Что означает отечные ворсины хориона
Гистологические исследование выкидыша
Во время беременности огромную роль играют ворсины хориона. Гистология показана не всем, но иногда не обойтись без нее. И не только после самопроизвольного аборта исследуют ткани, а и еще иногда во время беременности нужно получить информацию о ребенке. Обо всем об этом, мы расскажем в данном материале.
Ворсины хориона
Давайте разберемся для начала вот в каком вопросе: ворсины хориона — что это?
Выпячивания плаценты пальцеобразной формы — это и есть те самые ворсины. Эти образования содержат тот же набор хромосом, что и эмбрион. Исследуя их, можно делать выводы о наборе хромосом будущего ребенка. Данный способ удобен тем, что плод никак не пострадает.
Аспирация ворсин хориона означает, что врач возьмет для анализа плацентарную ткань. Многие привыкли к термину биопсия, но смысл процедуры при этом не меняется.
Для чего нужна биопсия
Данный пренатальный тест позволяет выявить аномалии развития плода во время беременности. Сюда относят синдром Дауна, гемофилию, амавротическую идиотию.
Не все патологии можно выявить с помощью этой процедуры.
Для подтверждения диагноза могут понадобиться дополнительные анализы крови.
Спинно-мозговую грыжу врожденного характера определить с помощью биопсии нельзя. В этом случае, сдается анализ крови на альфа-фетопротеин с 16 по 18 неделю беременности. Благодаря ему пациентка сможет решить, что делать дальше.
На сегодня известно, что спонтанно закончившаяся или замершая беременность, является причиной хромосомных аномалий, как и нарушения развития плода. Около 70% случаев внезапно прерванных беременностей в первом триместре, вызвано нарушением хромосомного баланса у плода. Это может быть либо лишние хромосомы, либо нехватка.
Тактика проведения
Только в первом триместре исследуют ворсинки хориона. Что это? Мы говорили выше.
Обычно исследование назначают с 10 по 12 неделю. Обычно на втором и третьем триместре хорион трансформируется в плаценту. При серьезном отклонении беременность рекомендуют прервать.
Если никаких аномалий не обнаружено, тогда можно спокойно вынашивать ребенка. К сожалению, в медицине бывают самые разные случаи. Нельзя рассчитывать на стопроцентную гарантию.
Если вам нужно исследовать ворсинчатый хорион, то следует знать, что тест таит в себе опасность. После процедуры может случится выкидыш. Так что для биопсии нужны веские основания.
Замерзшая беременность
При прерванной беременности, как в случае самопроизвольного аборта, так и по показаниям, всегда отправляют кусочек ткани на гистологию. Благодаря этому исследованию можно определить, почему плод не удержался в матке или же почему возникла ситуация, которая заставила врача сделать аборт.
Не последнюю роль играет и антифосфолипидный синдром, из-за которого появляются тромбы в мелких сосудах. С помощью последних происходит обмен веществ и кислорода между тканями и кровью. Диагноз некроз ворсин хориона как раз и является следствием микротромбов. В результате патологии, кровоток нарушен и эмбрион погибает.
Способ проведения
Для того чтобы определить, почему у женщины беременность замерла на ранних сроках, собранные фрагменты ткани отправляют на цитогенетическое исследование ворсин хориона.
Данный метод позволяет оценить набор хромосом с помощью G-окраски. Изменяют те хромосомы, которые максимально конденсированы во время деления клеток в период метафазы. Структуры хромосом анализируют под микроскопом. Занимается этим цитогенетик.
У данного метода есть свои преимущества. С его помощью можно выявить хромосомные перестройки сбалансированного характера. Обнаружат также мозаицизм и полиплоидии.
Оценивают обычно 11 метафазных пластин. Но не всегда в материале оказывается нужное количество пластин. И тогда исследуются те, которые имеются. Если невозможно определить полный кариотип эмбриона, тогда проводят анализ следующих хромосом: Х, Y, 21, 13, 18.
Результаты
Для начала следует разобраться, как формируется хорион.
Выросты трофобласта — это первичные ворсины. Именно они взаимодействуют с эпителием матки. Примерно через 9-10 дней после зачатия внезародышевая мезенхима врастет в эти первичные ворсины. И появятся вторичные — тот самый хорион. Именно это образование и продуцирует ХГЧ.
Мезенхимальные ворсины хориона говорят о том, что уже прошло две недели эмбриогенеза. В такой период появляются первые кровяные клетки в мезенхиме желточного мешка. Ангиогенез происходит на третьей неделе. Формирующиеся полости окружены эндотелиальными клетками, в которые были превращены мезенхимальные ворсины. Тем самым, образуются сосуды. Они растут вдоль хорион. В результате, во вторичных ворсинах появятся сосуды, образуя третичные ворсины.
Ниже мы рассмотрим, что показывают результаты исследования, в случае остановки развития плода. Всегда после выкидыша фрагмент ткани отправляют на гистологию.
Врач смотрит заключение и предлагает женщине варианты, как можно в будущем сохранить беременность, если это возможно.
Отметим, что при плотном прикреплении плаценты ворсины хориона, изгнание мертвого плода происходит не сразу. Почему так происходит, сейчас рассмотрим.
Пролонгация замершей беременности
Некробиоз ворсин хориона наступает после нарушение кровообращения. И плод погибает. Так может произойти на любом этапе раннего срока гестации. Но узнать о случившемся женщина может не сразу.
