Что почечное означает почечное давление
Артериальная гипертензия при хронической болезни почек: современное состояние проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) является значимой проблемой системы здравоохранения. Это основной модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсульта и почечной недостаточности. Длительная и устойчивая АГ ускоряет прогрессир
Abstract. Arterial hypertension (AHT) is a significant problem in the healthcare system. It is a major modifiable risk factor for cardiovascular disease (CVD), stroke, and renal failure. Long-term and persistent hypertension accelerates the progression of kidney disease to the terminal stage, and a progressive decline in renal function, on the contrary, increases blood pressure (BP) and worsens its control. Chronic kidney disease (CKD) is both a common cause of hypertension and a complication of uncontrolled hypertension. Hypertension and CKD are closely related by mixed causal relationships. Because hypertension can be a cause and effect of CKD, its prevalence is higher and more difficult to control. The interaction between hypertension and CKD is complex and increases the risk of adverse cardiovascular and cerebrovascular outcomes. The pathophysiology of hypertension in CKD is complex and is a consequence of many factors, including decreased nephron mass, increased sodium retention and expansion of extracellular volume, overactive sympathetic nervous system, activation of hormones, including the renin-angiotensin-aldosterone system, and endothelial dysfunction. Patients with CKD are more likely to have high-risk hypertension: latent, resistant and nocturnal hypertension. This literature review is devoted to modern concepts of the prevalence, pathogenesis, course, control, principles of hypertension treatment in CKD. The urgency of this problem is associated with an increase in the number of patients with hypertension and CKD worldwide and their high morbidity and mortality. The bi-directional nature of the relationship between hypertension and CKD makes it promising to study these two conditions in order to slow the rate of progression of renal and cardiac dysfunction.
Резюме. Артериальная гипертензия (АГ) является значимой проблемой системы здравоохранения. Это основной модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсульта и почечной недостаточности. Длительная и устойчивая АГ ускоряет прогрессирование заболевания почек до терминальной стадии, а прогрессирующее снижение функции почек, наоборот, способствует повышению артериального давления (АД) и ухудшению его контроля. Хроническая болезнь почек (ХБП) является как распространенной причиной гипертонии, так и осложнением неконтролируемой АГ. АГ и ХБП тесно связаны смешанными причинно-следственными связями. Поскольку АГ может быть причиной и следствием ХБП, распространенность ее выше и контролировать ее сложнее. Взаимодействие между АГ и ХБП является сложным и повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных исходов. Патофизиология АГ при ХБП сложна и представляет собой следствие множества факторов, включая снижение массы нефронов, повышенную задержку натрия и расширение внеклеточного объема, гиперактивность симпатической нервной системы, активацию гормонов, включая ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, и эндотелиальную дисфункцию. Пациенты с ХБП чаще имеют АГ высокого риска: скрытую, резистентную и ночную гипертензию. Настоящий обзор литературы посвящен современным представлениям о распространенности, патогенезе, течении, контроле, принципах лечения АГ при ХБП. Актуальность данной проблемы связана с ростом числа больных с АГ и ХБП во всем мире и их высокой заболеваемостью и смертностью. Двунаправленный характер взаимосвязи АГ и ХБП делает перспективным изучение этих двух состояний с целью замедления темпов прогрессирования почечной и кардиальной дисфункций.
В настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) признана всемирной эпидемией. ХБП приводит к терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) и требует значительных затрат здравоохранения. По мере снижения функции почек наблюдается рост артериальной гипертензии (АГ), сопутствующей ХБП [1, 2]. АГ – глобальная проблема медицины. Это основной модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и инсульта. ХБП является как распространенной причиной АГ, так и ее осложнением при неконтролируемом течении. Взаимодействие между АГ и ХБП является сложным, что повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных исходов [3]. Частота встречаемости кардиальных и почечных осложнений обуславливает АГ и ХБП как значимые проблемы медицины [4–6].
Распространенность АГ составляет 25–30%, ХБП – 15% среди взрослого населения [1, 5].
