Что означает диффузно фиброзная мастопатия
Диффузно фиброзная болезнь (мастопатия)
Тема, предлагаемая нашим женщинам чрезвычайно актуальна, так как Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин в факторов риска рака молочной железы особое место занимает диффузнофиброзная болезнь (мастопатия).
Диффузно фиброзная болезнь (мастопатия) — это доброкачественные изменения молочной железы, довольно распространённые в возрасте от 18 до 45 лет. Более чем треть женщин знакомы с симптомами диффузно фиброзной болезни (ДФБ). По сути мастопатия — это зеркало, отражающее состояние здоровья женщины, так как молочная железа является гормонально-зависимым органов, и любые изменения гормонального.
Какие формы ДФБ известны?
В клинической практике такое деление легко позволяет выделить диффузные и узловые формы с помощью УЗ-диагностики и маммографии.
Факторы риска развития рака молочной железы
Многообразие причин мастопатии, приводит к дисбалансу половых гормонов в женском организме, что влечет кповышению эстрогенов в крови, избыточному синтезу пролактина, недостатки тиреоидных гормонов.
Показания для проведения УЗИ молочных желез:
Основным методом диагностики патологии молочных желез у женщин старше 35 лет — является маммография. По приказу МЗ № 154 всем женщинам старше 40 лет проведение маммографии является обязательным 1 раз в 2 года, женщинам старше 45 лет — показано ежегодное маммографическое обследование. В настоящее время, еще одним ведущим методом диагностики патологии молочной железы у женщин молодого возраста является МРТ. Другие методы диагностики — как термометрия, КТ — являются вспомогательными и малоинформативными.
В комплексное обследование женщин с ДФБ необходимо включить:
Особое значения в патогенезе мастопатии имеет вегетативная нервная система- так как она обеспечивает деятельность внутренних органов, иннервацию желез и скелетной мускулатуры, регуляцию сосудистого тонуса.
Берегите своё здоровье!
© ООО «Клиника в Северном», 2021
имеются противопоказания, необходима консультация специалиста
Лечение диффузной фиброзно-кистозной мастопатии
Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — доброкачественное поражение молочной железы — характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы отме
Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — доброкачественное поражение молочной железы — характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы отмечается неуклонный рост этой патологии во всем мире (А. Г. Егорова, 1998; В. И. Кулаков и соавт., 2003). Мастопатия возникает у 30–70 % женщин репродуктивного возраста, при гинекологических заболеваниях частота ее возрастает до 70 — 98 % (А. В. Антонова и соавт., 1996).
В пременопаузе встречается у 20 % женщин. После наступления менопаузы новые кисты и узлы, как правило, не появляются, что доказывает участие гормонов яичников в возникновении болезни.
В настоящее время известно, что злокачественные заболевания молочных желез встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных новообразований молочных желез и в 30 % случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации. Поэтому в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний.
Различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКМ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86 %, при умеренной пролиферации — 2,34 %, при резко выраженной пролиферации — 31,4 % (С. С. Чистяков и соавт., 2003).
Основную роль в возникновении ФКМ отводят дисгормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходит под влиянием целого комплекса гормонов: гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) гипоталамуса, гонадотропинов (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями ткани молочных желез. Этиология и патогенез ФКМ до настоящего времени окончательно не установлены, хотя со времени описания данного симптомокомплекса прошло более ста лет. Важная роль в патогенезе ФКМ отведена относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, а прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Прогестерон обладает способностью снижения экспрессии рецепторов эстрогенов и уменьшения локального уровня активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации тканей молочной железы.
Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист.
В развитии ФКМ немаловажную роль играет уровень пролактина крови, который оказывает многообразное действие на ткань молочных желез, стимулируя обменные процессы в эпителии молочных желез в течение всей жизни женщины. Гиперпролактинемия вне беременности сопровождается набуханием, нагрубанием, болезненностью и отеком в молочных железах, больше выраженными во второй фазе менструального цикла.
Наиболее частой причиной развития мастопатии являются гипоталамо-гипофизарные заболевания, нарушения функции щитовидной железы, ожирение, гиперпролактинемия, сахарный диабет, нарушение липидного обмена и т. д.
Причиной возникновения дисгормональных расстройств молочных желез могут быть гинекологические заболевания; сексуальные расстройства, наследственная предрасположенность, патологические процессы в печени и желчных путях, беременность и роды, стрессовые ситуации. Часто ФКМ развивается в период менархе или менопаузы. В подростковом периоде и у молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхненаружном квадранте молочной железы.
В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента; болевой синдром обычно выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для больных в возрасте 35 лет и старше (А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин, 2003).
ФКМ встречаются и у женщин с регулярным двухфазным менструальным циклом (Л. М. Бурдина, Н. Т. Наумкина, 2000).
Диффузная ФКМ может быть:
Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований, подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.
Исследование молочных желез репродуктивного возраста необходимо проводить в первой фазе менструального цикла (2–3-й день после окончания менструации), так как во второй фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок (С. С. Чистяков и соавт., 2003).
При осмотре молочных желез оценивают внешний вид желез, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков). Затем осмотр повторяется при поднятых руках пациентки. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении пациентки стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах проводятся маммография и УЗИ.
УЗИ молочных желез приобретает все большую популярность. Этот метод безвреден, что позволяет при необходимости многократно повторять исследования. По информативности он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также в выявлении кист, в том числе и мелких (до 2–3 мм в диаметре), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того, при исследовании лимфатических узлов и молочных желез с диффузными изменениями УЗИ является ведущим. В то же время при жировой инволюции тканей молочных желез УЗИ по информативности значительно уступает маммографии.
Маммография — рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях, — в настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального исследования молочных желез. Достоверность ее весьма велика. Так, при раке молочной железы она достигает 95 %, причем этот метод позволяет диагностировать непальпируемые (менее 1 см в диаметре) опухоли. Однако этот метод ограничен в применении. Так, маммография противопоказана женщинам до 35 лет, при беременности и лактации. Кроме того, информативность данного метода недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин.
