Что обеспечивает качественное уплотнение гуттаперчи у апикального сужения
Инновационная система инъекций термопластифицированной гуттаперчи β-фазы для трехмерной обтурации корневых каналов
Эндодонтическое лечение представляет собой сложный мануальный процесс, который требует глубокие знания топографической анатомии коронковой и корневой части зуба. Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественной антибактериальной обработки и пломбирования корневых каналов.
Для того, чтобы качественно обтурировать корневой канал необходимо: запломбировать канал биологически инертным материалом, и максимально обтурировать основные и латеральные каналы, плотно запечатать просветы дентинных канальцев, выходящих в просвет корня, исключить возможность возвратного инфицирования. Эти требования обусловили появление в стоматологии большого количества новых методик, материалов и аппаратного пломбирования.
Цель: изучить современную инжекторную систему обтурации корневых каналов
Клинический случай
К нам обратился пациент П. с жалобами на самопроизвольные ночные боли. При детальном опросе было определено, что болевые ощущения также возникают от химических и физических раздражителей и иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. При осмотре 37 зуб в цвете не изменен, имеется кариозная полость на жевательной поверхности. Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости, полость зуба не вскрыта. На рентгенограмме в области периапикальных тканей изменений нет.
Диагноз
Острый диффузный пульпит 37 зуба.
Лечение
Под проводниковой анестезией было проведено раскрытие кариозной полости 37 зуба, некроэктомия, вскрытие полости зуба, удаление нависающих краев для создания адекватного доступа к корневым каналам. Затем проведена подготовка каналов к пломбированию с использованием современного эндомотора Mercury 222 и ирригации гипохлорита Na.
После инструментальной обработки мы выбрали апикальный мастер — штифт, который соответствует форме конически отпрепарированного корневого канала.-конусность 0,4 размер 25. Его положение контролируется с помощью рентгенографии. В отпрепарированный корневой канал вводится К-файл со стоппером, для измерения длинны корневого канала, результат отмечается на эндодонтической линейке. Далее мастер штифт прислоняем к эндодонтической линейке, и согласно ей, отрезаем кончик штифта на 0,5 мм, чтобы при уплотнении гуттаперча не выходила за апикальную часть корневого канала.
Перед пробным введением мастер — штифта, нами были подобраны плагеры. Применяется 3 плагера, которые незначительно меньше диаметра расширения корневого канала, соответствующей глубины. Самый малый плаггер должен входить в канал, не доходя 4-5 мм до апикального отверстия, их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов. В коронковой трети должна быть возможность для работы наиболее толстого плагера без соприкосновения со стенками канала. На плагер нанесена маркировка с интервалом 5 мм. Благодаря этому обеспечивается контроль длины также и внутри корневого канала.
Подобрав плагера и мастер — штифты мы приступили к первой фазе пломбирования — вертикальной конденсации. После высушивания корневого канала и внесения с помощью каналонаполнителя силера, установлены мастер – штифты. На наконечнике, с заранее подобранной насадкой, которая на 5-7 мм не доходит до рабочей длины, выставляется зеленные свет — предназначенный для маленьких и тонких штифтов. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части. Осуществляется первая конденсация разогретой гуттаперчи самым толстым плагером. После этого в канал вновь вводят насадку, подача тепла на нее прерывается и после небольшой паузы насадка выводится из канала. Затем проводится конденсация разогретой гуттаперчи самым маленьким плагером.
Во время последнего нагревания насадка доходит до апикальной области. Самый тонкий плагер подводится максимально до 5 мм от апикального сужения, во время конденсации заполняет тончайшие разветвления апикальной дельты. Плагер удерживается с постоянным, направленным апикальным давлением, пока гуттаперча не охладится для того, чтобы не допустить усадки во время охлаждения. Опасность того, что давление окажется избыточным и произойдет выведение за верхушку, относительно не велика, так как мастер-штифт был укорочен на 0,5 мм и был подобран под размеры корневого канала, с помощью эндодонтической линейки.
Рис. 1. Вид разогретой гуттаперчи.
Рис. 2. Вид разогретой гуттаперчи.
Рис. 3. Гуттаперчевые стержни B-фазы.
Рис. 4. Гуттаперчевые штифты.
Рис. 5. Зарядное устройство с аккумуляторами.
Рис. 6. Изолятор тепла.
Рис. 7. Инжекторная обтурационная система DIA- GAN.
Рис. 8. Набор для очистки.
