Что означает беременность неясной локализации
Ключевые представления о беременности неясной локализации: выявление внематочной беременности и обеспечение помощи пациентам
Существующие данные свидетельствуют, что выжидательная тактика является безопасным и эффективным подходом для большинства женщин с БНЛ и должна быть основой ведения такой категории пациенток. Однако, в случае «персистенции» БНЛ, сохраняется настороженность по поводу внематочной локализации плодного яйца. В настоящее время пересматривается подход к политике невмешательства при БНЛ. Обсуждается использование клинических методов исследования, включая: определение β-субъединицы хорионического гонадотропина сыворотки крови (β-ХГЧ), повторное выполнение ультразвукового исследования, выскабливание стенок полости матки (дилатация и кюретаж повторить УЗИ, дилатация и кюретаж [D&C]), и эмпирическая терапия метотрексатом. Кроме того, внесено предложение, что пациенткам с БНЛ может быть представлена возможность выбора: выжидательная тактика, диагностическая D&C или эмпирическая терапия метотрексатом.
Ключевые слова:
Выскабливание стенок полости матки (дилатация и кюретаж); хорионический гонадотропин человека; метотрексат; беременность неясной локализации; исключение внематочной беременности; ультразвуковое исследование; β-ХГЧ
Key Concepts in Pregnancy of Unknown Location: Identifying Ectopic Pregnancy and Providing Patient-Centered Care.
Fields L1, Hathaway A.
J Midwifery Womens Health. 2016 Oct 25. doi: 10.1111/jmwh.12526. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27779816
Комментарии
Спасибо за комментарий! 🙂
Роль трехмерного УЗИ при ведении беременности неустановленной локализации
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Введение
Локализация беременности в I триместре гестации должна быть установлена с помощью ультразвукового исследования, так как эктопическая беременность остается одним из наиболее грозных для жизни женщины осложнений беременности раннего срока. В некоторых случаях как маточная, так и внематочная беременность могут не визуализироваться при первичном трансвагинальном ультразвуковом исследовании (ТВУЗИ). Подобные случаи классифицируются как беременности неустановленной локализации (БНЛ). Причиной БНЛ при первичном ТВУЗИ женщин является то, что сканирование проводится на очень ранних стадиях развития беременности, и трофобласт, расположенный в матке (либо вне ее), еще слишком мал для визуализации. У некоторых женщин беременность прерывается спонтанно до сканирования и, следовательно, не определяется при ТВУЗИ. Это бывает в случаях полных ранних выкидышей и самопрерывающихся формах эктопической беременности. Возможные исходы БНЛ: прервавшаяся БНЛ, маточная беременность, эктопическая беременность и персистирующая БНЛ. Авторы предлагают использование ТВУЗИ в режиме 3D для прогнозирования исхода БНЛ, что потенциально может приводить к снижению потребности в динамическом наблюдении без необходимости экстренных вмешательств.
Материал и методы
Всем женщинам в I триместре беременности, поступающим в отделение ранних сроков беременности (Early Pregnancy Unit) госпиталя г. Непин (Австралия), проводилось ТВУЗИ. Если женщина была отнесена к категории пациенток с БНЛ, изображения полости матки и области придатков получали при использовании 2D- и объемного 3D-режима датчиками с частотой 4-9 МГц на ультразвуковом сканере Accuvix-V20 Prestige (Samsung Medison Co., Ltd.).
Для анализа офф-лайн этих 3D данных использовалась программа VOCAL (виртуальный компьютерный анализ органа). При беременностях малых сроков, классифицированных как БНЛ, оценивались следующие волюметрические показатели: симметрия полости матки, объем эндометрия, средний индекс серой шкалы (MGSI), объем яичника, содержащего желтое тело (если оно было), так же, как и сосудистые показатели желтого тела яичника, полученные с использованием 3D энергетического допплера, включая индекс кровотока (FI), индекс васкуляризации (VI), индекс васкуляризации потока (VFI).
Идея измерения матки и яичников с помощью 3D ТВУЗИ для подтверждения наличия маточной беременности раннего срока базируется на знаниях о физиологических изменениях, происходящих во время месячных и имплантации бластоцисты. Сочетанная реакция на воздействие эстрогенов и прогестерона во второй половине менструального цикла приводит к секреторным изменениям эндометрия. Общая толщина эндометрия увеличивается примерно на 5-6 мм по сравнению с преовуляторной фазой, но железы и сосуды продолжают расти. Это приводит к повышению извитости желез и интенсивной спирализации спиральных сосудов в эндометрии. В железистых клетках формируются вакуоли. Изначально они расположены под ядром, затем последовательно мигрируют по направлению к просвету желез, чтобы выделиться в полость матки. Затем, в позднюю секреторную фазу, стромальные клетки увеличиваются и становятся многогранными, продуцируя компактную плотную строму. Субэпителиальные капилляры и спиральные сосуды все более и более наполняются кровью, и к 21-22 дням цикла отек стромы эндометрия из-за повышенной проницаемости капилляров становится ее основной характерной морфологической чертой.