Несмотря на всеми признанную связь заболеваний молочных желез и гениталий в России не разработана концепция комплексного подхода к диагностике и лечению заболеваний молочных желез и органов репродуктивной системы. Сравнение изменений молочных желез при миоме матки и воспалительных заболеваниях гениталий показало, что частота патологических изменений в молочных железах при миоме матки достигает 90 %, узловые формы мастопатии чаще имеют место при сочетании миомы матки с аденомиозом (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2003). На основании указанных данных и того факта, что у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез более половины страдают миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия, авторы относят женщин с этими заболеваниями к группе высокого риска возникновения болезней молочной железы.
При воспалительных заболеваниях женских половых органов частота доброкачественных заболеваний молочных желез оказалась существенно ниже — только у каждой четвертой, узловые формы у них не были выявлены.
Следовательно, воспалительные заболевания гениталий не являются причиной развития ФКМ, но могут сопутствовать гормональным нарушениям.
Маммологическое исследование женщин репродуктивного возраста с различными гинекологическими заболеваниями выявил у каждой третьей больной диффузную форму мастопатии, треть женщин имела смешанную форму ФКМ. Узловая форма мастопатии определялась у пациенток с сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперплазии эндометрия.
Лечение больных с узловыми формами доброкачественных заболеваний молочных желез начинают с проведения пункции с тонкоигольной аспирацией. При обнаружении клеток с дисплазией в узловом образовании или клеток рака во время цитологического исследования, производится оперативное лечение (секторальная резекция, мастэктомия) со срочным гистологическим исследованием удаленной ткани.
В зависимости от результатов обследования проводятся лечение гинекологической патологии, мастопатии, коррекция сопутствующих заболеваний.
Важное значение в лечении и профилактике заболеваний молочных желез придается диете: характер питания может оказать влияние на метаболизм стероидов. Повышенное количество жиров и мясных продуктов сопровождается снижением уровня андрогенов и повышением содержания эстрогенов в плазме крови. Кроме того, придается особое значение достаточному содержанию витаминов в пищевом рационе, а также грубоволокнистой клетчатке, поскольку доказаны ее антиканцерогенные свойства.
За последние годы увеличилась частота использования лекарственных препаратов растительного происхождения в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез.
В. И. Кулаков и соавторы (2003) при лечении больных с различными формами мастопатии, сопровождающимися мастальгией, применяли вобэнзим и фитотерапию. Эффективность лечения мастальгии через 3 мес составила 65 %.
Много исследований посвящены вопросам лечения этой патологии, но проблема остается актуальной и в настоящее время (Л. Н. Сидоренко, 1991; Т. Т. Тагиева, 2000).
Для лечения мастопатии, ассоциированной с мастальгией применяются различные группы препаратов: анальгетики, бромкриптин, масло ночной примулы, гомеопатические препараты (мастодинон), витамины, йодид калия, оральные контрацептивы, фитопрепараты, даназол, тамоксифен, а также натуральный прогестерон для трансдермального применения. Эффективность этих средств различается. Патогенетически наиболее обоснованным методом лечения является применение препаратов прогестерона.
С конца 80-х гг. прошлого века с лечебной и контрацептивной целью широко применяются инъецируемые (депо-провера) и имплантируемые (норплант) прогестагены (А. Г. Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, 1998; Р. А. Манушарова и соавт., 1994). К инъекционным препаратам пролонгированного действия относятся медроксипрогестерона — ацетат в виде депо-провера и норэтиндрон — энантат. Механизм действия указанных препаратов сходен с таковым у прогестиновых компонентов комбинированных оральных противозачаточных средств. Депо-провера вводится внутримышечно с 3-месячным интервалом. Наиболее частыми осложнениями, возникающими в результате применения препарата депо-провера, являются продолжительная аменорея и межменструальные кровянистые выделения. Данные наших исследований показали, что препарат не оказывает отрицательного влияния на нормальную ткань молочных желез и матки, в то же время обладает лечебным эффектом при гиперпластических процессах в них (Р. А. Манушарова и соавт.,1993). К препаратам пролонгированного действия относится и имплантируемый препарат норплант, который обеспечивает контрацептивное и лечебное действие в течение 5 лет. На протяжении многих лет считалось, что нельзя назначать гормональные препараты пациенткам с ФКМ с момента выявления заболевания и до показаний к хирургическому лечению. В лучшем случае осуществляли симптоматическую терапию, состоящую в назначении сбора трав, препаратов йода, витаминов.
В последние годы в результате проведенных исследований стала очевидной необходимость активной терапии, в которой ведущее место принадлежит гормонам. По мере накопления клинического опыта использования норпланта появились сообщения о его положительном действии на диффузные гиперпластичесие процессы в молочных железах, поскольку под влиянием гестагенного компонента в гиперплазированном эпителии последовательно происходит не только торможение пролиферативной активности, но и развитие децидуалоподобной трансформации эпителия, а также атрофические изменения эпителия желез и стромы. В связи с этим применение гестагенов оказывается эффективным у 70 % женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах. Изучение влияния норпланта (Р. А. Манушарова и соавт., 2001) на состояние молочных желез у 37 женщин с диффузной формой ФКМ показало уменьшение или прекращение болевых ощущений и чувства напряжения в молочных железах. При контрольном исследовании через 1 год на УЗИ или маммографии отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовали как регресс гиперпластических процессов в молочных железах. У 12 женщин состояние молочных желез оставалось прежним. Несмотря на исчезновение у них мастодинии, структурная ткань молочных желез не претерпевала каких-либо изменений. Наиболее частым побочным действием норпланта, как и депо-провера, является нарушение менструального цикла в виде аменореи и межменструальных кровянистых выделений. Применение пероральных гестагенов при межменструальных кровянистых выделениях и комбинированных контрацептивов при аменорее (в течение 1 — 2 циклов) приводит к восстановлению менструального цикла у подавляющего большинства пациентов.