Рис. 9. Наконечник для разогрева гуттаперчи в корневом канале и ее срезания DIA-PEN.
Рис. 10. Подсоединение шнура питания к зарядному устройству.
Рис. 11. Очистка пистолета производиться с использованием риммера и щетки.
Рис. 12. Очистка пистолета производиться с использованием риммера и щетки пистолета.
Рис. 13. Срезание кончика гуттаперчевого штифта на 0,5 мм, для исключения при конденсации плаггером выхода гуттаперчи за анатомическую верхушку.
Рис. 14. Температурный режим 200 градусов (рекомендуемый 160 градусов).
Рис. 15. Установка гуттаперчевого стержня.
Рис. 16. Установка гуттаперчевого стержня.
Рис. 17. Установка плаггера на наконечник DIA-PEN.
Рис. 19. Установка плаггера на наконечник DIA-PEN.
Рис. 20. Установка температурного режима для средних или толстых штифтов.
Рис. 21. Фиксация иглы и установка изолятора тепла.
Рис. 22. Фиксирование иглы с использованием универсального ключа, с его помощью мы также можем подготовить инъекционную иглу для работы на нижней челюсти.
Вывод
Таким образом, трехмерная обтурация корневых каналов с использованием инжекторной обтурационной системой DIA- GAN, позволяет провести быструю и легкую обтурацию корневых каналов, обеспечивая точное и предсказуемое пломбирование, включая латеральные дельты, обтурировать сложные корневые каналы различными методиками, исключить фрактуру корня зуба.
Сведения об авторах/литература
Караков Карен Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета
Karakov K. G. doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry of Stavropol State Medical University
Власова Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета
Vlasova T. N., candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Therapeutic Dentistry, Stavropol State Medical University
Хачатурян Эмилия Эдуардована, д.м.н., профессор доцент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета
Khachaturyan E.E., doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry of Stavropol State Medical University
Оганян Артур Вейганович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета
Oganyan A. V., candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Therapeutic Dentistry, Stavropol State Medical
Хейгетян Артур Вараздатович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии 2 Ростовского государственного медицинского университета.
Heigetian A. V., сandidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Dentistry 2, Rostov State Medical University
Хачатурян Араксия Эдуардовна, аспирант кафедры терапевтической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета
Khachaturian A. E., postgraduate Student, Department of Therapeutic Dentistry, Stavropol State Medical University
Тимирчева Вера Валерьевна., преподаватель кафедры стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета
Timircheva V.V., lecturer, department of dentistry, Volgograd State Medical University
Innovative injection system of thermoplasticized β-phase gutta-percha for three-dimensional obturation of root canals
Аннотация. В статье описан случай, когда пациент обратился с жалобами на самопроизвольные ночные боли. При детальном опросе было определено, что болевые ощущения также возникают от химических и физических раздражителей и иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. При осмотре 37 зуб в цвете не изменен, имеется кариозная полость на жевательной поверхности. Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости, полость зуба не вскрыта. На рентгенограмме в области периапикальных тканей изменений нет. Во время лечения использовалась современная инжекторная система обтурации корневых каналов.
Annotation. The article describes a case when a patient complained of spontaneous night pains. In a detailed survey, it was determined that pain sensations also arise from chemical and physical stimuli and radiate along the branches of the trigeminal nerve. On examination, the 37th tooth in color is not changed, there is a carious cavity on the chewing surface. Probing is painful throughout the bottom of the carious cavity, the tooth cavity is not opened. There are no changes on the radiograph in the area of periapical tissues. During the treatment, a modern injector system for root canal obturation was used.
Ключевые слова: эндодонтическое лечение; обтурация; термопластифицированная гуттаперча β- фазы.
Keywords: эндодонтическое лечение; обтурация; термопластифицированная гуттаперча β- фазы.
Литература
Система GuttaCore™: еще одна ступень эволюции эндодонтии
Использование обтураторов на носителе (Thermafil, GT Obturator, ProTaper® Obturator) является одной из наиболее популярных техник пломбирования корневых каналов во всем мире, пользующейся заслуженным признанием ведущих специалистов в области эндодонтии, среди которых L. Stephen Buchanan, Guiseppe Cantatore, Julian Webber, Pierre Machtou, James L. Gutmann и другие.
