Что означает злокачественное новообразование первичной локализации
Программы лечения рака
Виды рака могут классифицироваться в зависимости от местонахождения опухоли, её размеров, причины возникновения и др. На развитие опухолевого процесса в организме могут влиять различные факторы, от неправильного питания до генетической наследственности. Все виды рака требуют определенной схемы лечения, что позволяет сохранить нормальное течение жизни.
Виды рака характеризуются отличием клеточного строения опухоли, динамикой развития, а также уровнем выживания во время лечения.
Онкологические заболевания могут возникать во всех системах и органах организма. Классификация видов онкологических заболеваний происходит в зависимости от места локализации опухоли и множества других факторов. Так процесс развития злокачественной опухоли может происходить в желудочно-кишечном тракте, мочеполовой системе, верхних дыхательных путях и грудной клетке, коже, скелете и мягких тканях, кровеносной и лимфатической системе, головном и спинном мозге. Рак представляет собой активное прогрессирующее патологическое разрастание атипичных клеток, заменяющих нормальные ткани.
Многие виды рака легко диагностируются на ранних стадиях, что позволяет победить онкологическое заболевание результативно и эффективно. В латентный период, когда симптомы и признаки рака еще не проявились у больного, но размножение раковых клеток уже происходит, выявляется форма и вид онкологического заболевания.
Все виды рака проявляются симптоматикой в зависимости от местонахождения опухоли и ее стадии. Болевые синдромы проявляется в месте роста онкологии, а также ухудшается общее состояние организма, незначительно повышается температура, снижается аппетит. Важным условием в эффективном лечении является ее выявление на ранних стадиях, когда раковые клетки еще не попали в кровь и лимфу.
Стадии развития онкологического заболевания
Что же такое метастазы?
Диагностика заболевания методом компьютерной томографии помогает обнаружить вид онкологического заболевания и образование метастазов в организме и подобрать эффективное лечение для улучшения картины заболевания.
Виды раковых заболеваний
Виды рака определяются в зависимости от множества факторов. Онкологическое заболевание классифицируется по нескольким критериям:
Виды рака разделяются по месту нахождения опухоли. То есть органе или системе, где он развивается.
Также виды онкологических заболеваний разделяются по типу ткани. Раковые клетки активно размножаются в мышечной, эпителиальной, костной, сосудистой, нервной и соединительной ткани. Развитие злокачественного образования в нескольких видах тканей называется сложным.
По строению клеток опухоли различают:
По принципу деления раковых клеток разделяют виды клинического, морфологического и гистологического рака.
Факторы риска
Все виды рака возникают в организме под действием определенных факторов. Развитие онкологического заболевания в основном зависит от образа жизни. Неправильное питание некачественными продуктами с большим содержанием канцерогенов вызывают развитие злокачественных опухолей. Чрезмерное употребление алкоголя и курение также является фактором возникновения рака, а также работа на вредных производствах и предприятиях, где происходит накопление организмом ядовитых веществ.
Также на наличие в организме раковых клеток влияет наследственность. Патологические процессы в клетках могут происходить после их мутации во внутриутробном периоде и во время развития организма. Так некоторые виды рака развиваются у новорожденных детей вместе с ростом тканей организма.
Плохая экология и высокий уровень радиации также являются причинами возникновения рака.
Диагностика онкологических заболеваний
Раннее диагностирование заболевания позволяет подобрать эффективное лечение и повысить шансы на выздоровление и сохранение нормального течения жизни больного. Успешный метод лечения возможен только после обнаружения раковой опухоли и определения вида онкологического заболевания.
Диагностика лечения начинается с консультации специалиста и оценки симптомов заболевания, после чего назначается ряд исследований. Виды рака определяются после ультразвукового исследования и взятия биопсии. Полноценный подход к диагностике заболевания с учетом возраста, сопутствующих недугов и факторов риска помогает исключить ложные симптомы.
Методы лечения онкологических заболеваний
В зависимости от вида онкологического заболевания подбираются методы лечения. Наиболее эффективным является комбинированный или комплексный подход к избавлению от недуга.
От вида онкологического заболевания назначается дополнительное лечение, такое как, лучевая терапия и прием химиопрепаратов.
Успешный исход лечения, может быть достигнут, если пациент настроен на лечение и соблюдение врачебных рекомендаций, профилактическим мерам и наблюдению у врача-онколога. Ранняя диагностика онкологического заболевания позволяет избежать усугубления состояния, восстановлению нормального течения жизни, а также избежанию возможности рецидива.