В настоящее время для лечения ФКМ применяются и пероральные (таблетированные) гестагены. Среди этих препаратов наиболее широкое распространение получили дюфастон и утрожестан. Дюфастон является аналогом природного прогестерона, полностью лишен андрогенных и анаболических эффектов, безопасен при длительном применении и обладает прогестагенным действием.
Утрожестан — натуральный микронизированный прогестерон для перорального и вагинального применения. В отличие от синтетических аналогов имеет выгодные преимущества, заключающиеся в первую очередь в том, что входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному, что обусловливает практически полное отсутствие побочных эффектов.
Микронизированный утрожестан назначается по 100 мг 2 раза в сутки, дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки. Лечение проводится с 14-го дня менструального цикла в течение 14 дней, 3–6 циклов.
Комбинированные оральные контрацептивы назначаются с целью блокады овуляции и исключения циклических колебаний уровней половых гормонов.
Даназол назначается по 200 мг в течение 3 мес.
Агонисты ГнРГ (диферелин, золадекс, бусерелин) вызывают временную обратимую менопаузу. Лечение мастопатии агонистами ГнРГ проводится с 1990 г.
Первый курс лечения обычно назначается в течение 3 мес. Лечение агонистами ГнРГ способствуют торможению овуляции и функции яичников, способствует развитию гипогонадотропной аменореи и обратному развитию симптомов мастопатии.
При циклической гиперпролактинемии назначаются агонисты дофамина (парлодел, достинекс). Эти препараты назначаются во вторую фазу цикла (с 14– 16-го дня цикла) до начала менструации.
Широкое распространение в последние годы получили различные фитотерапевтические сборы, которые обладают противовоспалительным болеутоляющим, иммуномодулирующим эффектом. Сборы назначаются во вторую фазу менструального цикла и применяются длительно.
Одним из наиболее эффективных средств лечения мастопатии является комбинированный гомеопатический препарат — мастодинон, представляющий собой 15 % спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав цикламена, чилибухи ириса, тигровой лилии. Препарат выпускается во флаконах по 50 и 100 мл. Назначается мастодинон по 30 капель 2 раза в день (утром и вечером) или по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес. Продолжительность лечения не ограничена
Мастодинон за счет дофаминергического эффекта приводит к снижению повышенного уровня пролактина, что способствует сужению протоков,снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительно-тканного компонента. Препарат в значительной степени уменьшает кровенаполнение и отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию изменений тканей молочных желез.
При лечении диффузных форм мастопатии широкое распространение получил препарат кламин, который является растительным адаптогеном, обладающим антиоксидантной, иммунокорригирующей, гепатопротективной активностью, оказывает энтеросорбирующий и легкий слабительный эффект. Одной из важнейших характеристик кламина является наличие в его составе йода (1 таблетка содержит 50 мкг йода), который в районах с йодным дефицитом полностью покрывает его недостаток.
Высоким антиоксидантным, иммуностимулирующим эффектом обладает препарат фитолон, представляющий собой спиртовый раствор липидной фракции бурых водорослей. Действующим началом являются медные производные хлорофилла, микроэлементы. Препарат назначается внутрь в виде капель или наружно. Совместно с комплексом трав оказывает хорошее рассасывающее действие.
При наличии сопутствующих заболеваний необходимо проводить их лечение. При сочетании диффузной ФКМ с миомой матки, гиперплазией эндометрия, аденомиозом к проводимой терапии необходимо дополнительно подключить чистые гестагены (утрожестан, дюфастон).
Под нашим наблюдением находились 139 женщин, которые жаловались на ноющие боли, ощущение распирания и тяжести в молочных железах, усиливающиеся в предменструальные дни, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Возраст пациенток колебался от 18 до 44 лет. Всем пациенткам проводили осмотр, пальпацию молочных желез, при этом обращали внимание на состояние кожи, соска, форму и размер молочных желез, наличие или отсутствие выделений из сосков. При наличии выделений из сосков проводилось цитологическое исследование отделяемого.
Всем женщинам проводили УЗИ молочных желез, а при наличии узлов — УЗИ и бесконтрастную маммографию, по показаниям проводилась пункция образования с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Путем УЗИ молочных желез диагноз диффузной формы ФКМ был подтвержден в 136 наблюдениях.
Менструальный цикл был нарушен по типу олигоменореи у 84 женщин, у 7 из наблюдавшихся пациенток отмечалась полименорея, а у 37 больных цикл внешне был сохранен, но по тестам функциональной диагностики была выявлена ановуляция. У 11 женщин менструальный цикл не был нарушен, но у них были ярко выражены симптомы предменструального синдрома, которые наблюдались в каждом менструальном цикле и сказывались на качестве жизни пациентки.
У 29 больных мастопатия сочеталась с гиперпластическими процессами в матке (миома матки, гиперплазия эндометрия), у 17 — с аденомиозом, у 27 больных наряду с мастопатией имелись воспалительные заболевания гениталий, у 9 женщин выявлена патология щитовидной железы. У обследованных часто наблюдалась экстрагенитальная патология, а 11 ближайших родственников имели доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий и молочных желез.
По результатам обследования проводили лечение гинекологической патологии, мастопатии и других сопутствующих заболеваний. Для лечения мастопатии у 89 больных применяли прожестожель, гель, 1 % — натуральный микронизированный растительного происхождения прогестерон местного действия. Назначался препарат в дозе 2,5 г геля на поверхность каждой молочной железы 1 — 2 раза в день, в том числе во время менструации. Препарат не влияет на уровень прогестерона в плазме крови и оказывает только местное действие. Применение прожестожеля продолжали от 3 до 4 мес. При необходимости больным назначали курс поддерживающей терапии: витаминами Е, В, С, А, РР. Кроме того, назначали седативные средства (настойка валерианы, мелиссану, пустырник) и адаптогены (элеутерококк, женьшень).
