Что означает понятие интервальная терапия для предотвращения толерантности к нитратам

Избранные тесты по кардиологии для квалификационного экзамена по общей врачебной практике (семейной медицине)

Примеры контрольных тестов по кардиологии составлены в соответствии с требованиями квалификационной характеристики врача общей практики (семейного врача) и являются составной частью программы тестов для квалификационного экзамена по специальности «общая в

Примеры контрольных тестов по кардиологии составлены в соответствии с требованиями квалификационной характеристики врача общей практики (семейного врача) и являются составной частью программы тестов для квалификационного экзамена по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина)

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

1. Укажите препарат выбора для купирования желудочковых нарушений ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда:

А Амиодарон
Б Лидокаин
В Хинидин
Г Верапамил
Д Дилтиазем

2. Назначение какого антиаритмического препарата нежелательно при аденоме предстательной железы?

А Хинидин
Б Ритмилен
В Кордарон
Г Верапамил
Д Этацизин

3. При каких типах гиперлипидемии показано назначение статинов (ловастатина, флувастатина, правастатина)?

А III
Б ПА и Б
В IV
Г V
Д Гипо-α-холестеринемия

4. Выберите диуретик, которому вы отдадите предпочтение при острой левожелудочковой недостаточности:

А Диакарб
Б Маннитол
В Фуросемид
Г Верошпирон
Д Гигротон

5. Назначение какого β-адреноблокатора возможно при хроническом обструктивном бронхите?

А Атенолол
Б Надолол
В Пиндолол
Г Пропранолол
Д Окспренолол

6. Диастолический шум при митральном стенозе имеет следующую характеристику:

А Иррадиирует в левую подмышечную область
Б Лучше выслушивается в положении на правом боку
В Сопровождается III тоном
Г Лучше выслушивается в положении на левом боку на высоте фазы выдоха
Д Лучше выслушивается в положении стоя

7. Каковы причины возникновения протодиастолического шума при митральном стенозе?

А Активная систола предсердий
Б Появление мерцательной аритмии
В Увеличение градиента давления «левое предсердие — левый желудочек»
Г Митральная регургитация
Д Растяжение левого предсердия

8. При недостаточном гипотензивном эффекте монотерапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента какой из диуретических препаратов предпочтительнее добавить больному с артериальной гипертензией?

А Фуросемид
Б Триамтерен
В Верошпирон
Г Урегит
Д Гипотиазид

9. Укажите один из наиболее ранних симптомов, свидетельствующих о передозировке сердечных гликозидов:

А Рвота
Б Гинекомастия
В Анорексия
Г Характерные изменения на ЭКГ
Д Нарушение атриовентрикулярной проводимости

10. Что означает понятие «интервальная терапия» для предотвращения толерантности к нитратам?

А Перерыв в приеме нитратов на 4-6 часов
Б Перерыв в приеме нитратов на 8-12 часов
В Перерыв в приеме нитратов на 24 часа
Г Перерыв в приеме нитратов на трое суток
Д Все перечисленное верно

11. Какой из перечисленных препаратов не относится к периферическим вазодилататорам?

А Пропранолол
Б Каптоприл
В Нифедипин
Г Молсидомин
Д Празозин

12. Укажите лекарственный препарат, с которым нецелесообразно сочетать β-адреноблокаторы:

А Гипотиазид
Б Верапамил
В Каптоприл
Г Аспирин
Д Мевакор

13. При лечении какого заболевания β-адреноблокаторы являются препаратами выбора?

А Миокардит
Б Гипертрофическая кардиомиопатия
В Феохромоцитома
Г Вазоренальная артериальная гипертензия
Д Хроническое легочное сердце

14. Укажите оптимальную дозу аспирина в сутки в качестве антиагреганта у больных ИБС, стабильной стенокардией:

А 70-180 мг
Б 250мг
В 300 мг
Г 500мг
Д Верно А, Б и В

15. Положительный венный пульс бывает при следующих явлениях:

А Стеноз устья аорты
Б Недостаточность митрального клапана
В Легочная гипертензия любого происхождения
Г Недостаточность трикуспидального клапана
Д Недостаточность клапана аорты

16. Укажите наиболее эффективные нитраты пролонгированного действия у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда (выявленной при холтеровском мониторировании ЭКГ, на тредмиле, во время велоэргометрического теста):

