Что означает дислипидемия в медицине
Дислипидемия
Дислипидемия — нарушение обмена холестерина и других липидов (жиров), заключающееся в изменении их соотношения в крови.
Дислипидемия — главная причина развития атеросклероза, который, в свою очередь, может привести к гипертонической болезни, инфаркту миокарда или инсульту.
Холестерин представляет собой особое жироподобное вещество. Оно входит в состав всех органов и тканей. В том числе, соединение содержится в клеточных мембранах, из него продуцируются многие гормоны, например, половые. Кроме того, холестерин необходим для поддержания корректной работы ЦНС, регуляции процесса переваривания пищи.
Таким образом, холестерин жизненно необходим человеку. Большая часть холестерина вырабатывается в печени. Кроме того, холестерин поступает в организм с пищей. В крови холестерин связан с определенными частицами (холестерин + белок), которые называются липопротеидами. Частицы обладают разной плотностью и разными свойствами.
Выделяют липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Последние носят название «плохие» ввиду того, что они доставляют холестерин в стенку сосуда, что в последствие приводит к закупорке просвета, то есть к образованию атеросклеротической бляшки. Призваны же выводить холестерин из стенки сосудов «хорошие» липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). То есть дислипидемию вызывает не просто повышенные показатели содержания холестерина в крови, а качественное соотношение липопротеидов.
Специфических симптомов при дислипидемии нет, обычно она проявляется симптомами основного заболевания (гипертонической болезни, а также другими заболеваниям сердечно-сосудистой системы).
Дислипопротеидемии
Липидный обмен является одним из сложнейших обменов организма человека. Значение липидов в организме велико: они составляют основу центральной нервной системы, образуют липидную матрицу клеточных мембран и органелл клеток, играют большую роль в энергетич
Липидный обмен является одним из сложнейших обменов организма человека. Значение липидов в организме велико: они составляют основу центральной нервной системы, образуют липидную матрицу клеточных мембран и органелл клеток, играют большую роль в энергетическом обмене. Некоторые липиды представляют собой сложные ферментные комплексы, принимающие участие в иммунологических реакциях, процессах пищеварения, свертывании крови.
Еще совсем недавно считалось, что нарушения обмена липидов являются редкостью, теперь же мы знаем, что в индустриальных странах с избыточным питанием это наиболее распространенный фактор заболеваний обмена веществ.
Классификация гиперлипопротеидемий, составленная ВОЗ на основе классификации Фредриксона, описывает весь спектр липопротеидов при наиболее распространенных гиперлипидемиях, однако она не разделяет причины нарушений на генетически предопределенные и вторичные — в ответ на факторы окружающей среды или основное заболевание (табл. 1).
Таблица 1. Классификация гиперлипопротеидемий
Гепатомегалия
Липемическая ретинопатия
Ксантомы
Ранний атеросклероз
Ксантелазмы
Ранний атеросклероз
Распространенный атеросклероз
Ксантомы
Атеросклероз сосудов
Панкреонекрозы
Ожирение
Ксантомы
I тип гиперлипопротеидемии — гиперхиломикронемия (экзогенная гиперлипемия; эссенциальная, индуцированная жирами гипертриглицеридемия; болезнь Бюргера-Грюцше) — выражается в гипертриглицеридемии при избытке хиломикронов и развивается при недостаточности липопротеинлипазы, обусловленной наследственным дефицитом липопротеинлипазы, дефицитом апопротеина С II. Ферментная недостаточность приводит к неполному расщеплению хиломикронов и их накоплению в кровотоке.
Заболевание встречается очень редко, проявляется уже в детстве. Ведущими клиническими симптомами являются спленомегалия и рецидивирующие боли в животе, напоминающие острый панкреатит, эруптивные ксантомы, липемия в сосудах сетчатки. Уровень триглицеридов в плазме повышается до 50-100 ммоль/л. После ограничения пищевых жиров в течение 10-14 дней происходит прогрессирующая нормализация лабораторных параметров и состояния. Диагноз обоснован, если активность липопротеидлипазы составляет менее 10% его нормального содержания. Дифференциальный диагноз проводится с гиперлипидемией V типа. Прогноз в общем благоприятный, если не считать предрасположения к панкреатиту. Основное направление лечения — снижение образования хиломикронов за счет ограничения потребления жиров.