У 50 женщин лечение мастопатии проводили мастодиноном, который назначали по 1 таблетке 2 раза в день двумя курсами, по 3 мес каждый, с интервалом между курсами в 1 мес. Основным активным компонентом препарата мастодинон является экстракт Agnus castus (прутняк), который действует на допаминовые Д2-рецепторы гипоталамуса и снижает секрецию пролактина. Снижение секреции пролактина приводит к регрессу патологических процессов в молочных железах и купирует болевой синдром. Циклическая секреция гонадотропных гормонов при нормальных уровнях пролактина восстанавливает вторую фазу менструального цикла. Одновременно ликвидируется дисбаланс между уровнем эстрадиола и прогестерона, что положительно сказывается на состоянии молочных желез.
УЗИ проводили через 6–12 мес после начала лечения. Положительной динамикой считали уменьшение диаметра протоков, количества и диаметра кист, а также их исчезновение.
После проведенного лечения (в течение 4–6 мес) у всех 139 женщин уже через 1 мес отмечалась положительная динамика, что выражалось в уменьшении и/или прекращении болевых ощущений, чувства напряжения в молочных железах.
При контрольном УЗИ через 6–12 мес после окончания лечения отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовалось как регресс гиперплазированного процесса в молочных железах. У 19 женщин с диффузной формой ФКМ и у 3 с фиброаденомой при обьективном осмотре и УЗИ изменений в состоянии молочных желез не выявлено, однако все пациентки отмечали улучшение состояния (исчезли болезненность, чувство напряжения и распирания в молочных железах).
Побочные эффекты при применении препаратов мастодинона и прожестожеля не отмечены ни в одном наблюдении.
Применение указанных препаратов патогенетически обосновано.
Для лечения мастопатии не существует алгоритма лечения. Консервативное лечение показано всем пациенткам с диффузной формой мастопатии.
Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. И. Черкезова, кандидат медицинских наук
Актуальные аспекты лечения диффузных мастопатий
К предопухолевым заболеваниям молочных желез (МЖ), прежде всего, относятся различные варианты дисплазии (фиброзно-кистозная болезнь— ФКБ, более известная как фиброзно-кистозная мастопатия— ФКМ).
К предопухолевым заболеваниям молочных желез (МЖ), прежде всего, относятся различные варианты дисплазии (фиброзно-кистозная болезнь— ФКБ, более известная как фиброзно-кистозная мастопатия— ФКМ). По определению ВОЗ (1984) ФКБ представляет собой «комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют».
Разработаны также классификации дисгормональных дисплазий, в основу которых положена гистологическая классификация опухолей МЖ ВОЗ (1969). Выделяют непролиферативную мастопатию (дольковая, протоковая, кистозная, фиброзная), пролиферативную эпителиальную (солидная, сосочковая, криброзная), фиброэпителиальную (цистоаденопапиллома), миоэпителиальную (склерозирующий аденоз).
Л. Н. Сидоренко (1991) предлагает 6-балльную клиническую оценку состояния МЖ по данным осмотра и пальпации:
По данным Е. М. Самунджан (1979) различаются фиброзная, кистозная и фиброзно-кистозная формы фиброаденоматоза.
Мы, также как и Н. И. Рожкова (1993), выделяем следующие формы мастопатии:
По степени выраженности выявленных изменений мы выделяем:
Возникновению фиброаденоматоза МЖ могут предшествовать заболевания нервной системы, болезни печени, патология репродуктивной системы, патология надпочечников, изменения в состоянии щитовидной железы (Сидоренко Л. Н.,1997; Макаренко Н. П.,1999; Бурдина Л. М.,1999; Комаров Е. К.,1991; Огнерубов Н. А. и соавт., 1998).
Почему так много внимания уделяется мастопатии? Конечно, не из-за болевого синдрома и распространенности этого заболевания. Рак МЖ— вот та опасность, которая подстерегает женщин, страдающих дисгормональными заболеваниями МЖ (ДЗМЖ). На фоне диффузных гиперпластических процессов рак развивается в 2–3 раза чаще, а при локализованных формах мастопатии в 25–30 раз чаще, чем в интактных МЖ (Дымарский Л. Ю., 1980). Полученные результаты свидетельствуют о том, что больные ДЗМЖ подлежат включению в диспансерную группу наблюдения. Пациенток с данной патологией наблюдают гинекологи, хирурги, онкологи, терапевты. Известны случаи, когда специалисты поликлиники во время обследования женщин МЖ не осматривают. Введение в перечень обследования поликлиник радиотермометрических исследований позволит своевременно выявлять и лечить дисфункциональные заболеваний МЖ. Таким образом, подчеркнем: периодические осмотры врача-маммолога с проведением инструментальных и лабораторных исследований необходимы.
Этиология и патогенез ФКБ
Нормальное функционирование МЖ зависит от адекватного соотношения концентраций эстрадиола и прогестерона в их тканях. Нарушение этого соотношения приводит вначале к развитию функциональных нарушений, а в дальнейшем и к морфологическим изменениям, причем ведущая роль в возникновении ФКБ принадлежит не столько абсолютному увеличению эстрогенов, сколько относительной гиперэстрогении, возникающей вследствие недостатка продукции прогестерона во II фазу менструального цикла. Гормональный дисбаланс в сторону дефицита прогестерона вызывает морфофункциональную перестройку МЖ, сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а избыточная пролиферация эпителия протоков, приводящая к их обструкции, при сохраненной секреции в альвеолах приводит к увеличению альвеол и развитию кистозных полостей.
Причиной развития дисгормональной гиперплазии МЖ может явиться повышение уровня пролактина вне беременности и лактации. Некоторые исследователи отмечали его значительное повышение в крови в течение менструального цикла у женщин, страдающих ФКБ, в сравнении с его уровнем в крови здоровых женщин (Стуруа Н. Т., 1983; Самойлова Т. А., 1987; Botiga J. et al., 1984). По другим наблюдениям, уровень пролактина остается нормальным (Ильин А. Б., 1998; Kubista E., Muller G., Spona J., 1983). Некая противоречивость полученных данных по-видимому связана как с характером нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, так и со сроками определения уровня пролактина в сыворотке крови. Последнее наиболее актуально для транзиторной формы гиперпролактинемии, для которой характерно повышение уровня пролактина только к концу менструального цикла (Beskrovniy S. et al., 1997). Патогенетическая роль пролактина в развитии ФКБ до конца не уточнена. С одной стороны, рост содержания последнего в сыворотке крови является только маркером центральных, гипоталамо-гипофизарных нарушений в системе регуляции репродуктивной функции, но, с другой, избыток пролактина оказывает прямой стимулирующий эффект на пролиферативные процессы в периферических органах мишенях, реализуемый путем усиления продукции эстрогенов яичниками. Как уже упоминалось, имеет значение также способность пролактина увеличивать содержание рецепторов эстрадиола в тканях МЖ (Botiga J. et al., 1984).