А Микрокапсулированные формы депо-нитроглицерина (сустак-форте, нитронг-форте, нитрогранулонг-форте)
Б Препараты изосорбида динитрата
В Препараты изосорбида-5-мононитрата
Г Тетранитрат
Д Все перечисленное верно

17. Основной лечебный эффект нитроглицерина у больных с левожелудочковой недостаточностью кровообращения связан со следующими явлениями:

А Расширение коронарных артерий
Б Расширение периферических артерий
В Увеличение коронарного кровотока вследствие увеличения частоты сердечных сокращений
Г Расширение периферической венозной системы
Д Замедление ЧСС и снижение потребности миокарда в кислороде

Правильные ответы:

1(Б); 2(Б); 3(Б); 4(В); 5(В); 6(Г); 7(В); 8(Д); 9(В); 10(Б); 11(А); 12(Б); 13(Б); 14(Д); 15(Г); 16(В); 17(Г)

Источник

Публикации в СМИ

Нитроглицерин

Синонимы. Нитрангин, Нитроглицерол.

Показания. Купирование и предупреждение приступов стенокардии, инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность.

Фармакологическое действие. НГ, расширяя коронарные сосуды сердца, устраняет их спазм и перераспределяет коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка; расширяет периферические сосуды (преимущественно вены), уменьшая венозный возврат к сердцу (снижает преднагрузку), и вызывает расширение артериол (снижает постнагрузку). Под влиянием НГ снижается конечное систолическое и диастолическое давление, напряжение миокарда, уменьшается ударный объем сердца и период изгнания (снижение энергетической потребности сердца). НГ связывается с SH-группами гладкомышечной клетки, образуя оксид азота или короткоживущие S-нитрозотиолы, которые приводят к активации гуанилатциклазы, увеличению ц-ГМФ в гладких мышцах сосудов и снижению их тонуса.

Фармакокинетика. НГ, обладая липофильностью, достаточно полно и быстро всасывается через слизистые оболочки при сублингвальном, буккальном и ингаляционном введении и поступает в системный кровоток. Эффект при сублингвальном приеме наступает через 1-2 мин и продолжается 20-30 мин. При приеме НГ внутрь препарат в значительной степени метаболизируется в печени («первое прохождение» через печень), поэтому необходимо принимать внутрь достаточно большие дозы (не менее 5 мг), чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию в крови. Белками плазмы НГ связывается на 60%. Т 1/2 НГ составляет от 1 до 4 мин. Выводится препарат почками.

Побочные эффекты. Головная боль, чувство распирания головы, головокружение, тахикардия, понижение АД вплоть до коллапса.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к нитратам, кровоизлияние в мозг, травма головы (повышение внутричерепного давления), выраженная гипотония, глаукома с высоким внутриглазным давлением.

Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. При одновременном приеме гипотензивных средств и нитратов возможно возникновение ортостатической гипотензии. Антикоагулянтный эффект гепарина уменьшается при в/в инфузии НГ. Симпатомиметики уменьшают антиангинальный эффект нитратов.

Код вставки на сайт

Нитроглицерин

Синонимы. Нитрангин, Нитроглицерол.

Показания. Купирование и предупреждение приступов стенокардии, инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность.

Фармакологическое действие. НГ, расширяя коронарные сосуды сердца, устраняет их спазм и перераспределяет коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка; расширяет периферические сосуды (преимущественно вены), уменьшая венозный возврат к сердцу (снижает преднагрузку), и вызывает расширение артериол (снижает постнагрузку). Под влиянием НГ снижается конечное систолическое и диастолическое давление, напряжение миокарда, уменьшается ударный объем сердца и период изгнания (снижение энергетической потребности сердца). НГ связывается с SH-группами гладкомышечной клетки, образуя оксид азота или короткоживущие S-нитрозотиолы, которые приводят к активации гуанилатциклазы, увеличению ц-ГМФ в гладких мышцах сосудов и снижению их тонуса.

Фармакокинетика. НГ, обладая липофильностью, достаточно полно и быстро всасывается через слизистые оболочки при сублингвальном, буккальном и ингаляционном введении и поступает в системный кровоток. Эффект при сублингвальном приеме наступает через 1-2 мин и продолжается 20-30 мин. При приеме НГ внутрь препарат в значительной степени метаболизируется в печени («первое прохождение» через печень), поэтому необходимо принимать внутрь достаточно большие дозы (не менее 5 мг), чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию в крови. Белками плазмы НГ связывается на 60%. Т 1/2 НГ составляет от 1 до 4 мин. Выводится препарат почками.