Частота АГ у больных с ХБП значительно выше, чем в популяции. По оценкам эпидемиологических исследований 67–71% больных этой категории имеют АГ, а у пожилых она встречается в 82% случаев [1, 7]. На поздних стадиях ХБП АГ обнаруживается у 90% больных [8]. АГ широко распространена у получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) [5, 7]. Встречаемость АГ у пациентов на диализе варьирует из-за различий в методах контроля артериального давления (АД): до или после диализа либо амбулаторное. Согласно многочисленным исследованиям 50–60% (до 85%) пациентов, находящихся на гемодиализе, и почти 30% больных на перитонеальном диализе страдают АГ [9, 10]. Поскольку АГ может быть причиной и следствием ХБП, распространенность ее выше и контролировать ее сложнее. На распространенность, тяжесть и контроль АГ влияют: этиология ХБП, наличие и степень альбуминурии, генетические, социально-экономические факторы и образ жизни. Кроме того, существуют расовые и этнические различия в распространенности, лечении, рисках и исходах АГ у пациентов с ХБП [5].
Патофизиология АГ при ХБП
Причинно-следственная природа АГ и ХБП носит двунаправленный характер, это тесно взаимосвязанные патофи-зиологические состояния [11–13]. Пациенты с ХБП чаще имеют фенотипы АГ высокого риска, такие как скрытая, резистентная и ночная гипертензия. При скрытой АГ чаще встречаются повреждения органов-мишеней и иные неблагоприятные события. Недавние исследования показали, что скрытая АГ при ХБП связана с повышенным риском развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), протеинурии и снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Также скрытая АГ ассоциируется с высокой ССЗ, терминальной стадией ХПН и смертностью от всех причин. Требуется дальнейшее изучение скрытой АГ, поиск рациональных методов диагностики и лечения [12–14]. Резистентную АГ определяют, когда при использовании трех антигипертензивных препаратов разных классов в оптимальных дозах (один из которых диуретик) АД сохраняется выше целевого уровня при «офисном» и «внеофисном» контроле [14–17].
Патофизиология АГ при ХБП сложна, многофакторна и представляет собой следствие множества механизмов: снижение количества нефронов, повышенная задержка натрия и увеличение внеклеточного объема, активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелиальная дисфункция [3, 12, 18]. В последние годы появилась новая информация о гомеостазе и регуляции натрия и воды. Обсуждаются мультиорганные эффекты вазопрессина, высокосолевой диеты, ограниченного потребления воды, а также значение накопления натрия и ритмичность его выведения с мочой. Получены данные о том, что дисрегуляция обмена натрия и воды может оказывать сильное воздействие на почки и сосуды. Дезадаптация к высокосолевой диете может быть связана с неуклонным ростом частоты АГ и ХБП [19]. Хорошо известна связь между препаратами эритропоэтина (ЭПА) и АГ при ХБП. Как показывают исследования, механизм этой связи многофакторный. Так, часть пациентов с ХБП имеют ограниченную способность приспосабливаться к быстрому увеличению объема эритроцитов из-за снижения СКФ, роста сосудистого сопротивления и наличия ГЛЖ. Кроме того, существует вероятность прямого сосудосуживающего эффекта и развития индуцированной ЭПА АГ. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении ЭПА у пациентов с резистентной АГ и отслеживать скорость повышения гемоглобина при неконтролируемом АД [20]. К основным причинам АГ у пациентов на диализе относят: увеличение объема жидкости, симпатическую гиперактивность, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, атеросклероз, воздействия вазоактивных пептидов, происходящих из эндотелия, увеличение внутриклеточного кальция и снижение фермента реналазы, выделяющегося почкой в ответ на выброс катехоламинов [21]. Хорошо известна связь между мочевой кислотой и системной гипертензией, заболеваниями почек и ССЗ. Недавние исследования подтверждают роль изменения активности некоторых ферментов, индуцируемых мочевой кислотой, в патогенезе АГ и ХБП [22]. Все больше появляется данных относительно участия микробиоты кишечника в регуляции АД и ухудшении прогноза ХБП. Так, например, при АГ снижается количество короткоцепочечных жирных кислот, что приводит к ухудшению микробного баланса, нарушению целостности эпителиального барьера и развитию воспаления кишечника. Эти изменения нарушают регуляцию АД и, как следствие, способствуют повреждению органов-мишеней, в том числе почек. С другой стороны, при ХБП накопление уремических токсинов в кишечнике вызывает изменения в составе его микробиоты и метаболитов, способствует транспорту эндотоксинов в кровоток, усиливает воспаление, повреждение почек и ухудшает прогноз ХБП [23].
