Что одевают собаке после операции
Стерилизация собаки позволяет избавиться от множества негативных моментов, связанных с началом половой охоты у питомицы.
После оперативного вмешательства с целью устранения репродуктивной функции, поведение животного изменяется, также нет необходимости заниматься устройством щенков. Кроме того, снижается риск развития опасных заболеваний, таких как пиометра, злокачественные опухоли матки, яичников и молочных желез.
Если предоперационная подготовка была произведена правильно, а операцию проводит квалифицированный ветеринарный врач, осложнения возникают крайне редко. Ускорить процесс восстановления после полостной операции позволяет правильно организованный уход согласно рекомендациям профессионала.
Собака после стерилизации в первые сутки
Собака после стерилизации первые несколько часов выходит из состояния наркоза. Приходит в себя животное постепенно, на протяжении первых суток.
Собака нуждается в правильном уходе после стерилизации, поэтому за ней необходимо тщательно присматривать.
При нарушениях в процессе дыхания (животное тяжело дышит), проблемах с пульсом, изменении оттенка видимых слизистых оболочек (цианотичность или анемия), изменение температурных показателей тела – повод немедленно обратиться к ветеринарному специалисту. Подобного рода осложнения возникают редко, если операция была проведена правильно.
Сразу после того как питомица проснется, можно дать ей немного воды. Если животное отказывается, необходимо смочить водой пасть и язык. Не рекомендуется давать собаке корм или другую пищу несколько часов после выхода из наркоза. Небольшие порции пищи можно предлагать животному на следующий день.
В первые сутки после стерилизации, животному необходимо делать обезболивающие уколы, назначенные ветеринарным врачом. Это позволит максимально комфортно питомцу пережить первые сутки после полостной операции. Также необходимо надеть специальную попону, предотвращающую разлизывание животным швов. Попон должно быть несколько для того чтобы своевременно менять их по мере загрязнения.
Уход за собакой после стерилизации в первый месяц
В первые недели после стерилизации для предотвращения разлизывания швов и успешного их заживления, ветеринарные врачи рекомендуют надевать питомице иммобилизующий воротник. В противном случае риск попадание патогенной бактериальной микрофлоры и ее размножение в ране возрастает в несколько раз. Послеоперационный бандаж одевают сразу после проведения хирургического вмешательства. Снимать его не рекомендуется первые 24 часа.
Снятие швов проводиться на 7-10 день после стерилизации при успешном заживлении раневой поверхности. Необходимо регулярно проводить осмотр раны (утром и вечером), но не прикасаться к ней. Об успешном заживлении свидетельствуют сухие края раны, а также отсутствие сукровицы вокруг. В некоторых случаях вариантом нормы при заживлении считается небольшое набухание краев с постепенным исчезновением.
Владелец должен быть бдительным, отмечая любые изменения в состоянии животного. Появление жара, выделений из раневой поверхности крови, гноя или другого экссудата, является поводом немедленно обратиться к ветеринарному врачу. В подавляющем большинстве случаев, причиной появления крови является повреждение небольшого сосуда, нежели внутреннего обширного кровотечения. Появление гнойного экссудата указывает на проникновение инфекции и размножении патогенных микроорганизмов. В таких случаях ветеринарный врач назначает курс противомикробных средств.
Нельзя допускать в первый месяц после стерилизации физического перенапряжения. Важно оградить свою собаку от активных игр, бега и длительных подъемов по лестнице. Под запретом и всевозможные прыжки. Во время прогулок на улице, необходимо держать питомца на поводке, не давая возможности свободно бегать.
Первое время после проведенной операции по стерилизации животного, питомец будет ощущать боль. У некоторых собак болезненные ощущения проявляются в большей, у некоторых в меньшей степени. Ветеринарный специалист должен порекомендовать и назначить обезболивающие препараты. Колоть их нужно не более 5 дней. При появлении следующих симптомов, необходимо обратиться в ветеринарную клинику за консультацией:
Дальнейший уход за собакой
После снятия швов, необходимо некоторое время следить за поведением животного и его общим состоянием. Нельзя допускать стрессов и физического перенапряжения. Важно максимально оградить любимицу от стрессовых факторов.
Если в доме проживают другие питомцы, первое время врачи настоятельно рекомендуют ограничить контакт прооперированной самки с ними.
Особое место в организации правильного ухода за собакой после стерилизации, занимает составление рациона. Известно, что в результате овариогистероэктомии гормональный фон у животного изменяется, провоцируя обменные нарушения.
Кормление собаки после стерилизации
В первое время после проведенной операции у собаки может наблюдаться констипация или же другими словами запор. После введения специальных препаратов во время наркоза и выхода из состояния глубокого сна, возникновение запора является частью нормы. Запор может вызывать болезненные ощущения у собаки, поэтому пища должна быть калорийной, но максимально легко усваиваться.