Побочные эффекты. Головная боль, чувство распирания головы, головокружение, тахикардия, понижение АД вплоть до коллапса.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к нитратам, кровоизлияние в мозг, травма головы (повышение внутричерепного давления), выраженная гипотония, глаукома с высоким внутриглазным давлением.

Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. При одновременном приеме гипотензивных средств и нитратов возможно возникновение ортостатической гипотензии. Антикоагулянтный эффект гепарина уменьшается при в/в инфузии НГ. Симпатомиметики уменьшают антиангинальный эффект нитратов.

Источник

Привыкание к антиангинальным препаратам: клинически значимая проблема?

Под привыканием, или толерантностью, в фармакологии понимают потерю или ослабление эффекта препарата во время его регулярного применения Привыкание — достаточно распространенное явление. Хорошо известно, что привыкание развивается к некоторым анальгетика

Под привыканием, или толерантностью, в фармакологии понимают потерю или ослабление эффекта препарата во время его регулярного применения Привыкание — достаточно распространенное явление. Хорошо известно, что привыкание развивается к некоторым анальгетикам, барбитуратам, слабительным, алкоголю.

До недавнего времени считалось, что единственной группой антиангинальных препаратов, к которым может развиваться привыкание, являются нитраты. С феноменом привыкания к нитратам врачи знакомы очень давно, почти столько же, сколько эти препараты используются в клинической практике. Еще в 1888 г. была опубликована статья D.Stewart [1], где сообщалось о лечившемся нитроглицерином больном, которому со временем для достижения необходимого гипотензивного эффекта потребовалось принимать дозу, во много раз превышавшую первоначальную. Вскоре были описаны наблюдения над здоровыми людьми, регулярно контактировавшими с нитроглицерином на производстве. Оказалось, что головная боль, появлявшаяся у рабочих динамитных производств при первичном контакте с этим веществом (powder headache), постепенно уменьшалась и полностью исчезала через неделю [2]. Много позже, в 1961 году, был описан синдром возобновления головных болей в понедельник (Monday head), т. е. после кратковременного прерывания контакта с нитратами, у работников фармацевтических производств, выпускавших новый для того времени препарат — изосорбида динитрат [3]. Этот синдром хорошо иллюстрирует одно из свойств привыкания — его обратимость, т. е. довольно быстрое восстановление чувствительности к препарату после прекращения контакта с ним.

Долгое время было непонятно, имеют ли приведенные выше данные какое-либо значение для клиники. Некоторые авторы считали, что привыкание развивается практически у всех больных, регулярно принимающих нитраты длительного действия [4]. Другие, напротив, полагали, что явление привыкания имеет место лишь при контакте с большими дозами нитратов и не характерно при назначении этих препаратов больным в терапевтических дозах [5].

Вопрос о возможности развития привыкания к нитратам приобрел особую значимость в последние десятилетия, когда все шире стали использоваться препараты пролонгированного действия, способные в течение длительного времени поддерживать соответствующую концентрацию в крови.

Дело в том, что, как показали специальные исследования, риск развития привыкания прямо пропорционален длительности нахождения препарата в организме. Кроме того, чем более постоянной является концентрация препарата в крови, тем быстрее развивается привыкание к нему. Таким образом, при использовании нитратов пролонгированного действия риск привыкания к ним должен быть особенно высок.

Контролируемые клинико-фармакологические исследования, в которых изучалась возможность развития привыкания к нитратам, начали проводиться с конца 70-х годов и давали неоднозначные, а иногда и прямо противоположные результаты. Основная причина противоречий заключалась, видимо, в том, что привыкание у разных больных развивается по-разному. Проведенное нами специальное исследование подтвердило, что при регулярном приеме обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10 — 30 мг 4 раза в день в течение 6 недель при стабильной стенокардии напряжения у части больных (примерно 20%) к концу этого срока эффект может полностью исчезать (развитие полной толерантности к препарату), у части больных эффект ослабевает, но остается клинически значимым, а у примерно 40% больных признаков ослабления эффекта препарата не отмечается [6].