Эта простая и эффективная методика позволяет значительно сократить рабочее время врача, обеспечивая при этом высокое качество обтурации, особенно в узких корневых каналах и каналах со сложной анатомией (Buchanan, 2009; Christensen G., 1991; Dummer PMH, Lyle L, Rawl, Kennedy JK., 1994; Cantatore G., 2001) (рис. 1, 2).
Однако многие стоматологи по-прежнему относятся с предубеждением к применению обтураторов, отдавая предпочтение латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. Основной причиной этого является существование расхожих мифов о гуттаперче на носителе, зачастую противоречащих друг другу.
Миф № 1
Применение обтураторов вызывает ожог периодонта, о чем свидетельствует послеоперационная чувствительность. Следовательно, эндодонтическое лечение непременно окончится неудачей. В действительности правильное использование гуттаперчи на носителе не может приводить к ожогу периодонтальных тканей. Возникающая в ряде случаев постпломбировочная боль связана с тем, что обтуратор в процессе введения в корневой канал продвигает находящийся в канале воздух в околокорневые ткани. Такая чувствительность проходит самостоятельно без последующего развития каких-либо осложнений.
Миф № 2
При использовании обтураторов высок риск выведения гуттаперчи за верхушку корня. Несмотря на свою простоту, методика пломбирования с использованием гуттаперчи на носителе очень требовательна к соблюдению правил формирования корневых каналов. Важным этапом является калибровка апикального отверстия, так как использование обтуратора, размер которого меньше диаметра апикального отверстия, действительно может приводить к выведению гуттаперчи в периапикальные ткани. В то же время при правильной обработке корневого канала и четком следовании инструкциям по обтурации каналов с использованием данной техники такая вероятность практически исключена.
Миф № 3
До верхушки доходит только носитель обтуратора. Гуттаперча и силер остаются в устьевой и средней трети канала.Такой вариант действительно возможен при несоблюдении техники препарирования, ирригации и пломбирования канала гуттаперчей на носителе. Существует несколько ключевых факторов, позволяющих предотвратить развитие этой проблемы:
Использование гуттаперчи на носителе позволяет добиться предсказуемых успешных результатов обтурации корневых каналов, что подтверждается многочисленными исследованиями (Beatty и соавт., 1989; Dummer и соавт., 1993; Gen?oglu и соавт., 1993; Gen?oglu и соавт., 2002; Xu и соавт., 2007; Inan и соавт., 2007; Gen?oglu и соавт., 2007; Saunders и соавт., 1994; Gutmann и соавт., 1993; Dalat и соавт., 1994; Pathomvanich и соавт., 1996; Abarca и соавт., 2001; Kontakiotis и соавт., 2007).
Миф № 4
Обтураторы сложно удалять из канала при повторном эндодонтическом лечении.
Многие клиницисты сталкиваются с определенными проблемами при необходимости распломбировать канал, запломбированный гуттаперчей на носителе. Эти проблемы чаще всего обусловлены отсутствием у врача соответствующего инструментария. Данные литературы свидетельствуют о том, что распломбирование канала, запломбированного обтуратором, требует даже меньше времени, чем распломбирование канала, запломбированного гуттаперчей (Frajlich, 1998; Royzenblat, Goodell, 2007). Оптимальным решением для этих целей является использование машинных никель-титановых инструментов (ProFile®, GT® и т. д.). В своей практике я использую файлы ProTaper® Retreatment (серия D) (рис. 3).
Рис. 3. Инструменты ProTaper® серии D.
Эти инструменты позволяют буквально в течение одной минуты извлечь пластиковый носитель обтуратора, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится достаточно простой задачей.
Миф № 5
Пластиковый носитель обтуратора препятствует полноценной подготовке канала при постановке штифтовых конструкций.
При препарировании канала под штифтовую конструкцию перед тем, как использовать развертки соответствующего размера, необходимо удалить носитель обтуратора на нужную глубину. Для этих целей часто используются алмазные боры (что достаточно небезопасно), ультразвуковые насадки и электрические разогревающие плаггеры (System B, Calamus® Dual, BeeFill и др.). Однако, на мой взгляд, самым предсказуемым вариантом является применение специальных боров Post space bur (Dentsply™ Maillefer) (рис. 4).
Рис. 4. Бор Post Space®.
Данный бор для турбинного наконечника используется без водного охлаждения и позволяет одним движением удалить пластиковый носитель из корневого канала на длину штифтовой конструкции.
Система GuttaCore™: характеристики и методика применения
Исходя из приведенных выше предубеждений, основной претензией врачей к обтураторам так или иначе является наличие в них пластикового носителя.