Рекомендуется давать еду в перетертом виде и полужидкую. Если собака не хочет есть, насильно запихивать в нее пищу не нужно. Длительный отказ от еды – более 3 суток, прямой повод обратиться к ветеринарному врачу.
Хорошо, если после выхода из наркоза, собака проявляет желание пить простую воду. Но даже если некоторое время животное не желает пить, повода для волнения нет. Можно предложить пить воду из ложечки или же попробовать напоить из шприца без иглы. Важно в этот момент следить за тем, чтобы животное не подавилось.
Корма для собаки после стерилизации должны тщательно подбираться ветеринарным врачом. Он сможет посоветовать лечебные корма супер-премиум класса, которые позволят удовлетворить все потребности организма животного в питательных элементах, не вызывая при этом ожирения. Не стоит экономить на кормах, ведь от качества корма напрямую зависит здоровье животного.
Уход за швом
После проведения стандартной операции по стерилизации животного с удалением матки, яичников и фаллопиевых труб, остается достаточное большая раневая поверхность. Шов нуждается в правильной обработке, а сама организация по уходу за швом зависит от типа шовного материала, используемого ветеринаром.
Саморассасывающиеся нити чаще используют для сшивания внутренних слоев кожи, а на поверхности использует материал, который через время необходимо удалять. Обрабатывать швы рекомендуется антисептическими растворами 2 раза в сутки. Первые несколько дней у животного в месте разреза может наблюдаться шишка на животе, указывающая на небольшой отек. В нормальном состоянии она рассасывается самостоятельно.
Важно тщательно следить за послеоперационным швом. Если наблюдается отечность в месте разреза, беспокойное поведение животного, это может указывать на развитие осложнений или же болезненных ощущений. Ветеринарный специалист проведет осмотр и назначит обезболивающие лекарственные препараты для облегчения процесса реабилитации. В подавляющем большинстве клинических случаев, специалисты назначают антибиотики сразу, не дожидаясь начала воспаления. Это позволяет предотвратить последствия и перестраховаться.
Правильно заживающий шов всегда чистый и сухой. Если шов кровит – это не норма, указывающая на развитие патологии. Причиной может стать расхождение швов или повреждение мелких сосудов эпидермиса. Обильные кровотечения диагностируются редко. В любом случае необходимо консультироваться с ветеринаром. Можно даже купать питомца при необходимости, но только если это одобрит ветеринарный врач. Как правило, купать разрешают собаку не раньше чем через 25-30 дней после операции и успешного заживления раны.
Что ожидают владельцы после стерилизации собаки и насколько оправдываются их ожидания
Последствия стерилизации также могут быть не совсем ожидаемыми для владельца. У некоторых самок может сохраниться половая охота после оперативного вмешательства. Связано это с неправильно проведенной манипуляцией – не полностью удаленные ткани яичника, повышенное содержание половых женских гормонов в кровяном русле.
Существует мнение, что после проведенной стерилизации, характер собаки меняется, она становиться более покладистой, спокойной и ласковой. Операция косвенно не влияет на изменения в поведении, так как в состоянии активной половой охоты физиологически здоровая самка находиться только несколько раз в год. Это значит, что все оставшееся время в году питомица не находиться под воздействием половых гормонов.
Меняется поведение простерилизованной суки в плане доминирования. Доказано, что в природе самки преобладают в доминировании над самцами. После стерилизации подобное поведение может усилиться, и животное может стать более агрессивным.
Ветеринарные врачи не исключают появление течки после стерилизации. Но это одноразовое явление, связанное с циркуляцией половых гормонов в кровяном русле. Как только их концентрация снижается, проявления половой охоты сходят на нет.
Возможные осложнения после стерилизации собак
Осложнения после стерилизации – редкое явление, связанное с некоторыми факторами, среди которых, непрофессионализм ветеринарного врача проводившего манипуляцию и неправильно организованный послеоперационный уход.
Первое время после оперативного вмешательства, собака должна обязательно носить попону, позволяющую предотвратить разлизывание раны, расхождение на этом фоне швов и инфицирования раневой поверхности. После выхода из наркоза и на протяжении 10 дней в период реабилитации, важно обрабатывать шов специальными антисептическими препаратами. Самой собаке необходимо организовать покой, ограждая от сильных физических нагрузок, прыжков и активных игр. Среди возможных осложнений после стерилизации, значатся:
В связи с большим потоком поступающих вопросов, бесплатные ветеринарные консультации временно приостановлены.
Срок восстановления собаки после кастрации, стерилизации и других операций, уход в послеоперационный период
Кастрация и стерилизация – плановые операции, которые показаны питомцам, чьи хозяева не собираются получать от них потомство. К сожалению, это не единственный вид хирургического вмешательства, который может понадобиться. Болезни внутренних органов, травмы – все это иногда требует проведения немедленной полостной операции. После стерилизации или другого хирургического вмешательства собаке требуется особый уход.
