Что означает регионализация перинатальной помощи
Организация перинатальной помощи. регионализация как одна из форм реформирования системы здравоохранения
Перинатальная помощь является одним из важнейших разделов оказания медицинской помощи населению. Ведущим учреждением, обеспечивающим оказание перинатальной помощи, является перинатальный центр. Перинатальная медицина — одна из наиболее быстро развивающихся отраслей здравоохранения. Основополагающим направлением ее развития является регионализация перинатальной помощи.
Organization of perinatal care.
Перинатальная помощь — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение, диагностику и лечение различных патологических состояний в перинатальном периоде.
Организация перинатальной помощи осуществляется на основании приказов МЗ РФ от 01.11.2012 № 573н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» (с изменениями, внесенными приказами от 17.01.2014 № 25 и от 11.06.2015 № 333) [2], приказом МЗ РФ от 15.11.2012 № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология»» [3].
Основным учреждением, обеспечивающим оказание перинатальной помощи, является перинатальный центр.
Перинатальный центр — лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее все виды квалифицированной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской стационарной помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии и хирургии новорожденных, а также осуществляющее амбулаторную, консультативно-диагностическую и медико- реабилитационную помощь женщинам и детям раннего возраста [1].
Основные функции перинатального центра:
• оказание высококвалифицированной помощи женщинам репродуктивного возраста, беременным, роженицам, родильницам и новорожденным, как родившимся в перинатальном центре, так и переведенным из других родовспомогательных учреждений, а также детям раннего возраста с отдаленными последствиями перинатальной патологии;
Основным принципом организации перинатальной помощи на современном этапе является ее регионализация, которая базируется на концепции перинатального риска — необходимости определения четкого соответствия степени риска родов для матери и ребенка реальным возможностям лечебного учреждения.
Обзор по развитию регионализации перинатальной помощи на примере Казахстана
Дата публикации: 23.10.2017 2017-10-23
Статья просмотрена: 864 раза
Библиографическое описание:
Мустафина, М. Д. Обзор по развитию регионализации перинатальной помощи на примере Казахстана / М. Д. Мустафина. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2017. — № 42 (176). — С. 60-63. — URL: https://moluch.ru/archive/176/46017/ (дата обращения: 29.12.2021).
Охрана здоровья женщины во время беременности является важной государственной задачей, во многом определяющей качество воспроизводства населения страны. Среди мероприятий, направленных на совершенствование медицинского обслуживания беременных, существенное значение имеют предложения, обеспечивающие улучшение отбора в группы риска, сокращение сроков выбора профилактических мероприятий, а также предложения, повышающие эффективность контроля за качеством медицинской помощи [1, с.2].
Казахстан взял на себя выполнение международных обязательств по достижению 4 и 5 Целей развития тысячелетия ООН — снижение материнской и детской смертности.
В 2015 году завершилась реализация Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы. Ее основными достижениями стали увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 71,95 лет (2014 год — 71,45, 2013 год — 70,85), снижение общей смертности населения до 7,47 на 1000 населения (2014 год — 7,63, в 2013 год — 7,98). Показатель материнской смертности в Республике Казахстан по итогам 2015 года составил 12,8 на 100 тыс. родившихся живыми (2014 год — 11,7), за 11 месяцев 2016 года 13,5. Показатель младенческой смертности по итогам 2015 года снизился на 27,9 % и составил 9,37 на 1000 родившихся живыми (2014 год — 9,76), за 10 месяцев 2016 года 8,69.
При положительных результатах по снижению младенческой смертности, индикатор материнской смертности не достиг целевого значения (увеличение на 0,8 на 100 тыс. родившихся живыми).
Непосредственным инструментом оценки достижения поставленных целей в охране материнства и детства является Дорожная карта по повышению эффективности работы и внедрению интегрированной модели службы родовспоможения и детства в РК на 2016–2019 годы, в которой поставлены задачи по анализу и совершенствованию нормативно-правовой базы по акушерству и неонатологии с учетом международной практики и рекомендаций ВОЗ, а в частности, пересмотры приказов, аналитических справок по ежегодному аудиту перинатальной смертности, вопросы по эффективности межведомственного взаимодействия в решении вопросов охраны здоровья [2, С.6].