На то есть причины:
Из вышеизложенного материала должно быть понятно, что такое ворсины хориона в гистологии. По их состоянию специалист может определить одну из вероятных причин гибели плода.
Оценивая их структуру, можно увидеть различные нарушения.
Как мы рассказывали выше, иногда исследуют хорион во время беременности. Ворсины хориона с дистрофическими изменениями — это всегда патология. При таких обстоятельствах плод не может нормально питаться. К сожалению, чаще всего определить это может лишь гистология уже после выскабливания.
Если же в заключении будет указано, что хорион имеет фрагменты децидуальной ткани и эндометрия гравидарного, то это говорит о норме при беременности. Тогда нужно искать другие причины прерывания беременности.
Когда в заключении пишут: нарушенная маточная беременность с обнаружением ворсин хориона, то это означает констатацию факта наличия плода. Патологических изменений, связанных с плацентой, нет. Если бы речь шла о воспалении, тогда можно было бы предположить инфекционный процесс. Значит, дело не в нем.
Бессосудистые ворсины хориона
Давайте разберемся в следующем: бессосудистые ворсины хориона — что это?
Такой вопрос возникает у многих женщин, получивших результаты гистологии. Если хорион не имеет сосудов, значит:
Отечные ворсины хориона
После выскабливания для выяснения причин всегда показана гистология. Ворсины хориона отечные — один из ее результатов. В таком случае говорят о неживых тканях, как и при некрозах. И специалист должен искать, почему возникли такие изменения в плаценте и плод погиб следствие отмирания ворсин хориона.
Аваскуляризированные ворсины хориона
Сейчас мы расскажем, что такое аваскуляризированные ворсины хориона.
Когда возникает выкидыш, то гистология обнаруживает бессосудистые ворсины, имеющие однослойный трофобластический покров. В зонах деструкции клеток будет обнаружены фибриноиды и некротические участки эпителия.
Заключение
Подведем итоги. Женщина, потерявшая ребенка, всегда хочет знать, почему так вышло. Получая на руки гистологию, она не понимает ни слова. Зачастую, в результатах лишь описывают тот материал, который был отправлен на исследование. Нельзя только по нему искать причины выкидыша. Обязательно следует провести полное обследование и подготовиться к новой беременности основательно.
Как вы могли понять, ворсины хориона — это важное образование, от которого зависит дальнейшая судьба плода. Нарушение их развития нередко возникает в случае инфекции или заболеваний, которые есть у женщины даже в скрытой форме. Все предусмотреть невозможно, но попытаться нужно обязательно. И только со специалистом.
Что означает отечные ворсины хориона
Плацентарная недостаточность (ПН) представляет собой одну из основных проблем акушерства и неонатологии, поскольку структурная и функциональная несостоятельность последа лежит в основе невынашивания беременности, преэклампсии, перинатальной патологии и смертности [1]. К синонимам ПН относят часто употребляемый термин «фетоплацентарная недостаточность», который нельзя признать удачным, поскольку он некорректен по форме и сути [1]. С морфологических позиций термин «первичная плацентарная недостаточность», широко используемый в акушерской практике, согласно классификации М.В. Федоровой и Е.П. Калашниковой [2] представляется неточным, поскольку подразумевает события ранних сроков беременности (до 16 нед), когда плацента как орган не сформирована. А.П. Милованов [3] в классификации плацентарной недостаточности использует вместо термина «первичная» определение «ранняя эмбриоплацентарная недостаточность», отражающее роль гамето- и бластопатий, патологии имплантации и эмбриона, реализующихся в I триместре в виде самопроизвольных выкидышей. При формировании плаценты в ранние сроки беременности необходимо учитывать морфологические и функциональные особенности ворсинчатого трофобласта, компактного слоя гравидарного эндометрия и спиральных артерий, поскольку значение нарушений каждого из перечисленных формирующихся компонентов в патогенезе невынашивания, перинатальной патологии и мертворождения существенно [4—6]. В связи со значимостью проблемы ПН представляется целесообразным в ранние сроки беременности (5—12 нед) на основании изучения структурных компонентов развивающейся плаценты обосновать формы ее недостаточности при самопроизвольном прерывании беременности в I триместре.
Цель настоящего исследования — определение форм морфофункциональной недостаточности в развивающихся компонентах плаценты в ранние сроки беременности при самопроизвольных абортах и предложение их новой классификации.
Материал и методы
Проведены гистологическое исследование соскобов из полости матки, иммуногистохимический анализ сосудисто-эндотелиального (VEGF-A) и трансформирующего (TGF-β2) факторов роста в ворсинчатом хорионе и дифференцировки фибробластоподобных клеток стромы, а также иммунодиффузионный анализ содержания гликоделина в крови из полости матки в день ее опорожнения у 30 пациенток с самопроизвольным абортом (СА) в сроки беременности 5—12 нед (основная группа) и у 30 женщин при физиологически протекающей беременности, прерванной путем медицинского хирургического аборта (группа сравнения).