II тип гиперлипопротеидемии — семейная гиперхолестеринемия (множественная бугорчатая ксантома) — подразделяется на два подтипа: IIа, IIб. При IIа типе повышается уровень ХС ЛПНП, а при IIб типе картина дополняется умеренной формой гипертриглицеридемии за счет возрастания ЛПОНП. Наиболее тяжелой формой является гомозиготная гиперхолестеринемия (частота составляет 1:1 000 000), при этом уровень холестерина плазмы достигает 12-25 ммоль/л. При гетерозиготной форме, частота которой 1:500, уровень холестерина колеблется в пределах 6-13 ммоль/л. При гомозиготной форме отсутствуют, а при гетерозиготной снижено число рецепторов для ЛПНП. В норме ЛПНП связываются с рецепторами, поглощаются клетками, включаются в лизосомы, где белки разрушаются, а высвободившийся холестерин подавляет активность основного фермента синтеза холестерина (ГМГ-КоА-редуктазы). При дефиците рецепторов активность этого фермента не подавляется, что ведет к повышенному синтезу холестерина.
| Гиперлипидемии представляют собой заболевания, при которых в результате нарушения синтеза, транспорта и расщепления липопротеидов повышается уровень холестерина и/или триглицеридов в плазме крови. Поскольку липиды крови вследствие их нерастворимости в воде транспортируются только в виде комплексов с белками, то правильнее употреблять термин «гиперлипопротеидемия» |
Клинические признаки заболевания проявляются на втором — третьем — четвертом десятилетии жизни и зависят от уровня холестерина в плазме. Наиболее типичными клиническими проявлениями являются кожные ксантомы, которые обычно расположены на коже разгибательных поверхностей суставов, в области ягодиц, шеи, подбородка. Часто встречаются сухожильные ксантомы. Преимущественная локализация их на ахилловом сухожилии, сухожилиях разгибателей ладоней и стоп. Офтальмологические изменения характеризуются роговичными липемическими дугами, периорбитальными ксантелазмами.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы определяются развитием коронарного атеросклероза: появляются боли стенокардитического характера. По данным ЭхоКГ обнаруживается стеноз аорты, утолщение створок аортальных клапанов. Ангиография выявляет неравномерное сужение и воронкообразную деформацию проксимальной части венечных артерий. Прогрессирование атеросклеротического процесса способствует развитию инфаркта миокарда. Прогноз при данной форме гиперлипидемии зависит от степени поражения сосудистого русла атеросклеротическим процессом. Лечение, как правило, включает комбинированную лекарственную терапию на фоне диеты.
При III типе гиперлипопротеидемии накопление ремнантов хиломикронов и ЛППП приводит к увеличению содержания холестерина и триглицеридов. Нарушения липидного обмена при этом типе гиперлипидемии обусловлены наследственным дефектом апопротеина Е, который обычно сочетается с ожирением, сахарным диабетом, гипотиреозом. Частота встречаемости III типа гиперлипопротеидемии 1:5000. Клинические проявления замечены после 20 лет. Отличительной особенностью является высокая степень поражения атеросклеротическим процессом всего сосудистого русла. Наряду с симптоматикой ишемической болезни сердца имеются признаки поражения периферических сосудов, нередко с явлениями перемежающейся хромоты, напоминающие симптомы облитерирующего эндартериита. Характерно наличие кожных ксантом желтого или оранжевого цвета с локализацией на ладонях, в области локтей, коленей, ягодиц и реже на сухожилиях. Часто у больных встречается нарушение толерантности к углеводам: нагрузка углеводами приводит к резкому возрастанию уровня триглицеридов в плазме. Лечение сводится к устранению любых причин, отягощающих заболевание (гипотиреоз, диабет, ожирение), назначению гиполипемических препаратов.