Профилактика онкологических заболеваний
Виды рака должны контролироваться на протяжении всей жизни с использованием скрининговых исследований. Из-за скрытого течения онкологического заболевания симптомы могут проявиться уже в запущенной стадии, когда лечение может быть малоэффективно. Поэтому профилактические обследования и внимательный подход к опасным симптомам помогут сохранить здоровье на долгие годы, а если болезнь все-таки наступила, особенно, если учтены все факторы риска, то это позволит подобрать правильный метод лечения для любого вида онкологического заболевания.
Злокачественное новообразование: причины появления, виды и стадии развития
Существует более двухсот разновидностей онкологических заболеваний, которые могут развиваться в любой области человеческого организма. Болезнь провоцируется неконтролируемым появлением атипичных мутировавших клеток, что со временем вызывает нарушение работы отдельных органов и систем организма, а также ухудшает общее самочувствие человека.
Проявление симптомов зависит от того, где расположено злокачественное новообразование и какова стадия его развития. Основными симптомами становятся: общая слабость, ухудшение аппетита, резкая потеря веса, субфебрильная температура, чрезмерная потливость, озноб.
Лечение и шансы на полное выздоровление зависят от стадии злокачественных новообразований, их вида и реакции на различные препараты. Чтобы предотвратить появление онкологии или быстро ее обнаружить, важно знать причины болезни и первые симптомы. Если есть подозрения на злокачественное новообразование, рекомендуется обратиться за консультацией опытного врача-онколога. Наилучшую помощь оказывают в иностранных клиниках.
В Турции пациентам обеспечивается максимально эффективное лечение, быструю и точную диагностику, демократичные цены на услуги.
Причины злокачественных новообразований
Ученые определили ряд причин злокачественных новообразований, способных спровоцировать развитие рака. Для удобства их принято разделять на две большие группы: эндогенные и экзогенные.
Рассмотрим подробнее каждую из них.
Эндогенные причины злокачественных новообразований:
Экзогенные причины злокачественных новообразований:
Виды злокачественных новообразований
Злокачественное образование по строению в первую очередь зависит от тканей, в которых оно сформировалось. По этому признаку различают следующие виды злокачественных новообразований:
По принципу деления злокачественных клеток выделяют гистологические, клинические и морфологические виды опухолей.
По сложности строения бывают простые (образование из одного типа ткани) или сложные виды злокачественных новообразований. Также рак различают по органу или системе, в которых он сформировался: костей, кишечника, яичников, кожи, желудка, молочных желез, предстательной железы, шейки матки, легких и т.п.
Виды злокачественных новообразований по строению клеток, на основе которых они развиваются:
Стадии злокачественных новообразований
По степени агрессивности болезни и ее распространению по организму, различают 4 стадии злокачественных новообразований.
Рассмотрим признаки каждой из них:
Стадии злокачественных новообразований определяются после тщательного обследования и консультации врача-онколога.
Что означает злокачественное новообразование первичной локализации
Около 3% всех онкологических заболеваний представляют собой опухоли, локализацию которых после первичного осмотра и обследования больного установить не удается. Такие опухоли являются причиной смерти 6% онкологических больных. В этих случаях первичная опухоль по размерам оказывается слишком мала, и не выявляется при клиническом осмотре. Обычно диагноз аденокарциномы или плохо дифференцированной карциномы ставится по результатам гистологических исследований метастазов.
В медицинской практике существуют случаи, когда при клиническом обследовании больного поставить диагноз не удается. Можно проводить многочисленные обследования и анализы, однако часто они не позволяют выяснить место локализации первичной опухоли или изменить стратегию лечения.
Лишь в 15% случаев удается поставить правильный диагноз, и в 70% случаев диагноз ставится на основании результатов посмертного вскрытия.
Характер первичного обследования больного зависит от местонахождения метастазов. Обычно метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, костях, мозге, печени и коже. В таблице ниже перечислены первичные опухоли, для которых характерна такая локализация. При обнаружении каждого нового очага метастазирования дальнейшее обследование больного принимает более целенаправленный характер.
Например, обнаружение плоскоклеточной карциномы в шейном лимфатическом узле может указывать, что первичная опухоль локализована в носоглотке или в легком. Поэтому при полном обследовании гортани, глотки и постназальной области часто удается поставить окончательный диагноз.