Предрасполагающими факторами к оказанию перинатальной помощи в условиях разделения ее на уровни, т. е. регионализации, являются:
‒ это громадная территория нашей республики с его географическим трудностями обеспечения высокоспециализированной помощи в неотложных состояниях;
‒ это неравномерная плотность населения, составляющая в среднем по стране всего лишь 6 человек на 1 квадратный километр [3, С.11].
Целью регионализации является улучшение качества и доступности перинатальной помощи за счет рационального использования возможностей существующей системы родовспоможения.
Мировой опыт свидетельствует, что регионализация службы родовспоможения обеспечивает прогресс в снижении репродуктивных и материнских потерь [4, С.872].
На сегодняшний день во всех экономически развитых странах система оказания перинатальной помощи базируется на принципе регионализации.
Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под термином «регионализация медицинской помощи» подразумевает рациональное территориальное распределение отдельных видов помощи, технологий и учреждений по трем уровням (первичный, вторичный и третичный), обеспечивая тем самым всеобщую доступность качественной медицинской помощи для населения и ее клинико-экономическую эффективность [5, С.10].
Для дифференциации службы родовспоможения во многих странах медицинский сервис был разделён на три уровня, различающихся по объёму и качеству оказываемой помощи. Это позволило снизить репродуктивные потери, заболеваемость и смертность (как у матери, так и у ребёнка).
В США концепция регионализации перинатальной помощи была сформулирована впервые в 1976 г., когда были предложены критерии для выделения трёх уровней сложности помощи матерям и новорождённым и было рекомендовано направление женщин из групп высокого риска в учреждение того уровня, который располагает адекватными возможностями для оказания им необходимой помощи. Основа данной концепции — соответствие штатов и доступных технологий на каждом уровне потребностям пациентов этого уровня и обеспечение оптимального лечения. В дальнейшем критерии принадлежности учреждения к одному из трёх уровней были уточнены. Первый уровень помощи в США — базовый, второй — уровень специальной помощи, а третий — уровень узкоспециальной помощи. Определения уровней помощи сформулированы в руководстве по перинатальной помощи Американской академии педиатрии. В системе здравоохранения Великобритании действует аналогичная трёхуровневая система: первый уровень называют уровнем общей помощи, второй — уровнем «высокой зависимости» (высокая зависимость от оказываемой помощи) и третий уровень — уровнем интенсивной терапии («реанимация») [6, С.28].
В США учреждения третьего уровня подразделяют на четыре категории (в зависимости от помощи, которую данное учреждение может оказать новорождённому):
‒ в учреждениях уровня ША установлены ограничения по типу или длительности ИВЛ, которые определены самой больницей или территориальной медицинской службой;
‒ в учреждениях уровня ШВ ограничений по типу или длительности ИВЛ нет, но не проводят хирургические операции, за исключением малых;
‒ в учреждениях уровня ШС проводят хирургические операции (например, при омфалоцеле, трахеопищеводном свище или атрезии пищевода осуществляют резекцию кишечника, коррекцию менингомиелоцеле, накладывают вентрикулоперитонеальный шунт). Не проводят хирургическую коррекцию тяжёлых пороков сердца, требующую применения аппарата искусственного кровообращения и проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации;
‒ в учреждениях 4 уровня проводят хирургическую коррекцию тяжёлых пороков сердца, требующую применения аппарата искусственного кровообращения и проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации.
За последние два десятилетия перинатальная и неонатальная медико-санитарная помощь зарекомендовали себя конкурентоспособными в Соединенных Штатах. Данные свидетельствуют о низкой частоте смертности для младенцев с очень низким весом, родившихся в центрах III уровня. Автор предлагает включить перинатальную регионализацию как индикатор снижения потерь в повестку для национальной реформы здравоохранения [7, С.38].