В ближайшее время на российском рынке будет представлен продукт, демонстрирующий принципиально новую концепцию применения гуттаперчи на носителе: обтураторы GuttaCore™ (рис. 5), носители которых изготовлены не из пластика, а из эластомера гуттаперчи с поперечными межмолекулярными связями (поперечно-сшитой гуттаперчи). Таким образом, обтуратор целиком состоит из гуттаперчи в разных формах (рис. 6).
Это обеспечивает не только быструю и качественную трехмерную обтурацию корневых каналов, но и простоту препарирования канала для постановки штифта и удаления корневой пломбы в случае необходимости повторного эндодонтического лечения. Носитель удаляется из корневых каналов так же легко, как гуттаперча, поскольку и является гуттаперчей. Следовательно, для этих целей мы можем использовать те же инструменты, что и в каналах, запломбированных по методике латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи.
Работа с системой GuttaCore™ очень проста, однако существует ряд ключевых моментов, позволяющих избежать ошибок при ее применении. Ниже приведена поэтапная последовательность применения обтураторов GuttaCore™.
Этап № 1
Корневой канал должен быть соответствующим образом сформирован и дезинфицирован.
Cистема GuttaCore™ универсальна, то есть может использоваться вне зависимости от того, какими инструментами был обработан корневой канал. Однако, согласно результатам исследований, после препарирования корневые каналы должны иметь либо конусность не менее 6 % (.06), либо большой диаметр апикального отверстия. Это необходимо для обеспечения их качественной ирригации и трехмерной обтурации (Boutsioukis C, Gogos C, Verhaagen B et al., 2010). При использовании системы GuttaCore™ корневой канал должен быть расширен как минимум до размера 20.06 или 25.04.
Этап № 2
Таблица № 1. Выбор соответствующего размера обтуратора GuttaCore™.
Обтураторы
GuttaCoreTM
Обтураторы
GuttaCoreTM
Инструменты WaweOneTM
Инструменты
ProTaper®
Ни в коем случае нельзя срезать гуттаперчу с кончика обтуратора, так как это может привести к повреждению носителя.
Этап № 3
Очень важным этапом для обеспечения предсказуемой и качественной трехмерной обтурации является калибровка корневого канала. Для этого в каждом блистере GuttaCore™, помимо пяти обтураторов, имеется верификатор соответствующего размера и конусности. Это ручной инструмент, который пассивно вводится на рабочую длину корневого канала. Если верификатор пассивно не припасовывается на полную длину, можно использовать его в качестве финишного файла для дополнительного расширения апикальной части канала.
Этап № 4
При использовании обтураторов GuttaCore™ силер вносится тонким слоем только в устьевую или в случае длинных корневых каналов устьевую и среднюю части канала. Для внесения силера можно применять бумажный штифт, острый зонд или в случае использования силера AH Plus® Jet специальную смесительную насадку (рис. 7).
Рис. 7. Силер AH Plus® Jet со смесительной насадкой для внесения материала непосредственно в корневые каналы.
Разогретый обтуратор в процессе введения в корневой канал равномерно распределит корневой герметик по его стенкам. При избыточном количестве силера или внесении его на полную рабочую длину очень высок риск его экструзии в периапикальные ткани.
Этап № 5
На обтураторе устанавливается рабочая длина, после чего он помещается в держатель одного из нагревательных элементов печи Thermaprep 2® (рис. 8).
Рис. 8. Печь Thermaprep 2®.
Отличительными характеристиками печи Thermaprep 2® являются быстрый трехмерный разогрев обтураторов с сохранением свойств гуттаперчевого носителя, а также возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов.
При работе с системой GuttaCore™, в отличие от обтураторов с пластиковым носителем, на рабочей панели печи вне зависимости от размера обтуратора выставляется минимальный уровень разогрева: 20—25.
Плавным нажатием на держатель обтуратор помещается в нагревательный элемент Thermaprep 2®. При этом автоматически запускается рабочий цикл печи и загорается световой индикатор. Возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов позволяет при необходимости разогревать сразу два обтуратора. По окончании нагрева печь подаст звуковой сигнал, а световой индикатор начнет мигать. Аккуратным нажатием поднимается держатель, обтуратор извлекается и медленно, без вращения, вводится в корневой канал на рабочую длину.