Поражение левого надключичного лимфатического узла позволяет предположить, что первичная опухоль расположена в брюшной полости. Множественные метастазы в печени свидетельствуют о первичном раке кишечника, желудка или легкого, а также о меланоме. Метастазы в паховые узлы или обнаружение асцита свидетельствуют о необходимости проведения гинекологического обследования.
Костные метастазы остеобластного происхождения предполагают существование первичного рака простаты или щитовидной железы.
Во всех подобных случаях следует принимать меры против первичной опухоли. Если при обследовании не удалось получить сведений о ее локализации, врач должен задаться вопросом: «Если я найду первичный очаг, то возможно ли будет выбрать такой метод лечения, при котором больной имел бы шанс вылечиться, или подобрать паллиативный метод, позволяющий продлить ему жизнь?»
Особое внимание следует уделять диагностике опухолей герминативных клеток, которые, как становится все более очевидным, представляют собой плохо дифференцированные карциномы, однако хорошо поддаются химиотерапии.
Локализация карцином и частота обнаружения метастазов первичных опухолей невыясненной локализации
Распространение опухолевых заболеваний, диагносцируемых по наличию метастазов от первичных опухолей невыясненной локализации, не совпадает с распределением заболеваемости от разных видов рака. В таблице ниже представлены данные по частоте обнаружения метастазов опухолей, локализация которых неизвестна, и заболеваемости различными раками. К числу наиболее распространенных относятся опухоли поджелудочной железы, легкого, печени, желудка и колоректальные раки.
Такие часто встречающиеся раки, как рак молочной и предстательной железы, гораздо реже дают метастазы невыясненного происхождения. Это, вероятно, объясняется тем, что первичные опухоли молочной железы сравнительно легко обнаруживаются при клиническом обследовании, а при раке простаты в крови наблюдается увеличение уровня щелочной фосфатазы или специфического антигена (PSA).
В таблице ниже перечислены опухоли, которые или являются курабельными, или больным с этими опухолями в течение длительного времени можно назначать паллиативные методы лечения. Таким образом, при обследовании больных случаи заболевания этими опухолями следует выделять в особую группу.
Некоторые клинические исследования показывают, что результативность обследования снижается, если одни и те же методы применяются ко всем больным. Так, согласно имеющимся данным, первичная опухоль была диагносцирована только в 10% случаев, и лишь у 14 из 266 больных был обнаружен курабельный рак. Поэтому в большинстве случаев при обследовании не удается обнаружить первичную опухоль, но даже в том случае, если окажется возможным сразу поставить диагноз, маловероятно, что это будет курабельная опухоль.
Еще одна проблема, которая связана с интенсивными обследованиями, заключается в том, что они могут давать ложноположительные результаты. В ходе обследования больному проводят различные, обычно дорогостоящие процедуры, которые часто носят инвазивный характер и нередко оказываются безрезультатными.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Карцинома
Один из самых распространенный типов раковых опухолей у людей – карцинома. Этот тип неоплазии, злокачественного роста, который зарождается в тканях, которые покрывают как внешние поверхности тела, так и внутренние полости. Этот вид онкологии относится к опухолям эпителиального происхождения.
Акции
Запись на консультацию со скидкой 10%.
Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.
«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!
Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!
Содержание статьи:
Общие данные
В большинстве случаев эти типы опухолей, которые называют карциномой, происходят их клеток особых зародышевых листков – эктодермального либо энтодермального, образующих ткани тела в период эмбриогенеза (развития зародыша). Карцинома считается опухолью, тканью, которая, по предположению ученых, берет основу из эпителиальных (покровных) тканей, генетический материал которых повреждается или изменяется, в результате клетки подвергаются трансформации, начинают проявлять аномальные свойства и злокачественность.
Кроме того, будут характеризоваться как карцинома и те злокачественные опухоли, которые состоят из клеток, подвергшихся трансформации, которые имеют специфические характеристики на молекулярном, гистологическом и клеточном уровне, типичные для эпителиальной ткани.
По данным ВОЗ на долю карцином приходится ежегодно до 9,5 млн смертей. Лечение этих видов рака (карциномы) достаточно трудная задача, показатели выживаемости очень разнятся. Участки органов, часто поражаемые карциномами, включают:
Причины возникновения карцином
Пока точные причины, по которой развиваются разные типы рака, включая карциному, не определены. Но ученые выделили ряд факторов, предрасполагающих к развитию патологии:
Типы карциномы, классификация
Хотя карциномы могут возникать во многих частях тела, наиболее распространены следующие типы карциномы:
Основа классификации карцином – тип клеток и их локализация, а также стадии карциномы.