Контроль и целевое АД у пациентов с ХБП
Несмотря на то, что осведомленность о лечении АГ у пациентов с ХБП улучшается, контроль АД на всех стадиях ХБП остается неоптимальным [5]. Для диагностики АГ могут применяться как случайные, так и амбулаторные измерения АД. Использование амбулаторного мониторинга обеспечивает дополнительную оценку суточных вариаций АД, обычно наблюдаемых при ХБП [3, 7]. Контролируют АД небольшой процент больных, это определяет недостаточную приверженность к лекарственным препаратам, неоптимальный контроль объемной перегрузки и, следовательно, недостаточное лечение [18]. Около 30–60% пациентов с АГ не достигают целевых показателей АД и остаются в группе риска повреждения органов-мишеней [17]. Однако контроль за АД в популяции больных ХБП позволяет снизить риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и церебральных событий, летальность и прогрессирование почечной недостаточности [7, 12]. Большинство современных рекомендаций касаются интенсивного контроля АД и активного антигипертензивного лечения [12, 24]. Повышение качества ведения пациентов с АГ играет важную роль в замедлении прогрессирования, улучшении прогноза и предотвращении осложнений ХБП [2]. Оптимальная цель АД при лечении АГ в целом и при ХБП в частности остается предметом дискуссий и споров, несмотря на данные многочисленных клинических исследований [3]. К наиболее значимым рекомендациям по профилактике и лечению АГ при заболеваниях почек относят те, что исходят от Инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек – Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) (2012) и Национального почечного фонда США – United States NKF KDOQI (2004) [2]. В клинических рекомендациях KDIGO-2012 верхний уровень рекомендуемого целевого АД 2 следует использовать иАПФ [1, 24]. БРА тоже относят к препаратам первой линии, применяемым в случае непереносимости иАПФ [1, 3]. БРА как в качестве монотерапии, так и при комбинированной терапии оказывают благоприятное влияние на протеинурию, очевидна их потенциальная польза в лечении АГ и ХБП. Есть данные исследования о том, что существенных изменений расчетной СКФ во время терапии БРА не наблюдается [28]. иАПФ и БРА замедляют прогрессирование ХБП за счет снижения внутриклубочкового давления и темпов развития гломерулосклероза [25]. Одновременное использование двух блокаторов РААС не показано [14]. Для достижения целевого уровня АД наряду с иАПФ рекомендуется комбинированная терапия с использованием блокаторов кальциевых каналов (БКК) и диуретиков [24]. Недигидропиридиновые БКК уменьшают альбуминурию и замедляют снижение функции почек. Дигидропиридиновые БКК не рекомендуется применять в качестве монотерапии у пациентов с протеинурической ХБП, лучше в комбинации с блокаторами РААС. Диуретики широко используются при лечении пациентов с ХБП [1]. При СКФ 140/90 мм рт. ст. [30].
Литература/References
ФГБОУ ВО УГМУ, Екатеринбург, Россия
Артериальная гипертензия при хронической болезни почек: современное состояние проблемы/ Т. В. Зуева, Т. В. Жданова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2020; Номера страниц в выпуске: 11-14
Теги: сердечно-сосудистые заболевания, почки, обмен натрия, риск
8 признаков, что давление растет из-за тромбов в почках
Примерно в 5-10% случаев причиной повышения артериального давления становятся поражения почек. Поэтому традиционные лекарства от давления не помогут, необходима помощь уролога.