Комплексное морфологическое исследование материала осуществляли на различных уровнях структурной организации — органном, тканевом, клеточном и функциональном. Материал для гистологического исследования фиксировали в 10% растворе формалина, для иммуногистохимического — в забуференном формалине, для электронной микроскопии — в фиксаторе Караганова. Рассчитывали индекс васкуляризации ворсин (ИВ) согласно формуле: ИВ = ΣSсос./Sстр., где ИВ — индекс васкуляризации; ΣScос. — суммарная площадь сосудов в одной ворсине; Sстр. — площадь стромы одной ворсины. Используя базовую методику Г.Г. Автандилова [7] и автоматизированную программу ВидеоТест-Мастер Морфология 4.0, рассчитывали количество и площади плодовых капилляров, спиральных артерий, ворсин, сосудистого и интерстициального цитотрофобласта, толщину эпителиального покрова, количество клеток Кащенко—Гофбауэра (синцитиальных макрофагов ворсинчатого хориона), соотношение ворсин. Экспрессию факторов роста в срезах оценивали полуколичественным способом в 100 клетках в 10 полях зрения при увеличении ×400. Индекс экспрессии факторов рассчитывали по формуле: ИЭ = ΣР (i) · i / 100, где ИЭ — индекс экспрессии; i — интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3; Р (i) — процент структур, окрашенных с разной интенсивностью. При определении гликоделина использовали метод двойной иммунодиффузии в агаре по Оухтерлони в модификации Н.И. Храмковой и Г.И. Абелева с тест-системой к данному белку. Чувствительность тест-системы составила 2 мкг/мл. Тест-системы были изготовлены сотрудниками кафедры биохимии Российского национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова М.З. Р.Ф. Полученный цифровой материал обработан стандартными статистическими методами с помощью программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 10.0, с определением непараметрического U-критерия Манна—Уитни, с использованием метода Фишера. Для всех критериев величину достоверного уровня значимости принимали равной р 2 в 11—12 нед (р 2 в группе сравнения. В строме эндометрия, образующего базальную пластинку, в основной группе не обнаружена конечная форма дифференцировки инвазивного трофобласта в многоядерные клетки, являющиеся одним из структурных критериев завершения первой волны инвазии трофобласта [8]. Средняя площадь клеток интерстициального цитотрофобласта колебалась от 94,9±1,6 до 104,3±2,1 мкм 2 (р
Биопсия ворсин хориона
Наша команда профессионалов ответит на ваши вопросы
Данная брошюра содержит информацию о биопсии ворсин хориона (БВХ). В ней приводится информация о том, что такое БВХ, когда и как она проводится, какую информацию можно получить после проведения БВХ, какие есть преимущества у данного исследования и какие риски с ним связаны. Данная брошюра не может заменить Ваше общение с врачом, однако она может помочь вам при обсуждении интересующих Вас вопросов.
Что такое биопсия ворсин хориона?
Ворсины хориона являются частью развивающейся плаценты («детского места», или последа). При БВХ берут очень маленький кусочек этих ворсин для проведения генетического анализа во время беременности. Такое исследование Вам могут предложить по нескольким причинам.
Когда проводится БВХ?
БВХ обычно проводится между 9 и 12 неделями беременности.
Как проводится БВХ?
При биопсии берется очень маленький кусочек ткани развивающейся плаценты, которая содержит те же гены, что и будущий ребенок. Сначала проводится ультразвуковое исследование для определения положения плода и плаценты, затем берется кусочек ткани. Есть два способа забора ткани. Врач выберет наиболее подходящий способ в зависимости от положения плаценты и ребенка. Чаще всего забор происходит через брюшную стенку (трансабдоминально).
Трансабдоминальный забор материала (через брюшную стенку)
Забор ткани осуществляется с помощью введения тонкой иглы через кожу живота в брюшную полость, через стенку матки в плаценту. Для того, чтобы ввести иглу в нужное место, доктор контролирует манипуляцию с помощью ультразвука. Небольшое количество ткани засасывается через иглу и отправляется в лабораторию для исследования.
Трансвагинальный забор материала (через шейку матки)
Через шейку матки вводятся тонкие щипцы. Ощущения при этом напоминают ощущения при взятии мазка. Введение щипцов осуществляется под контролем УЗИ. Небольшой кусочек из плаценты берется либо щипцами, либо с помощью тонкого аспирационного (отсасывающего) катетера, и отправляется в лабораторию для исследования.
Болезненная ли это процедура?
Большинство женщин описывают свои ощущения скорее как неприятные, чем болезненные. Они похожи на ощущения во время месячных. Женщины, которым проводилось трансабдоминальное исследование, отмечали ощущение давления и некоторой болезненности вокруг зоны введения иглы после процедуры. Женщины, которым проводилось трансвагинальная процедура, сравнивали ощущения с процедурой взятия мазка.
Процедура занимает примерно 15-20 минут. На наш взгляд, хорошо, если рядом с Вами будет кто-то из близких, чтобы поддержать Вас во время и после процедуры. В течение нескольких дней после процедуры вам следует быть внимательнее к себе. Избегайте поднятия тяжестей и активных физических нагрузок.
Иногда после процедуры могут появиться кровянистые выделения. Если эти выделения обильные или усиливаются, Вам следует сообщить об этом врачу. Следует воздержаться от половых контактов до полного прекращения выделений.
Каковы риски БВХ?
Примерно у 1-2 женщин из 100 (1-2%) происходит прерывание беременности после проведения БВХ. Точного объяснения, почему это происходит, пока нет. Однако, 98-99 из 100 беременностей (98-99%) развиваются нормально.
Насколько надежным тестом является БВХ?
Вам следует обсудить с врачом информативность и точность предстоящего генетического исследования, так как это зависит от изменения конкретного гена или хромосомы, анализ которого необходим в Вашем случае. В очень редких случаях результаты теста неинформативны, и необходимо проведение повторной процедуры.