По данным исследований за 2017 г эффективность политики регионализации в Аргентине улучшило качество перинатальной медицинской помощи [8, С.43]. Обоснованность маршрутизации оказания перинатальной помощи была подтверждена исследованием, проведенным в Норвегии [9, С.1186].
По данным VI Конгресса неонатологов Украины были подведены результаты 15-летней работы Ассоциации неонатологов, которая принимает активное участие в реформировании системы здравоохранения, в том числе стандартизации перинатальной помощи (разработке клинических протоколов и стандартов ведения новорожденных), юридическое сопровождение неонатальной службы по всей Украине, участие в Национальном проекте «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства» с созданием сети современных перинатальных центров во всех регионах Украины. За период 2010–2014 гг. в рамках озвученного проекта созданы 12 перинатальных центров — в 12 областных центрах Украины. Одной из основных направлений деятельности Ассоциации является создание эффективного неонатального менеджмента.
Исторически сложилось так, что в Германии существовало множество моделей лечебных учреждений, оказывающих перинатальную помощь: 1) децентрализованная модель 50–60 гг, 2) модель неонатального центра с децентрализацией акушерства, 3) детская больница с отделением беременных под одной крышей, 4) перинатальный центр с децентрализацией педиатрии, 5) перинатальный центр, интегрированный в многопрофильную больницу.
Лучшая модель ПЦ (5 вариант) предполагает наличие акушерской клиники, интегрированной в многопрофильную больницу. Примером такой модели является ПЦ университета г. Галле. Это означает не только наличие комфортных переходов между рационально соединенными зданиями, но и одно руководство, единую идеологию, общие организационные подходы и четкую преемственность в лечении и последующей диспансеризации пациентов любыми специалистами [10, С.86].
Законодательной базой развития перинатальных центров (ПЦ) в России стал приказ «О создании перинатальных центров в нашей стране» (Приказ МЗ СССР № 881 от 15.12.1988 г.), в приложении к которому изложены структура и функции ПЦ. В тот период времени основной функцией ПЦ считали концентрацию в нём беременных из групп высокого риска и помощь их детям [11, С.30].
Строительство новых федеральных и региональных перинатальных центров, обеспечивающих наивысший уровень оказания медицинской помощи матерям и новорожденным, определило основу структурных преобразований службы родовспоможения. На первом этапе, в период с 2007 по 2013 год, в РФ введены в эксплуатацию 25 перинатальных центров. С 2013 года в 30 регионах началось строительство ещё 32 центров, из них 13 уже открылись и принимают пациентов. Сейчас строительство перинатальных центров продолжается, в том числе в рамках приоритетного проекта «Технологии и комфорт — матерям и детям» [12, С.1].
По данным Бурмистровой Т. Н. для развития акушерско-гинекологической и неонатологической службы Российской Федерации новые и существующие Перинатальные Центры должны стать центральным звеном сети родовспомогательных учреждений в каждом регионе и организовать помощь новорождённым в соответствии с принципами равной доступности высококвалифицированной медицинской помощи [13, С.25].
По данным Е. Н. Байбариной с соавт. в 2012 г. в Российской Федерации достигнуто максимальное за последние годы снижение показателя материнской смертности — на 29 % за год (с 16,2 в 2011 году до 11,5 на 100 тыс. родившихся живыми); отмечена положительная динамика материнской смертности от всех причин, за исключением внематочной беременности. Благоприятным является уменьшение доли женщин, умерших в акушерских стационарах 1-й группы (с 23,1 % от общего числа умерших женщин в 2011 г. до 18,6 % в 2012 г.) [14, С.12].
Число случаев материнской смертности на 100 000 живорожденных по частям света резко различается: Африка — 870, Южная Азия — 390, Латинская Америка и страны Карибского бассейна — 190, Центральная Америка — 140, Северная Америка — 11, Европа — 36, Восточная Европа — 62, Северная Европа —11.
В Республике Казахстан официально регионализация перинатальной службы была утверждена приказом и.о Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 декабря 2007 года № 746 «О регионализации перинатальной помощи в Республике Казахстан».