При сложном доступе к корневым каналам, особенно в боковых зубах при затрудненном открывании полости рта, можно зафиксировать носитель обтуратора GuttaCore™ с помощью пинцета (рис. 9), удалить рукоятку, покачав ее из стороны в сторону, и, удерживая обтуратор пинцетом, вводить его в канал (рис. 10).
Этап № 6
После введения обтуратора в корневой канал можно сконденсировать пластифицированную гуттаперчу в устьевой части корневого канала с помощью плаггера. Это создает дополнительное гидродинамическое давление, позволяющее гуттаперче еще лучше заполнять ответвления магистрального канала, такие как латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами и т. д. В процессе конденсации необходимо прочно удерживать обтуратор за рукоятку во избежание его смещения.
Этап № 7
Завершающим этапом обтурации является удаление рукоятки и носителя выше уровня устья. При использовании системы GuttaCore™ нет необходимости применять для этих целей специальные боры Thermacut. Можно либо срезать носитель на уровне устья с помощью обычного шаровидного бора или острого экскаватора, либо просто отломить его легкими боковыми движениями.
Для очистки полости зуба от остатков гуттаперчи и силера можно использовать ватный шарик, пропитанный хлороформом или этиловым спиртом.
Заключение
Эволюция эндодонтии идет по пути упрощения технической части процедур и сокращения рабочего времени врача, требующегося для их выполнения. Разрабатываются новые инструменты, материалы, оборудование и аксессуары, позволяющие сократить количество рабочих этапов и сделать эндодонтическое лечение менее трудоемким. При этом, безусловно, большое внимание уделяется одновременному повышению предсказуемости результатов и успеха лечения в целом. Разработка обтураторов GuttaCore™ является действительно революционным этапом эволюции эндодонтии. Использование этой системы позволяет быстро и без особых усилий добиться качественной трехмерной обтурации в ситуациях, где врач может столкнуться с определенными проблемами при проведении других методик пломбирования корневых каналов (рис. 11—13).
Литература
Полный список литературы находится в редакции.
Что обеспечивает качественное уплотнение гуттаперчи у апикального сужения
REPEATED ENDODONTIC TREATMENT OF TEETH
Введение
На сегодняшний день естественные зубы и красивая улыбка приобрели колоссальное значение в обществе: природная красота полости рта очаровывает и даёт человеку преимущество в установке связи с другими людьми, поэтому пациенты все реже соглашаются на удаление и все чаще просят врача сохранить им натуральные зубы любой ценой. Возможности сохранения зубов даже после неудачной терапии существенно возросли с использованием методов повторного эндодонтического лечения. Теоретически строгое соблюдение всех манипуляций приводит к успешному завершению любого случая. В действительности так бывает не всегда: погрешность на практике достигает 30%. Результат лечения формируется в зависимости от мануальных навыков врача, так как этот фактор является ведущей причиной неудачного завершения клинических случаев.
Цель работы:
Изучить причины ошибок некачественного лечения корневых каналов, профилактику осложнений и методы повторного эндодонтического лечения зубов.
Профилактика осложнений первичного эндодонтического лечения
Прежде чем говорить об ошибках эндодонтического лечения, стоит отметить, что при соблюдении мер предупреждения некачественной терапии, их можно избежать.
Эндодонтическое лечение производят по показаниям, причём выбор метода лечения зависит от конкретного клинического случая.
На основании классификации выделяют следующие предполагаемые диагнозы:
1) Острый и хронический пульпит;
2) Острый и хронический апикальный периодонтит.
После постановки диагноза приступают к собственно эндодонтическому лечению зуба, которое включает в себя следующие этапы работы [1]:
1) Коронковое препарирование зуба с учетом признаков расположения устьев корневых каналов по анатомическим ориентирам;
2) Выбор подходящего эндодонтического инструментария и антисептических растворов для работы в корневом канале на разных уровнях;
3) Выбор техники механической обработки каналов, подразумевающей под собой коронально-апикальный или апикально-корональный методы;
4) Определение длины причинных корневых каналов;
5) Выбор силеров и методики пломбирования гуттаперчей: латеральная или вертикальная конденсации;
6) Качественная обтурация корневой системы зубов на всей длине под контролем рентгенограммы;
7) Реставрация коронковой части: восстановление анатомической формы.