Карциномы могут распространяться на другие части тела или ограничиваться основным местом. Заболевание имеет различные формы, в том числе:
Важно знать также признаки опухоли в разных стадиях развития.
Стадия 1 – опухоль имеет размер не более 20 мм, нет метастазов в лимфатических узлах, в области внутренних органов.
Стадия 2 – опухоль не более 5 см в диаметре, в лимфоузлах определяются единичные метастазы.
Стадия 3 – опухоль превышает 50 мм диаметром, есть массивные метастазы в области лимфоузлов.
Стадия 4 – определяются отдаленные метастазы по всему организму.
Карцинома: симптомы
Врачи дают описание того, как выглядит тот или иной тип карциномы.
Если выявлена базальноклеточная карцинома, вероятно, она возникла из-за слишком длительного пребывания на солнце. Возможно, было несколько серьезных солнечных ожогов или в течение жизни человек много времени проводил на солнце.
Когда плоскоклеточный рак развивается в коже, он часто обнаруживается на участках, подверженных воздействию солнца, таких как:
Плоскоклеточная карцинома, которая развивается на коже, имеет тенденцию к росту и распространению больше, чем рак базальных клеток. В редких случаях он может распространяться на лимфатические узлы.
На фоне карциномы возможен синдром интоксикации с лихорадкой, потерей аппетита и веса, слабостью, локальные изменения в области пораженной кожи, изменение цвета, уплотнение. Если поражен внутренний орган, страдают его функции.
Диагностика
Постановкой диагноза занимаются онкологи, они помимо оценки жалоб и осмотра, назначают целый ряд обследований. К ним относят:
Методы лечения
Лечение карциномы варьируется в зависимости от типа, местоположения и степени заболевания, но может включать:
Карцинома: прогноз
Важно понимать, что означает диагноз. Это злокачественная опухоль, которую нужно лечить как можно раньше. При локальном поражении прогноз наиболее благоприятный, при метастазировании проводят поддерживающее лечение, которое улучшает качество жизни пациента.
Рекомендации
Для рака кожи основные рекомендации – это снизить облучение кожи УФ-лучами и оградить себя от влияния потенциальных канцерогенов. В целом, ведение здорового образа жизни с рациональным питанием, дозированными нагрузками помогает снизить риск онкологии.
Что означает злокачественное новообразование первичной локализации
Карцинома с невыявленной первичной локализацией (КНПЛ) — это гистологически подтвержденная метастатическая злокачественная опухоль, для которой первичный источник не был обнаружен при детальном клиническом и лабораторном обследовании [1—3]. Поиск первичного очага затруднен тем, что биология этих опухолей предполагает возможность метастатической диссеминации без роста первичной опухоли, а в случае, когда первичный очаг удалось обнаружить, его размер редко превышает 2 см [1]. Термин «карцинома с невыявленной первичной локализацией» используется с середины прошлого века по сегодняшний день для всех злокачественных опухолей без выявленного первичного очага, несмотря на то что около 5% этих опухолей представлено метастазами меланомы, саркомы или лимфомой [1—4]. Известный первичный опухолевый очаг позволяет применить специфические таргетные схемы лечения, и часто именно патолого-анатомические методы позволяют установить природу клеток-родителей метастаза (например, опухоль с экспрессией иммуногистохимических (ИГХ) маркеров cytokeratin (CK) 20 и CDX2, а также отсутствием экспрессии CK7 практически всегда соответствует метастазу колоректального рака). Отсутствие известного источника метастаза ведет к дополнительным диагностическим исследованиям, задержке химиотерапии, применению неэффективных и/или комбинированных схем лечения (и повышению токсического эффекта терапии), эмоциональному напряжению пациента вследствие отсутствия определенного диагноза, снижению качества жизни и ухудшению прогноза заболевания [1, 3, 5]. В данной статье рассмотрены общие практические подходы к патолого-анатомической диагностике метастатических опухолей без выявленного первичного очага.