С вступлением в силу Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 мая 2010 года № 325 «Об утверждении Инструкции по совершенствованию регионализации перинатальной помощи в Республике Казахстан» приказ № 746 от 2007 года был отменен.
Показатель младенческой смертности в Республике Казахстан по итогам 2015 года снизился на 27,9 % и составил 9,37 на 1000 родившихся живыми (2014 год — 9,76‰), за 10 месяцев 2016 года 8,69‰.
По данным российских авторов, еще остается актуальной тема по организации и успешному функционированию трехуровневой системы оказания акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным [16, С.39].
Таким образом, при изучении литературных источников по эффективному оказанию акушерской и неонатальной помощи за последние два десятилетия важное значение придается регионализации (маршрутизации) перинатальной помощи. На сегодняшний день при правильном использовании регионализации ее функционирование оправдывает себя как на территории высокоразвитых, так и в развивающихся странах.
В Казахстане регионализация перинатальной помощи находится на стадии развития, в частности ее 3 уровень, соответствующий перинатальному центру, который должен быть укомплектован с учетом материально-технической базы, коечного фонда, кадровой обеспеченности. При этом следует отметить актуальность дальнейшего совершенствования оказания перинатальной помощи в Республике Казахстан в условиях регионализации с целью ее клинико-экономической эффективности.
Роль трехуровневой системы организации медицинской помощи женщинам и детям в снижении младенческой смертности на примере Омской области
Омская государственная медицинская академия
Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г. определены Посланием Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации и направлены на повышение уровня и качества жизни населения, улучшение демографической ситуации, повышение качества и доступности медицинской помощи, в первую очередь женщинам и детям.
В концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации предполагается разработать меры по снижению уровня перинатальной и младенческой смертности посредством организации высокотехнологичной медицинской помощи. В частности речь идет о создании новых перинатальных центров, отделений второго этапа выхаживания новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии [3].
Учреждения III уровня (областные, краевые, республиканские перинатальные центры, родильные дома (отделения), клиники вузов и федеральных научно-исследовательских институтов) составляют 5,2%.
Однако, несмотря на активно развивающуюся в течении последнего десятилетия сеть перинатальных центров на территории Российской Федерации, подавляющее большинство родов происходит в лечебных учреждениях, не имеющих материальных и кадровых ресурсов, необходимых для выхаживания недоношенных детей, реализации всех аспектов оказания помощи такому контингенту пациентов. Даже при хорошо развитой сети перинатальных центров до 60% недоношенных рождаются вне этих учреждений, из них около 13-15% перегоспитализируются в неонатальные центры [4].
Вышеуказанное диктует необходимость совершенствования организационно-методических, нормативно-правовых подходов организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным.
Результаты исследования. Омская область относится к территориям, имеющим большую протяженность и низкую плотность населения. В городе Омске проживает около 80% населения, что характеризует область как высокоурбанизованный регион. В области имеется 5 городских округов и 32 муниципальных районов. Исходя из этих особенностей, основополагающим принципом организации оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения стала ее регионализация.
До 2012 г. система здравоохранения в Омской области представляла собой разрозненные лечебные учреждения, в которых медицинская помощь осуществлялась по территориальному принципу.
Роды у беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией проходили в 5 муниципальных родильных домах города Омска и родильном доме бюджетного учреждения здравоохранения Омской области (БУЗОО) БУЗОО «Областная клиническая больница». Часто роды у таких беременных проходил даже в родильных отделениях ЦРБ, так отсутствовала возможность госпитализации женщин группы высокого риска в родильные дома Омска. При рождении детей с низкой и экстремально низкой массой тела в районах области проводились попытки их лечения на месте в центральной районной больнице с дальнейшей транспортировкой на второй этап выхаживания в БУЗОО «Областная клиническая больница».
Учитывая вышеуказанное, на территории Омской области до 2012 г. не существовало современной трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным и новорожденным, которая обеспечивала бы преемственность в организации медицинской помощи.
С целью оптимизации оказания медицинской помощи населению в 2012 г. произошло слияние городских и областных лечебно-профилактических учреждений в единую сеть под руководством Министерства здравоохранения Омской области.