Причинами патологической гиперпролактинемии являются заболевания, сопровождающиеся нарушением функции гипоталамуса (инфекции, травмы), аденомы гипофиза (пролактиномы), эктопическая секреция гормона, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, климактерический синдром, недостаточность надпочечников, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, опоясывающий лишай, внутриматочная контрацепция, воздействие токсических факторов, а также различные стрессовые ситуации, которые могут сопровождаться эпизодами гиперпролактинемии.
Повышение уровня пролактина сопровождается отеком, нагрубанием и болезненностью МЖ, особенно во вторую фазу менструального цикла. При этом могут наблюдаться вегетативные расстройства: мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли и вздутие живота. Этот симптомокомплекс получил название предменструального синдрома (ПМС).
По данным разных авторов у 2/3 больных, страдающих ФКБ, отмечается абсолютная и относительная гиперэстрогения.
Причин возникновения этих расстройств огромное количество. По данным Л. Н. Сидоренко (1991) основными из них являются:
К факторам репродуктивного характера относятся возраст первых менархе, количество беременностей, количество абортов, длительность лактации и т. д.
Неблагоприятными являются слишком раннее менархе и поздняя менопауза, ановуляторные циклы, поздняя первая беременность, отказ от кормления ребенка грудью, искусственные прерывания беременности.
Неблагоприятные изменения в тканях МЖ находятся в прямой зависимости от времени появления менархе и первой беременности и обратной— от количества детей. Своевременное менархе и первая беременность в 18–20 лет обладают защитным влиянием — у первородящих до 19 лет риск появления патологических процессов в МЖ более чем в 3 раза ниже, чем у женщин, впервые родивших в 35 лет и позже. С увеличением количества нормальных родов уменьшается риск появления указанных изменений.
Вскармливание ребенка грудью менее 5 месяцев является также неблагоприятным фактором.
Многими авторами подчеркивается, что особенно неблагоприятно на состоянии МЖ отражается количество абортов, равное или превышающее три, поскольку желтое тело в полной мере «расцветает» во время беременности. После прерывания беременности оно продолжает длительное время функционировать, что сопровождается поступлением в кровь избыточного количества прогестерона. Это приводит к подавлению выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза и повышению продукции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В результате возникает дисбаланс гормонов, что приводит к преобладанию процессов пролиферации в тканях органов-мишеней.
Среди этиологических факторов дисгормональных гиперплазий МЖ значительная роль принадлежит гинекологическим заболеваниям— в первую очередь воспалительным процессам придатков матки, которые, благодаря механизму обратной связи, могут быть причиной значительных структурных и функциональных нарушений гипофизарно-яичниковой оси. Это связано с тем, что МЖ, также как и матка, являются органом-мишенью для половых гормонов. По данным Габуния М. С. (1999), Ильина А. Б. (2004), довольно высокая частота (60–92%) доброкачественных заболеваний МЖ отмечается у женщин с эндометриозом и миомой матки. Причем чаще всего гинекологическая патология сочетается с диффузными изменениями в МЖ. При генитальном эндометриозе и миоме матки диффузная мастопатия отмечалась в 72% и 66% случаев соответственно, а узловая форма мастопатии констатирована в 17% и 18% наблюдений. Следует отметить, что при миоме матки чаще выявляются кисты МЖ и узловая мастопатия (18%). Бурдина Л. М. (1998) указывает, что у женщин, страдающих гиперпластическими гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, полипы), в 74,4% случаев развивается диффузная и узловая формы мастопатии, сопровождающиеся гиперплазией железистого компонента. Интересно отметить, что при генитальном эндометриозе в большинстве наблюдений (37%) в МЖ преобладает гиперплазия железистого компонента, в то время как при миоме матки чаще (36,4%) наблюдается гиперплазия железистого и фиброзного компонентов стромы (Огнерубов Н. А., 2001).
Нарушения менструальной функции— это клиническая манифестация неблагополучия в нейроэндокринной системе. К числу наиболее часто встречаемых патологических состояний относятся: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы, олигоменорея, дисфункциональные метроррагии. Данная патология, как правило, обусловлена явной или скрытой гиперпролактинемией, дефицитом прогестерона, относительной, а позже и абсолютной гиперэстрогенией, что является индуктором в развитии ФКБ (Бурдина Л. М., 1995; Волков Н. А., 1996; Цвелев Ю. В., Ильин А. Б., 1999).
Высокая частота сочетания указанных заболеваний свидетельствует о едином генезе и синхронном развитии патологических процессов в МЖ и гениталиях. В связи с этим ряд авторов (Сидорова И. С. и соавт., 1996; Бурдина Л. М., 1998) предлагают рассматривать гиперпластические заболевания как генерализованный процесс в репродуктивной системе, что требует единой тактики лечения этих пациентов. Значительную роль в развитии ФКБ играют различные эндокринные нарушения.
При эпидемиологических исследованиях показано, что у больных, страдающих ФКБ, выявляется большая, чем в общей популяции, частота встречаемости заболеваний щитовидной железы (от 9 до 50% и более).
Клиника и диагностика ФКБ
Диагностика заболеваний МЖ основывается на осмотре, пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований и подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.
Основной жалобой больных ФКБ является болезненность одной или обеих МЖ, чаще всего во второй половине менструального цикла, усиливающаяся за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. С началом менструаций боли исчезают. Однако у некоторых женщин болезненность МЖ постоянная, независимо от фазы менструального цикла.