Анализ клинической информации
Анализ клинической информации при КНПЛ всегда следует проводить тщательным образом, запрашивая у клинициста результаты всех выполненных обследований, внешнего осмотра пациента, анамнеза болезни, так как любые клинические данные позволяют патологу сузить дифференциальный диагноз источников метастаза, уточнить или уменьшить ИГХ-панель, сократить сроки выдачи заключения, а также материальные затраты лаборатории на диагностику. В совместном клинико-патолого-анатомическом подходе разработана прогностическая классификация КНПЛ, объединяющая две группы: благоприятную и неблагоприятную. Морфологические особенности опухолей в благоприятной группе (она составляет около 20% пациентов с КНПЛ) предполагают возможность постановки определенного диагноза даже при отсутствии анатомически выявленного первичного очага, а ведение таких пациентов соответствует методам, применяемым при опухолях с известной локализацией, что позволяет выбрать определенную тактику лечения и продлить выживаемость этих пациентов до 12 мес и более (табл. 1). 
Таблица 1. Благоприятная клинико-патолого-анатомическая группа пациентов с КНПЛ Примечание. ПКР — плоскоклеточный рак, ПСА — простатический специфический антиген, CK — cytokeratin. Большая часть КНПЛ-пациентов представляют неблагоприятную группу (около 80%), для лечения которой применяется эмпирическая комбинированная химиотерапия, а продолжительность жизни обычно не превышает 9 мес [1, 3, 5—7]. В этой группе метастазы обычно представлены карциномой без каких-либо специфических клинических и морфологических особенностей, что затрудняет диагностику. В таких случаях ИГХ-типирование таких метастазов следует начинать с распространенных локализаций КНПЛ: легкое (27% среди метастазов КНПЛ), поджелудочная железа (24%), уротелий (12%), желчные протоки (8%), почки (8%), толстый кишечник (7%), органы половой системы (7%), желудок (6%), молочная железа (5%) [5, 8].
При метастазах в лимфатическом узле необходимо исключить опухоль в органах, для которых пораженный лимфатический узел является регионарным (например, метастазы в подмышечных лимфатических узлах у женщин в 72% представлены карциномой молочной железы, метастазы в шейных лимфатических узлах выше надключичных в 75% представлены плоскоклеточным раком органов головы и шеи) [8—11]. При метастазах в лимфатических узлах шеи всегда следует уточнять результаты клинического осмотра органов носо- и ротоглотки. Описанный при КНПЛ нетипичный характер метастазирования, например метастазы аденокарциномы легкого в костях или карциномы предстательной железы в лимфатических узлах шеи, можно объяснить более быстрым ростом обнаруженных метастатических очагов по сравнению с метастазами в регионарных лимфатических узлах [10, 12].
Помимо сбора анамнеза и стандартных лабораторно-инструментальных исследований, в расширенный набор клинического обследования пациентов с КНПЛ должны быть включены такие методы, как анализ кала на скрытую кровь, маммография для женщин, определение концентрации некоторых сывороточных маркеров (простатического специфического антигена для мужчин, альфа-фетопротеина, бета-человеческого хорионического гонадотропина, белков СА125, СА19−9) [3].
Морфологическая диагностика КНПЛ
Применение только световой микроскопии при известных данных клинического обследования позволяет патологу предположить один верный источник метастаза КНПЛ примерно в половине случаев, а в некоторых случаях чувствительность морфологического метода стремится к 90% (например, у колоректальной и простатической ацинарной аденокарциномы относительно специфический фенотип с наличием в опухоли «грязных» некрозов или мелких мономорфных желез с крупными ядрышками в округлых ядрах соответственно) [9, 13]. К группе «узнаваемых» также можно отнести метастазы фолликулярной и папиллярной карциномы щитовидной железы с секрецией коллоида и плоскоклеточного рака с наличием «жемчужин» из кератиновых масс. Однако зачастую возможности базовой окраски гематоксилином и эозином недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, и целью световой микроскопии становится определение набора ИГХ-маркеров для типирования метастаза.
Существует несколько морфологических классификаций КНПЛ. Классификация Европейского общества медицинской онкологии выделяет следующие группы: высоко- и умеренно дифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома, нейроэндокринная карцинома, низко-/недифференцированная карцинома, низкодифференцированная опухоль [1]. Для дальнейшего клинического ведения пациента рекомендуется определять метастаз в одну из этих групп, однако, если аденокарцинома, плоскоклеточный рак и нейроэндокринный рак зачастую демонстрируют характерные морфологические признаки в виде железистого паттерна роста, очагов ороговения, типичного хроматина «соль—перец» соответственно, то в группах недифференцированных карцином/опухолей отсутствует специфический фенотип. Это не позволяет однозначно высказаться о возможном источнике опухоли и требует широкой ИГХ-панели для исключения неэпителиальных опухолей.