С момента объединения всех лечебно-профилактических учреждений в единую сеть активно стали проводиться мероприятия по организации 3-х уровневая система оказания медицинской помощи матери и ребенку.
Нормативно правовую основу трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам и детям обрела с вступлением в силу распоряжения Министерства здравоохранения Омской области от 17 сентября 2013 г. № 308-р.
В настоящее время в Омской области служба родовспоможения представлена 3-уровневой системой:
Родильный дом БУЗОО «Областная клиническая больница» осуществляет помощь женщинам, относящимся к средней и высокой группам риска, проживающим в муниципальных районах Омской области, а также женщинам с кардиохирургической, нейрохирургической и тяжелой сосудистой патологией. В родильном доме БУЗОО «Областная клиническая больница» родоразрешаются женщины с выявленным пренатально пороком сердца у плода.
В структуре БУЗОО «Областная клиническая больница» развернуто консультативное отделение для женщин из муниципальных районов Омской области с высокой и средней группами риска, организован перинатальный консилиум, дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами. Данное учреждение оснащено реанимобилями. Имеется возможность использования санитарной авиации.
БУЗОО «Городской клинический перинатальный центр» ориентировано на оказание медицинской помощи при преждевременных родах жительницам города Омска. В структуре лечебного учреждения развернуто отделение вспомогательных репродуктивных технологий, Центр планирования семьи, дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами.
В условиях города Омска медицинская помощь детскому населению оказывается в высокоспециализированных лечебно-профилактических учреждениях, в связи, с чем показатель младенческой смертности находится на достаточно низком уровне. Однако в районных центрах проблема оказания реанимационной помощи детям является одной из серьезнейших задач. Это обусловлено рядом факторов и в первую очередь отдаленностью населенных пунктов муниципальных районов Омской области от акушерских стационаров второго и третьего уровней, имеющих возможность оказать медицинскую помощь ребенку на современном уровне (табл. 1).
Таблица 1. Информация о времени доезда машин скорой медицинской помощи (СМП) и доставки беременных и рожениц в акушерские стационары
Одним из возможных путей решения этой проблемы является создание специализированных подразделений, обеспечивающих оказание реанимационной помощи детям в стационарах первого уровня и их перегоспитализацию в более крупные лечебные учреждения.
Таблица 2. Распределение пациентов реанимационно-консультативных центров по нозологическим формам за 2011-2013 г.
При анализе динамики количества выездов специалистов РКЦ за последние три года отмечается непрерывный рост выездов с целью оказания консультативной помощи, в том числе повторных выездов-консультаций (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика выездной работы реанимационно-консультативного центра за 2011-2013 г.
Сотрудники РКЦ эффективно обеспечивают оказание высококвалифицированной медицинской помощи детям, как в условиях стационаров региона, так и во время транспортировки и создают преемственность в терапии, что является залогом благоприятного исхода и выздоровления пациента.
Организация трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам и детям, создание единой перинатальной службы, развитие реанимационно-консультативной службы в Омской области, внедрение современных перинатальных технологий, основанных на доказательной медицине, стандартизация медицинской помощи позволило снизить репродуктивные потери в регионе.
В Омской области в период с 2004 г. показатель рождаемости имеет стойкую тенденцию к росту. Выравнивание динамического ряда рождаемости методом скользящей средней обнаружило четко выраженную тенденцию к росту показателя, темп роста которого в 2013 г. по отношению к 2004 г. составил 38,3% (табл. 4).
На фоне положительной динамики рождаемости до 2012 г. отмечалось снижение уровня младенческой смертности. По результатам выравнивания динамического ряда младенческой смертности, несмотря на колебания показателя в отдельные годы, прослеживается четко выраженная тенденция к его снижению в период с 2004 по 2011 г., в последующие годы начинаются неблагоприятные изменения его уровня. В 2011 г. по отношению к исходному уровню показатель младенческой смертности снизился на 47,8%.