Имплантация бластоцисты обычно сопровождается пролиферацией материнской децидуальной оболочки, окружающей бластоцисту. Увеличение переднезаднего размера децидуальной оболочки в области имплантации было описано при трансабдоминальном сканировании при маточных беременностях уже в срок 3,5 нед. Имплантация бластоцисты в децидуальную ткань обычно происходит асимметрично, что видно при сканировании в поперечной плоскости. Мы предположили, что децидуальная реакция может обнаруживаться при маточных беременностях очень малых сроков, когда сам по себе плодный мешок еще не виден при ТВУЗИ. В соответствии с этой концепцией была выдвинута идея, что эта асимметричная реакция децидуальной оболочки отсутствует при БНЛ, в последующем оказывающимися эктопическими беременностями.
Внедрение 3D режима обеспечило большие преимущества ТВУЗИ при оценке структур плода, а также матки и яичников. Использование 3D сканирования дает возможность клиницисту рассматривать изображения в интерактивном трехмерном режиме. Считается, что, кроме улучшения визуализации этих структур, 3D ТВУЗИ также имеет дополнительные преимущества в виде повышения точности, воспроизводимости исследования и приемлемости его пациентами. Во время изучении коронарной, или С-плоскости в 3D режиме ТВУЗИ с применением метода послойной реконструкции 3D объема одновременно могут оцениваться контуры матки и эндометриальной полости. Это большое преимущество по сравнению с традиционным трансвагинальным или трансабдоминальным УЗИ, так как С-плоскость сложно получить методом 2D. Анализ структур матки в 3 перпендикулярных плоскостях с использованием функции 3D повышает чувствительность и специфичность ультразвукового исследования по сравнению с режимом 2D. Одним из недостатков 3D-изображения является некоторое снижение его четкости по сравнению с 2D-режимом. Новая технология получения объемного изображения высокого разрешения (HDVI), улучшая контрастность и разрешение 3D-изображения в С-плоскости, лишена этого недостатка. На рис. 1 и 2 изображена полость матки в С-плоскости для оценки ее симметричности. С-плоскость исследовалась с трех сторон, чтобы установить, была ли эндометриальная полость симметричной или асимметричной. Полость эндометрия считалась симметричной, если присутствовали все из нижеперечисленных признаков.
Рис. 1. Изображение асимметричной полости матки, полученное в корональной плоскости при 3D ТВУЗИ.
Неразвивающаяся внематочная беременность. Случай из практики
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Введение
Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении внематочной беременности, это заболевание по-прежнему представляет собой важную проблему в гинекологической практике.
Несмотря на то что трубная внематочная беременность занимает первое место по локализации плодного яйца среди всех вариантов внематочной беременности, составляя 98,5%, встречаемость эктопической беременности в истмическом отделе маточной трубы не превышает 13% [4]. Неразвивающаяся трубная беременность является самым редким вариантом клинического течения внематочной беременности. Диагностика неразвивающейся трубной беременности сложна. При отсутствии должного внимания может быть ошибочно поставлен диагноз, так как основные диагностические критерии трубной беременности, имеющие наибольшую специфичность и чувствительность, отсутствуют. Высокий уровень ошибок ранней диагностики также обусловлен недооценкой анамнестических данных, краткостью общения с пациенткой, недостаточным использованием дополнительных информативных методов исследования.
Одним из наиболее чувствительных и эффективных диагностических методов при подозрении на внематочную беременность, на наш взгляд, является УЗИ органов малого таза. Использование допплерографии и режимов трехмерной реконструкции, позволяет значительно улучшить качество дифференциальной диагностики. В качестве иллюстрации приводим описание собственного случая неразвивающейся трубной беременности с локализацией в истмическом отделе маточной трубы и проведенного диагностического поиска.
Клиническое наблюдение
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4-5 дней через 30-31 день, регулярные, обильные, безболезненные. Роды одни, срочные, осложненные послеродовым эндометритом и внематочная беременность (локализацию не помнит). Гинекологические заболевания отрицает.
При обращении состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех областях.
УЗИ проведено на аппарате экспертного класса с использованием абдоминального и полостного датчиков.
При УЗИ тело матки определяется в anteversio-flexio. Контуры четкие, неровные. Размер 56x36x46 мм. Полость матки линейная, не деформирована. Эндометрий толщиной 9 мм, однородный, с гиперэхогенным ободком. Плодное яйцо в полости матки не визуализируется (рис. 1). Миометрий однородный. В области левого маточного угла визуализируется образование размером 47x43x62 мм (рис. 2), стенкой которого является ткань миометрия. В центре образования определяется анэхогенное включение округлой формы с неровным четким контуром средним диаметром 18 мм, по периферии которого лоцируется гиперэхогенный валик толщиной до 16 мм.