Перед началом работы до препарирования, в середине и в конце лечения после окончательного пломбирования практически важно сделать рентгенологические снимки. Последний снимок даст оценку качества эндодонтического лечения и спрогнозирует дальнейшие периапикальные изменения. На всех этапах работы важно соблюдать технику механической обработки каналов ручными инструментами для предупреждения их отлома в корневом канале. В первую очередь, это касается максимального угла поворота инструмента в корневом канале: для К-римеров — 180º, для К-файлов — 90º, а Н-файлы вращать строго запрещено [2].
Причины неудач первичного эндодонтического лечения
Самой частой причиной неудачного первичного эндодонтического лечения является инфицирование периапикальных тканей, которое является причиной развития воспалительных процессов.
Микроорганизмы при этом могут существовать как в системе корневых каналов, так и снаружи корня, где они подвергаются множественным воздействиям защитных систем человеческого организма и оказываются в неблагоприятных условиях, связанных с недостатком питательных веществ и кислорода. В этих случаях бактериальная система регуляции перестраивается:
1) Факультативные анаэробы, способные жить в аэробных условиях, в состояниях нехватки кислорода способны к активации альтернативных метаболических путей, что позволяет им существовать в анаэробных условиях;
2) При пониженной концентрации глюкозы определенные микроорганизмы могут активировать гены, запускающие синтез ферментов, которые позволяют использовать в качестве источника питания не только глюкозу, но и другие органические вещества [3].
Если в такой экосистеме микроорганизмы могут существовать, то эффективности от лечения не будет.
1) Внутрикорневая инфекция берёт начало от целого ряда причин:
а) Внутрикорневая инфекция возникает в случае некачественно обтурированного корневого канала, что является следствием неадекватно произведенной дезинфекции системы корневых каналов, где остаются инфицированные массы, а также негерметичного пломбирования.
Следовательно, чтобы избежать повторного инфицирования, терапевт должен проводить ирригацию антисептическими растворами, которые подразумевают под собой использование коффердама. Врачи часто пренебрегают этим в своей практике, из-за чего и возникают проблемы. Преподаватели стоматологических факультетов считают использование коффердама необходимым для обработки корневых каналов, потому что это предотвращает попадание микроорганизмов из полости рта в полость зуба, а также делает безопасным использование ирригационных растворов (например, гипохлорита натрия) [4].
б) Барьером между системой корневых каналов и полостью рта, осеменённой бактериями, служит коронковая часть зуба, качественная реставрация которой так же служит условием хорошей герметичности и влияет на проникновение микрофлоры в периапикальные ткани. Через неадекватно запломбированную коронку может проходить повторное инфицирование вследствие микроподтеканий.
Проведение повторного эндодонтического вмешательства в первом и во втором случаях зачастую не вызывает проблем у терапевта, потому что исходной причиной служили лишь несоблюдение антисептической обработки и техники пломбирования канала и коронки зуба.
в) Иногда, не так часто, причиной неудачного лечения становится не микробный фактор, а инородные частицы неорганической природы, попавшие в периапикальные ткани, где они и вызвали развитие воспаления. Возбудителем могут служить:
г) В случаях, когда корневые каналы правильно и качественно запломбированы, но зуб по-прежнему не перестаёт беспокоить пациента, следует заподозрить наличие ещё одного необнаруженного в ходе предыдущего лечения корневого канала с инфицированным детритом.
д) Причиной невозможности проведения адекватного первичного эндодонтического лечения может быть недостаточное прохождение корневого канала на всю длину, в том числе из-за невозможности проведения инструментальной обработки в узких и изогнутых каналах.
е) На этапах обработки корневого канала может возникнуть ряд существенных ошибок в методике лечения. Так, например, распространённая ошибка при обработке ручными инструментами — блокада просвета канала дентинными опилками, которые являются источником инфицирования и фактором создания уступа. В канале так же возможно перемещение апикального отверстия, из-за чего часть канала остаётся непломбированной, ибо довести материал строго до апекса практически невозможно, следовательно, нарушится герметичность пломбирования. Тогда в канале образуются пустоты, заселяемые микроорганизмами перед инфицированием периапикальных тканей. Перфорация верхушки корня служит тропой для распространения инфекции, а также основанием развития реакции на пломбировочный материал как на инородное тело в периапикальных тканях.
2) Внекорневая инфекция как и внутрикорневая имеет в основе множество причин:
а) Первой причиной может служить колонизация бактерий снаружи корня вокруг апикального отверстия и в грануляциях периапикальных тканей. Эти колонии определяют как тонкую плёнку, прикрепленную к органическому субстрату, матриксом которой служат продукты внеклеточного обмена. Биоплёночная организация колоний способствует устойчивости к воздействиям факторов защиты организма человека. Удалить плёнку с такой атипичной локализацией традиционными методами не удается, следовательно, стоит прибегнуть к методам эндодонтической хирургии.
Важно подчеркнуть, что неудачные исходы лечения, обусловленные одной лишь колонизацией микроорганизмов снаружи корня, редко встречаются в повседневной стоматологической практике. Зачастую неадекватный результат комбинирован с другими причинами.
б) Весомой причиной внекорневой инфекции являются кисты, обнаруживающиеся в периапикальных тканях в виде очагов изменений с чёткими контурами, в диаметре составляющие более одного сантиметра. Они бывают апикальными и истинными. Апикальная (застойная) киста сообщается с системой корневых каналов, поэтому её легко вылечить, проведя качественное эндодонтическое лечение. Истинная киста, в отличие от апикальной, не имеет сообщения с корневым каналом, поэтому требует сугубо хирургического лечения, предварительно проведя качественную дезинфекцию корневых каналов.
в) Ошибки при работе эндодонтическим инструментарием могут привести к переломам и трещинам корней (коронок) зубов, что не является абсолютным показателем к удалению зуба, кроме случая продольного перелома корня. Очень часто зуб сохраняют, решая вопрос индивидуально в каждом конкретном случае с использованием дополнительных методов обследования: бинокуляров, эндодонтического микроскопа и других. Укрепив зуб с помощью ортодонтического кольца во избежание последующего перелома, врач проводит повторное эндодонтическое лечение, после чего восстанавливает коронковую часть зуба реставрацией с обязательным перекрытием линии перелома.
Основываясь на причинах неудач первичного эндодонтического лечения, можно выделить показания к повторному эндодонтическому лечению.
Показания к повторному эндодонтическому лечению
1) Некачественно запломбированные зубы, в том числе выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия с рентгенологическими изменениями в периaпикальных тканях. Однако возможно отсутствие признаков рентгенологических изменений, но зубы с некачественной пломбировкой при этом всё равно показано повторно лечить для профилактики воспаления в будущем;
2) Клиническая симптоматика: боли различной этиологии, в том числе с выраженной гиперемией при аллергических реакциях на пломбировочные материалы, наличие отёка и свищей (оценка объективного состояния пациента);
3) Наличие внекорневой инфекции после неудачного лечения.
Каждый из этих пунктов имеет весомое значение и требует незамедлительного начала повторного эндодонтического лечения. Оно начинается с раскрытия полости зуба в коронковой части, затем следует распломбировка корневых каналов, их чистка антисептическими растворами и обтурация, реставрация коронковой части зуба.
Распломбировка корневых каналов
Корневой канал может быть запломбирован пастой, штифтами или их комбинацией.
Если корневой канал запломбирован только пастой, проведение повторного эндодонтического лечения практически всегда не представляет сложностей, так как пасты часто подвергаются распаду из-за микроподтеканий и жизнедеятельности бактерий. Вообще такой метод одной пасты хорош для временного пломбирования корневых каналов, но в некоторых поликлиниках используются твердеющие материалы на основе цинкоксидэвгенола и резорцин-формальдегидной смолы для постоянного пломбирования. Отличается простотой применения, дешевизной и возможностью применения в труднопроходимых каналах. Но в то же время не является гарантом надёжной обтурации канала. При размягчении материала, оставшуюся в каналах пасту можно удаляют с помощью специальных механических никель-титановых инструментов с использованием техники crown down. Размер доступа к полости и правильное положение инструмента являются основными условиями предоставления ротационным инструментам беспрепятственного пути во время прохождения корневого канала. Удаление пасты из коронковой и средней трети канала проходит легко механическим путём. Трудность представляет очистка апикальной части, а также окончаний, дельт и латеральных каналов. При этом стоит помнить, что обильная ирригация — это основное условие качественной очистки корневого канала от пломбировочных материалов. Активация ирригационного раствора ультразвуком вызывает микропотоки, помогающие вымыть наружу частички пасты. В некоторых случаях необходимо воспользоваться растворителем.
Если корневой канал обтурирован при помощи метода единичного штифта тактика лечения отличается от предыдущей. Плохое препарирование канала влечет за собой неплотное прилегание штифта к стенкам, при этом силер между ними рассасывается из-за проникновения микроорганизмов, что приводит к образованию пустот. Такие штифты без проблем извлекаются и проводятся вмешательства, как при первичном лечении.