Классификация, предложенная F. Lin и соавт. [9, 14, 15], разделяет метастазы КНПЛ на: 1) метастазы с наличием признаков, позволяющих предположить тип опухоли (например, очаги ороговения/плоскоклеточной метаплазии, микрососочковая или сосочковая архитектура, продукция пигмента, слизи, коллоида или остеоида, светлоклеточная или перстневидно-клеточная морфология, бифазная морфология, «грязные» некрозы и т. д.); 2) метастазы опухолей с наличием железистой дифференцировки (высоко- и умеренно дифференцированные аденокарциномы); 3) метастазы с неопределенной линией дифференцировки (веретеноклеточные, мелкокруглоклеточные, эпителиоидно-клеточные, плеоморфные или недифференцированные опухоли) (рис. 1). 
Рис. 1. Метастазы карциномы с невыявленной первичной локализацией. а — метастаз эпителиоидной саркомы (ЭС), опухоль с веретеноклеточным и эпителиоидно-клеточным строением (окраска гематоксилином и эозином); б —экспрессия мультицитокератина АЕ1/3 в ЭС; в — экспрессия виментина в ЭС; г — метастаз меланомы, опухоль с мелкокруглоклеточным строением (окраска гематоксилином и эозином); д — экспрессия S100 в меланоме; е — экспрессия Melan A в меланоме; а—е — ×400. Следует отметить, что в группе низкодифференцированных опухолей известным имитатором метастаза карциномы является меланома, о которой всегда стоит помнить при диагностике первичного источника. В практической работе удобно пользоваться морфологическим разделением метастазов на две группы: 1-я — метастазы злокачественных опухолей без формирования желез, 2-я — метастазы аденокарциномы с формированием желез. Следует учитывать возможную псевдожелезистую дифференцировку, которая встречается в некоторых саркомах (альвеолярная саркома мягких тканей, синовиальная саркома и др.), а также в акантолитическом варианте плоскоклеточного рака [14]. В случае метастазов низкодифференцированных карцином необходимо искать специфические черты, которые часто становятся заметны только при скрупулезном просмотре среза, но могут натолкнуть на мысль о наличии определенной дифференцировки (например, фокусы ороговения или наличие слизи). Важно помнить и о крупноклеточной нейроэндокринной карциноме, которая морфологически может имитировать другие солидные опухоли и для которой определить первичную локализацию при помощи ИГХ затруднительно.
Практический алгоритм диагностики источника метастаза КНПЛ, основанный только на гистологической архитектуре и цитологических особенностях клеток метастаза, в настоящее время отсутствует, но разделение на указанные выше морфологические типы опухоли позволяют сузить ИГХ-панель для дальнейшей диагностики первоисточника [9, 10, 16].
Иммуногистохимическая диагностика КНПЛ
ИГХ-исследование остается золотым стандартом в диагностике КНПЛ, так как позволяет работать с фиксированным в формалине и залитым в парафин материалом, является относительно легко интерпретируемым анализом, обладает низкой себестоимостью и обеспечивает быстрый результат [17—19]. В среднем патологу требуется 8—10 маркеров для диагностики одного случая метастаза КНПЛ [6, 7]. В некоторых исследованиях показано, что эффективность ИГХ для метастазов КНПЛ невысока и не превышает 30%, но следует учитывать, что результаты многих исследований не совсем соответствуют современной действительности, так как большинство из них проведено в начале 2000-х годов с применением слабоспецифичных ИГХ-маркеров [20]. В настоящее время в диагностике КНПЛ отдают предпочтение антителам к ядерным транскрипционным факторам, а также некоторым антителам к промежуточным филаментам клеток [15, 18, 21—23]. В рамках данной статьи будут описаны только базовые моменты ИГХ-диагностики, так как данная тема широко изложена на страницах многих руководств [21, 22].
Диагностический ИГХ-алгоритм для КНПЛ основан на приведенной выше морфологической классификации с разделением на метастазы злокачественных опухолей без формирования желез и метастазы аденокарциномы с формированием желез [13, 15, 22, 24]. Для злокачественных опухолей без формирования желез необходимо всегда уточнять линию дифференцировки опухоли и не стремиться назначить широкую панель сразу, а выполнять поэтапное ИГХ-исследование. В тех случаях, когда материала в биоптате крайне мало и есть риск срезать из блока всю опухоль при его тримминге, лучше сразу изготовить несколько запасных срезов, но окрашивать их поэтапно.
