Что показывает цистатин с в крови
ЦИСТАТИН C
Цистатин С- белок, который вырабатывается всеми ядросодержащими клетками организма и содержится в крови и других физиологических жидкостях.
Его основная функция – блокирование ферментов, способных расщеплять другие белки. Цистатин С отфильтровывается из крови путем клубочковой фильтрации, затем реабсорбируется и разрушается почками, таким образом, не поступая назад в кровь. Продукты распада цистатина С выводятся из организма с мочой. Обычно уровень цистатина С в организме стабилен, однако при снижении скорости клубочковой фильтрации по тем или иным причинам почки не успевают фильтровать кровь с нормальной скоростью, что приводит к повышению в крови уровня многих веществ, таких как креатинин, мочевина и цистатин С. Благодаря этому анализ на содержание цистатина С в крови можно использовать для оценки функции почек и выявления различных заболеваний.
Цистатин С является более стабильным показателем, чем креатинин и лучше отражает изменения скорости клубочковой фильтрации. Его уровень не подвержен влиянию мышечной массы, пола, возраста, особенностей питания пациента, что делает его более надежным лабораторным показателем.
В каких случаях обычно назначают исследование?
Что именно определяется в процессе анализа?
Происходит измерение концентрации цистатина С в образце сыворотки крови пациента методом иммунотурбидиметрии (анализ, основанный на измерении количества света, поглощаемого подкрашенной суспензией исследуемого образца).
Что означают результаты теста?
Содержание цистатина С в крови здорового человека стабильно и не выходит за пределы нормы. Повышение уровня цистатина С выше нормы указывает на снижении скорости клубочковой фильтрации, которое обычно вызвано теми или иными нарушениями функции почек. Также это может означать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне почечной недостаточности.
Также уровень цистатина С может меняться при заболеваниях щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), ревматизме, гомоцистеинемии, наличии ВИЧ-инфекции или онкологических заболеваний, приеме глюкокортикостероидов.
При беременности определение скорости клубочковой фильтрации с помощью цистатина С может быть менее точным.
Сроки выполнения теста
Обычно результат анализа можно получить через 6-7 дней после взятия крови.
Как подготовиться к анализу?
Следует придерживаться общих правил подготовки к взятию крови из вены.
Цистатин С
Вы можете добавить к заказу еще тесты в течение 7 дней
Цистатин С- белок, который вырабатывается всеми ядросодержащими клетками организма и содержится в крови и других физиологических жидкостях. Его основная функция – блокирование ферментов, способных расщеплять другие белки. Цистатин С отфильтровывается из крови путем клубочковой фильтрации, затем реабсорбируется и разрушается почками, таким образом, не поступая назад в кровь. Продукты распада цистатина С выводятся из организма с мочой. Обычно уровень цистатина С в организме стабилен, однако при снижении скорости клубочковой фильтрации по тем или иным причинам почки не успевают фильтровать кровь с нормальной скоростью, что приводит к повышению в крови уровня многих веществ, таких как креатинин, мочевина и цистатин С. Благодаря этому анализ на содержание цистатина С в крови можно использовать для оценки функции почек и выявления различных заболеваний.
Цистатин С является более стабильным показателем, чем креатинин и лучше отражает изменения скорости клубочковой фильтрации. Его уровень не подвержен влиянию мышечной массы, пола, возраста, особенностей питания пациента, что делает его более надежным лабораторным показателем.
В каких случаях обычно назначают исследование?
Что именно определяется в процессе анализа?
Происходит измерение концентрации цистатина С в образце сыворотки крови пациента методом иммунотурбидиметрии (анализ, основанный на измерении количества света, поглощаемого подкрашенной суспензией исследуемого образца).
Что означают результаты теста?
Содержание цистатина С в крови здорового человека стабильно и не выходит за пределы нормы. Повышение уровня цистатина С выше нормы указывает на снижении скорости клубочковой фильтрации, которое обычно вызвано теми или иными нарушениями функции почек. Также это может означать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне почечной недостаточности.
Также уровень цистатина С может меняться при заболеваниях щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), ревматизме, гомоцистеинемии, наличии ВИЧ-инфекции или онкологических заболеваний, приеме глюкокортикостероидов.