Реабилитация и уход за собакой после полостной операции (кастрации, стерилизации и др.)
Если операция была тяжелой, сопровождалась осложнениями, состояние животного неудовлетворительное, то собаку могут оставить под наблюдением в стационаре. Однако чаще всего питомца сразу выписывают домой, и забота о нем ложится на плечи хозяев. В чем заключаются восстановительные процедуры для собаки после кастрации и т. п. и как за ней ухаживать?
Как в норме собаки отходят после наркоза?
Полостные операции собакам делают под наркозом. Момент выхода из лекарственного сна опасен, поэтому ветеринары оставляют животное в клинике до тех пор, пока оно не проснется, и только потом отпускают домой. Если при пробуждении что-то пойдет не так, ветеринарный врач сможет оказать помощь.
Для собаки после стерилизации и т. п. такое состояние является нормой. В первые несколько часов собака испытывает головокружение, ее рвет, она не ест – так питомец отходит от медикаментозного сна. Кобель (сука) не может ходить или ходит с трудом, подволакивая ноги, заваливается на бок. Температура тела снижается, поэтому животное дрожит. Хозяин должен обеспечить питомцу полный покой и комфорт.
Попона: как надеть, сколько носить, можно ли снимать на время?
Сразу же после операции в ветеринарной клинике на собаку надевают попону, или бандаж, чтобы защитить шов от инфицирования, загрязнения, расхождения. Попонка надевается на первые сутки, затем ее меняют. Перед тем как надеть новый бандаж, его тщательно проглаживают горячим утюгом с двух сторон для стерилизации.
Попона должна плотно облегать живот и завязываться на спине. При необходимости на операционную область накладывают марлевую подкладку, которая фиксируется бандажом. Чтобы обработать швы, необязательно снимать попону целиком, можно развязать несколько узелков, выполнить манипуляции и завязать снова.
На какой срок надевают бандаж? Бандаж носят до того, как снимут швы, – 10–12 дней. Часто собака норовит сорвать его, расчесать рану. Чтобы предотвратить повреждение, на питомца следует надеть специальный жесткий воротник в виде воронки.
Надо ли обрабатывать швы и как это делать?
У «девочек» стерилизация (или кастрация) – полноценная операция, рана на животе долго заживает. Врач должен подробно объяснить владельцу, как обрабатывать шов, чтобы он не разошелся, не воспалился и не загноился, сколько раз в день это надо делать. Обычно процедуру выполняют 1 раз в сутки до снятия швов.
В зависимости от болевого порога при обработке может потребоваться применение местного анестетика. Определить, насколько болезненной будет процедура, можно по поведению собаки. Если животное скулит, не дает прикоснуться к животу, рычит или пытается укусить, то потребуются обезболивающие препараты. Обработка производится с помощью антисептических средств, которые назначает ветеринар:
Чем кормить собаку, сколько раз в день и в каком объеме?
В первый послеоперационный день кормить собаку запрещено. Животное не сможет поесть из-за отсутствия аппетита и тошноты, а от еды открывается рвота. После того как питомец начнет вставать и медленно передвигаться, разрешается напоить его водой. Поскольку из миски пить трудно, жидкость набирают в шприц без иглы и аккуратно вливают за щеку.
Всю следующую неделю животное должно быть на диете. Разрешены:
Объем порций должен быть меньше обычного на 10–15%, чтобы предотвратить набор веса, ведь собака в реабилитационный период двигается не так много. Запрещено давать продукты, которые могут вызвать запор, дефекация для животного в это время довольно болезненна.
Особенности поведения собаки в послеоперационный период
Как себя ведет животное во время реабилитации? Поведение домашнего любимца кардинально меняется. Собака с активным характером становится вялой, сонной, отказывается от игр и прогулок. Если ей трудно выходить на улицу, даже чтобы справить естественные потребности, то туалет следует временно организовать дома. Представителей мелких пород можно носить на руках до места кормления и лотка.
По мере заживления швов поведение может снова измениться. Поскольку место операции зудит и чешется, собака становится раздражительной, беспокойной, норовит расчесать живот. Усмирить животное помогут успокоительные и антигистаминные препараты. Если поврежденная область болит, то даже самый спокойный пес может стать агрессивным, рычать и кусаться в ответ на попытки притронуться к нему.