После перехода на новые критерии живорождения в 2012 году отмечен рост младенческой смертности на 38,9% по сравнению с предшествующим периодом. Но уже в 2013 г. отмечена положительная динамика снижения младенческой смертности. В целом за анализируемый период показатель младенческой смертности снизился на 34,5% по сравнению с исходным уровнем, различия достоверны (t=4,5; p=0,0001) (табл. 4).
Между количеством родившихся и числом детей, умерших на первом году жизни, выявлена обратная, средняя по силе связь (r=-0,68), коэффициент корреляции достоверен (t=2,61; p=0,0157).
Таблица 4. Динамика фактических и выровненных показателей рождаемости и младенческой смертности в Омской области за период 2004-2013 г.
Показатель младенческой смертности на территории Омской области на протяжении всего анализируемого периода был стабильно ниже, чем в Сибирском Федеральном округе (СФО) и Российской Федерации (РФ) в целом. Необходимо отметить, что, если в 2004 г. уровень младенческой смертности в Омской области был ниже среднего по СФО и РФ на 4,2% и 1,7% соответственно, то уже в 2013 г. младенческая смертность в регионе оказалась ниже данных показателей по СФО и РФ на 12,9% и 9,7% (табл. 5).
Таблица 5.Младенческая смертность в Омской области в сравнении с Сибирским Федеральным округом, Российской Федерацией в 2004 и 2013 г.
Анализ динамики младенческой смертности в различные возрастные периоды сохраняет основные тенденции, отраженные в анализе уровня общей младенческой смертности (табл. 6).
Таблица 6. Динамика возрастной структуры младенческой смертности в Омской области за период 2004-2013 г. (на 1000 родившихся живыми)
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что за период 2004-2013 г. снижение младенческой смертности произошло преимущественно за счет уменьшения ее в неонатальном периоде на 36,2%. На этот процесс оказали влияние, прежде всего, высокие темпы снижения ранней неонатальной смертности начиная с 2004 г. Темп убыли в 2011 г. по отношению к исходному уровню составил 55,1%. После повышения показателя в 2012 г. в 1,7 раз, в 2013 г. младенческая смертность в неонатальный период вновь снизилась на 16,9%, различия достоверны (t=3,7; p=0,0002).
Необходимо отметить, что максимальное снижение неонатальной смертности произошло преимущественно в раннем неонатальном периоде (на 39,3%), различия достоверны (t=3,7; p=0,0002). Поздняя неонатальная смертность снизилась на 23,1%, однако различия не достоверны (t=0,9; p=0,3498).
Снижение младенческой смертности преимущественно за счет ранней неонатальной смертности является ярким доказательством функционирования этапности оказания медицинской помощи женщинам и детям. Так если в 2004 г. максимальное количество случаев ранней неонатальной смертности происходили в учреждениях родовспоможения 1 уровня (44,25%), то в 2013 г. удельный вес их в общей структуре ранней неонатальной смертности снизился до 29,87% (табл. 7).
Таблица 7. Изменение удельного веса случаев ранней неонатальной смертности в зависимости от уровня учреждения родовспоможения в Омской области за период 2004-2013 годы (абс., в %)
Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что, родоразрешение женщин, особенно высокой степени риска, в условиях маломощных акушерских отделений центральных районных больниц не всегда позволяет оказать высококвалифицированную медицинскую помощь и увеличивает младенческую смертность, причем не только в ЦРБ, но и в учреждениях III уровня, куда эти женщины нередко доставляются в крайне тяжелом состоянии.
В связи с этим руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации необходимо осуществлять строгий контроль за соблюдением этапности оказания акушерской помощи и своевременностью направления беременных высокого риска в учреждения III уровня, располагающие современными диагностическими возможностями, квалифицированными кадрами, имеющими отделения реанимации и интенсивной терапии.
Следует вести дистанционный мониторинг беременных высокой степени риска; развивать выездные формы оказания акушерско-гинекологической помощи; внедрять телемедицинские технологии. Все это позволит снизить материнскую смертность и обеспечить жительниц сельской местности высококвалифицированной медицинской помощью.