Позволяет ли БВХ выявлять любые генетические нарушения?
Как правило, результаты теста представляют собой информацию о том генетическом заболевании, которое подозревалось в данном случае. В некоторых случаях исследование может выявить данные, относящиеся к другим состояниям. Не существует такого исследования, которое позволило бы выявить все возможные генетические заболевания.
Когда будут готовы результаты исследования?
Время, необходимое для проведения анализа, зависит от того, в отношении какого генетического заболевания проводится исследование. В некоторых случаях это занимает всего 3 дня, для других – 2 недели. Если результат не готов в назначенные сроки, это еще не значит, что что-то не так, возможно, культура клеток, необходимая для проведения исследования, растет медленнее, чем обычно. Если в вашем случае проводится генетическое исследование в связи с каким-либо редким генетическим заболеванием, спросите врача, когда будут готовы результаты.
Когда результаты исследования будут готовы, Вас может вызвать врач для их обсуждения. Этот вопрос следует обсудить с врачом в день проведения процедуры.
Что, если результат покажет, что у плода есть мутация, приводящая к наследственному заболеванию?
Если результат покажет, что у плода есть мутация, приводящая к наследственному заболеванию, доктор обсудит с Вами, что это означает, и как заболевание может проявиться у Вашего ребенка. Врач объяснит Вам, существует ли лечение для больных с этим заболеванием. Вам расскажут, какие меры Вы можете предпринять, и, в некоторых случаях, о возможности прекращения беременности. Врач поможет Вам оценить, что будет лучше для Вас и для ребенка.
ВИЧ-инфекция (СПИД)
Если Вы ВИЧ-позитивны, существует небольшой риск того, что БВХ станет причиной инфицирования Вашего ребенка. Если Вы ВИЧ-позитивны, для Вас очень важно обсудить этот вопрос со своим акушером или врачом, какие меры можно предпринять для уменьшения риска передачи вируса Вашему ребенку во время проведения БВХ.
Принятие решения о проведении БВХ
Принятие решения о проведении БВХ во время беременности может быть нелегким. Важно помнить, что Вы не обязаны соглашаться на проведение БВХ, если не хотите этого. Вам проведут БВХ, только если Вы и Ваш партнер считаете важным получить информацию, которую может предоставить это исследование, и не считаете, что риски слишком велики, чтобы на них согласиться.
Чтобы помочь принять оптимальное для Вас решение, Вам следует обсудить с врачом следующую информацию:
Что означает отечные ворсины хориона
Плацента – важный орган, основное предназначение которого – снабжение кислородом и питательными веществами развивающийся плод во время беременности. При физиологическом течении беременности плацента также обеспечивает иммунологическую толерантность организма матери по отношению к плоду, предотвращая развитие аутоиммунных реакций, являясь своеобразной «подушкой безопасности», а также выполняет эндокринную функцию, синтезируя те гормоны, которые эндокринная система плода не способна синтезировать [1, 2]. Для иммунной системы матери во время беременности баланс между реактивностью и иммуносупрессией склоняется в сторону реактивности. Однако не менее важна барьерная роль плаценты в защите плода от различных микроорганизмов. Локальные иммунные реакции могут потенциально активировать материнский иммунный ответ, что также способствует проникновению патогенных микроорганизмов в амниотическую жидкость, ткань плаценты, проникновение их в ткани, ииммунокомпетентные органы плода. Иммунная система плода ещё незрелая, не готова адекватно распознать болезнетворные бактерии и их эллиминировать. В качестве антигенов могут выступать как микроорганизмы, так и аллоантигены плода, антигены плаценты, аутоантигены матери, которые становятся мишенью для материнского организма. Независимо от их этиологии, в результате сбоя иммунной системы эти факторы могут привести к неблагоприятным результатам, таким как внутриутробная гибель плода, преждевременная роды, задержка роста плода, нарушение развития и дифференцировки внутренних органов.
Одно из первых мест в структуре акушерской патологии занимают инфекционные и воспалительные заболевания беременной, часто скрыто протекающие, достигающие 15–30 % всех преждевременных родов (ПР). Хориоамнионит (ХА) встречается примерно у 15 % беременных [3]. Распространенность ХО составляет в 3–5 % плацент доношенного срока геcтации из которых в 94 % проявляется на 21–24 неделе беременности [4]. В соответствии с современной международной морфологической классификацией повреждений плаценты, разработанной Амстердамской рабочей группой (Amsterdam Placenta Working Group) (2014) [5], воспалительные изменения плаценты делятся на изменения, обусловленные инфекционными агентами и связанные с асептическим воспалением, опосредованные иммунными процессами. В свою очередь воспаление, вызванное инфекционными факторами, бывает с преобладанием воспалительного ответа со стороны матери (преимущественно острым (например, воспаление амниотических оболочек – острый хориамнионит, или со стороны плода (васкулиты сосудов пуповины – фунизит), поражения ворсин плаценты и межворсинчатого пространства – виллиты и интервиллиты), а также децидуальной пластинки, граничащей с полостью матки – децидуит. Воспаление, обусловленное иммунопатологическими процессами, чаще бывает хроническим и представлено хроническим виллитом и хроническим ХА, хроническим децидуитом с инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами, а также к хроническому воспалению относятся Т-клеточный эозинофильный фетальный васкулит, хронический гистиоцитарный интервиллузит.