При беременности определение скорости клубочковой фильтрации с помощью цистатина С может быть менее точным.
Сроки выполнения теста.
Обычно результат анализа можно получить через 6-7 дней после взятия крови.
Как подготовиться к анализу?
Следует придерживаться общих правил подготовки к взятию крови из вены. С подробной информацией можно ознакомиться в соответствующем разделе статьи.
Что показывает цистатин с в крови
В настоящее время одной из важнейших проблем медицинской науки и практики является проблема диагностики и лечения заболеваний почек, занимающих в структуре заболеваемости одно из ведущих мест. Исход многих заболеваний почек – хроническая почечная недостаточность, которая является наиболее трагичным патологическим состоянием, нередко формирующимся уже в детском возрасте. В связи с этим актуальна работа по исследованию и совершенствованию методов диагностики, используемых в клинической лабораторной диагностике и, в первую очередь, выделение наиболее диагностически надежных маркеров функций почек. Актуальность разработки простых, надежных и хорошо воспроизводимых методов оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в клинической практике возросла еще больше. Это обусловлено введением в практику понятия «хроническая болезнь почек» [3, 5, 29, 35]. Степень снижения СКФ весьма тесно коррелирует с другими клиническими или метаболическими изменениями, возникающими по мере прогрессирования хронических нефропатий. Исходный уровень СКФ на момент наблюдения, наряду с другими факторами, позволяет довольно надежно оценивать прогноз заболевания у конкретного индивидуума [35]. Несмотря на то, что проблема оценки СКФ в клинике разрабатывается десятки лет, многие вопросы остаются нерешенными. Все это заставляет постоянно совершенствовать методы определения данного параметра, модифицируя как известные способы, так и выдвигая новые подходы. Для установления значения СКФ у конкретного индивидуума следует выбрать вещество, которое соответствует нескольким условиям. Оно должно выделяться из организма только почками. Данное вещество должно свободно фильтроваться в сосудистых клубочках, но не подвергаться канальцевой реабсорбции или секреции. Оно не может также метаболизироваться в организме. Наконец, это вещество не должно связываться с белками плазмы, но обязано свободно распределяться в экстрацеллюлярном пространстве. К последним относятся предложения по использованию с этой целью цистатина С – эндогенного индикатора СКФ, обладающего рядом интересных особенностей. Цистатин С – основной пептид, состоящий из 122 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 13 кДА (13343–13359 Да). Он является важным внеклеточным ингибитором цистеиновых протеиназ, принадлежащим ко второму типу суперсемейства цистатинов [32, 34]. Цистатин С-мономер присутствует практически во всех жидкостях тела, наибольшие его количества определяются в цереброспинальной жидкости, сперме и молоке. Концентрация цистатина С в цереброспинальной жидкости примерно в 5,5 раза выше, чем в сыворотке крови. Определимые уровни пептида выявляются в слюне и моче [20,23,24,46]. Постоянство продукции цистатина С, как и других сходных с ним ингибиторов, предохраняет организм от неконтролируемой активации протеолиза, которая чревата самыми негативными последствиями. В силу этих обстоятельств продукция цистатина С считается мало зависящей от различных факторов: возраста, пола, воспаления, опухолевого роста, мышечной массы и степени гидратации организма [13,41,45]. При попадании в тубулярный просвет и в процессе реабсорбции в проксимальном извитом канальце цистатин С практически полностью метаболизируется. Поэтому концентрация сывороточного цистатина C должна быть строго обратно связана с величиной СКФ. В связи с этим сывороточный уровень цистатина С многие признают вполне приемлемой оценкой СКФ, имеющей определенные преимущество перед другими доступными мерами последнего параметра. Продукция и соответственно сывороточная концентрация цистатина С считаются относительно стабильными и мало зависящими от различных факторов [17,19,28]. Однако есть сведения о том, что она может испытывать влияния возраста, пола, массы тела, роста, курения, повышенного уровня С-реактивного белка, глюкокортикоидов, иммуносуппрессоров и противоопухолевых средств [11,40,48]. Однако в другом исследовании, выполненном у больных с меланомой, раком желудка и раком яичников, не было зарегистрировано значимых различий в концентрациях сывороточного цистатина С между пациентами с наличием или отсутствием метастазов. Уровень этого пептида значимо не менялся и в процессе химиотерапии [44].