На первом этапе диагностики низко- и недифференцированных опухолей большинство авторов предлагают использовать следующие маркеры: антитело широкого спектра действия к нескольким цитокератинам (например, маркеры CAM5.2, OSCAR, AE1/3, MNF116) и маркеры S100, Vimentin и Leukocyte Common Antigen (LCA) (табл. 2) 
Таблица 2. Определение линии дифференцировки карциномы без выявленного первичного очага (по F. Lin, 2015) Примечание. MCK — multi-cytokeratin, LCA — Leukocyte Common Antigen. [15, 17, 21, 22, 25, 26]. Такой набор из 4 антител позволяет исключить из дальнейшей диагностики лимфому, саркому или меланому, для которых определение первоисточника путем применения ИГХ-метода невозможно [21, 22]. Иногда в метастазах меланомы экспрессия S100 может утрачиваться, в таких случаях для исключения меланоцитарного генеза опухоли необходимо применять дополнительные маркеры, например SOX10 или anti-КВА.62 [26]. При использовании антитела АЕ1/3 следует учитывать, что в ряде карцином реакция может быть слабой или отсутствовать (рис. 2) 
Рис. 2. Метастаз почечно-клеточного рака. а — низкодифференцированная опухоль без формирования желез (окраска гематоксилином и эозином); б — отсутствие экспрессии мультицитокератина АЕ1/3; в — экспрессия РАХ8; а—в — ×400. (гепатоцеллюлярный рак, почечно-клеточный рак, нейроэндокринный рак, саркоматоидная карцинома, медуллярный рак), в таких случаях эпителиальную природу опухоли может обнаружить маркер СК8/18 или MNF116 (последний также экспрессируется в саркоматоидных карциномах молочной железы, где экспрессия АЕ1/3 утрачивается). Экспрессия АЕ1/3 возможна в меланоме и некоторых саркомах (ангиосаркома, лейомиосаркома, синовиальная саркома, эпителиоидная саркома, рабдоидная опухоль, хондросаркома, саркома Юинга) [22, 25]. При подозрении на метастаз саркоматоидной карциномы следует дополнительно использовать маркер p63 (также может экспрессироваться в тимических опухолях и первичной В-клеточной крупноклеточной лимфоме средостения) и маркеры к высокомолекулярным цитокератинам (CK5/6, HMWCK), экспрессия которых часто сохраняется (в отличие от антител к низкомолекулярным цитокератинам или коктейля АЕ1/AE3 [21, 22].
Для метастазов карциномы с наличием железистой дифференцировки начальный этап ИГХ-диагностики в настоящее время не отличается от предложенного еще в конце прошлого века алгоритма с применением антител к низкомолекулярным кератинам — СК7 и СК20 (табл. 3) 
Таблица 3. Экспрессия маркеров СК7 и СК20 в карциномах различных первичных локализаций [2, 27]. Этот подход рекомендован к использованию Национальной онкологической сетью (National Comprehensive Cancer Network) и позволяет значительно сократить диагностический поиск, несмотря на то что около 80% аденокарцином имеют иммунопрофиль СК7+/СК20– [2, 28, 29]. Некоторые модификации этого алгоритма с дополнительным использованием таких маркеров, как Anti-Carcinoembrionic Antigen (СЕА), Vimentin или Villin, иногда применяются и даже работают в высоко- и умеренно дифференцированных аденокарциномах, но неэффективны в низкодифференцированных карциномах вследствие низкой специфичности данных антител, поэтому необходимость их назначения сомнительна [30—32].
Иммунопрофиль CK7/20 дополняется ИГХ-диагностикой с применением антител к ядерным транскрипционным факторам, которые обладают высокой чувствительностью и специфичностью для карцином разной степени дифференцировки. В табл. 4 приведены основные маркеры этой группы, а также опухоли, в которых их экспрессия встречается чаще всего [2, 15, 18, 21, 22, 33]. Некоторые ИГХ-алгоритмы, в которых основную роль играют антитела к факторам транскрипции, а профиль СК7/20 оценивается только на конечных этапах, демонстрируют чувствительность до 65% в метастазах высоко- и умеренно дифференцированных аденокарцином [33]. Следует учитывать, что некоторые карциномы имеют неспецифический или схожий иммунофенотип, например дуктальная аденокарцинома поджелудочной железы и аденокарцинома из билиарного эпителия, в таких случаях можно ограничиться формулировкой «метастаз аденокарциномы панкреатобилиарного типа». Также необходимо обращать внимание на специфические типы экспрессии, например, в метастазах аденокарцином слюнных желез наблюдается экспрессия р63 и других миоэпителиальных маркеров по периферии фокусов аденокарциномы (рис. 3). 