Взаимосвязь инфекции влагалища и цервикального канала с ХА, разрывами плодных оболочек и преждевременными родами показано рядом авторов [6]. Однако соответствие гистологических критериев, клинических признаков воспаления и выявление возбудителя (выявленного посредством ПЦР) происходит менее чем в половине случаев [7].
Как и все органы, плацента и плацентарная площадка содержат популяции резидентных воспалительных клеток, которые, как считается, играют решающую роль в развитии и функционировании плаценты. К наиболее важным относятся популяции больших зернистых (гранулярных) лимфоцитов в децидуализированном эндометрии и клетки Гофбауэра стромы ворсин. Первые состоят преимущественно из натуральных киллеров и играют роль в трансформации и ремоделировании спиральных артерий [8], имеют тенденцию к образованию кластеров около желёз эндометрия, и материнских сосудов, но это не сопровождается повреждением тканей. Клетки Гофбауэра представляют собой тканевые макрофаги и, как полагают, принимают участие в васкуляризации ворсин плаценты и защите плода от патогенов и других потенциально опасных медиаторов, которые могут нарушить гемоплацентарный барьер [9], а также играют роль в ангиогенезе, который проявляется на этапе незрелых промежуточных ворсин, когда присутствуют клетки стромы, формирующие пространство будущего кровеносного сосуда с образованием так называемых стромальных каналов, в просвете которых циркулируют макрофаги [10], что особенно важно на ранних сроках гестации. Клетки Гофбауэра обычно по внешнему виду выглядят одинаковыми и, как правило, равномерно распределены в строме ворсин и больше представлены в плаценте на ранних сроках. Выявление в ткани плаценты и матки нейтрофилов, эозинофилов, В- и Т-лимфоцитов, а особенно плазмоцитов составляет основу для патологического воспаления ткани плаценты. Острый воспалительный ответ с преобладанием нейтрофилов наблюдается преимущественно в амниотических оболочках, при ХА, и выявляется примерно в 20 % всех плацент [11]. Хронический хориоамнионит (ХХА) воспаление с преобладанием лимфоцитов встречается в 5–15 % плацент нередко связано инфекцией, но может быть опосредовано аутоиммунными заболеваниями или аллоиммунными реакциями против последствий предыдущих инфекций или инфекций, вызванных еще нераспознанными патогенами, хотя этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Хориамниониты являются отражением большого количества факторов риска, при котором гистологические критерии не всегда полно отражают клиническую картину. ХА часто сочетаются с воспалением других частей плацентарного диска (децидуальной оболочки (децидуит), ворсин плаценты (виллит), пупочного канатика (фунизит).
Гистологически острый хориоамнионит (ОХА) определяется как материнская нейтрофильная реакция на бактериальную инфекцию с или без сопутствующего ответа со стороны плода. ХА традиционно имеет место две основных классификации: гистологическую базирующуюся на воспалительной инфильтрации плодных оболочек (нейтрофилами, макрофагами и Т-лимфоцитами). Вторая основана на клинической манифестации локального и системного воспаления:
1) температура более 37,5 °С;
2) наличие болезненности при пальпации матки;
3) боли внизу живота;
4) неприятный запах при влагалищном исследовании;
5) тахикардия у беременной (более 100 ударов в минуту);
6) тахикардия у плода (более 160 ударов в минуту);
7) повышение лейкоцитов крови матери более 15 000 тыс/мм3) [7, 12].
Кроме того, повышение температуры тела может быть ассоциировано также с эпидуральной анальгезией, что затрудняет дифференциальную диагностику [7].
Наибольшим фактором риска в развитии острого ОХА являются микроорганизмы, присутствующие в цервико-влагалищном тракте, нарушение нормальной микрофлоры влагалища, истмико-цервикальная недостаточность, преждевременное раскрытие шейки матки и разрыв плодных оболочек, а также длительный безводный период [7]. Менее распространенными путями заражения, которые нередко не учитываются, но которые не являются менее важными, являются гематогенный путь распространения, например инфекция периодонта, а также патогенная микрофлора органов малого таза (например, инфекция мочевого пузыря, фаллопиевых труб, прямой кишки) может привести к ОХА, после проникновения микроорганизмов в ткань плаценты.
При гистологически подтвержденном ОХА анаэробные бактерии при микробиологическом исследовании выделяются примерно в 50 % случаев. В меньшем проценте наблюдений ОХА ассоциированы с более высокопатогенными организмами, представляющими угрозу жизни и здоровья плода (например, стрептококки, грамотрицательные бациллы и стафилококки), обладающие повышенной способностью к проникновению в организм плода. При ХО, обусловленных этими микрорганизмами, имеет место повышенный риск к развитию внутриутробной инфекции, а также заболеваниям неинфекционной природы, например образование очагов ишемического повреждения головного мозга, которые бывают вызваны Escherichia coli [13]. Распространенность ХО с подтверждёнными гистологическими признаками снижается в зависимости от гестационного возраста: выявляется до 70 % в плаценте от младенцев, рожденных на сроке до 30 недель гестации и приблизительно в 10 % у доношенных новорожденных [11]. Считается, что 25 % всех преждевременных родов обусловлены ХО [14], из которых ХО, ассоциированные с интактными плодными оболочками (без их разрыва) до 45 %, из них только 14–21 % случаев с гистологически подтверждённым ХО. Случаи с преждевременным разрывом плодных оболочек) (ПРО) [14] составляют 30 % наблюдений, из них только от 26 % до 50 % случаев гистологически подтверждённого ХО. Менее 5 % случаев хориоамнионита протекают наиболее тяжело, имеют угрозу для здоровья матери и плода.