Цистатин С и острое повреждение почек. В практику современной медицины вошло еще одно новое понятие – острое повреждение почек (ОПП). Понятие ОПП предполагает выявление определенных признаков, позволяющих достаточно четко выявлять именно «остроту» патологического процесса. В настоящее время круг биомаркеров острого повреждения почек уже достаточно хорошо очерчен. При этом цистатин С в диагностике ОПП занимает весьма достойное место. В исследовании группы авторов из Германии были исследованы 84 пациентов с риском развития ОПП. У группы больных с ОПП сывороточный цистатин С позволял предсказывать развитие ОПП на 1–2 дня ранее, чем креатинин [22]. В проспективном исследовании 529 взрослых пациентов отделений интенсивной терапии наряду с другими биомаркерами, цистатин С оказался надежным независимым предиктором наступления смерти в течение ближайших 7 суток или необходимости начала заместительной почечной терапии [16]. Цистатин С может служить предиктором не только ближайшего, но и отдаленного прогноза ОПП. М. Bell и соавторы в проведенном с 2003 г по 2007 г в крупном университетском госпитале Стокгольма исследовании у 845 взрослых пациентов отделения интенсивной терапии показали, что у пациентов с высокими уровнями цистатин С в сыворотке крови кумулятивная выживаемость была достоверно ниже, чем у больных с меньшими уровнями этого пептида. Сывороточный креатинина такими прогностическими возможностями не обладал [7]. Аналогичные данные были получены M.Y. Chung и соавт. В исследовании изучали 53 пациентов с циррозом печени. Функцию почек оценивали определением сывороточного креатинина, сывороточного цистатина С и 24 часового клиренса креатинина при поступлении. У 9 из 53 пациентов с циррозом (17 %) развилось острое повреждение почек в течении 3–х месяцев. Чувствительность и специфичность уровня сывороточного цистатина С больше 1,23 мг/л были 66 % и 86 % соответсвенно. Точность прогнозирования острого повреждения почек, а также краткосрочной смертности была выше у сывороточного цистатина С больше 1,23 мг/л, чем для концентрации креатинина в сыворотке крови у больных циррозом печени [10]. В исследовании 112 взрослых больных с сепсисом для определения повреждения почек определили уровни нескольких биомаркеров, в том числе и цистатина С. Выявлено увеличение этих биомаркеров у больных с повреждением почек, по сравнению с больными без повреждения почек. В результате пришли к выводу что цистатин С может быть использован в качестве диагностического и прогностического биомаркера у больных с острым почечным повреждением у больных с сепсисом [12]. Ряд авторов исследовали больных с ожогами с большой площадью поражения для определения острого повреждения почек. Было включено 97 пациентов. Острое повреждение почек был диагностирован у 40 пациентов (41,2 %) в день после ожога. У больных определялись цистатин С и микроальбуминурия несколько раз в динамике. Цистатин C является ценным диагностическим маркером, тогда как микроальбуминурия является относительно менее значимым маркером для острого повреждения почек у ожоговых больных с большой площадью [49]. В трехцентровом проспективном исследовании в отделениях интенсивной терапии кардиохирургического центра исследованы 287 пациентов которые были оперированы на сердце старше 18 лет без предоперационного острого повреждения почек или терминальной стадии почечной болезни. В сравнении креатинина и цистатина С, последний оказался надежным при диагностике острого повреждения почек [50].