Почки наряду с печенью — это основные «очистные сооружения» нашего организма. Через почечный фильтр ежеминутно фильтруется кровь, циркулирующая по сосудам. Это нужно для удаления отработанных метаболитов, избытка жидкости и солей (ионов натрия, калия, хлора, кальция и т.д.). Соответственно, если избытки электролитов плохо выводятся из организма, страдает водно-солевой обмен и может повышаться давление, возникают отеки.
Помимо фильтрационной функции, почки — это еще и гормоноактивный орган. В области почечных клубочков вырабатывается гормон ренин, влияющий на уровень артериального давления. Именно эти механизмы влияют на артериальное давление, повышая его при определенных патологиях. Как почки влияют на давление, и при каких проблемах мочевыделительной системы можно ожидать гипертензию, «Доктору Питеру» объяснил врач-уролог Юрий Бахарев.
Юрий Бахарев
Урология
врач-уролог высшей категории, врач ультразвуковой диагностики
Как почки регулируют давление
— Если сужается просвет почечной артерии, например, из-за роста внутри нее атеросклеротической бляшки, или почечная вена, по которой кровь оттекает из почки, закупорилась тромбом, происходит нарушение кровообращения в почках. Они нарушают хуже работать, в тканях возникает гипоксия (снижение уровня кислорода), и подаются сигналы на повышение давления. Если не лечить такую проблему с почками, орган может отказать, развивается почечная недостаточность, — замечает Юрий Бахарев.
Читайте также
Что повреждает почки и повышает давление
— Ключевая причина поражения артерий почек — это атеросклероз из-за нарушения баланса «хорошего» и «плохого» холестерина. Артерии изнутри гладкие, их просвет достаточно широкий и кровь протекает по ним быстро и спокойно.
С возрастом при влиянии различных неблагоприятных факторов стенки артерий изнутри покрываются «жирным» налетом, в их толще образуются бляшки.
Внутри них копится холестерин, из-за чего артерия сужается. По более узкому сосуду притекает меньше крови, и значит, почка ощущает дефицит кислорода. Как результат — она выделяет ренин и пытается повысить давление, чтобы к ней притекало больше крови и поступало больше О2, — говорит Юрий Бахарев.
Факторы, которые увеличивают риск развития атеросклероза и способствуют его более быстрому прогрессированию, из-за чего страдают почечные артерии, это:
Вредные привычки, особенно — курение со стажем более 5-10 лет.
Развитие сахарного диабета как 1-го, так и 2-го типа.
Избыточная масса тела, ожирение любой степени (но чем выше, тем хуже ситуация).
Наличие сердечных и сосудистых патологий у членов семьи (родители, братья/сестры).
Высокий холестерин в плазме крови.
Повышенное артериальное давление в силу других (не почечных) причин.
Какие еще патологии могут поражать артерии почек и ведут к гипертензии?
— Из других проблем с сосудами, которые могут привести к повышению давления по причине проблем с почками, можно выделить фибромускулярную дисплазию. Эта болезнь редкая, при ней сосуды по непонятным пока нам причинам начинают «деревенеть», теряют эластичность, сужаются вовнутрь.
Другая проблема — образование аневризмы в области почечной артерии. Это расслоение стенки артерии с образованием мешочка, внутри которого копится кровь.
Если говорить о проблемах почечных вен, чаще всего тромбоз возникает при развитии нефротического синдрома. Это тяжелое прогрессирующее состояние, на фоне которого человек теряет большое количество особого белка альбумина вместе с мочой.
Есть и другие причины образования тромбов в почечных венах — это травмы самой венозной стенки, некоторые инфекции (кстати, ковид — тоже), а также опухоли, — резюмирует врач.