На рис. 1 представлен пример развития полного привыкания к изосорбида динитрату (нитросорбиду) у одного из больных стабильной стенокардией напряжения. Видно, что при однократном применении препарат оказывал достаточно выраженный эффект (проявлявшийся в увеличении продолжительности нагрузки после его приема через 2 и 5 ч). На фоне регулярного применения этот эффект практически исчез.

При использовании лекарственных форм нитратов более длительного, чем обычные таблетки изосорбида динитрата, развитие привыкания может наступать гораздо быстрее, а потеря эффекта может быть более значительной. В частности, выявлено, что при использовании так называемого трансдермального нитроглицерина — лекарственной формы, наклеиваемой на кожу и создающей в течение длительного срока (до 24 ч) постоянные концентрации препарата в крови, — признаки ослабления эффекта могут регистрироваться уже к концу первых суток лечения. При регулярном длительном применении таких препаратов развитие привыкания регистрируется в большинстве случаев, именно этим фактом в первую очередь и объясняется относительно невысокая эффективность этих препаратов.

Многочисленные таблетированные лекарственные формы нитратов для приема внутрь значительно пролонгированного действия (они способны поддерживать концентрацию препараты в крови до 10-12 ч, а иногда и более) также с большой вероятностью приводят к развитию привыкания при длительном назначении.

Если же нитраты назначают таким образом, чтобы их действие продолжалось ограниченное время, и если в процессе лечения имеются периоды, когда препарата нет в организме (так называемый nitrate-free period), то выраженность привыкания к ним значительно меньше. На этой закономерности основан принцип так называемого прерывистого назначения нитратов, позволяющий снизить риск развития привыкания к ним.

Возникает вопрос, как же лечить нитратами больных ишемической болезнью сердца. С одной стороны, известно, что нитраты — самые эффективные антиангинальные препараты, и вполне естественно желание врача назначить именно эти средства и таким образом обеспечить достаточно длительный и равномерный их эффект. С другой стороны, именно при таких способах назначения риск развития привыкания наиболее высок. Ответ на этот вопрос, с нашей точки зрения, может быть только один: в лечении нитратами неприемлем рутинный подход, их необходимо назначать дифференцированно, учитывая тяжесть заболевания, особенности образа жизни больного.

Рисунок 1. Пример развития привыкания к изосорбида динитрату при его регулярном применении по 10 мг 4 раза в день в течение 1 месяца у больного с ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией напряжения. По оси абсцисс — время после приема препарата в часах. По оси ординат — продолжительность физической нагрузки на тредмиле до появления приступа стенокардии средней интенсивности в секундах. Зеленая линия — однократный прием препарата. Черная линия — прием препарата через месяц регулярного применения.

В целом следует стараться назначать нитраты лишь тогда, когда это крайне необходимо больному. Очевидно, что у большинства больных стабильной стенокардией напряжения приступы стенокардии возникают предсказуемо, в определенное время дня, при определенных физических или иных нагрузках. Поэтому больным стабильной стенокардией 1-го и 2-го функционального класса целесообразно назначать нитраты прерывисто, перед ситуациями, способными вызвать приступ стенокардии. Таким больным показаны лишь лекарственные формы короткого и умеренно пролонгированного действия — в первую очередь обычные таблетки изосорбида динитрата (нитросорбид, продолжительность его действия колеблется от 2 до 5 ч, в срднем 3,5 ч) либо так называемый буккальный нитроглицерин (тринитролонг) — препарат, содержащий нитроглицерин в специальных полимерных пленках, наклеивающихся на десну (это средство обладает достаточно выраженным антиангинальным действием в течение 2 — 3 ч). Принципиально ошибочным является назначение таким больным лекарственных форм нитратов значительной продолжительности действия.

Больным с более тяжелым течением стенокардии нитраты следует назначать более регулярно. При стенокардии напряжения 3-го функционального класса следует стремиться поддерживать эффект в течение дня. Для этого назначают либо нитраты обычной продолжительности действия (нитросорбид) 3 — 4 раза в день, либо нитраты значительной продолжительности действия 1 — 2 раза в день. При стенокардии 4-го функционального класса (когда приступы стенокардии могут возникать в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение всех суток. Для этого наиболее удобны лекарственные формы значительной продолжительности действия (их назначают 2 — 3 раза в день). При этом надо быть уверенным, что избранный препарат обладает достаточно выраженным эффектом, т. е. не уступает по выраженности эффекта обычным таблеткам для приема внутрь.