Цистатин С в роли предиктора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие тесной взаимосвязи между патологией почек и сердечно-сосудистой системы общеизвестно. Взаимоотношения дисфункции почек и изменений сердечно-сосудистой системы носят многогранный характер и выстраиваются по типу обратной связи. В этом контексте, с одной стороны, почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями; с другой – активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, являясь активным генератором и традиционных, и нетрадиционных факторов риска. Таким образом, замыкается сложный патогенетический круг, определяющий судьбу таких пациентов. Подобный взгляд на взаимообусловленность патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и почках, двунаправленность действия факторов риска, клиническая предсказуемость конечных результатов такого сочетания, с одной стороны, позволяет представлять данные взаимоотношения как непрерывную цепь событий, составляющих кардиоренальный континуум [2]. С этих позиций часто упоминаемый в специальной литературе кардиоренальный синдром [33,42] можно рассматривать как частные случаи кардиоренального континуума. В рамках кардиоренального континуума снижение СКФ становится важным независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии и кардиоваскулярной смертности [4]. В крупных популяционных исследованиях у взрослых пациентов показано что даже начальное снижение функции почек, при котором уровень креатинина в сыворотке крови «нормален» или незначительно повышен, возникает резкое увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. [21,31]. В ряде метаанализов, включавших сотни тысяч случаев, было показано, что критический уровень СКФ, при котором начинает отчетливо возрастать риск как общей, так и кардиоваскулярной смертности, составляет, примерно, 75 мл/мин [47]. Очевидно, что значение такого потенциального маркера СКФ, как цистатин С, не могли не оценить в качестве предиктора развития кардиоваскулярных осложнений [27]. В целом ряде исследований найдены довольно четкие ассоциации между повышением сывороточного уровня цистатина С или величин СКФ, рассчитанной на его основе, и частотой «кардиоваскулярных событий» (острый инфаркт миокарда, инсульт, острая и хроническая сердечная недостаточность) [14,18,25,38,39,43]. С другой стороны J. Beilby и соавторы при наблюдении в течении 10 лет у 1410 пациентов старше 60 лет нашли, что у пожилых людей сывороточный цистатин С, сывороточный креатинин и расчетный клиренс креатинина обладают высокой и примерно одинаковой значимостью в смысле прогноза сердечно-сосудистой смертности [6].
Цистатин С при сахарном диабете. Сахарный диабет (СД) характеризуется широким спектром мультисистемных поражений, причем повреждения почек и сердца обеспечивают основную долю инвалидности и летальности. Особенности сосудистых повреждений при СД, полностью распространяющиеся и на ренальные сосуды, и метаболические сдвиги, приводящие в частности к активации провоспалительных, пропролиферативных и профибротических цитокинов, обуславливают высокую уязвимость почек к действию неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Поэтому пациенты с СД попадают в группу высокого риска развития не только ХБП, но и ОПП. Все это определяет большой интерес диабетологов и нефрологов к адекватной оценке функционального состояния почек у больных с СД. Поэтому изучению диагностических и прогностических возможностей цистатина С у таких больных уделяется большое внимание. В проведенном исследовании у 83 детей в возрасте от 11 до 18 лет с сахарным диабетом 1-го типа авторы пришли к выводу, что для характеристики состояния канальцевой функции почек у детей с сахарным диабетом 1-го типа можно исследовать уровень экскреции цистатина С в моче как ранний маркёр повреждения почечной ткани; канальцевую дисфункцию следует диагностировать при экскреции цистатина С выше 21,9±1,4 нг/мл (чувствительность 70 %, специфичность 60 %) [1]. В серии различных исследований у взрослых у больных сахарным диабетом 2 типа показано, что цистатин С и методы определения СКФ на его основе у пациентов с СД являются вполне адекватной оценкой истинной величины данного параметра [9,15,36,37,39]. При этом методы оценки СКФ на основе цистатина С у пациентов с сахарным диабетом обычно показывали существенные преимущества по сравнению со способами, базирующимися на уровне креатининемии. Данное положение не нашло подтверждения лишь в единичных сообщениях: Oddoze C et al. при исследовании 49 пациентов с диабетом, показали, что чувствительность, специфичность и положительные и отрицательные прогностические значения для сывороточного креатинина и сывороточного цистатина С были близки для определений почечной патологии; Li HX и соавторы при исследовании 166 пациентов с ХБП и 91 больных сахарным диабетом 2–го типа пришли к выводу, что уравнения, основанные на цистатине С обеспечивают менее точные результаты, чем MDRD формулы, по крайней мере, у пациентов с сахарным диабетом [30]. Однако есть данные, что способы оценки СКФ на базе цистатина С могут реагировать на повреждение почек даже раньше, чем появляется такой несомненный признак диабетической нефропатии, как микроальбуминурия [8,26]. При диабете такие диагностические возможности цистатина С имеют решающие значение, поскольку они разрешают своевременно начать рено- и кардиопротективную терапию. Успех такого лечения почти исключительно определяется его началом на ранних стадиях диабетической нефропатии.
Выводы
Таким образом, определение концентрации цистатина С является современным методом лабораторной диагностики, позволяющим выявить почечную патологию на ранней стадии. Показатель уровня цистатина С обладает большей стабильностью и статистической достоверностью, по сравнению с другими биохимическими показателями функций почек, а исследование показателей цистатина С в сочетании с показателями креатинина позволяет более полно оценивать фильтрационную функцию почек. Определение уровня цистатина С представляется перспективным, так как при расчете СКФ позволяет оценить функциональное состояние почек. Однако нужно отметить, что для широкого внедрения этого биохимического маркера в медицинскую практику в педиатрии необходимо проведение дальнейших исследований с большим количеством наблюдений среди пациентов детского возраста.
Что показывает цистатин с в крови
ЗАО «ДИАКОН», Пущино, Московская область, Российская Федерация
Журнал: Лабораторная служба. 2015;4(2): 38-43
ЗАО «ДИАКОН», Пущино, Московская область, Российская Федерация
Краткий обзор, посвященный диагностике преклинического заболевания почек и субклинического острого повреждения почек (ОПП). Преклиническое заболевание почек наблюдается у лиц со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитываемой по креатинину, равной 60 мл/мин/1,73 м2 и более, но с повышенным уровнем цистатина С в сыворотке крови. Измерение уровней цистатина С в сыворотке отражает гломерулярную функцию и характеризует ее динамику на всем диапазоне СКФ, от гиперфильтрации до ранних стадий гипофильтрации, в отличие от креатинина, повышение уровня которого отражает тяжелые стадии ренальной дисфункции. Подчеркивается, что при нормальном уровне креатинина повышенный уровень сывороточного цистатина С свидетельствует о преклиническом заболевании почек, связанном с высоким риском его прогрессирования в клиническую стадию, которая приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений. Измерение уровня цистатина С в моче отражает тубулярную дисфункцию, которая весьма часто предшествует развитию гломерулярной. Существенно, что развитие тубулярной дисфункции происходит до начала развития микроальбуминурии. Повышенные уровни NGAL при нормальных уровнях креатинина свидетельствуют о субклиническом ОПП, связанном с высоким риском быстрого его прогрессирования в клиническую фазу. Принципиально, что субклиническое ОПП, в отличие от клинического, является потенциально обратимой патологией. В целом диагностика преклиничеcкого заболевания почек и субклинического ОПП может сильно изменить традиционные подходы лабораторной диагностики ренальных дисфункций, их эпидемиологии, профилактики и терапии.
ЗАО «ДИАКОН», Пущино, Московская область, Российская Федерация
соответственно [2]. Они появились, когда было обнаружено, что у лиц с нормальными (согласно уровню креатинина) гломерулярными функциями цистатин С выявляет пациентов с высоким риском развития хронической болезни почек (ХБП) и последующим развитием сердечно-сосудистых осложнений, а NGAL среди лиц с нормальным уровнем креатинина выявляет пациентов с высоким риском скорого развития ОПП. Эти новые факты сильно изменили понимание механизмов развития хронических и острых ренальных патологий и открыли новые возможности для их ранней диагностики и превентивной терапии.
Сначала коротко о цистатине С и NGAL.
Цистатин С
2) полностью (100%) фильтруется в клубочках;
3) полностью (100%) метаболизируется в проксимальных канальцах и ими не секретируется 5.
1) постоянной скоростью его синтеза, практически не зависящей от возраста, пола, массы тела;
2) постоянной скоростью его выведения из организма, которая зависит:
а) преимущественно от ренальных функций;
б) от наличия ренальной патологии, ухудшающей ренальные функции.
Чем тяжелее ренальная патология, тем хуже цистатин С фильтруется в почках и выше его уровень в крови. Однократное измерение уровня цистатина С в крови позволяет с помощью специальных формул рассчитывать значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 5.