Читайте также
Типичные признаки, что давление — почечное
— Все зависит от тяжести состояния и «стажа» болезни. Повреждения в почечных сосудах формируются медленно, постепенно, на протяжении нескольких лет. Пока бляшка дорастет до значимого размера, чтобы нарушить кровоток, может пройти 10-15 лет. Но по мере того, как проблема с почками ухудшается, первым признаком становится повышенное давление.
В отличие от гипертонии при других состояниях, «почечное» давление стабильно высокое, оно трудно поддается стандартному лечению, его тяжело снижать обычными препаратами, что назначают гипертоникам.
Если это тромбоз в области почечной вены, из почки нарушается отток крови, и возникают достаточно заметные, явные признаки проблем. К ним относятся:
резкая болезненность в поясничной области, которая отдает в ногу;
хлопья и кровь в моче;
резкое увеличение почки в размерах, ее отечность при прощупывании;
повышение температуры, которая плохо сбивается;
высокое давление (до 200-220 мм рт.ст.);
затрудненное дыхание, могут быть хрипы, одышка.
Из-за боли пациенты напуганы, мечутся, не могут найти себе удобного места в постели, чтобы уменьшить болезненность, — подытоживает уролог.
Чек-лист исследований, подтверждающих диагноз
После того, как врач проведет осмотр, ему нужно точно определить, что есть проблемы с сосудами и кровоснабжением почек.
УЗИ почек и сосудов.
Ангиография с введением контрастного вещества и серией рентгеновских снимков.
КТ или МРТ, которые определяют локализацию поражения в сосудах и размеры бляшек, тромбов.
Радионуклидное сканирование с введением радиоактивных препаратов для оценки кровотока через почку.
Дополняют эти данные лабораторные тесты — общее и биохимические исследование мочи, определение суточной потери белка, концентрация креатинина, мочевины и электролитов крови (они отражают работу почек).
Почечная недостаточность: симптомы, стадии, лечение
Почечная недостаточность – острое или хроническое заболевание, при котором нарушаются фильтрационная, выделительная и другие функции почек с развитием многочисленных сбоев в работе всего организма. При этом происходит отравление собственными токсичными продуктами обмена веществ, попавшими в кровь – уремия. Патология, особенно при стремительном развитии, может угрожать жизни больного и требует скорейшего лечения.
Распространенность хронической болезни почек во всем мире в среднем составляет 13,4%. В России почечная недостаточность встречается у 36% лиц старше 60 лет и у 16% граждан трудоспособного возраста.
Причины
Хроническая форма заболевания чаще всего развивается как осложнение других патологий. Ранее основной причиной почечной недостаточности считался гломерулонефрит. В настоящее же время ведущее место занимают гипертоническая болезнь и сахарный диабет, приводящие к поражению мелких сосудов, питающих почки, и стойкому нарушению кровообращения в них.
Острая почечная недостаточность (ОПН) более чем в половине случаев связана с травмой или перенесенными операциями на органах малого таза. Развивается она также при неправильном приеме лекарственных препаратов, нарушении работы сердца, кровотечениях и шоке, генерализованной аллергической реакции, обезвоживании, циррозе, отравлении, аутоиммунных и инфекционных болезнях, онкологии, переливании несовместимой крови.
Симптомы почечной недостаточности
Почки не только очищают кровь от токсинов и выводят их из организма, но также регулируют водно-солевой баланс, контролируют уровень артериального давления, тонус сосудов, концентрацию гемоглобина, помогают в сохранении здоровья опорно-двигательного аппарата и сердца. Учитывая такое многообразие функций органа, почечная недостаточность проявляется многочисленными симптомами, выраженность которых зависит от стадии и формы заболевания.
При остром повреждении почек на начальной стадии имеются лишь проявления основного заболевания. Далее следует самая тяжелая, олигурическая стадия, продолжительностью до 3-х недель, со снижением суточного объема мочи менее 500 мл. Первым признаком болезни становится резкое уменьшение или прекращение мочеиспускания.