Рис. 3. Специфический тип экспрессии р63 и CD117 в метастазе аденокистозной карциномы. а — опухоль с формированием желез из мелких базалоидноподобных клеток (окраска гематоксилином и эозином); б — экспрессия маркера р63 в периферической порции клеток опухоли; в — экспрессия CD117 в центральной порции клеток; а—в — ×400.
Для идентификации метастазов нейроэндокринных неоплазий (НЭН) наиболее специфичными маркерами являются synapthophysin и chromogranin A, менее специфичен маркер CD56, так как экспрессируется в ряде карцином, однако он обладает высокой чувствительностью к НЭН [22]. Для подтверждения НЭН лучше использовать как минимум два маркера из указанных выше, а также следует обращать внимание на тип экспрессии цитокератинов, который довольно специфичен и проявляется в виде точечного парануклеарного окрашивания в мелкоклеточном нейроэндокринном раке и карциноме из клеток Меркеля. В редких случаях можно определить первичную локализацию нейроэндокринной опухоли, например экспрессия маркера РАХ8 встречается в карциноиде поджелудочной железы, а SATB2 — в карциноиде толстой кишки [35, 37]. Мелкоклеточный нейроэндокринный рак не требует определения первичного очага, так как хорошо реагирует на химиотерапию [34—37]. ИГХ-определение первичной локализации для метастазов плоскоклеточного рака невозможно для большинства локализаций, однако в плоскоклеточном раке орофарингеальной зоны (область небных миндалин и корня языка) наблюдается экспрессия маркера p16, а в тимической плоскоклеточной карциноме часто присутствует экспрессия CD5 и CD117 — эти маркеры могут быть использованы для уточнения источника метастаза [38, 39].
Генетическое исследование — альтернатива ИГХ?
Одна из первых работ, где было показано, что профиль экспрессии генов (ПЭГ) в метастазах может быть использован для обнаружения локализации первичной опухоли, была опубликована еще в 2001 г., а в настоящее время в продаже уже доступно несколько тестов для определения ПЭГ в метастазах КНПЛ и низкодифференцированных карциномах — CancerTYPE ID (от компании bioTheranostics), Cancer Origin Test (Rosetta Genomics), EPICUP (Ferrer, IDIBELL) [6, 7, 40—42]. При валидации тестов на материале опухолей с известной первичной локализацией точность определения клеток-родоначальников опухоли достигает 99%, а при тестировании метастазов КНПЛ (с подтвержденным впоследствии первичным источником) — 87% [6, 21, 43]. Предложенный В. Centero [43] в 2010 г. диагностический алгоритм для КНПЛ с применением комбинации генетических тестов и ИГХ продемонстрировал точность исследования 90%. В случаях, когда установить единственный источник метастаза при ИГХ-диагностике невозможно, последующее применение результатов исследования ПЭГ позволяет лечащему врачу скорректировать схему терапии для 50% КНПЛ-пациентов и изменить диагностическую тактику для 65% [44]. Недостатками методов диагностики с исследованием ПЭГ являются высокая стоимость (около 3000 долл. США), сомнительные результаты теста при малом количестве материала, перекрестные результаты, ограниченный набор последовательностей нуклеотидов в ДНК-микрочипе теста, что не позволяет включить все возможные опухоли в дифференциальный диагноз [6, 24, 44, 45].
Применение генетических методов исследования позволило открыть новые перспективы в изучении природы и лечения КНПЛ. Используя комплексное геномное профилирование, J. Ross и K. Wang [46] в 2015 г. доказали, что в 85% КНПЛ генетические альтерации являются таргетными для химиотерапии (например, в генах ALK, BRAF, EGFR, KRAS и др.), что в целом ставит под сомнение необходимость определения локализации первичной опухоли.
Заключение
Современная патолого-анатомическая диагностика КНПЛ базируется на комплексном анализе клинических, морфологических, иммуногистохимических исследований, но даже всесторонний анализ не всегда приводит врача к одной локализации, в таких случаях следует указать в заключении несколько возможных источников метастаза, чтобы сузить клинический поиск. Для успешной диагностики КНПЛ патолог должен быть знаком как с морфологией различных опухолей, так и с особенностями экспрессии доступных в лаборатории антител, а также учитывать возможные аберрантные типы экспрессии в низкодифференцированных карциномах.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.