Что применяют для выключения функции яичников

О выключении функции яичников

При раке молочной железы собственные гормоны и лекарства могут конкурировать за право воздействия на опухолевую клетку, поэтому необходимо понижение уровня продуцируемых половых гормонов.

На практике выключение функции яичников тем или иным способом производится не только менструирующим женщинам, но и в течение 2-х лет после менопаузы – в этот период уровень половых гормонов ещё достаточно высок.

Разберёмся со способами кастраций. Самый основательный – хирургическое удаление яичников, после него уровень половых гормонов безвозвратно снижается, чего не скажешь про другие способы. Удаление яичников или овариэктомия в настоящее время почти повсеместно проводится эндоскопически (лапароскопия). Малая травматизация, быстрое послеоперационное восстановление, отсутствие больших рубцов.

Противопоказаниями к эндоскопической (лапароскопической) овариэктомии являются: предшествующие вмешательства на органах малого таза (операции по поводу кист, внематочной беременности и пр.), перитонит в прошлом, тяжёлые воспалительные заболевания половой сферы, то есть состояния, приводящие к образованию спаек. Противопоказания эти относительны, то есть лапароскопию можно сделать, но вот найти и удалить оба яичника чрезвычайно трудно, а иногда и невозможно.

Если есть указания на миому матки или гиперплазию эндометрия, то необходимо удаление не только яичников, но и матки. Кстати, парадокс: российские мужчины не считают изъяном отсутствие у женщины одного или обоих яичников, но почему-то женщина с удалённой маткой многими воспринимается как неполноценная. Матка всего лишь вместилище для плода и нужна только для вынашивания ребенка один-три раза за всю жизнь.

Следующий способ выключения функции яичников – лекарственная кастрация. В соответствии с продолжительностью менструального цикла, один раз в 28 дней, вводится препарат – релизинг-гормон, который подавляет продукцию гонадотропного гормона гипофиза.

Этим прерывается связь между гипофизом и яичниками. Гипофиз не требует выброса половых стероидов, яичники их и не производят. Лекарство в виде маленькой капсулы, вводимой специальным шприцем, рассасывается в жировой ткани передней брюшной стенки 28 дней. Сейчас есть трёхмесячная форма препарата.

Через 2-3 месяца после окончания двухлетней терапии релизинг-гормоном, как пока регламентируется стандартами, менструальная функция восстановится, и вновь возникнет вопрос «Что делать?» В нашей практике не было ни одного случая, когда бы на 3-м году профилактического (адъювантного) лечения фактически здоровую женщину взяли на хирургическую овариэктомию.

Аргументация хирурга понятна, женщина на данный момент считается излеченной, подвергать её риску операционных осложнений, которые могут нанести вред здоровью или жизни, не совсем разумно. Вновь начинать инъекции релизинг-гормона? Но ведь признаков опухоли нет? Нужно ли это? Насколько опасно восстановление функции яичников? Сколько лет вести терапию и будет ли это достаточно для окончательного подавления яичников, никто не скажет. Вопросов много, ответа нет.

Следующий способ выключения функции яичников – их облучение. Доза лучевой терапии небольшая, но достаточная, так как ткань половых желёз весьма чувствительна к радиации. Одно плохо, попасть именно на яичник трудно, он не «приклеен» мёртво к стенке таза, взаимоотношения органов малого таза могут меняться при обычном вздутии или запоре, даже при тщательной разметке можно лучами «пройти» мимо.

Возможно восстановление функции яичников через несколько лет за счёт хороших репаративных возможностей организма, яичники попросту самоизлечиваются от лучевого повреждения. У молодых женщин такой вид кастрации нецелесообразен, а для дамы, стоящей на «пороге» менопаузы – за 2-3 года до ожидаемого естественного прекращения овариальной функции, вполне резонно.

Когда выполняется кастрация? Стандартов нет. Хирургическую, как правило, выполняют одновременно с операцией на молочной железе. Лекарственное выключение функции яичников может начинаться вместе с химиотерапией или откладывается на последний этап – после окончания курсов профилактики. Химиотерапия у большой части женщин вызывает аменорею.

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев. Вероятность развития аменореи тем выше, чем ближе естественная менопауза. Но и вступление в климактерический период, который начинается с 45 лет, не гарантирует того, что необратимо снизится продукция половых гормонов, и функция яичников после периода постхимиотерапевтической аменореи не восстановится, поэтому лекарственная аменорея не исключает кастрацию. Лучевая кастрация может быть на любом этапе, но удобнее это сделать во время послеоперационной лучевой терапии.

Резюмируем все «за» и «против».

Онколог, кандидат медицинских наук,
Мещерякова Наталья Георгиевна

Источник

Удаление яичника (овариоэктомия)

Удаление яичника, или овариоэктомия — это хирургическая операция, при которой удаляется один или два яичника. Необходимость в таком вмешательстве может быть вызвана различными причинами как экстренного, так и планового характера.

Удаление яичника приводит к серьёзным гормональным сдвигам в организме, поэтому предпочтительнее плановая операция, по возможности с сохранением части половой железы (резекция). В любом случае после операции необходимо наблюдение врача и комплексная реабилитация.

В клинике Seline в Москве уникальное сочетание передового оснащения и высококвалифицированного персонала, позволяющее своевременно выявлять необходимость в проведении оперативного вмешательства и выполнять его наименее травматичным для женщины методом.

Показания к проведению овариоэктомии

Удаление половой железы производят в таких случаях:

Противопоказания к операции по удалению яичников

Определить масштаб операции иногда возможно лишь в процессе самого вмешательства, поэтому прогноз объёма операции, который сообщается пациенту, зачастую не совпадает с реальными последствиями.

Противопоказания учитываются только при плановых операциях, так как экстренные назначают в состояниях, угрожающих жизни пациентки. Овариоэктомия не проводится в случаях сердечно-сосудистых патологий в стадии декомпенсации, при нарушениях формулы крови, обусловливающих повышенный риск кровотечений (из-за снижения свёртываемости). Также в числе противопоказаний беременность свыше 16 недель, внутрибрюшинное кровотечение, не связанное с патологией яичника (например, пенетрирующая язва желудка).

Что делать, чтобы сохранить яичники?

Современный подход в удалении яичников подразумевает максимальное сохранение органа. Если операция не связана с жизненными показаниями (проводится в плановом порядке), то необходимо поэтапное обследование яичника с изъятием тканей и последующим гистологическим исследованием для выявления пределов здоровой ткани. В этом случае оперирующий хирург получает точное представление о границах патологии и возможности частичной резекции для сохранения гормональной функции яичника.

Методы проведения операции

Доступ к пораженному яичнику может быть через разрез внизу живота — лапаротомия, или через прокол — лапароскопия. Лапаротомический доступ используется в случае экстренных операций или при затруднении подхода к железе (спаечная болезнь, воспалительные изменения).

Лапароскопический доступ является предпочтительным ввиду малой травматизации и применяется при плановых операциях на неосложнённых патологиях. Поэтому на первый план выходит предоперационная подготовка с полной диагностикой, включая УЗИ. Гинеколог может назначить дополнительные обследования для уточнения расположения органа и диагностики осложняющих патологию процессов.

Последствия удаления яичника

Ввиду того, что яичники являются частью эндокринной системы женщины, они влияют на гормональный статус, обеспечивая менструальный цикл. Даже при удалении части железы уменьшается количество гормонов, циркулирующих в женском организме. А при полном двустороннем удалении формируется преждевременный климакс. Поэтому в послеоперационном периоде назначается корректирующая терапия женскими половыми гормонами для предупреждения развития остеопороза, нервно-психических сдвигов и т.д.

Преимущества обращения в клинику Seline

Отделение гинекологии клиники Seline располагает высокотехнологичным оснащением, позволяющим удалять лапароскопически патологии любого объёма. Наличие передового лечебно-диагностического комплекса позволяет выявлять и лечить патологии матки, труб и яичников на ранних стадиях, когда ущерб от вмешательства минимальный.

Тщательное диагностическое исследование, подробная подготовка плана операции, высокая квалификация врачебного и вспомогательного персонала являются залогом успешного проведения лечения с низким риском осложнений.

Реабилитация

После овариоэктомии рекомендовано наблюдение у специалиста по гинекологической эндокринологии для выяснения вновь сформированного гормонального статуса и его коррекции. Это позволяет максимально сохранить нервно-психическое здоровье и состояние опорно-двигательного аппарата. Зачастую заместительная гормональная терапия назначается пожизненно, но это необходимо для адекватного функционирования всех систем организма.

Репродуктивная функция сохраняется при наличии хотя бы одного здорового яичника. Но беременность может быть только планируемой, тщательно подготовленной в соответствии с программой, прописанной врачом-репродуктологом. Она требует ранней постановки на учёт и тщательно контролируемого медицинского сопровождения. В противном случае высокий риск выкидыша сохраняется на любом сроке.

Профилактика патологий, приводящих к удалению яичника

Так как овариоэктомия может быть следствием большого спектра патологий, то профилактика состоит в ежегодном обследовании у врача-гинеколога со сдачей тестов на уровень гормонов и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости. Современные диагностические методики, используемые в клинике Seline, позволяют выявлять патологические процессы на ранних стадиях и корректировать состояние здоровья женщины таким образом, чтобы сохранить репродуктивную систему в функциональном состоянии и избежать оперативного лечения.

Источник

Овариоэктомия (Удаление яичников)

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Когда необходима операция по удалению яичника?

Состояния и патологии, при которых требуется овариоэктомия:

кистозные образования, которые распространены настолько, что поражают большую часть ткани яичника;

наличие абсцессов в маточных трубах и яичниках;

нарушение репродуктивной функции вследствие воспаления или нарушения гормонального фона;

наличие опухоли молочной железы, которая реагирует на гормоны.

Противопоказания к вмешательству

патология сердца, сосудов, органов дыхания в стадии декомпенсации;

нарушение свертывающей системы крови, повышенный риск кровотечений;

недостаточность почек и печени;

воспаление брюшной полости;

значительное количество спаек в брюшной полости;

срок беременности больше чем 16 недель;

ожирение 3-4 степени;

активное внутреннее кровотечение (например кровотечение из язвы желудка).

Также, осложнить процесс может индивидуальная непереносимость наркоза, противопоказания к проведению лапароскопии.

Современные методы проведения овариэктомии

Удаление яичников может происходить с помощью открытой методики и лапароскопически.

Прогноз для жизни и методы профилактики

При своевременной постановке диагноза и раннем начале лечения прогноз является положительным. При правильном назначении заместительной терапии возможно сохранение репродуктивной функции. Чтобы снизить риск осложнений, необходимо полностью пройти лечение и регулярно наблюдаться у врача. Возникновение осложнений зависит от особенностей организма, сопутствующих заболеваний. Значительную роль играет возраст, ход оперативного вмешательства и его объем. После операции рекомендуется постановка на учет у врача и его постоянный контроль состояния пациентки. Для этого предусмотрена диспансеризация и проведение регулярных исследований. Профилактические методики также улучшают качество жизни и прогноз. Необходимо отказаться от вредных привычек, нормализовать вес тела, следить за диетой и образом жизни. Также, профилактика предусматривает раннюю диагностику патологии внутренних половых органов, заместительную гормональную терапию, при которой лечащий врач корректирует курс и дозировки препаратов, а также контролирует прием медикаментов.

Как получить лечение в клинике?

Для того, чтобы получить лечение, необходимо обратиться на консультацию к врачу. После проведенных методов диагностики и постановки точного диагноза, врач назначит дату операции. В клинике есть условия для диагностики, лечения и послеоперационного восстановления.

Источник

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА после овариоэктомии: психосоматические и терапевтические аспекты

Cвоей сложностью проблема аффективных расстройств, возникающих после овариоэктомии, обязана большому количеству факторов, ее обусловливающих. Сочетание различных аспектов: психосоматических взаимоотношений, нейрогуморальных изменений, факторов психологич

Cвоей сложностью проблема аффективных расстройств, возникающих после овариоэктомии, обязана большому количеству факторов, ее обусловливающих. Сочетание различных аспектов: психосоматических взаимоотношений, нейрогуморальных изменений, факторов психологического стресса — вызывает к этой теме интерес врачей различных специальностей.

В последние годы отмечается рост гинекологических заболеваний, таких как доброкачественные опухоли матки и ее придатков, эндометриоз, требующих радикального оперативного вмешательства, а также происходит омоложение контингента оперированных женщин.

Хирургическое выключение функции яичников в репродуктивном возрасте у 60-80% пациенток сопровождается развитием синдрома после овариоэктомии [2], характеризующегося появлением нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений, являющихся следствием дефицита половых стероидов.

Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогеновых, прогестероновых и тестостероновых рецепторов расположены не только в основных органах-мишенях — матке и молочных железах, но и в различных экстрагенитальных структурах — центральной нервной системе, клетках костной ткани, эндотелии сосудов, миокардиоцитах, урогенитальном тракте, в слизистых оболочках рта, гортани, кишечника [1].

Таким образом, можно предполагать, что хирургическое выключение функции яичников сопровождается целой гаммой системных изменений.

Освещению этой проблемы во всех ее аспектах мешает и тот факт, что больные после перенесенной овариоэктомии чаще наблюдаются специалистами лишь одного профиля (гинекологами, эндокринологами, реже терапевтами) [3, 5]. Остается также неразработанным вопрос о выборе терапии этих состояний. Чаще всего эти пациенты могут рассчитывать на назначение гормонозаместительной терапии, но не всегда компенсация эстрогенного дефицита бывает достаточной для нормализации состояния в целом.

В литературе, посвященной вопросам гормональной заместительной терапии, не существует однозначного мнения о влиянии этих препаратов на собственно психопатологическую симптоматику. Одна точка зрения связана с серотонинергическими и адренергическими эффектами эстрогенов, другая же с так называемым «эффектом домино», когда улучшение психического состояния наступает вследствие уменьшения вазомоторных симптомов [4].

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических особенностей аффективных расстройств депрессивного спектра у женщин, перенесших операцию по удалению придатков, а также изучение влияния препаратов антидепрессивного спектра действия на динамику клинических проявлений при синдроме постовариоэктомии, разработка подходов к терапии.

В амбулаторных условиях обследовано 63 женщины. Средний возраст обследуемых составил 43,5±11,5 года. Срок после операции в среднем составил 3,7 года. Учитывая, что все участвовавшие в исследовании пациентки подвергались гистерэктомии, им проводилась монотерапия препаратами эстрогенов. 38 женщин получали 17-b эстрадиол (эстрофем) перорально в дозе 2 мг ежедневно, 25 — 0,1%-ный гемигидрат эстрадиола (дивигель) накожно, в дозе 1,0 мг в сутки.

Все эти больные были направлены в НЦАГиП РАМН для консультации и наблюдения у врача-гинеколога.

Для выявления и оценки степени выраженности депрессивных и тревожных проявлений использовались скрининговая анкета, специально разработанная клинико-анамнестическая и клинико-психопатологическая карты (карты разработаны проф. В. Н. Красновым, директором МНИИП МЗ РФ), клиническая шкала самоотчета SCL-90, индекс Куппермана, шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, шкала социальной адаптации Холмса и Рахе.