Что означает беременность неясной локализации
J. Fistouris и соавт., Швеция
Беременности неясной локализации (n=915) были классифицированы как высокого (эктопическая) или низкого риска (маточная). В протоколе, А в группу низкого риска вошли пациентки с >13% снижением чХГ или >66% повышением чХГ. В протоколе В группу низкого риска составили пациентки с 53% повышением чХГ, а высокого — с 35—50% падением чХГ. В протоколе С, согласно рекомендациям NICE, группа низкого риска определялась как 63% подъем чХГ, а высокого — 50% падение чХГ. В протоколе М4, основанном на логистической регрессии, риск эктопической беременности ≥5% определялся как высокий. В протоколах А, В, С и М4 73, 66, 55 и 56% беременностей были классифицированы как низкого риска. Чувствительность составила 68, 81, 87 и 88%, а специфичность — 82, 77, 66 и 67% соответственно.
Роды живым плодом и перинатальные исходы после стимулированных и естественных циклов ЭКО: анализ национальных данных за последние 20 лет
S.K. Sunkara и соавт., Великобритания
Беременность после ЭКО ассоциирована с повышенным риском осложнений в сравнении со спонтанным зачатием вследствие подлежащей причины бесплодия и примененных методов ВРТ. Было показано, что требуется в 3,5 раза больше естественных циклов для достижения одних родов живым плодом и в 2,9 раза больше — для достижения родов живым плодом при одноплодной беременности в сравнении со стимулированными циклами. Не было выявлено значимых различий по частоте преждевременных родов (ОШ 1,27) и маловесности при рождении (ОШ 1,48) между естественным и стимулированным циклом. Те же результаты были получены и после учета вмешивающихся факторов (ОШ для преждевременных родов 1,43, для маловесности — 1,58). Полученные данные говорят о том, что стимуляция яичников играет важную роль в оптимизации эффективности ЭКО.
Внематочная беременность: симптомы на раннем сроке, лечение и возможные последствия
Внематочная беременность — это патологический процесс, при котором плод развивается вне полости матки. В России постановка диагноза «внематочная беременность» за год фиксируется примерно в 50 тыс. случаях. Из 3 тысяч женщин с установленной патологией одна погибает. Приведенные цифры свидетельствуют об актуальности проблемы выявления патологии на самых ранних этапах.
Определение понятия
Полноценная беременность развивается, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки в ее полости.
Изначально яйцеклетка находится в яичнике. Чтобы добраться до полости матки, она должна преодолеть фаллопиеву трубу.
В силу определенных обстоятельств яйцеклетка может «застрять» в яичнике, в фаллопиевой трубе или, наоборот, «пролетев» сквозь полость матки, прилепиться к шейке матки. Далее она начинает делиться и превращается в плодное яйцо.
Факторы риска
Что может спровоцировать патологию? Наиболее распространенные факторы риска:
В 98 случаях из 100 регистрируется трубная эктопическая беременность.
Рост плодного яйца вне полости матки вначале вызывает растяжение фаллопиевой трубы, затем (примерно на 7– 8 неделе беременности) ее разрыв. В итоге возникает внутреннее кровотечение, несущее угрозу жизни женщины. Но это не единственная опасность. Чаще всего патология фиксируется у женщин в возрасте 26–35 лет, отчего актуализируется проблема бесплодия.
Своевременная медицинская помощь — единственная возможность свести риск осложнений к минимуму. Практикующие врачи отмечают сглаженность симптомов внематочной беременности на раннем сроке (третья-четвертая неделя). Тем не менее, признаки патологии выдают себя тем, что проявляются не поодиночке, а в комплексе.
Что должно насторожить? Сочетание двух или сразу трех симптомов:
Диагностика в медицинских учреждениях
С целью составления точного заключения о наличии/отсутствии внематочной беременности проводят УЗИ и осуществляют забор крови на бета-ХГЧ.
Беременность неизвестной локализации — состояние, при котором уровень бета-ХГЧ составляет не менее 1000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке и вне её полости при трансвагинапьном УЗИ не визуализируется. Пациенткам показаны трансвагинальное УЗИ и контроль сывороточного бета-ХГЧ через 48-72 часа. NВ! При беременности неизвестной локализации должна быть высокая настороженность в отношении внематочной беременности!
Лечение
Эффективность лечения определяется:
Хирургическое лечение — основной метод лечения при любой форме нарушенной внематочной беременности.
Консервативное: в Российской Федерации инструкции по применению данных препаратов не предусмотрены.
По способу хирургического вмешательства выделяют:
Меры реабилитации
Реабилитационный план мероприятий разрабатывается лечащим врачом для каждой пациентки индивидуально.
Реабилитационные мероприятия не ограничиваются терапией выявленных сопутствующих патологий.
Доктор может направить женщину на консультацию:
Последствия патологии
У каждой десятой жертвы внематочная беременность оказывается первой беременностью, поэтому вопрос о сохранении функции деторождения стоит остро. Шансы забеременеть после перенесенной патологии уменьшаются вдвое. Но они есть.
Повторную беременность следует планировать не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства.
За это время будущей маме следует свести к минимуму факторы риска рецидива, то есть:
И помните, эктопическая беременность – тот случай, когда лучше перестраховаться. Последствия для женского здоровья будут менее опасными, если серьезно отнестись к совокупности признаков внематочной беременности на раннем сроке.
Подробнее о внематочной беременности смотрите в видеоролике: