Что означает lll на аппарате суточного мониторинга
Заключение по результатам суточного мониторирования АД: различия на практике и в исследованиях
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
На сегодняшний день по-прежнему нет единых жестких стандартов формулировки заключения по суточному мониторированию АД (СМАД). Именно поэтому заключения, составленные в разных лечебных учреждения России, могут значительно различаться по своей форме. Единым для подавляющего большинства регистраторов будет лишь общий принцип оформления: на свободном поле под сводной таблицей титульного листа врач формулирует свои впечатления и выводы (рисунок 1). Отсутствие такой сводной таблицы и возможности наложения на него поля будут крайне неудобными для работы врача.
Рис. 1. Титульный лист распечатки: поле для формулирования заключения по СМАД.
Заключение необходимо начать с представления общей информации о мониторировании. Помимо данных пациента, которые вводятся программным обеспечением большинства фирм-производителей после переноса информации с регистратора в рабочую станцию, в заключении обязательно следует отразить информацию о продолжительности регистрации, общем количестве измерений, особенностях его проведения. В отдельном поле также указывается терапия, которую пациент получает во время мониторирования, а также данные врача, анализировавшего результаты мониторирования.
При наличии особых обстоятельств (технический сбой регистрации, купирование гипертонического криза медикаментозными препаратами, развитие синкопальных состояний, особые варианты активности) стоит обратить на них внимание в тексте заключения. Варианты таких обстоятельств можно сформулировать в следующем виде:
За время мониторирования (23:40) произведено 47 измерений, в том числе всего 5 – в ночные часы (обрыв регистрации около 2:00 по неизвестной причине, возобновление – в 7:42).
За время мониторирования (22:51) произведено 55 измерений, в том числе 4 – в ночные часы на фоне купирования гипертонического криза с 3:00 до 3:40 (см. таблицу).
За время мониторирования (21:15) произведено 57 измерений. В 3:40 произведено измерение АД на фоне синкопального состояния, составившее 78/46 мм рт.ст. (см. таблицу).
За время мониторирования (21:56) произведено 60 измерений, в том числе 15 – в дневные часы во время занятий в фитнес-клубе (см. таблицу).
Основные выводы заключения базируются на стандартных показателях, которые представлены в современных регистраторах в обязательном порядке. Для практического подбора антигипергензивной терапии действительно нужно отразить динамику в течение суток следующих стандартных показателей:
Типичное заключение по результатам СМАД описывается по следующему плану:
Пометка о продолжительности мониторирования является обязательной и необходимой, поскольку эта информация позволяет оценить достоверность всех полученных выводов.
Нормальный диапазон АД и ЧСС оценивается в соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ. Нормальный уровень дневного АД не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. При этом повышенным считается АД выше 140/90 мм рт.ст. и 125/75 мм рт.ст. в дневное и ночное время соответственно. Под верхней нормальной границей средней ЧСС принято считать 85 уд/мин. При повышении средней ЧСС до 90 в минуту можно говорить об умеренной тенденции к тахикардии, при превышении этого значения – о выраженной тенденции к тахикардии. Напротив, при снижении средней ЧСС за исследуемый период менее 60 в минуту можно говорить об умеренной тенденции к брадикардии, при средней ЧСС менее 50 – о выраженной тенденции к брадикардии.
Суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического давления в ночные часы) обязательно отражается в заключении как при проведении СМАД без медикаментозной терапии («чистый фон»), так и при оценке эффективности антигипертензивной терапии. Исходя из того, что у здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%, в заключении отражаются все типы нормального (диппер) и ненормального суточного профиля АД (менее 10%-нон-диппер; более 20%-овер-диппер; 0%-найт-пикер).
Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток обычно представлены в сводной таблице, при этом в заключении традиционно принято отмечать максимальный уровень АД за исследуемые сутки. Минимальные значения АД и ЧСС отражаются в заключении только в ситуациях, когда эти показатели клинически значимы (например, при развитии синкопального состояния).
Индекс измерений (процент повышенных значений от общего количества) традиционно находит свое место в заключении, поскольку является наглядным для практического врача и позволяет лучше оценить как необходимость назначения гипотензивной коррекции, так и эффективность проводимой терапии. Разумеется, чем выше процент повышенных измерений, тем более выражен гипертонический профиль по результатам СМАД.
Общепринятых нормативов для ИП (показателя «площади под кривой») в настоящее время нет. Этот показатель наиболее информативен при динамическом наблюдении одного и того же пациента, причем в отличие от ИВ, ИП не имеет эффекта насыщения, т.е. остается информативным даже при стабильно повышенных значениях АД.
Отсутствие возможности автоматического расчета ИВ и ИП в регистраторе позволяет сформулировать вполне информативное для подбора терапии заключение или рассчитать нужный показатель (например, ИВ) вручную.
Некоторые стандартные показатели (почасовые средние значения АД и ЧСС и вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС) нередко не находят свое место в итоговом заключении. Такая ситуация вполне понятна: перегруженное заключение трудно воспринимать и использовать для практической работы. Тем не менее, при особой значимости этих стандартных показателей (чаще всего речь идет о вариабельности АД на фоне антигипертензивной терапии) эта информация может быть отражена в заключении. При этом высокая вариабельность АД (ВАД), свидетельствующая о нестойком эффекте препарата, констатируется при использовании следующих границ: для САД в дневные и ночные часы 15 мм рт.ст., для ДАД- 14 мм рт.ст в дневное и 12 мм рт.ст. в ночное время. Можно думать об эффективности антигипертензивной терапии, если ВАД снижается при наблюдении пациента в динамике.
Ниже представлены рисунки сводной таблицы СМАД с заключениями (рисунки 2-4).
Рис.2. Сводная таблица и заключение СМАД здорового мужчины, посещавшего фитнесс-клуб.
Рис.3. Сводная таблица и заключение СМАД пациента с гипертонической болезнью 2 стадии.
Рис.4. Сводная таблица и заключение СМАД у пациента с гипертонической болезнью 2 стадии на фоне избыточной дозы амлодипина вечером.
Из представленных выше заключений видно, что в каждом случае врач должен выбрать наиболее наглядные показатели. Так, например, в одном случае можно увидеть только суточные индексы измерений, тогда как в другом целесообразно представить также дневные и ночные показатели. То же самое можно сказать о возможности использования в заключении дополнительных показателей: врач может использовать их, если такое использование более наглядно по сравнению с использованием стандартных показателей.
Заполнив свободное поле, врач имеет возможность выбрать для общей распечатки помимо титульного листа те фрагменты, которые будут хорошо иллюстрировать составленное заключение (рисунок 5).
Рис.5. Формирование итоговой распечатки
Показатели СМАД в практической и исследовательской кардиологии.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Физиологическая интерпретация большинства показателей суточного мониторирования АД (СМАД) на сегодняшний день по-прежнему широко дискутируется в литературе. Принято разделять показатели СМАД на стандартные и дополнительные. Как правило, именно стандартные показатели представлены в большинстве регистраторов, поскольку на них базируются основные практические выводы, необходимые для подбора антигипертензивной терапии.
Стандартные показатели СМАД
К стандартным показателям СМАД относятся следующие:
Стандартные показатели СМАД рассчитываются программным обеспечением автоматически и, чаще всего, предоставляются пользователю в виде таблицы (рисунок 1).
Рис. 1. Стандартные показатели СМАД: средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток; суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы, «перепад день-ночь»).
Средние значения систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь.
Средние значения АД в течение суток, ночное и дневное время (рисунок 1) представлены во всех регистраторах. Уровень АДср отражает величину периферического сопротивления.
В качестве средних величин в большинстве случаев используются среднеарифметические значения АД. Использование медианы и моды в настоящее время не нашло широкого распространения из-за завышения истинных значений АД. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ нормальный уровень дневного АД не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. Повышенным считается АД выше 140/90 мм рт.ст. и 125/75 мм рт.ст. в дневное и ночное время соответственно.
Пульсовое АД (рисунок 1) характеризует динамическую составляющую прессорного действия на органы-мишени, а также является косвенным индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов. Высокое пульсовое давление (ПД) является независимым фактором риска коронарного атеросклероза и гипертрофии левого желудочка. В связи с большим количеством публикаций о возможности использования среднего ПД в качестве независимого предиктора коронарных осложнений, многие фирмы-производители ввели этот показатель в перечень стандартных показателей СМАД. При отсутствии автоматического расчета ПД в программном обеспечении этот показатель можно легко рассчитать как разницу между средними значениями САД и ДАД за исследуемый период времени.
Определение средней ЧСС в течение суток, дневное и ночное время традиционно заложено в перечень стандартных показателей СМАД (рисунок 1). Доказано, что лица с тахикардией предрасположены к развитию в дальнейшем атеросклероза и АГ. Именно поэтому в ряде крупных международных исследований (Фрамингемское, NHANES) была доказана связь между ЧСС и сердечно-сосудистой смертностью (в том числе риском внезапной смерти) во всех возрастных группах. В настоящее время под верхней нормальной границей средней ЧСС принято считать 85 уд/мин.
Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток (рисунок 1), а также почасовые средние значения АД и ЧСС (рисунок 2) позволяют более детально изучить особенности суточного ритма АД и, соответственно, подобрать наиболее оптимальную антигипертензивную терапию.
Рис.2. Почасовые средние значения АД и ЧСС.
Суточный ритм АД и суточный индекс.
Оценка особенностей суточного ритма АД является абсолютно необходимой для для решения вопроса о необходимости назначения и коррекции терапии. Поэтому несомненный интерес представляет оценка различий между значениями среднего дневного и ночного АД, т.е. выраженности двухфазного ритма АД. У здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%. Наиболее простым и широко используемым в клинической практике методом оценки суточного ритма АД является расчет степени ночного снижения АД – суточного индекса (СИ).
Суточный индекс рассчитывается по следующей формуле:
СИ=100%х (АДд-АДн)/АДд, где АДд – среднее АД в период бодрствования, АДн – среднее Ад в период сна.
В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых АД (таблица 1).
Табл.1. Типы суточных кривых АД
Что означает lll на аппарате суточного мониторинга
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Захаров Станислав Юрьевич
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества
Рудько Гали Николаевна
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества
«Кардионорм достаточное»
«Кардиопрофи идеальное»
Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний
Региональное информационное агентство Московской области (РИАМО), интернет-портал (март 2021г.)
РИА «Новости», интернет-портал (февраль 2021г.)
Суточное мониторирование АД
Диагностика гипертонии в «МедикСити»
Гипертоническая болезнь негативно отражается на качестве жизни и на здоровье в целом, а при длительном течении вызывает необратимые изменения в стенках кровеносных сосудов, приводя к развитию тяжелой сердечно-сосудистой патологии. С повышенным АД связаны как минимум 7,6 млн смертей на планете ежегодно!
Между тем раннее выявление болезни в сочетании с переменой образа жизни, отказом от пагубных привычек и следование назначенному врачом плану лечения, приводит к снижению риска смертельно опасных осложнений, продлевает трудоспособный возраст и увеличивает продолжительность жизни.
В прошлом отличить ситуационное повышение давления, к примеру, при стрессе, от реальной гипертонической болезни, было непросто даже специалисту. Поэтому внедрение такого метода кардиологического обследования, как суточное мониторирование артериального давления, стало своего рода революцией в диагностике.
Суть метода суточного мониторирования АД
СМАД представляет собой непрерывное аппаратное исследование артериального давления (АД) в течение 24 часов.
Специальное устройство измеряет систолическое и диастолическое артериальное давление и пульс пациента посредством анализа пульсовых явлений в пневмоманжете (осцилометрический метод) или регистрации звуков (тонов Короткова) через микрофон с плечевой артерии (аускультативный метод). Для нагнетания воздуха в манжету и записи результатов исследования используют регистратор (его закрепляют на поясе ремнем), к нему с помощью гибкой трубки прикрепляется манжета, наподобие той, что используется в электронных тонометрах. Регистратор, использующийся в медицинской практике, отличается от обычного автоматического тонометра более высоким классом точности. Для снятия и расшифровки данных прибор подключают к компьютеру.
Безусловное преимущество методики СМАД состоит в том, что прибор с высокой точностью регистрирует малейшие колебания артериального давления, поэтому с помощью данного исследования врач получает гораздо более точное представление об АД пациента, чем от самостоятельного измерения АД. Также к преимуществам методики СМАД можно отнести частое измерение АД и измерение АД во время сна, что позволяет точно судить об артериальной гипертонии и выявлять повышение АД во время сна.
Диагностика гипертонии в «МедикСити»
Обследование при гипертонии
Когда назначают СМАД
СМАД проводят в следующих случаях:
Противопоказания для исследования:
Диагностика артериальной гипотонии посредством СМАД незаменима ввиду многофакторности развития данного состояния. Для каждого конкретного пациента гипотензия может быть как физиологической нормой, так и самостоятельным недугом; или может сопровождать другое серьезное заболевание. Поэтому перед назначением лекарственного или иного лечения необходимо разобраться в причине низкого АД у человека.
СМАД также рекомендуется при следующих симптомах:
Что показывает СМАД-диагностика
Мониторинг АД позволяет:
Как проводится суточное мониторирование артериального давления
На нижнюю треть руки пациента надевают и закрепляют манжету, гибкой трубкой соединенную с АД-монитором, который фиксирует показатели. Этот прибор закрепляется на поясе специальным ремнем.
По истечении суток пациент возвращается, чтобы снять устройство. Показания переносят в компьютер для расшифровки. После изучения результатов врач-кардиолог выдает свое заключение и прикладывает к нему данные, зарегистрированные АД-монитором.
Действия пациента во время СМАД
При проведении суточного мониторирования артериального давления пациент ведет привычный образ жизни, избегая, однако, употребления алкоголя.
Поскольку прибора не должна касаться вода, придется обойтись без душа и ванны.
Расшифровка результатов СМАД
После окончания процедуры данные с регистратора переносятся в компьютер, где автоматически обрабатываются.
Цифры артериального давления (как и пульс) являются величиной, зависящей от суточного ритма. В утренние и дневные часы уровень АД и пульса выше, для ночного же времени характерны более низкие показатели.
Нормальным можно считать суточный индекс 10-20%. Это означает, что средние «ночные» цифры АД должны быть меньше «дневных» не менее, чем на 10%. Вариабельность АД считается отклоненной от нормы, если хотя бы одно из измерений выдает цифры выше или ниже нормальных значений АД.
Определяются также различные индексы гипертонии, время и скорость утреннего подъема АД, пульсовое АД.
Определяется повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений (при повышенной вариабельности АД, повышенном пульсовом АД, при повышении времени и скорости утреннего подъема АД).
Однако судить о норме и отклонениях от нее может только лечащий врач-кардиолог, занимающийся функциональной диагностикой. Именно его опыт и квалификация позволят верно интерпретировать результаты СМАД и сделать заключение о состоянии пациента.
Суточное мониторирование артериального давления в «МедикСити»
СМАД повсеместно является платной медицинской услугой.
В нашей клинике эта диагностическая процедура отличается доступной стоимостью. Записаться на нее и другие исследования (велоэргометрия, ЭКГ, ЭХО-КГ, ХОЛТЕР) можно в любое удобное для вас время. Для этого достаточно позвонить в наш контакт-центр по телефону: +7 (495) 604-12-12.
Врачи-кардиологи и другие высококвалифицированные медицинские специалисты «МедикСити» сделают все, чтобы сохранить и укрепить ваше здоровье!
Что следует знать о 24-часовом холтеровском мониторировании
Прим. Лахта Клиники. Нам неизвестно, с чьей нелегкой руки вместо давно устоявшегося и интуитивно понятного термина «мониторинг» (от англ. «наблюдение, контроль») применительно к методике Нормана Холтера в русском языке появилось столь неуклюжее и громоздкое слово «мониторирование». В данном материале мы придерживаемся здравого смысла и переводим название метода так, как оно пишется и звучит в оригинале: мониторинг.
Что представляет собой мониторинг по Холтеру?
Применяется портативный автономный электрокардиограф с питанием от батареи, который закрепляется на теле и регистрирует основные показатели работы сердца в ходе повседневной деятельности человека.
Когда пациент приходит на прием с жалобами на проблемы с сердцем, врач обычно предлагает пройти ЭКГ (электрокардиографию) для уточнения диагноза. Стандартный стационарный электрокардиограф позволяет сделать «моментальный снимок» общей электрической активности сердца. Если такой одномоментный снимок недостаточно информативен, назначается суточный мониторинг по Холтеру. Технология практически та же, что и при стандартной ЭКГ: от укрепляемого на теле компактного устройства отходят тонкие провода, которые через электроды присоединяются к нескольким точкам на грудной клетке.
В зависимости от характера имеющихся симптомов и примерной частоты их появления, врач может назначить холтеровский мониторинг продолжительностью 12, 24 или 48 часов.
Наиболее распространенные показания к мониторингу:
Многие проблемы с сердечной деятельностью проявляются спорадически в течение дня, и очень маловероятно, чтобы человек на тот момент оказался именно в кабинете врача. Это одно из важнейших преимуществ холтеровского мониторинга: прибор зарегистрирует патологические отклонения, когда бы они ни возникли, – что позволит установить первопричину таких нарушений.
Кроме того, аппарат Холтера позволяет контролировать состояние человека с уже диагностированным сердечнососудистым заболеванием. Большинство людей чувствует себя значительно комфортней с подобным малозаметным устройством, предпочитая его длительному пребыванию в стационаре.
Наконец, врач может назначить 24-часовой мониторинг по Холтеру для того, чтобы оценить эффективность принимаемых пациентом медикаментов.
Как этим пользоваться
Холтеровский монитор очень прост в применении, даже если с непривычки методика выглядит сложной. Регистратор достаточно мал, чтобы уместиться на ладони; обычно его носят на шее или на талии. Технический ассистент прикрепляет электроды к коже, используя специальный адгезивный (липкий, клейкий) гель для фиксации в нужном месте и обеспечения корректного считывания электрических потенциалов. Если на данном участке интенсивно растут волосы, может понадобиться их сбрить перед закреплением электродов.
Металл в электродах улавливает сократительную активность сердца как электрические сигналы, которые затем передаются по проводам в монитор и там записываются.
В какой-то момент электроды могут утратить надежное сцепление с кожей или вовсе отпасть, и очень важно вернуть их на место. Врач объяснит, как это делается.
На что обратить внимание и чего ожидать
На эти вопросы подробно ответит лечащий врач; он же разъяснит нюансы использования конкретной модели монитора. Общие рекомендации, приведенные ниже, помогут предотвратить некорректную регистрацию и избежать повторного исследования.
Воздержитесь от плавания, душа и ванны на протяжении тех суток, когда носите холтеровский монитор. Можно воспользоваться влажными салфетками или намыленной мочалкой, – для гигиены лица, подмышек, ягодиц, паховой зоны. Однако очень важно следить за тем, чтобы вода не попадала на устройство, провода или электроды.
С другой стороны, большинству пациентов предлагается на фоне суточного холтеровского теста проводить день так, как обычно, включая выполнение любых регулярных упражнений, – если, однако, они не подразумевают профузного потоотделения или пребывание в зонах, где устройство может намокнуть.
Во время исследования пациент посещает учебное заведение или идет на работу в привычном режиме. В некоторых случаях врач просит ограничить потребление алкоголя или кофеина.
Пациенту следует записывать в хронологическом порядке все виды своей повседневной деятельности, а также любые симптомы, которые ощущаются в течение дня. Отметки о времени возникновения приступообразных болей в грудной клетке, например, помогут доктору при расшифровке результатов определиться с тем, где в первую очередь следует искать причину.
Человек, проходящий исследование по Холтеру, записывает следующую информацию об обстоятельствах возникновения симптомов:
Очень полезно также отмечать, были ли электроды надежно прикреплены в течение всего дня. Ослабление или отсоединение электродов может сделать результаты недостоверными и неполными.
Избегайте находиться вблизи источников высокого напряжения, когда носите монитор, – поскольку сильные электромагнитные поля могут исказить регистрируемые сигналы. По той же причине избегайте приближаться к мощным магнитам, которые являются частью конструкции, например, металлодетекторов или магнитно-резонансного томографа.
Некоторые электронные устройства также могут взаимодействовать и влиять на функционирование монитора Холтера. Следует прислушаться к рекомендациям врача, если он попросит воздержаться от использования, например, электрической зубной щетки, электробритвы, микроволновой печи или мобильного телефона во время ношения монитора.
Суточный холтеровский мониторинг является абсолютно неинвазивным исследованием. Кому-то он может показаться неудобным, однако не несет никакого серьезного риска.
Единственным возможным осложнением может оказаться некоторое раздражение кожи в месте прикрепления электродов к телу. Поэтому необходимо обязательно предупредить врача о вероятной аллергической реакции на клейкие и адгезивные вещества, если такие реакции уже отмечались в прошлом. В этом случае можно будет подобрать другое, индивидуально-нейтральное вспомогательное вещество для фиксации электродов.
Понимание результатов
По завершении тестового периода человек возвращается к врачу, монитор открепляют и удаляют, а все хронологические записи и особые отметки предоставляются доктору для изучения.
Объективные показатели, сохраненные в памяти устройства, сопоставляются с записями пациента и обязательно учитываются при установлении диагноза.
Как правило, развернутых результатов исследования приходится подождать (примерно неделю или чуть больше).
Следующие шаги
После того, как врач выявит причины, лежащие в основе имеющейся симптоматики, можно будет обсуждать стратегию и тактику дальнейшего лечения. Если пациент уже принимает назначенный ранее курс терапии, возможно, понадобится внести коррективы в дозировки или заменить какой-либо препарат.
В некоторых случаях диагноз остается неясным даже после изучения результатов суточного холтеровского мониторинга. Например, в тот день существующая проблема могла и не проявиться ощутимыми симптомами, либо монитор не смог уловить аномальную активность сердца.
В этих случаях дополнительно назначаются другие диагностические исследования, либо рекомендуется более продолжительный мониторинг. Беспроводные модели мониторов и ЭКГ на лейкопластырях позволяет регистрировать сердечные ритмы в течение более длительного, чем одни сутки, периода.
В целом, мониторинг по Холтеру может вызвать кратковременный и вполне пренебрежимый дискомфорт, однако в ряде случаев этот метод оказывается источником жизненно важной информации о скрытой патологии миокарда.