Повышение содержания триглицеридов в сыворотке крови, взятой у пациентов с IV типом гиперлипидемии, обусловлено накоплением ЛПОНП, часто сопровождающимся умеренной гиперхолестеринемией при нормальной ХС ЛПНП. Частота встречаемости этого заболевания в популяции 0,2 — 0,3%. Клинические проявления комбинированной семейной гипертриглицеридемии обычно наблюдаются у взрослых и характеризуются атеросклеротическим поражением коронарных и периферических сосудов. Возможно развитие панкреатита, проявляющегося приступами абдоминальных болей и диспептическими явлениями. Для больных гипертриглицеридемией типична особенность жировой прослойки лица и области шеи — так называемое «лицо Луи-Филиппа». Кожные проявления — ксантомы — встречаются нечасто. У большинства пациентов имеется нарушение толерантности к глюкозе. Основные направления лечения сводятся к соблюдению модифицированной жировой диеты, направленной на нормализацию веса тела, ограничению сахара и избытка алкоголя, поощрению физической активности. При неэффективности может потребоваться лекарственная терапия.
Причиной выраженной триглицеридемии при V типе гиперлипопротеидемии является избыток и хиломикронов, и ЛПОНП. В отличие от гиперлипопротеидемии I типа данное нарушение редко проявляется в детстве. Клинические проявления семейной гипертриглицеридемии мало отличаются от клиники гиперлипопротеидемий IV типа. Также заболевание проявляется на втором — третьем десятилетии жизни ожирением, появлением эруптивных ксантом. На переднем плане стоит более выраженный абдоминальный синдром, сопровождающий тяжелое течение панкреатита, вплоть до развития панкреонекроза. При этом типе гиперлипопротеидемии снижена толерантность как к жирам, так и к углеводам.
Гиперлипопротеидемия V типа является вторичным фактором риска развития атеросклероза за счет накопления ЛПОНП.
Каждый из фенотипов гиперлипопротеидемий может быть как первичным, так и вторичным. Среди вторичных причин гиперлипопротеидемии чаще всего встречаются диабет, гипотиреоз, воспалительные заболевания почек, ожирение (табл. 2).
Таблица 2. Этиология фенотипов гиперлипоротеидемий
Упомянутые пять типов гиперлипопротеидемий не исчерпывают всего разнообразия нарушений липидного обмена. Прежде всего это касается такой довольно частой формы нарушений, для которой характерно снижение ХС ЛПВП. При этом гиперлипопротеидемия как таковая отсутствует, может даже наблюдаться снижение уровня общего холестерина, однако в липидном составе крови может определяться атерогенный сдвиг. Для характеристики атерогенной направленности липидного спектра рассчитывают индекс атерогенности, который равен отношению содержания ХС в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП. В норме он не должен превышать 4,0 (у детей — 2,0). Таким образом, термин гиперлипопротеидемия не является всеохватывающим для характеристики сдвигов в липидном составе, поэтому более правильно пользоваться термином дислипидемия (дислипопротеидемия).
Многообразие типов дислипопротеидемий и их клинических проявлений указывает на то, что нарушение липидного гомеостаза может происходить на любом уровне, следовательно, не может быть стандартного подхода к лечению этой категории больных. Необходимо индивидуализировать коррекцию дислипопротеидемии в зависимости от типа нарушения липидного обмена, клинического варианта течения. Цель лечения — свести к минимуму риск развития атеросклероза сосудов, ишемической болезни сердца и панкреатита.
Лечение гиперлипидемий всегда начинается с диеты. Основными принципами гиполипидемической диеты являются: снижение веса при его избытке; общая калорийность диеты обеспечивается на 55% углеводами, 10-15% белками и до 30% жирами, включая по 10% насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, холестерина менее 300 мг/день и 35 мг/день клетчатки, получаемой в основном в виде бобовых, а также других овощей и фруктов. Если стандартная диета неэффективна, то потребление жира следует снижать до 20-25%, а холестерина до 150 мг/день и меньше.
Некоторые пациенты с гиперлипидемией не реагируют должным образом на диету и коррекцию других причинных факторов. В таких случаях требуется медикаментозное лечение, но с обязательным продолжением соблюдения диеты. Фармакотерапия дислипопротеидемии достаточно сложна и многообразна. По принципу действия все гиполипидемические препараты могут быть разделены на следующие основные группы.
При неэффективности консервативной терапии пациентам с высокой гиперхолестеринемией показаны хирургические методы коррекции дислипопротеидемии, в частности ЛПНП-аферез через колонки с моно- и поликлональными антителами к ЛПНП и каскадную плазмофильтрацию через колонки с гепарином. В рекомендациях ВОЗ по лечению дислипопротеидемии выделяются пять групп наблюдения.
Группа А включает лиц с умеренной гиперхолестеринемией: содержание холестерина в сыворотке крови 200 — 250 мг/дл (5,2 — 6,5 ммоль/л), триглицеридов менее 200 мг/дл ( 7,8 ммоль/л), и/или триглицеридов выше 500 мг/дл (>5,6 ммоль/л). Пациенты с уровнем холестерина более 300 мг/дл (>7,8 ммоль/л) и с нормальным содержанием триглицеридов обычно имеют семейную гиперхолестеринемию и особенно высокий риск ИБС. Терапия обычно включает диету и одно или два гиполипидемических лекарства: секвестранты желчных кислот в сочетании с одним из фибратов (или ингибиторов синтеза холестерина) либо с никотиновой кислотой. Для хиломикронемии не существует подходящей медикаментозной терапии, она лечится диетой с низким содержанием жиров. Ремнантная гиперлипидемия (тип III) обычно проявляется в виде значительного повышения как холестерина, так и триглицеридов. Она очень часто связана с коронарным и периферическим атеросклерозом, в большинстве случаев требуется лечение диетой и лекарствами, обычно фибратами. Семейная гипертриглицеридемия, подобно хиломикронемии, может привести к острому панкреатиту. Она часто сопровождается диабетом. В лечении необходимы: контроль массы тела, диета, в тяжелых случаях — фибраты или никотиновая кислота.
Одним из важнейших аспектов медицины является профилактика. Правильнее начинать ее в с раннем возрасте, когда еще нет никаких признаков дислипопротеидемии. Такая профилактика получила название первичной, в отличие от вторичной, при которой превентивные мероприятия проводятся при уже имеющихся признаках атеросклероза. Цель первичной профилактики — не допустить развития заболевания, вторичная направлена на стабилизацию состояния и предотвращение серьезных осложнений. Основу профилактических мероприятий составляет работа по формированию здорового образа жизни, отказу от курения, неумеренного потребления алкоголя, внедрению принципов рациональной диеты. Немаловажное значение имеет борьба с избыточным весом, сидячим образом жизни. Решающую роль отводят мерам по нормализации артериального давления, уровню сахара и содержанию липидных фракций крови. Первичная профилактика гиперлипопротеидемий и связанных с ними заболеваний проводится среди детей, родители которых имеют нарушения липидного обмена, ранние признаки коронарного атеросклероза. Массовые профилактические мероприятия должны и могут принести большую пользу в тех случаях, когда осуществляются в детском и юношеском возрасте.
Как определить фенотип гиперлипопротеидемии?
Для определения фенотипа гиперлипопротеидемии необходимо знать концентрации триглицеридов, общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Кроме того, необходимо оценить присутствие хиломикрон или липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Так как уровни липидов в плазме имеют значительные биологические вариации в разные дни, диагностика повышенного уровня липидов должна основываться на двух анализах, взятых с интервалом две — три недели. Для измерения уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) нет необходимости в предварительном голодании. Триглицериды, как правило, измеряются в образцах плазмы или сыворотки через 12 часов после последнего приема пищи, обычно утром; разрешается прием воды или других жидкостей, не содержащих жиры. Исследования должны проводиться не ранее чем через три — четыре недели после серьезной операции, перенесенного инфаркта миокарда. В большинстве лабораторий уровень холестерина, входящий в состав ЛПНП, рассчитывается исходя из уровня общего холестерина, триглицеридов и ХС ЛПВП. Этот расчет обычно проводится по формуле Фридвальда:
ХС ЛПНП (мг/дл) = ОХ — триглицериды/5 — ХС ЛПВП
ХС ЛПНП (ммоль/л) = ОХ — триглицериды/2,2 — ХСЛПВП
Эта формула справедлива при значениях триглицеридов 7,8 ммоль/л ( >300 мг/дл) — выраженной гиперхолестеринемией. Уровень триглицеридов выше 2,0 ммоль/л для мужчин и 1,5 ммоль/л для женщин требует проведения коррекции. Риск развития атеросклероза сосудов увеличивается при показателе ХС ЛПНП >4,2 ммоль/л (164 мг/дл), ХС ЛПВП
Возрастные особенности диагностики и лечения дислипидемий
Профессор Драпкина О.М.: – Здравствуйте, уважаемые коллеги. Мы видим, что, несмотря на этот ранний утренний час, вы уже на месте. Вас приветствует очень много городов: и Екатеринбург, и Москва, и Шымкент, и Минск, и Киев. И я хочу сказать, что сейчас вы все, уважаемые коллеги, видите руководство 122-й больницы Санкт-Петербурга, с которыми у нас завязываются очень тесные взаимоотношения. Я думаю, что скоро вы будете свидетелями представления школы 122-й больницы Санкт-Петербурга в эфире, и думаю, что вы об этом не пожалеете.
Профессор Накатис Я.А.: – Доброе утро, уважаемые коллеги. Я главный врач клинической больницы Накатис Яков Александрович. У нас в клинической больнице №122 Федерального медико-биологического агентства работает 2 300 сотрудников, более 400 врачей, из них 34 доктора наук и 120 кандидатов наук. Работа в клинике ведется и научная, и педагогическая, и лечебная. Мы работаем по высокой технологии по 19 направлениям – огромная, мощная и сильная работа. Хотя мы – клиника федерального подчинения, мы полностью рука об руку работаем и с городским здравоохранением. Я благодарю вас за возможность представить наш коллектив и возможность выступить на таком серьезном форуме. Я надеюсь, что все наши сотрудники будут подключаться и участвовать в этой работе. Передаю слово профессору Гуревичу Виктору Савельевичу.
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо вам большое. Для нас большая честь показать вашу школу и ваши достижения, поэтому готовьте программу. И еще раз хочу сказать, что врачи России смогут ее увидеть. Здравствуйте, Виктор Савельевич!
Профессор Гуревич В.С.: – Здравствуйте. Чтобы долго не откладывать выступление, хочу сразу перейти к делу.
(02:22) Заставка: Возрастные особенности диагностики и лечения дислипидемий.
Профессор Гуревич В.С.: – Речь идет о том, что наша клиника (как уже сказал профессор Накатис) многопрофильна. И поэтому та тема, которую я сегодня буду озвучивать: «Возрастные особенности диагностики и лечения дислипидемий», актуальна и для нашей больницы, и для любой другой из тех, которые присоединены к нам сегодня в эфире.
Обычно, когда мы говорим о возрастных особенностях диагностики и лечения дислипидемий, мы считаем, что речь в основном идет о пожилых пациентах. На самом деле проблема с дислипидемией начинается с молодого возраста: от 15 до 24 лет – ранний репродуктивный период. У мужчин в этом возрасте уже идет динамика в развитии атеросклероза. У женщин молодого и раннего молодого возраста сдерживающий уровень высокого эстрогенного пула, конечно, дает о себе знать, и поэтому динамика минимальная.
В среднем репродуктивном возрасте – до 35 лет можно уже наблюдать явную разницу между обеими и возрастными, и тесно с ними связанными гендерными группами. Если посмотреть показатели липидов у детей и подростков в возрасте 2-16 лет, то можно заметить, что они значительно отличаются от таковых у лиц среднего и старшего возраста. То, что мы считаем нормой для взрослых людей, для детей, например, по показателям общего холестерина является уже пограничным, а предел 5,2 ммоль/л у детей мы считаем высоким. То же самое можно сказать и о холестерине липопротеидов низкой плотности: пограничным считается уже так называемый умеренный уровень липопротеидов низкой плотности – 2,8-3,3 ммоль/л; 3,5 ммоль/л – это высокий уровень липопротеидов низкой плотности для детей.
Особенно хочу подчеркнуть, что триглицериды, хотя и являются только предрасполагающим фактором развития атеросклероза людей обоего пола и различных возрастов, для детей мы ставим значительно более жесткие ограничения по уровню триглицеридов. Это же источник энергии, дети должны двигаться. Поэтому у мальчиков нормальные триглицериды – не больше чем 1,4 ммоль/л, у девочек – 1,5 ммоль/л. Высокими, то есть то, что считается нормой для взрослых, мы считаем уже 1,7 ммоль/л у детей. Вот это надо иметь в виду, когда мы оцениваем анализы, получаемые врачом в ежедневной клинической практике. Следует обратить на особенности дислипидемии у детей и подростков, в принципе.
Во-первых, они очень часто ассоциированы с ожирением. Кроме того, если у ребенка дислипидемия, мы, в первую очередь, должны у него заподозрить первичную гетерозиготную гиперхолестеринемию, и таким образом, проводить дальнейшее обследование и лечение, если необходимо. С самого детства, если имеют место полигенные, не говоря уже о моногенных серьезных дислипидемиях, мы можем поймать вот эти отклонения в анализах. Поэтому если у детей неблагоприятный семейный анамнез, или мы видим, что у них необходимо сделать дополнительные исследования – мы с самого рождения можем начинать измерять у них липидограмму.
Давайте рассмотрим, как разнятся риски атеросклероза по основным их факторам у молодых и пожилых. Было проведено выдающееся исследование InterHeart, в котором участвовала даже Россия в свое время. Оно продемонстрировало девять основных всем известных факторов риска: курение, диета, гиподинамия, алкоголь, гипертензия, диабет, абдоминальное ожирение, психологические и генетические факторы. Все девять факторов дают 90% риска. Но интересно то, что когда разделили риски молодых, так называемые отсроченные, и риски пожилых, оказалось, что по основным главным факторам риска: курение, гипертензия, диабет 2 типа и предрасположенность отношения АроВ к АроА-1 – ведущие и у молодых, и у пожилых. Но у молодых значительно более рисковое – в 1,5-2 раза. Молодые опережают по гипертензии, диабету, по генетике и по курению. То есть их предсказуемые на много лет вперед риски значительно сильнее, чем у пожилых людей.
Если постепенно переключиться на лечение по диагностике, то необходимо отметить несколько главных позиций. Первая – принципы лечения дислипидемий у детей и юношей. Конечно, это коррекция образа жизни: адекватная физическая активность, сбалансированная низкожировая диета, короткоцепочечные жирные кислоты, запрет на курение. «Вот всем можно, а тебе нельзя» – вот, что должен говорить доктор ребенку с дислипидемией.
В этом году, как и в предыдущие пять лет, мы уже пользуемся новыми рекомендациями, в которых разрешена медикаментозная терапия с 8 лет по согласованию с Европейской ассоциацией педиатров. Препаратами первого ряда, в первую очередь, конечно, являются секвестранты желчных кислот, даже так называемые старые, хотя их вполне можно использовать у детей, новый холестирамин «Колесевелам», который осенью или будет зарегистрирован или уже зарегистрирован в России. Также к этим препаратам относятся Омега-3 жирные кислоты, а вот фибраты при высоких триглицеридах – только больше 5 ммоль/л. В то же время их можно комбинировать со статинами, особенно если это серьезная смешанная первичная дислипидемия.
Что касается статинов, к сожалению, исследований по ним у детей нет, так как это запретная группа, но есть серьезные экспертные заключения, сделанные на небольших выборках детей за многие годы. Оказалось, что действительно статины являются наиболее эффективными, особенно при серьезных гетерозиготных дислипидемиях. Конечно, это должно идти под контролем педиатра, и все пубертатные параметры должны постоянно фиксироваться. Прямых противопоказаний у статинов нет. На этом я закончу эту главную, прицельную группу лечения дислипидемий, которая иногда уходит у нас из-под внимания, и перейду к другим возрастным группам.
Итак, что касается пациентов средних и старших возрастных групп, то здесь есть особенность для России: среди других европейских стран Россия (Венгрия также сравнима с ней) по клиническим проявлениям атеросклероза самая молодая. В основном есть страны, в которых люди с клиническим проявлением атеросклероза, в частности Англия, где уже 30 лет ведется мощная борьба с атеросклерозом и с дислипидемией. Из европейских стран Англия, наверное, самая передовая в этой борьбе, вместе с Финляндией и Германией, в какой-то степени. Там значительно позже проявляются клинические осложнения атеросклероза.