Значительная часть пациенток (до 15%) не испытывает никаких неприятных ощущений в МЖ, в том числе и болевых. Они обращаются к врачу, нащупав в железах какие-либо уплотнения. У пациенток, страдающих ФКБ, нередко отмечается депрессивный синдром, тревожное состояние, канцерофобия. Иногда женщины жалуются на наличие выделений различного характера из сосков.
Для диагностики ФКБ МЖ у женщин детородного возраста крайне важными являются два условия:
Пальпация проводится последовательно во всех квадрантах МЖ и в сосковоареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность ее выполнения и охват всей МЖ. При больших размерах желез целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук.
Приоритетными методами диагностики заболеваний МЖ в настоящее время являются рентгенологическая маммография и ультразвуковое исследование (рисунок). Эти два метода не конкурируют между собой, а дополняют друг друга. Поэтому современные маммографические кабинеты оснащены маммографической установкой и аппаратом ультразвуковой диагностики.
Маммография— это рентгенография МЖ без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях. В настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального исследования.
Достоинства метода: высокая информативность (чувствительность до 95%, специфичность до 97%), возможность визуализации непальпируемых образований, возможность выполнения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых для диагностики и лечения ряда заболеваний, возможность объективной оценки динамики течения заболевания. По маммограммам опытный рентгенолог-маммолог может судить о нарушениях гормонального статуса у женщины.
Недостатки метода: дозовая нагрузка, низкая информативность метода у молодых женщин при плотном фоне МЖ, нежелательность использования у женщин моложе 35 лет, а также в период беременности и лактации.
Ультразвуковая эхография прочно заняла место одного из основных методов диагностики заболеваний МЖ.
Возможности и преимущества метода: безопасность в плане дозовой нагрузки, что позволяет использовать его многократно без ограничений, даже у беременных и кормящих женщин; высокая разрешающая способность, что особенно важно при плотном фоне МЖ у молодых женщин; возможность визуализации рентгенонегативных новообразований, расположенных вблизи грудной стенки; дифференциальная диагностика солидных и полостных образований— стопроцентная диагностика кист любого размера, при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты; визуализация регионарных лимфатических узлов; возможность выполнения прицельных пункционных биопсий пальпируемых и непальпируемых образований под объективным визуальным контролем.
Недостатки ультразвукового исследования МЖ: отсутствие визуализации органа в целом; малая информативность при жировой инволюции тканей; субъективность интерпретации полученного изображения, обусловленная уровнем квалификации врача и техническими параметрами используемых УЗ-сканера и УЗ-датчиков.
В настоящее время довольно широко используется допплеросонография, позволяющая получать цветовое изображение кровотока, что облегчает дифференциальную диагностику различных заболеваний МЖ.
При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Пункция узловых образований производится следующим образом: больная укладывается на стол или кушетку. Кожа над местом пункции смазывется антисептиком. Образование фиксируется пальцами и пунктируется сухой иглой, надетой на сухой 10-миллилитровый шприц (оптимально — одноразовый шприц). Многократно двигая поршнем, в канал иглы засасывают клеточный материал. Затем игла извлекается, и содержимое ее канала выдувается на чистое обезжиренное предметное стекло. Затем иглой материал тонким слоем распределяется по поверхности предметного стекла. В течение нескольких минут материал высушивается и без какой-либо фиксации направляется в цитологическую лабораторию.
В зависимости от результатов цитологического исследования решается вопрос о тактике лечения пациенток в каждом конкретном случае.
Лечение
Врачами всего мира уже многие годы идет поиск средств, нормализующих дисбаланс гормонального фона и в то же время не нарушающих многосложную и хрупкую эндокринную систему, функционирующую в организме женщины по законам, не до конца изученным к настоящему моменту.
В прошлом столетии прогресс в области фармакохимии привел к увеличению потребления химических лекарственных средств, однако в последнее десятилетие интерес исследователей и врачей вновь обращен к препаратам растительного происхождения. Отличительная особенность действия природных факторов заключается в полифункциональности, мягкости действия, минимуме побочных эффектов, наличии эффекта последействия, отсутствии развития лекарственной болезни и эффекта отмены препарата.
Лечебные мероприятия при ФКБ МЖ должны выполнять следующие задачи:
При узловых формах ФКБ принято выполнять секторальные резекции МЖ со срочным гистологическим исследованием. Однако если при цитологическом исследовании пункционного материала признаков пролиферации не обнаруживается (заключение цитолога— мало клеточного материала или его отсутствие, в препарате межуточное вещество), учитывая, что ФКБ представляет собой не опухоль, а лишь дисгормональную гиперплазию, т. е. обратимое состояние, можно попытаться начать лечение с консервативной терапии. Нередко оно бывает успешным: локализованное уплотнение исчезает совсем или распадается на мелкие мягкие эластичные фрагменты.
В консервативном лечении мастопатии нет единого подхода, и в подавляющем большинстве публикаций не представлено ни одной схемы комплексного лечения ФКБ. В них приводится лишь перечень различных средств, применяемых при мастопатии. Ввиду полиэтиологичности и сложности патогенеза дисгормональных расстройств, приводящих к развитию ФКБ, совершенно закономерно, что проведение монотерапии ее неэффективно или дает временный эффект.
Учитывая, что ФКБ является следствием дисгормональных расстройств, основной задачей консервативного лечения является нормализация гормонального статуса больной.
Поскольку значительную роль в возникновении дисгормональных нарушений, а следовательно, и ФКБ, играют факторы социально-бытового характера, представленная схема предусматривает повышение адаптационных возможностей организма больной. Ввиду того, что мы не в состоянии изменить социально-бытовые условия жизни женщины, то должны попытаться изменить ее отношение к фрустирующим ситуациям, в которых она постоянно оказывается. Обязателен прием витаминов А, группы В, С, Е, РР, Р, так как они улучшают функцию печени, где происходит инактивация эстрогенов, обладают адаптогенными свойствами, а также благоприятно воздействуют на ткань МЖ: витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы, витамин Е потенцирует действие прогестерона, витамин В6 снижает уровень пролактина, витамины Р и С улучшают микроциркуляцию и уменьшают локальный отек.