В итоге однократное измерение s-цистатина С позволяет рассчитывать СКФ согласно разработанным формулам, наиболее применяемая из которых формула Хоука (Hoek):
СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) = 80,35/цистатин С (мг/л) – 4,32 [8].
В целом маркер СКФ s-цистатин С значительно превосходит s-креатинин и клиренс креатинина, так как способен:
— диагностировать самые ранние изменения СКФ (гиперфильтрацию при гипертензии и диабетической нефропатии и ранние стадии гипофильтрации);
— отслеживать быстрые изменения СКФ при развитии ОПП;
— точно оценивать ренальные функции у педиатрических и гериатрических пациентов;
— прогнозировать сердечно-сосудистые и другие осложнения ренальной дисфункции 3.
Преклиническая ХБП
При этом среднее значение СКФкр составляло
— с риском общей смертности, отношение рисков (ОР) 1,33 (1,25-1,4);
— с сердечно-сосудистой смертностью, ОР 1,42 (1,30-1,54);
— с не сердечно-сосудистой смертностью, ОР 1,26 (1,17-1,36);
— со случаями сердечной недостаточности, ОР 1,28 (1,17-1,40);
— с риском инсульта, ОР 1,22 (1,08-1,38);
— с риском инфаркта миокарда, ОР 1,20 (1,06-1,36).
Таким образом, преклиническое заболевание почек характеризует лиц:
— без клинических заболеваний почек;
— со СКФкр ≥60 мл/мин/1,73 м 2 ;
— с повышенным уровнем s-цистатина С ≥1,0 мг/л.
Именно «у таких лиц s-цистатин С выявляет «преклиническую» стадию болезни почек, которая сывороточным креатинином не выявляется» [9].
В целом преклиническое заболевание почек независимо от других факторов обусловливает риск развития клинических заболеваний почек и риск последующего развития сердечно-сосудистых заболеваний. Полагается, что «s-цистатин С может быть рекомендован для рутинного скрининга преклинических и клинических заболеваний почек и оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у всех мужчин старше 55 лет и у всех женщин старше 60 лет» [10].
Метаанализ 11 исследований, включавших наблюдение за 90 755 лицами общей популяции, и 5 исследований, включавших наблюдение за 2960 пациентами с установленными ХБП, с длительностью наблюдения 7,7 года, показал, что [5]:
— в общей популяции число лиц с СКФцис 2 составляло 13,7% против 9,7% лиц с СКФкр 2 ;
2 повысили риск неблагоприятных исходов на 57%.
В целом снижение значений СКФцис и СКФцис+кр ниже пограничного уровня 2 линейно связано с повышением риска кумулятивной смертности и сердечно-сосудистых событий. Авторы полагают, что «несомненно, цистатин С выявляет важный преклинический период снижения ренальной функции до того момента, когда он сможет быть диагностирован с помощью только креатинина, длительность такого преклинического периода может составлять 10-20 лет». Утверждается, что «тестирование пациентов с преклиническими ХБП с помощью определения СКФцис приведет к значительной реклассификации рисков, что в свою очередь должно привести к более обоснованной и эффективной терапии, профилактике осложнений и снижению экономических затрат» [5].
Многочисленные исследования показали, что пациенты со скрытыми (occult) ХБП, не выявляемыми креатинином, диагностируются с помощью цистатина С или определения отношения альбумин/креатинин (ОАК), тем не менее, имеют высокий риск смертности и ТСРЗ. Так, результаты 4-летнего наблюдения за 2925 гипертензивными лицами, не имевшими исходного сахарного диабета (СД), показали, что при СКФкр >60 мл/мин/1,73 м 2 наличие ХБП диагностировано при СКФцис 2 или при ОАК, составлявшем по крайней мере 30 мг/г. В итоге «скрытые» ХБП были диагностированы у 25% гипертензивных пациентов без СД. Среди пациентов старше 65 лет определение СКФцис выявило 8,9% лиц со скрытыми ХБП. Повышение возраста на 10 лет увеличивало риск наличия скрытой ХБП, выявляемой согласно СКФцис, с ОР 3,0. В целом в США среди пожилых больных гипертензией, не имеющих СД, измерение s-цистатина С и определение ОАК выявляет до 25% лиц со скрытой ХБП, которые измерением креатинина не выявляются [11].