Перейдем к конкретным позициям, которые хотелось бы осветить за это короткое время, и я начну с особенностей дислипидемии в пожилом возрасте. Первое – мы должны всегда знать, что, несмотря на то, что альфа-холестерин или холестерин липопротеинов высокой плотности не является целевым при лечении, в то же время он является ведущим предиктором возникновения ИБС у лиц пожилого возраста. Поэтому низкий альфа-холестерин всегда должен обращать на себя внимание, особенно, если вы исключили вторичную дислипидемию. У пожилых людей частой причиной вторичной дислипидемии является гипотиреоидизм, но мы довольно хорошо диагностируем эту нозологию. А вот умеренное повышение триглицеридов не всегда должно нас сильно пугать, потому что иногда это сочетается именно у пожилых с высоким альфа-холестерином или холестерином липопротеинов высокой плотности.
Известное заблуждение, что риск гиперлипидемий в развитии ИБС у пожилых людей снижен. На самом деле (надо подчеркнуть), снижен только относительный риск, потому что у пожилых людей есть другие серьезные патологии: артериальная гипертензия, диабет 2 типа. Но абсолютный и так называемый атрибутивный, то есть характерный только для этой группы пациентов, риск только повышается. Поэтому дислипидемия у пожилых людей должна привлекать к себе, конечно, особое внимание при лечении основных заболеваний и так далее. Мы очень часто пользуемся данными многоцентровых исследований при лечении и статинами, в частности.
По данным Sacks и Lewis уже 15-летней давности все основные данные по конечным точкам были получены на пациентах не старше 60 лет, потому что в основном они у нас попадают в многоцентровые исследования с клиническими проявлениями атеросклероза. Вот в общей популярности на тысячу пациентов – 37 конечных точек по инфаркту миокарда, а в группе «старше 60 лет» – 73 и так далее. Везде по всем позициям: по инсульту, по другим сердечно-сосудистым осложнениям – в 2 раза чаще у 60-летних. То есть фактически даже данные многоцентровых исследований в основном представляют старшие возрастные группы. Мы должны тоже на это ориентироваться.
Таким образом, что мы должны учитывать при переходе к особенностям гиполипидемической терапии у пациентов, когда уже поставлен первичный или вторичный диагноз. Мы лечим основное заболевание, если это вторичный диагноз, но учитываем обязательно прогноз. Он очень важен, особенно если это наличие сердечной недостаточности высоких функциональных классов, конечно, это вес тела, мотивация, потому что низкий вес тела, женский пол, пожилой возраст да еще в сочетании с почечной недостаточностью – вот риски побочных эффектов. Кстати, все побочные эффекты в основном и концентрируются в таких мини-группах. У людей без этих особенностей совсем небольшие риски при лечении дислипидемий.
Предпочтительными препаратами у пожилых пациентов, конечно, являются статины, особенно универсальные: розувастатины, аторвастатины. После 75 лет всегда необходимо начинать с минимальной дозы, хотя в других возрастных группах начинаем с оптимальной дозы, а затем ее удваиваем через два месяца, если речь идет о статинах универсального типа последнего поколения, например, розувастатина. Это очень важно знать. И необходимо еще учитывать, что наши пациенты моложе. Поэтому 75-летний средний – это наши пациенты в возрасте 68-70 лет. Для комбинации берем такие препараты: эзетрол, бета-ситостерол, Омега-3 жирные кислоты.
Целевые значения липидов я не буду повторять, потому что эту тему прекрасно изложил Андрей Владимирович Сусеков в своей лекции. Но могу еще раз подтвердить то, что для пожилых пациентов целевые значения липидов такие же, как для общей популяции. А вот контроль безопасности можно немного расширить за счет креатинина, в частности. Вообще, сейчас считается, что только при старте терапии надо назначать АЛТ, АСТ. Но если вы мониторируете трансаминазы, то ничего плохого в этом нет, на мой взгляд, потому что печень в условиях российской популяции надо мониторировать, может быть, чаще, чем в других местах.