В данную схему лечения ФКБ включены микродозы препаратов йода. Это оправданно, поскольку йод оказывает нормализующее влияние на биосинтез эстрогенов и прогестерона. Однако в связи с тем, что йод подавляет секреторную активность щитовидной железы, у больных с гипофункцией последней микройодтерапия не рекомендуется. Она также противопоказана при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Как уже упоминалось, в этих случаях больным назначается Хофитол по 1–2 таблетке 3 раза в день в течение каждых 20 дней каждого месяца на протяжении курса лечения.
Поскольку причиной ФКБ, в основном, является дефицит прогестерона в тканях МЖ, сам собой встает вопрос о гормональном лечении этого заболевания. Однако концентрация прогестерона в норме превышает таковую в сыворотке в 2–10 раз, и устранение дефицита прогестерона путем системного введения гормона представляется маловероятным. Кроме того, системная гормонотерапия требует осторожного подхода, ее должен проводить высококвалифицированный специалист, имеющий возможность осуществлять контроль за гормональным профилем. В противном случае велика вероятность получить осложнения и побочные реакции (менорагии, формирование миоматозных узлов в матке и др.) В настоящее время при лечении фиброзно-кистозной болезни МЖ и синдрома предменструального напряжения отлично зарекомендовал себя препарат для наружного применения под названием «Прожестожель 1%». Он содержит микронизированный прогестерон растительного происхождения и выпускается в виде геля с содержанием 1 г прогестерона на 100 г геля. Строение молекулы, молекулярная масса и химический состав прогестерона в Прожестожеле 1% идентичны эндогенному. Несомненным преимуществом препарата является то, что он применяется наружно, и основная масса прогестерона остается в тканях молочной железы (в кровоток поступает не более 10% гормона), что никак не отражается на уровне прогестерона в сыворотке крови, благодаря чему не наблюдается никаких побочных реакций, возможных при системном введении прогестерона.
Отечественный лекарственный препарат «Мамоклам» открывает новые перспективы в лечении мастопатии и имеет ряд важных преимуществ по сравнению с используемыми сегодня средствами. Действующий комплекс Мамоклама — концентрат ламинарии. Вырабатывается из липидного комплекса бурой морской водоросли ламинарии. Одна таблетка содержит 100 мкг йода в органически связанной форме, 40 мг липидов (полиненасыщенные; жирные кислоты омега-3 типа), 5 мг хлорофилла. Мамоклам уменьшает проявления болей в МЖ, предменструального синдрома и болезненности месячных, нормализует менструальный цикл, баланс половых гормонов и гормонов щитовидной железы; вызывает регрессию уплотнений и кист в ткани МЖ. Мамоклам показан для лечения фиброзно-кистозной мастопатии; его назначают при различных формах диффузной мастопатии. Способ применения и дозы: внутрь до еды, разовая доза — 1–2 таблетки, 2–3 раза в день (суточная доза 3–6 таблеток), продолжительность курса лечения — 1–3 месяца. Курсы лечения повторяют после перерыва от 2 недель до 3 месяцев. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, заболевания почек, гиперфункция щитовидной железы, многоузловой зоб, тиреотоксикоз различного генеза, беременность, период кормления грудью. Побочное действие встречается редко, но возможны аллергические реакции, в основном, в виде кожного зуда, покраснения кожных покровов и кожных высыпаний; изжога, метеоризм, диарея.
Высокая эффективность Мамоклама доказана в клинических испытаниях, проведенных в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Росздрава (Санкт-Петербург), Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), Кафедре радиологии РМАПО Росздрава. Мамоклам проявил выраженное лечебное действие у больных диффузной мастопатией: существенно уменьшал проявления болей в МЖ, предменструального синдрома, нормализовал менструальный цикл, вызывал регрессию кист и уплотнений. В целом положительный эффект наблюдался более чем у 90% больных. Препарат хорошо переносится, за время наблюдения не давал токсических и побочных эффектов. Одним из наиболее эффективных препаратов, применяемых при лечении ФКМ, является растительный препарат «Мастодинон».
Согласно многократным фармакологическим и клиническим российским и зарубежным исследованиям было доказано, что содержащиеся в Мастодиноне Vitex agnys castus (прутняк, авраамово дерево) и еще пять растительных компонентов обладают уникальной природной способностью воздействовать на дапаминовые D2-рецепторы и тем самым ингибировать синтез пролактина. Патофизиологически это блокирует латентную гиперпролактинемию, транзиторную гиперпролактинемию, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов и образованию соединительнотканного компонента, уменьшает кровенаполнение, приводит к обратному развития дегенеративных процессов тканей молочных желез, восстановлению функции яичников. Многие синтетические препараты, обладающие теми же свойствами, не нашли широкого применения из-за побочных эффектов. Таким образом, Мастодинон обладает патогенетическим механизмом действия.
В нашей клинике мы провели оценку результатов лечения препаратом «Мастодинон», которая основывалась в первую очередь на субъективных ощущениях женщин и данных клинического, ультразвукового, радиотермографического исследований.
Клинически после приема Мастодинона результат проявляется снижением отека МЖ, что способствует ослаблению болевого синдрома, уменьшению нагрубания в предменструальный период. Назначение препарата «Мастодинон» в большой группе больных с ФКМ, проявляющейся масталгией, выявило, что препарат также нормализует менструальный цикл, снижает последствия хронического стресса, уменьшает приступы мигрени, снижает проявления психического напряжения. Отмечено, что во многих случаях период улучшения после длительного приема препарата сменялся возобновлением жалоб, присущих до его отмены. Препарат разработан и выпускается во флаконах по 50–100 мл. Противопоказания не известны. Крайне редко бывает индивидуальная непереносимость, в таких случаях лучше отменить. Случаи передозировки препарата не известны, отрицательного влияния на водителей не оказывает. Курс лечения: Мастодинон назначался по 30 капель с небольшим количеством жидкости утром и вечером в течение не менее 3 месяцев. Возможен и более длительный прием препарата.