Следует отметить, однако, что у больных с тяжелым течением стенокардии, как правило, существует необходимость в комбинированной терапии антиангинальными препаратами, поэтому в тех случаях, когда наряду с нитратами назначаются антиангинальные препараты других групп, при назначении нитратов можно делать перерывы, чтобы уменьшить риск развития привыкания к ним.

Существует еще один способ снижения вероятности привыкания к нитратам. Это препарат, который по фармакологическому действию ничем не отличается от нитратов, но реализация этого действия на биохимическом уровне происходит совершенно иначе. Называется он молсидомин и входит с нитратами в одну группу нитровазодилататоров. Антиангинальное действие молсидомина, в отличие от нитратов, не зависит от наличия так называемых сульфгидрильных групп, истощение запасов которых и является одной из причин развития привыкания. Недавно нами было проведено исследование, в котором удалось показать, что выраженность развития привыкания при регулярном применении молсидомина в течение 3 недель существенно меньше, чем при регулярном применении изосорбида динитрата в течение такого же срока. Поэтому в тех случаях, когда нитраты приходится назначать часто и в течение длительного срока, их целесообразно заменять на молсидомин.

Долгое время считалось, что нитраты — единственная группа антиангинальных препаратов, к которым может развиваться привыкание, хотя специальных исследований по изучению возможности развития привыкания к антиангинальным препаратам других групп — бета-адреноблокаторам и антагонистам кальция — практически не проводилось.

Рисунок 2. Влияние регулярной терапии нифедипином (60 — 120 мг в сутки) в течение 2 месяцев на частоту приступов стенокардии (ПС) и потребность в приеме нитроглицерина под язык (НГ) у 15 больных ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией напряжения

Проведенное нами в середине 80-х годов исследование позволило сделать вывод, что при регулярном применении верапамила в течение 6 недель у больных стабильной стенокардией напряжения эффект оставался неизменным (по сравнению с однократным применением), иными словами, к нему не возникало привыкания. Совершенно противоположная ситуация наблюдалась при длительном применении другого антагониста кальция — нифедипина. При регулярном приеме этого препарата в суточной дозе от 60 до 120 мг у больных наблюдалось практически полное исчезновение эффекта. На рис. 2 показана эффективность нифедипина в 1-ю неделю регулярного приема и в последнюю неделю двухмесячного приема этого препарата. Видно, что к концу периода лечения эффективность препарата (оцениваемая по его влиянию на частоту приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина) существенно снизилась.

Недавно нами было проведено сравнительное изучение возможности развития привыкания к двум антагонистам кальция различного механизма действия — нифедипину и дилтиазему. Оказалось, что регулярное применение обоих этих препаратов ведет к ослаблению их эффекта, однако выраженность ослабления эффекта нифедипина существенно больше.

Приведенные данные убеждают в том, что развитие привыкания к антиангинальным препаратам — вполне реальное явление в повседневной практике лечащего врача. Безусловно, клиническую значимость имеют лишь те случаи, когда эффект препарата уменьшается весьма значительно. Задача практического врача — знать, при лечении какими именно препаратами возможно развитие привыкания к ним, и уметь вовремя распознать это явление.

1. Stewart D. D. Remarkable tolerance to nitroglycerin. Philadelphia; Polyclinic: 172.
2. Laws G. C. The effects of nitroglycerin on those who manufacture it. JAMA, 1898; 31: 793-794.
3. Mc. Guiness B. W., Harris E. L. «Monday head»: an interesting occupational disorder. Brit. Med. J., 1961; 1: 745-747.
4. Needleman P., Johnson E. M. J. Mechanism of tolerance development to organic nitrates. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1973; 184: 709-715.
5. Danahy D. T., Aronow W. S. Hemodynamic and antianginal effects of high dose oral isosorbide dinitrate after chronic use. Circulation, 1977; 56: 205-212.
6. Марцевич С. Ю., Шакарова С. Ш., Метелица В. И., Стрельцов А. А. Толерантность к антиангинальному эффекту нитратов. Подходы к изучению. Тер. арх., 1984; 9: 46-50.

Источник