Наряду с этим обнаружены микроорганизмы в ткани плаценты, которые могут не вызывать воспалительную реакцию (асимптоматическое течение ХО, однако нередко приводящие к ПРО и преждевременным родам [15]. В исследовании Hillier (1988) до 65 % наблюдений с гистологически подтверждённым ХО из плацент была выделена Ureaplasma urealyticum. Более того, данный микроорганизм был ассоциирован с другими микробными агентами и определялся более, чем в половине наблюдений [16]. Подтверждением этому служит колонизация U. urealyticum дыхательных путей плода, связанная с увеличением хронических заболеваний легких у недоношенных детей [17].
Гистологические критерии острого хориоамнионита. Классификация. Согласно Амстердамской классификации поражений плаценты выделяют материнский и фетальный воспалительный ответ. К материнскому воспалительному ответу относятся поражения плодных оболочек, к фетальному ответу – поражения сосудов пуповины, сосудов стволовых ворсин, васкулиты хориальной пластинки (рис. 1, А–Е).
Рис. 1. Воспалительные изменения хориальной пластинки и плодных оболочек (окраска гем и эоз). А–Б – Инфильтрация хориальной пластинки ПЯЛ, присутствуют лимфоциты, макрофаги и единичные плазмоциты. А – х100, Б – х200. В–Е – Острый хориоамнионит 2–3 стадии, 2 степени В – х100, Г – х200, Д – х100. Е – х400
В материнском воспалительном ответе выделяют стадии, отражающие прогрессию заболевания.
Стадия 1. (острый субхориоамнионит/ранний острый хориоамнионит) = очаговое и диффузное скопление полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в и под хориальной пластинкой и/или в и под амниотической базальной мембраной (отмечаются несколько разбросанных ПЯЛ в менее чем в половине толщины хориальной пластинки и / или в соединительной ткани мембранозной части хориальной пластинки). Воспалительная инфильтрация отмечается лишь под хориальной пластинкой, в последующем нейтрофилы инфильтрируют также как плодный фибриноид под хориальной пластинкой, так и границу децидуальной и хориальной пластинок (острый субхорионит), а затем вовлекаются децидуальные посткапиллярные венулы (острый хорионит). Эта стадия длится обычно менее 12 часов.
Стадия 2. Острый хориоамнионит. Количество нейтрофилов увеличено в хориальной пластинке и / или мембранозной части хориальной пластинке оболочках амниона. Стадия длится в течение 12–24 часов
Стадия 3. Некротический хориоамнионит. Отмечается распад ПЯЛ (кариорексис), утолщение амниотической базальной мембраны, которая становится эозинофильной, присутствует также дистрофия и слущивание амниотического эпителия. После длительной экспозиции инфекции (>48 часов) нейтрофилы подвергаются кариорексису, слущенные амниотические эпителиальные клетки проникают в амниотическую жидкость, что является следствием появления ярко-красной полосы фибриноида на базальной мембране амниона. Это обнаруживается в 50 % случаев и является признаком некротического хориоамнионита.
Спустя несколько дней или недель острые воспалительные инфильтраты стихают и смешанная нейтрофильно-гистиоцитарная инфильтрация сохраняется только в верхних слоях хориона. Этот вариант ХО был назван подострым ХО, который коррелирует с увеличением заболеваемости хроническими заболеваниями легких новорожденных [18]. Важно, что наличие субхориальных микроабсцессов на любой стадии инфекции является проявлением повышенного риска развития тяжелых осложнений, включая сепсис [19].
Степень хориоамнионита (отражает выраженность воспалительных реакций)
Степень 1 (умеренно выраженная): присутствуют единичные или мелкие скопления материнских ПЯЛ, диффузно инфильтрирующих амниотические оболочки, хориальную пластинку и/или расположенный под хориальной пластинкой плодный фибриноид.
Степень 2 (тяжёлая): присутствие трех или более микроабсцессов в хориальной пластинке (не менее 10–20 ПЯЛ), а также между хориальной и децидуальной пластинками в экстраплацентарных оболочках и / или под хориальной пластинкой плацентарного диска. Поражение может иметь вид непрерывной линии из более 10 ПЯЛ, занимающую более половины плодного фибриноида, расположенного под хориальной пластинкой или один оборот в «ролле» плодных оболочек. Хронический (или подострый) ХО диагностируется на основании более выраженной инфильтрации мононуклеарами (обычно макрофагами), в хориальной пластинке (чаще под амнионом). В ряде случаев макрофаги присутствуют как реакция на отложение экзогенных пигментов (например, мекония или гемосидерина).
Фетальный воспалительный ответ
Стадии, отражающие прогрессию заболевания.
Стадия 1 (васкулит хориальных сосудов / флебит пупочной вены): выявление ПЯЛ в стенке сосудов хориальной пластинки или стенке пупочной вены. Проникновение ПЯЛ в вартонов студень допустимо при этой стадии, но пока отсутствуют микроабсцессы и концентрические полосы, окружающие пупочную вену.