Риски смертности у лиц без установленных ХБП составляли:
Сходные закономерности наблюдались для оценки рисков сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности и исходов ренальной недостаточности. Авторы полагают, что «s-цистатин С выявляет лиц с наивысшими значениями риска сердечно-сосудистых и ренальных осложнений» [12].
NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipoca-
— стимулирование пролиферации поврежденных клеток, в особенности эпителиальных;
— противодействие бактериальным инфекциям (является бактериостатиком).
В норме NGAL стимулирует дифференцировку и структурную реорганизацию ренальных эпителиальных клеток. При развитии ренальных заболеваний уровни NGAL в сыворотке крови возрастают и коррелируют с тяжестью патологии 13.
— повышается синтез NGAL в печени, легких, нейтрофилах, макрофагах и других клетках иммунной системы;
— параллельно в почках, в дистальных частях нефрона, в течение нескольких часов после их повреждения происходит локальный массовый синтез u-NGAL de novo и выход его в мочу.
Функции u-NGAL, синтезированного в почках при ОПП:
— стимулирование выживания и пролиферации клеток в дистальном сегменте, обычно подвергающемуся апоптозу при ОПП;
— антиинфекционное бактериостатическое действие на дистальный урогенитальный тракт 15.
Раннее развитие тубулярной дисфункции: субклиническое ОПП
Согласно статистике, ОПП происходит у 20-30% госпитализированных пациентов, ОПП независимо от других клинических факторов сильно связано с повышением морбидности и смертности. Затраты, связанные с терапией ОПП, весьма высоки [18]. Можно ли выявлять ранние стадии развития ОПП? Традиционная концепция диагностики ОПП основана на повышении s-креатинина, падении СКФкр и снижении выхода мочи, что свидетельствует об утрате экскреторной ренальной функции. И хотя такой диагноз имеет прогностическое значение [19], он сильно запаздывает и манифестируется через 24-72 ч после того, как происходит резкое падение СКФ, определяемое по экзогенному маркеру. Измерение концентрации NGAL в моче позволяет решить эту проблему.
В 2011 г. были опубликованы результаты исследований, согласно которым при отсутствии диагностического повышения сывороточного креатинина уровни NGAL, повышенные в сыворотке крови или в моче, выявляют пациентов с субклиническим ОПП, имеющих повышенный риск скорого развития клинического ОПП и, как итог, неблагоприятного исхода [20]. Но сначала несколько слов о том, чем ОПП отличается от острой почечной недостаточности (ОПН).
Чем критерии ОПП лучше, чем критерии ОПН?
В последние годы вместо термина ОПН применяется термин ОПП. Почему? Полагается, что ОПП обозначает ренальное повреждение (injury или damage), но не обязательно ренальную дисфункцию. Ренальное повреждение уже может быть выявлено, но ренальная дисфункция классическими методами еще обнаруживается. Почки имеют большой резерв гломерулярной функции, и наличие дисфункции становится очевидным только после того, когда повреждается более 50% ренальной массы. Таким образом, при развитии ренальной дисфункции снижение СКФкр может быть достаточно поздним событием [21].
В настоящее время с помощью тубулярных маркеров стала возможной ранняя диагностика ОПП, когда нарушения гломерулярной функции, оцениваемые креатинином, еще не обнаруживаются. Именно наличие только тубулярного повреждения при отсутствии видимой гломерулярной дисфункции согласно креатинину и привело к появлению термина «субклиническое ОПП». А это в свою очередь привело к отказу от традиционной концепции, согласно которой ренальная дисфункция имеет место только тогда, когда есть видимое нарушение фильтрационной функции. Новое понимание концепции ОПП включает в себя два критерия, первый из которых связан с повреждением, которое еще не приводит к снижению ренальной функции, а второй связан с уже развившейся ренальной дисфункцией. Иначе говоря, повреждение уже есть, но функция еще не снижена.