Возможные осложнения полостных операций
Операция – это всегда большой стресс для организма. Осложнения нужно стараться предотвратить, однако хозяева не должны паниковать, если заметят следующие симптомы:
Такие последствия проходят довольно быстро и не нуждаются в принятии каких-либо мер. Гораздо опасней следующие осложнения:
Восстановление животного после операции по удалению связок
Зачем собакам удаляют голосовые связки? Некоторые животные лают без остановки, мешая своим хозяевам и их соседям. Ситуация осложняется, когда в квартире проживают дети или пожилые родственники. Не каждого питомца можно выдрессировать, потому что в некоторых лай заложен генетически, например у пастушьих пород. В таком случае ветеринары предлагают удаление связок.
Реабилитационный период проходит так же, как и при полостной операции. Первые 2–3 дня кормить питомца не нужно, только давать воду. Затем в течение недели следует кормить питомца жидкой теплой пищей. Давать сухой корм, твердые продукты, игрушки для зубов строго запрещено.
Самое опасное осложнение после такой манипуляции – это отек и респираторный дистресс-синдром горла. Если хозяева услышали хрипы, заметили, что собака задыхается, нужно немедленно обратиться к ветеринару. Врач сделает экстренную трахеостомию, чтобы питомец не задохнулся.
Особенности восстановительного периода после переломов и операций на суставах
Как проходит реабилитационный период после переломов конечностей и оперирования коленных суставов? Длительность восстановления зависит от сложности травмы. После трещин, несложных переломов, растяжения связок с собакой можно гулять уже на 4–5 день после выписки. Намного дольше заживают травмы тазобедренного или коленного сустава. Животному следует делать массаж, заниматься с ним лечебной физкультурой. Чтобы снизить нагрузки, покупают специальную коляску.
Поврежденная конечность фиксируется жестким бандажом, который поддерживает связки и препятствует смещению сломанных костей. На время пса следует ограничить в любых видах физической активности, в том числе в ежедневных прогулках.
В каких случаях необходимо обратиться к ветеринару в послеоперационный период?
За состоянием домашнего питомца в период реабилитации нужно внимательно следить. При правильном уходе и следовании советам врача все равно остается риск осложнений, которые без принятия срочных мер могут привести к печальным последствиям. Случаи, когда следует незамедлительно обратиться в ветеринарную клинику:
Данные симптомы могут свидетельствовать об инфицировании раны, повторной травме. Вылечить животное дома невозможно, требуется срочное обращение к ветеринару.
Стерилизация собак. Уход за собакой в первые дни после стерилизации
Стерилизация собак является одной из самых распространенных операций в практике ветеринаров хирургического отделения. Данная операция проводится с целью лишения животного способности к размножению путем перевязки маточных труб, либо удаления матки, ичники оставляются. при этом яичники оставляются. Стерилизация не предполагает полного удаления репродуктивных органов. О том, как именно проводится стерилизация, какие бывают разновидности данной операции, а также другую полезную информацию вы узнаете из данной статьи.
Когда нужно проводить стерилизацию?
Виды стерилизации
Помимо хирургического вмешательства сейчас используется химическая стерилизация. К химическому методу стерилизации прибегают с целью подавления репродуктивной функции животного на определенный промежуток времени. Для этого животному даются специальные лекарственные препараты, способные подавлять функции яичников, а также корректирующие концентрацию гормонов в организме. Химическая стерилизация может потребоваться при отсутствии возможности провести хирургическую операцию по техническим причинам, а также истощенности животного, при которой организм не сможет перенести хирургическое вмешательство без серьезных последствий.
Подготовка к операции
Собаку необходимо подготовить к стерилизации. В частности потребуется тщательный осмотр у ветеринара, общий и биохимический анализ крови. Для взрослых особей дополнительно проводится эхокардиография сердца с целью диагностики врожденных пороков, а также изменений, связанных с возрастом.
Как проводится стерилизация?
Процедура включает в себя несколько этапов:
Продолжительность оперативного вмешательства варьируется в зависимости от реакции организма на наркоз и расположения органов.
Врач-анестезиолог будет наблюдать за состоянием животного и тем, как оно будет выходить из наркоза.
Последствия стерилизации
После процедуры собака больше никогда не сможет забеременеть и вынашивать потомство, а концентрация вырабатываемого эстрогена снижается до минимально необходимого значения для полноценного функционирования организма.
После стерилизации у питомца может наблюдаться прирост в весе. С целью предотвращения ожирения и сахарного диабета нужно предоставить ему правильный уход, пересмотрев рацион и увеличить продолжительность прогулок.
Стерилизация не способна как-нибудь отразиться на характере и поведении. Так, например, собака останется всё такой же жизнерадостной и активной, если она была такой до проведения операции.
Уход за собакой после операции
Прошедшему стерилизацию животному необходимо обеспечить все необходимые условия:
Первые сутки собака может вести себя несколько апатично, а потому не стоит с ней пытаться играть, гулять и насильно кормить. В течение ближайших дней необходимо обеспечить животному максимально комфортные условия.
Зачем необходим бандаж?
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.