Фетальный воспалительный ответ, обусловленной инфильтрацией ПЯЛ на бактериальную инфекцию при беременности, может развиться с 15 недели гестации, но значительно чаще имеет место при доношенных сроках беременности [20]. Фетальный воспалительный ответ начинается с сосудов хориона или пупочной вены, практически всегда сопровождается материнским ответом в виде острого (подострого) хориоамнионита. Острый васкулит фетальных сосудов как изолированное состояние является дискутабельным вопросом.
Стадия 2 (васкулит пупочных сосудов): нейтрофилы присутствуют в стенке одной или обеих пупочных артерий и в пупочной вене. Наличие ПЯЛ в вартоновом студне допустимо при отсутствии микроабсцессов, и концентрических полос, окружающих пупочные сосуды. Фетальные воспалительные реакции в стенке пупочных артерий (пупочный артериит) возникают позже, их развитие коррелирует с повышенным уровнем циркулирующих цитокинов в пупочной крови).
Впоследствии ПЯЛ могут мигрировать в вартонов студень пуповины, где они образуют полоску, выявляемую при гистологическом исследовании, окружающие фетальные сосуды (стадия 3).
Стадия 3 (некротический фунизит или концентрический периваскулит пупочных сосудов): диагностируют на основании присутствия ПЯЛ, клеточного детрита, эозинофильных преципитатов, и/ или отложений солей кальция, которые визуализируются в виде полоски или ободка, окружающих один или все пупочные сосуды (в большинстве случаев наиболее тяжёлые изменения присутствуют на участках близким к периферии пуповины). Полосу или ободок, который образуют ПЯЛ некоторые авторы называют некротический или субнекротический фунизит и связывают с отложением иммунных комплексов, состоящих из бактериального антигена амниотических оболочек и материнских иммуноглобулинов, диффундирующих из пупочных сосудов [21]. Через несколько недель клетки и эти аркуатные структуры могут исчезнуть, и смениться на эозинофильнуые преципитаты, микрокальцинаты, при этом нередко вовлекаются хориальные сосуды мелкого диаметра (рис. 2, А–Г).
Рис. 2. Воспалительные изменения пуповины и децидуальной пластинки (окраска гем. и эоз.). А–Г – Воспалительные изменения пуповины (воспалительная инфильтрация вартонова студня лимфоцитами, макрофагами и ПЯЛ) А – х40, Б – х100, В – х200, Г – х200. Д–Е – Воспалительные изменения базальной пластинки (очаговая и рассеянная инфильтрация преимущественно ПЯЛ), Д – х100, Е – х200
Степень, отражающая интенсивность воспаления фетального воспалительного ответа
Степень 1 (умеренно выраженная): разбросанные инфильтраты, образованные ПЯЛ, расположены субэндотелиально или стенках хориальных или пупочных сосудов.
Степень 2 (тяжелая): стенки сосудов хориальной пластинки (или сосудов пуповины) с выраженной инфильтрацией ПЯЛ и отёком, наличием повреждения гладкомышечной стенки сосудов на стороне, близкой к амниотической полости. Кроме того, часто отмечаются тромбозы фетальных сосудов (свежие тромбы в сосудах хориальной пластинки или пуповины). Все эти признаки являются отражением картины фетального воспалительного ответа – англ. fetal inflammatory response syndrome (FIRS) – по аналогии с SIRS (англ. Systemic inflammatory response syndrome). Важно отметить, что воспалительный ответ плода не всегда свидетельствует о фетальной инфекции, но является показателем иммунной активации, которая ассоциируется с высокими уровнями цитокинов плода, что приводит к увеличению риска повреждений головного мозга и заболеваний лёгких плода [22–24]. При 2 степени тяжести васкулиты хориальных сосудов ассоциированы с повышенным риском ишемического повреждения головного мозга плода; тромбы в их просвете являются также дополнительном фактором риска [25].
Другие специфические изменения
К другим специфическим изменениям плаценты, ассоциированным с ОХА, относится: периферический фунизит, диагностируемый на основании наличия мелкоточечных абсцессов с участками инфильтрации ПЯЛ на внешней стороне пуповины; острый виллит: присутствие ПЯЛ в строме ворсин и /или под трофобластом; острый интервиллузит / внутриворсинчатый абсцесс – ПЯЛ располагаются в пределах периворсинчатого фибриноида или периворсинчатого пространства, а также в ряде случаев отмечается инфильтрация ПЯЛ децидуальной пластинки (острый децидуит) (рис. 2, Д–Е).
Другие воспалительные изменения, ассоциированные с ОХА, особенно на ранних сроках гестации, включают лимфоплазматический децидуит, и свежие ретроплацентарные гематомы вызывающие диагностическую сложность из-за интенсивной инфильтрации ПЯЛ. В некоторых случаях ОХА могут быть вызваны специфическими микроорганизмами. Так, ОХА с острым интервиллузитом и образованием межворсинчатого абсцесса (так называемые септические инфаркты) чаще всего ассоциируются с Listeria monocytogenes [26, 27]. ОХА с ассоциации с периферическими абсцессами пуповины наиболее часты при инфекции Candida, и часто связаны с преждевременным разрывом плодных оболочек, истмико-цервикальной недостаточностью, а также присутствием внутриматочной спирали или вагинальных колец [28]. ОХА в сочетании с острым виллитом наблюдаются при врождённом бактериальном сепсисе, обычно вызванном стрептококками или грамотрицательными бактериями, в частности E. coli. ОХА в ассоциации с очаговым острым интервиллузитом и периворсинчатым отложением плодного фибриноида могут сочетаться с материнским сепсисом, нередко вызываемого стрептококками и грамотрицательной флорой [29]. Гибель плода редко является следствием непосредственно ОХА, гораздо чаще это происходит при развитии врождённого сепсиса. Преждевременные роды, связанные с ХО, имеют высокий риск рецидива. К возможным причинам этого относят наличие дефектов матки, подострого хронического эндометрита, вызванного стрептококками группы В, бактериального вагиноза, истмико-цервикальной недостаточности.