Большое количество исследований, включавших наблюдения за тысячами пациентов, убедительно показали: ценность новых тубулярных маркеров не только в том, что они диагностируют ОПП раньше, чем креатинин [22], но в первую очередь в том, что они диагностируют повреждение почек при отсутствии манифестируемой гломерулярной дисфункции [23].
Основное принципиальное отличие ОПП от ОПН в том, что у ОПП есть субклиническая фаза, и, во-вторых, в том, что ОПП в отличие от ОПН является потенциально обратимой патологией. Такая новая концепция сильно изменяет традиционные подходы к диагностике, эпидемиологии, профилактике и лечению ренальных заболеваний.
Исследований по диагностике субклинической фазы ОПП проведено достаточно много.
NGAL выявляет субклиническое ОПП до повышения креатинина
Весьма показателен метаанализ 10 проспективных исследований, в которых наблюдали за 2322 критическими пациентами, преимущественно с кардиоренальным синдромом, у которых измерялись уровни NGAL (в сыворотке крови и моче) и креатинина (в сыворотке крови) [20]. Все пациенты были разделены на группы, имевшие повышенные (+) или нормальные (–) уровни этих маркеров. Как оказалось, исследованные пациенты имели следующие характеристики:
— 1296 (55,8%) лиц были NGAL(–)/кр(–); внутригоспитальная смертность составляла 4,8%;
Основное открытие: при одновременном измерении NGAL и креатинина комбинация повышенный NGAL и нормальный креатинин [NGAL(+)/кр(–)] выявляет примерно на 40% больше пациентов с ОПП, чем только повышенный креатинин. При этом измерение NGAL в сыворотке и моче давало сходную картину по отношению к тяжести исходов.
Полагается, что повышенный NGAL выявляет тубулярные повреждения, которые в течение нескольких дней предшествуют падению ренальной функции, а повышенный креатинин свидетельствует об уже наступившей утрате экскреторных функций. При этом «при отсутствии диагностического повышения сывороточного креатинина NGAL выявляет пациентов с вероятным субклиническим ОПП, у которых повышен риск неблагоприятных исходов (смертность, длительность пребывания в отделениях интенсивной терапии, необходимость в заместительной терапии). Концепция и диагностическая формулировка ОПП могут нуждаться в пересмотре» [20].
В итоге в редакционных статьях, опубликованных в международных журналах [21, 24], утверждается, что у 15-20% ренальных пациентов, у которых согласно уровню креатинина ОПП нет, в действительности уже имеется острое тубулярное повреждение, приводящее к ОПП и затем к неблагоприятным исходам. При этом особо подчеркивается, что «при терапии критически больных пациентов оценка того, является ли пациент стабильным или вскоре у него разовьется острая утрата гломерулярной экскреторной функции, должна проводиться несколько раз в день». Все это, по мнению авторов, подтверждает необходимость пересмотра концепции и диагностических критериев ОПП путем включения в них измерения маркера тубулярного повреждения [20, 21, 24].
Заключение
1. Измерение уровней цистатина С в сыворотке крови отражает гломерулярную функцию и ее динамику во всем диапазоне СКФ, от гиперфильтрации до ранних стадии гипофильтрации, снижение креатинина отражает преимущественно тяжелые стадии ренальной дисфункции.
2. При нормальном креатинине повышенный s-цистатин свидетельствует о преклиническом заболевании почек, связанном с высоким риском его прогрессирования в клиническую стадию с развитием сердечно-сосудистых осложнений.
3. Измерение цистатина С в моче отражает тубулярную дисфункцию, которая весьма часто предшествует развитию гломерулярной дисфункции и микроальбуминурии.
4. Измерение уровней NGAL в моче отражает тубулярную дисфункцию, а повышенные уровни NGAL при нормальных уровнях креатинина свидетельствует о субклиническом ОПП, связанном с высоким риском его быстрого прогрессирования в клиническую стадию.
5. При развитии хронической и острой ренальной дисфункции тубулярное повреждение часто предшествует гломерулярному, причем развитие этих двух дисфункций может быть независимым друг от друга, а при параллельном прогрессировании этих дисфункций их патологический эффект суммируется.
Автор благодарит И.В. Соловьеву и О.И. Резникову (ЗАО «ДИАКОН») за помощь в работе над текстом.