Состояние часто обратимо (если обратимо основное заболевание или состояние, приведшее к ОПН) и при правильном лечении переходит в полиурическую стадию почечной недостаточности с восстановлением объема мочи. При этом самочувствие пациента нормализуется, но может развиваться обезвоживание организма и присоединиться инфекция. Стадия полного восстановления продолжается от шести месяцев до года. При выраженных нарушениях состояние переходит в хроническую форму.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается медленно, в течение нескольких месяцев и даже лет, и приводит к стойким изменениям в органе. На начальном этапе специфических симптомов обычно не бывает, но иногда человек может заметить снижение объема выделяемой мочи. Либо единственным проявлением патологии может быть никтурия – частое ночное мочеиспускание.
Осложнения
Болезнь осложняется появлением артериальной гипертензии, анемии, перикардита, аритмии и сердечной недостаточности, остеопороза, подагры, энцефалопатии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, атеросклероза сосудов с развитием инфаркта и инсульта, синдрома беспокойных ног.
У детей почечная недостаточность приводит к задержке роста костной ткани.
Развитие почечной недостаточности у женщин во время беременности сопряжено с невынашиванием плода или формированием у него врожденных пороков.
Без лечения ХПН может закончиться смертью пациента от сердечно-сосудистых осложнений или уремической комы.
Диагностика
При первичном обследовании врач собирает анамнез заболевания, уточняя жалобы и давность симптомов. Далее проводятся осмотр кожных покровов, пальпация и поколачивание пальцами поясничной области.
Лечение почечной недостаточности
Обязательно проводятся диагностика и лечение патологии, послужившей причиной почечной недостаточности, а также устранение факторов риска.
При выраженном или длительном нарушении фильтрационной функции почек пациенту показано аппаратное очищение крови – гемодиализ. Процедура проводится регулярно и позволяет убрать из организма токсичные вещества. Альтернативой выступает перитонеальный диализ, при котором в брюшную полость вводится с последующим удалением специальный раствор, забирающий на себя вредные вещества.
В случае тяжелого течения хронической почечной недостаточности выполняется операция по трансплантации почки. После пересадки проводится курс терапии препаратами, подавляющими иммунитет, чтобы не произошло отторжения донорской ткани.
Лечение почечной гипертони в клинике
Основные задачи почек: выведение жидкости, фильтрация крови и удаление натрия. При любой патологии могут быть нарушены одна или несколько из этих функций, а при симптомах почечной гипертонии страдают все три.
Гипертензия почек – специфическая болезнь. Она относится к диагностике заболеваний сердца, но может протекать на фоне нормального АД. Главная опасность почечной гипертонии – в неожиданном и быстром развитии ее симптомов.
Провокаторы ПГ
Профессиональная инструментально-лабораторная диагностика должна быть срочной (при первых симптомах нарушения функций) по трем причинам.
Причины, вызывающие гипертонию, делятся в зависимости от ее видов. Разделяют три формы гипертензии:
Характерные проявления ПГ
Особенность ПГ – протекание с теми же симптомами, что и сердечная гипертензия: боли в затылке, тошнота, утомляемость, одышка. В диагностике ПГ нередки случаи нарушения зрения (вплоть до его потери).
Характерные симптомы почечной гипертонии (которые позволяют при первичной диагностике констатировать патологию) – боли в пояснице. Плюс при почечной гипертонии редко развиваются осложнения классической гипертензии (инфаркт, инсульт, ишемия).
Своевременная диагностика – залог успешного лечения почечной гипертензии. В списке методов диагностики:
Для точной диагностики может потребоваться обследование на МР-томографе или КТ. Если диагностика выявила необходимость лечения стенок/тканей органа, пациент может быть направлен на биопсию.
Терапия и прогнозы
При лечении гипертонии почек безусловное предпочтение отдается хирургическим методам и специальным инвазивным процедурам. Распространенные способы лечения почечной (реноваскулярной) гипертонии:
При лечении не рекомендуется направлять основные силы на выравнивание АД, на фоне которого протекает почечная гипертензия. Это единственный случай, когда лечение гипертензии может быть отложенным (до восстановления давления в почках).