При затруднённом удалении штифта пользуются инструментальной обработкой в технике crown down, при которой штифт извлекается вследствие расширения канала ротационными инструментами (например, протейпером) в коронковой части. Можно также применять ручные инструменты: не повреждает штифт осторожный проход Н-файлом рядом с ним, и тогда последний потянет штифт за собой при попытке вывести инструмент из корневого канала.
В причинах неудач первичного эндодонтического лечения описан случай выведенных за верхушку пломбировочных материалов. В частности, к таким материалам можно отнести гуттаперчевые штифты. В подобных случаях можно обойтись без хирургического вмешательства путём удаления содержимого канала. Перед извлечением штифта, из коронковой части удаляют силер и опилки при помощи ультразвуковых эндодонтических файлов и ирригантов. После этого тонкий Н-файл 15-го размера осторожно вводят в канал на 1-2 мм, чтобы зацепить штифт, но не доходя до апекса. При этом важно не использовать инструменты слишком больших размеров, потому что это может способствовать выведению дополнительной порции гуттаперчи за верхушку корня. Можно так же воспользоваться ротационными инструментами в технике crown-down, как при методе одного штифта; могут быть полезны боры Gates Glidden 2 или 3 размера, которые одновременно термопластифицируют и удаляют гуттаперчу. Можно использовать разогрев. Термопластифицированная гуттаперча прилипает к разогретому инструменту и удаляется при выведении. Остатки гуттаперчи удаляют, используя следующие растворители: хлороформ, эвкалиптовое масло, очищенный скипидар, ксилол, галотан. При применении препаратов может возникнуть цитотоксический эффект, хотя это мало представляет опасность при аккуратном капельном использовании маленьких количеств веществ (меньше одного миллилитра на многокорневой зуб). Растворённая гуттаперча удаляется Н-файлом и бумажными штифтами из боковых канальцев и пространств. Когда на бумаге не будет следов, тогда каналы могут считаться очищенными от гуттаперчи.
Ирригация корневых каналов
Является следующим этапом лечения в случаях, если канал качественно обработан механическим путём. В иных случаях следует обратиться к методикам обработки корневых каналов, например, step back.
Из описанных выше причин неудач первичного эндодонтического лечения большую роль играет инфекция. Есть много вариантов попадания инфекции в корневой канал (см. выше) и для удаления её требуется ирригация антисептическими растворами.
Важнейшие цели ирригации:
1) Очищение системы корневых каналов от смазанного слоя, сформировавшегося в процессе механической обработки ручными и машинными инструментами. Он состоит органических и неорганических остатков в виде дентинных опилок и фрагментов пульпы, а также компонентов пломбировочных материалов, филлеров и силеров, сохранившихся после распломбировки корневого канала в результате некачественного первичного эндодонтического лечения. Смазанный слой формируется на поверхности дентина, а также заходит в латеральные ответвления, формируя пробки, которые являются благоприятной средой (в том числе питательной) для роста и размножения бактерий и других микроорганизмов.
Помимо этого, смазанный слой способствует нарушению адгезии пломбировочного материала к стенкам корневого канала.
2) Дезинфекция системы корневых каналов антисептическими растворами. Требуется для вымывания с поверхности инфицированного канала биоплёнки, наибольшую практическую значимость в которой представляют анаэробные микроорганизмы. Дезинфекция играет решающую роль в повторном эндодонтическом лечении, потому что наиболее распространённой причиной неудач является инфицирование.
Биоплёнка представляет собой скоординированный консорциум, окружённый матриксом из экзополисахаридов. Он защищает бактерий от всех видов воздействий, в том числе механических и химических, а также способствует снижению чувствительности к антибактериальным препаратам наряду с мутационными процессами, возникающими у бактерий с регулярной периодичностью (например, при трансфере генов). Так как патогенные микроорганизмы находят всё более новые способы выживать в корневом канале, его дезинфекция является сложной процедурой, от качества которой зависит успех любого эндодонтического лечения зубов, ведь даже небольшая колония бактерий, оставшаяся после ирригации, может заселить весь канал и дать начало воспалительным процессам [3].
Таким образом, хемомеханическое расширение корневых каналов дает возможность удалить с поверхности дентина не только биоплёнки, но и смазанный слой.
Препараты для дезинфекции корневых каналов