И заключая свое выступление в этой части, я хотел бы подчеркнуть, что когда мы начинаем лечение, мы должны очень внимательно относиться к начальной дозе статинов, потому что остальные препараты или в фиксированных дозах, или не требуют какой-то титрации. Что касается назначения начальной дозы статинов, вот на примере розувастатина как универсального препарата (в частности, у нас здесь обозначен «Мертенил»), то в первую очередь необходимо учитывать целевое значение. При назначении мы смотрим на процент необходимого снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности: на 30%, 50%, 70%. Если ее исходный 4, она может снизить до 2-х – ясно, что это лечение серьезное. А если всего лишь на 30% – можно начинать с минимальной дозы: 5-10 мг розувастатина – это абсолютно нормальная начальная дозировка особенно для пожилых. Кстати, и для детей тоже начинаем с минимальной дозы. Средние дозы – 10-20 мг, и высокие всегда можно начинать, если, например, после острого коронарного синдрома – это 20-40 мг розувастатина. Если вы берете какой-то другой статин – аторвастатин, то увеличиваете просто все эти цифры вдвое.
Мы должны пользоваться не только цифрами снижения базального уровня, но и уровнем риска. Уровни у нас следующие: умеренный – фактически здоровые люди с дислипидемией, высокий и очень высокий. И если наш пациент попадает в группу очень высокого риска, то, конечно, мы должны руководствоваться тем, какой у нас реальный пациент в реальной клинической практике.
Сейчас мы должны перейти к так называемой аддитивной группе. Как мы смогли заметить, комбинированная терапия у нас попала и в начало лечения. Иногда с комбинацией малой дозы статина мы можем начинать лечение с эзетролом, с Омега-3, а с фибратом надо подождать. С ним надо назначить сначала статин, а потом добавить фибрат.
Рассмотрим особенности аддитивной группы «женщины в постменопаузе». Нельзя сказать, что это пожилые женщины. Это молодой возраст и для нашей российской популяции. Женщины у нас сейчас долгожители – уже по среднему уровню продолжительности жизни разменяли восьмой десяток. Но в то же время прекращение репродуктивной функции всегда может быть причиной дислипидемии, кстати, связанной не только с постменопаузой. Гетерогенная реакция, лечение, операции, контрацептивы с несбалансированным содержанием гормонов и так далее – все это тоже может привести к вторичной дислипидемии. При этом важно, что у женщин антиатерогенный эффект альфа-холестерина проявляется при более высоких значениях – больше 1,2 ммоль/л. Это надо особенно заметить, хотя это вроде бы все сейчас знают. Более того, относительный риск гипертриглицеридемии для женщин, особенно для развития ишемической болезни сердца, практически вдвое выше, чем у мужчин – 76%. То есть у женщин с гипертриглицеридемией, независимо от того первичная это или вторичная гипертриглицеридемия, например, диабетическая гипертриглицеридемия достаточно рисковая, поэтому надо внимательно и очень аккуратно лечить у женщин гипертриглицеридемию особенно в постменопаузе или, кстати, это бывает после поздних родов.
И еще я хочу дать принципы гиполипидемической терапии у женщин в постменопаузе. Если это молодая здоровая женщина без любых факторов риска ишемической болезни сердца, то мы в основном концентрируемся на здоровый образ жизни. И предупреждаем женщину о том, что, по всей видимости, у нее такие умеренные нарушения липидного обмена, которые рано или поздно могут проявиться. И поэтому отказ от курения, сбалансированная диета, контроль веса тела, контроль артериального давления и так далее может быть в пределах 4 ммоль/л липопротеидов низкой плотности. В старых работах было показано, что до 4,5 ммоль/л. Этой группе уделяют не особое внимание в рекомендациях. На самом деле оригинальные работы нам подсказывают, что вот именно эти целевые значения все-таки такие сбалансированные для женщин репродуктивного возраста без риска. А вот в постменопаузе – строжайшее соблюдение целевых значений липидов, такое же, как в других возрастных группах, контроль артериального давления и глюкозы.
Что касается гормонозаместительной терапии для гиполипидемического эффекта и вообще для первичной и вторичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе, могу сказать следующее. Мы все хорошо знаем исследование RUTH study, которое прошло несколько лет назад. По данным этого исследования оказалось, что гормонозаместительная терапия здесь вреда не приносит и снимает ряд субъективных неприятных ощущений у женщин. Но прямого эффекта в отношении первичной и вторичной профилактики ИБС она не оказывает. Вот это все, что я хотел вам сегодня сказать.