В последние годы появились таблетированные формы, упрощающие процесс приема препарата.
В группе пациенток значительное облегчение почувствовали до 70% женщин.
При ультразвуковых исследованиях отмечено относительное уменьшение мелких кист и кистозного компонента, в некоторых случаях уменьшение или полное прекращение молозивных выделений из сосков (12%). Значительного влияния Мастодинона на динамику кистозных образований при выраженном поликистозе МЖ не отмечено.
В виде монопрепарата экстракта плодов прутняка предлагается препарат «Агнукастон», появившийся недавно с новым названием «Циклодинон». В настоящее время опыт его применение еще не велик. Выпускается в виде капель по 50–100 мл во флаконе и для приема внутрь и в виде таблеток по 40 мг, покрытых оболочкой. Назначают по 40 капель в день или по одной таблетке в течение 3 месяцев без перерыва во время менструаций.
Наш небольшой опыт применения Циклодинона свидетельствует о его эффективности в данной группе пациенток. Субъективно улучшение состояния, снижение предменструальной симптоматики, улучшение настроения и общего состояния отмечалось уже после 4–5 недель после начала лечения у 56% женщин, принимавших данный препарат. Особенно эффективен Циклодинон у пациенток с предменструальным синдромом в сочетании с нарушением менструального цикла. Препарат растительного происхождения, хорошо переносится и пригоден к длительному применению, независимо от менструального цикла. Отличительная особенность Циклодинона— ежедневное однократное применение. Учитывая комплексный подход к лечению мастопатии, Мастодинон и Агнукастон (Циклодинон) хорошо сочетаются с применяемыми средствами лечения, не дублируя механизм их действия. Немаловажное значение имеет экономическая доступность качественного препарата.
Важное значение при назначении терапии имеет вопрос о причинах болевого синдрома, которые могут быть связаны не только с гиперпластическими процессами в самой железе, но и иметь внесистемное происхождение. Длительный психический стресс, как известно, приводит к изменению секреторной функции эндокринных желез и сам по себе является причиной возникновения большинства заболеваний. Не учитывать данный факт при назначении лечения мастопатии невозможно.
Таким образом, при всех формах диффузной ФКБ необходимо проведение патогенетически обоснованной консервативной терапии, которая должна быть направлена на гармонизацию состояния нейроэндокринной системы, устранение дисбаланса гормонов в тканях МЖ, нормализацию их структуры и физиологии. Целью комплексного лечения ФКБ является улучшение качества жизни за счет устранения субъективных проявлений болезни и прекращения прогрессирования процесса, что в конечном итоге призвано уменьшить заболеваемость раком МЖ.
Подготовка и переподготовка кадров в системе высшего последипломного медицинского образования является важнейшим направлением снижения смертности от злокачественных опухолей, в том числе рака МЖ.
Литература
1.Бурдина Л. М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез// Терапевтический архив. 1998, т. 70, № 10, с. 37–41.
3.Заболотская Н. В., Заболотский В. С. Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез// Sono Ace International, 2000, вып. 6, русская версия, с. 86–91.
5.Корженкова Г. П. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы (атлас). 2004.
8.Кулаков В. И., Прилепская В. Н. Практическая гинекология (клинические лекции). М.:МЕДпресс-информ, 2001.
9.Летягин В. П. Мастопатия// Русский мед. журнал, 2000, № 11, с. 468–472.
10.Летягин В. П., Высоцкая И. В., Легков А. А., Погодина Е. М., Хайленко В. А. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез. Москва. 1997.
11.Летягин В. П. Опухоли молочной железы. М.,2000.
12.Летягин В. П. Мастопатия// Русский медицинский журнал. 2000, т. 8, № 11, с. 468–472.
15.Линденбратен Д. Д., Бурдина Л. М., Пинхосевич Е. Б. Маммография (атлас). М.,1977.
21.Сидоренко Л. Н. Мастопатия: психосоматические аспекты. Ленинград, 1991.
22.Тихомиров А. Л., Лубнин Д. М. Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся масталгией// Русский медицинский журнал. 2000, т. 8, № 18, с. 768–771.
23.Швецова О. Б. Возможности применения препарата прожестожель у больных с мастопатией// Гинекология, 2000,т.2, № 5, с.148–150.
24.Allred D. C., Mohsin S. K., Fuqua S. A. Histological and biological evolution of human premalignant breast disease// Endocr. Relat. Cancer. 2001. Vol. 8, № 1. P. 47–61.
25.Dupont W., Page D. Relative risk of breast cancer varies with time since diagnosis of atypical hyperplasia// Hum. Pathol. 1989. Vol. 20. P.723–725.
26.Dupont W. D., Parl F. F., Hartmann W. H. et al. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia// Cancer. 1998. Vol. 71, № 4. Р. 1258–1265.
27.Foidart J.-M., Colin C., Demoo X. et al. Estradiol and progesterone regulate the proliferation of human breast epithelial cells// Fertil-Steril. 1998. Vol. 69, № 5. P. 963–969.
28.Marie P. J. Cellular and molecular basis of fibrous dysplasia// Histol. Histopathol. 2001. Vol. 16, № 3. P. 981–988.
29.Mertani H. C., Garcia-Caballero Т., Lambert A. et al. Cellular expression of growth hormone and prolactin receptors in human breast disorders// Cancer. 1998. Vol. 79, № 2. P. 202–211.
30.Ranieri E., D’Andrea M. R., D’Alessio et al. The integration of diagnostic tests and role of outpatient surgery in the management of breast disease// Int. Surg. 1995. Vol. 80, № 2. P. 181–184.
31.Schweppe K. W. The significance of gestagens in treatment of mastopathy// Zentralbl. Gynacol. 1997. Vol. 119, №. 2. P. 54–58.
32.Strand P. A., Zavadil M., Danes J. et al. The importance of hormone receptors in the benign breast diseases// Ceska Gynekol. 1998. Vol.63, № 1. P. 29–38.
Ч. К. Мустафин, кандидат медицинских наук, доцент РМАПО, Москва