Изолированный фетальный васкулит может поражать артерии и вены пуповины, хориальной пластинки или крупных стволовых ворсин. Хотя обычно сопровождается острым хориоамнионитом или хроническим виллитом, эти повреждения иногда могут наблюдаться изолированно. Поражения с инфильтрацией ПЯЛ или смешанной воспалительной инфильтрацией (с примесью ПЯЛ) и/или эозинофилами чаще всего обусловлены воздействием мекония, более часто встречаются в стенке пупочной вены [30]. Наблюдения с лимфоцитарной или смешанной лимфоцитарной / эозинофильной инфильтрацией (эозинофильный Т-клеточный хорионический васкулит) имеют место в хориальных или крупных сосудах стволовых ворсин, но данный вопрос является недостаточно изученным [31, 32].
Хронический хориоамнионит (ХХ) встречается в двух различных клинико-патологических вариантах [33]: подострый (хронический) хориоамнионит, является преимущественно затяжной формой инфекционного хориоамнионита и связан чаще с микроорганизмами с низкой патогенностью, такими как микоплазма или вагинальные анааэробы [18]. Один из морфологических вариантов представлен преобладающей воспалительной инфильтрацией гистиоцитами, мононуклеарами с примесью единичных нейтрофилов под амнионом. Этот вариант сочетается с экстремально низкой массой тела детей при рождении и является одной из причин преждевременных родов, часто сочетается с хроническим виллитом. Второй морфологический вариант диагностируется как преобладание лимфоцитарной инфильтрации, по выявленной локализации в хорионе в средней части амниона в виде полос.
Хронический децидуит (ДХ) диагностируется на основании обнаружения инфильтрации мононуклеарами и/или с наличием плазмоцитов [34]. В ряде случаев обнаруживается также большое количество эозинофилов.
Есть предположение, что ДХ может быть результатом эндометритов низкой степени активности и подострых эндометритов, вызванных микоплазмой или другими микроорганизмами с низкой патогенностью, что может быть связано с нарушением микрофлоры влагалища [35]. Это может приводить к преждевременным родам во втором и третьем триместрах. ДХ часто сочетаются с ХО.
Известно, что при отсутствии лечения хронический эндометрит – фактор высокого риска при невынашивании беременности. Кроме того, хронические виллиты сочетаются в 25–30 % случаев с лимфоплазмоцитоидными хроническими децидуитами.
В этих случаях ДХ могут представлять собой неинфекционный воспалительный материнский ответ на аутоантигены или аллоантигены плода [36]. Пациенты с ДХ часто имеют высокий процент аутоиммунных заболеваний различного генеза [37]. Общая перинатальная смертность высока. Антенатальная гибель плода, привычное невынашивание беременности также часто ассоциированы с ДХ. У выживших младенцев нередко отмечается задержка роста и развития. Данное состояние следует также отличать от морфологической картины, при инфицировании Plasmodium falciparum во время беременности.
Децидуальный васкулит/периваскулит диагностируется по наличию выраженности воспалительной инфильтрации вокруг артериол децидуальной пластинки, включая децидуальную пластинку плодных оболочек [3, 38, 39]. Это поражение наиболее часто наблюдается у пациентов с преэклампсией, задержкой развития плода, при невынашивании беременности. Децидуальный васкулит может быть как изолированным, так и сочетаться с острым атерозом и гипертрофией стенок сосудов [39].
Хотя интраамниотическая инфекция обычно считается причиной острого хориоамнионита и фунизита, а также причиной преждевременного разрыва плодных оболочек, однако данные ряда авторов свидетельствуют о том, что «асептическое» внутриамниотическое воспаление (без выявленного микробного агента), может происходить в отсутствии видимых микроорганизмов, и повреждающее действие связано с молекулами повреждения или молекулы «опасности» (DAMP – от англ. Damage-associated molecular pattern или danger-associated molecular patterns), а также интерлейкинами, хемокинами и другими «сигналами опасности». В контексте внутриамниотической инфекции интерлейкины и хемокины (например, интерлейкин-8 и хемотаксические факторы гранулоцитов) создают градиент, который способствует миграции нейтрофилов из системы кровообращения матери или плода в плодные оболочки или пуповину, соответственно. Молекулы повреждения, которые высвобождаются в при повреждении и гибели клеток также в свою очередь могут способствовать высвобождению хемокинов и нейтрофилов [40].
Таким образом, восходящий тип инфекции, обусловленный воспалительным ответом, вызываемый микробными агентами вовлекает 2 типа иммунного ответа: (1) материнский, с инфильтрацией воспалительной инфильтрации (прежде всего ПЯЛ) хориоамниона и хориальной пластинки; и (2) фетальный, определяемый как воспалительная инфильтрация (преимущественно ПЯЛ) вартонова студня, стенок крупных сосудов хориальной пластинки и сосудов пуповины.