Были выделены две группы пациенток: в первую вошли 34 женщины, средний возраст 46,8±8,2. Объем операции: надвлагалищная ампутация матки с придатками — 20 человек, экстирпация матки с придатками — 14. Средний срок после операции составил 3,2 года. Тяжесть синдрома постовариоэктомии оценивалась по индексу Куппермана и соответствовала в целом средней тяжести 20-35 баллов.

Вторую группу составили 29 пациенток. Средний возраст этой группы был несколько ниже, чем первой, — 40,2±4,6. Объем операции: надвлагалищная ампутация матки с придатками — 9 человек, экстирпация матки с придатками — 20. Средний срок после операции — 4,3 года. Индекс Куппермана для пациентов второй группы тоже в среднем составил 20-35 баллов, однако если для пациенток первой группы более характерными были выраженные психические симптомы (раздражительность, депрессивное настроение, нарушения сна, утомляемость), то во второй группе чаще фиксировались нейровегетативные изменения (приливы, потливость, приступы сердцебиения, головокружения).

В некоторых наблюдениях тревожный аффект, преобладавший на начальных этапах развивающейся депрессии, постепенно сменялся тоскливым, наряду с этим нарастали астенические проявления. Ведущими являлись идеи малоценности и неполноценности, связанные с перенесенной операцией.

Результаты по шкале самоотчета SCL-90 показали повышение значений, ненамного превосходящее среднестатистические по шкалам депрессии (М=1,2), шкале обессивно-компульсивных нарушений (М=1,03), шкалам соматизации и тревоги (М=0,93). Шкалы тревоги Гамильтона показали значительное увеличение уровня тревоги, с преобладанием психической тревоги (М=15,3) над соматической (М=7,4).

Назначение различных антидепрессантов пациентам этой группы (сертралина-золофта — средние дозы 37,5 мг/сут., тианептина-коаксила — средние дозы 37,5 мг/сут.) приводило в первую очередь к редукции депрессивных, тревожных проявлений и к некоторым изменениям структуры и характера приливов. Несмотря на то что приливы не исчезали полностью, количество их в течение суток снижалось (особенно в ночные часы), а продолжительность самого прилива становилась меньше. Обращало на себя внимание несоответствие выраженности сохраняющихся вегетативных проявлений при редукции тревожно- депрессивных компонентов.

В первой группе пациентов назначение гормонозаместительной терапии проводилось после лечения антидепрессантами. Как правило, назначение гормональных препаратов приводило к полной редукции приливов и ассоциированных с ними вегетативных проявлений.

Во второй группе пациентов назначение гормональной терапии происходило первично и делалось врачом-гинекологом.

Выраженность аффективных нарушений в этой группе пациентов была менее значительной и в большинстве случаев соответствовала по МКБ-10 критериям F 34.1 — дистимия и F 34.0 — циклотимия, т. е. соответствовала критериям хронических аффективных расстройств настроения.

Во второй группе у большинства пациентов (63%) существовал предшествующий положительный опыт приема гормональных препаратов или имела место положительная установка на использование именно этого вида терапии.

Если при оценке психического статуса пациенток первой группы более характерными были тяжело переносимые тревожные, депрессивные нарушения, приводящие к значительной дезадаптации, с формированием ипохондрических фиксаций различного содержания (канцерофобического, кардиофобического), со страхом преждевременного старения, жалобы астенического содержания, жалобы на нарушения памяти, то во второй группе преобладали соматовегетативные жалобы как наиболее значимые и дезадаптирующие, маскирующие всю остальную психопатологическую симптоматику.

У больных второй группы на фоне гормональной заместительной терапии эстрогенами быстро редуцировались соматовегетативные проявления, что подтверждается при анализе данных: индекса Куппермана (выявлено снижение значений до соответствующих легкой степени выраженности — 15-20 баллов), данных шкалы самоотчета SCL-90 (зафиксировано снижение показателей в основном по шкале соматизации, при невыраженном изменении остальных показателей). Также отмечено выравнивание общего фона настроения, улучшение сна, повышение работоспособности. Часть пациенток (13 наблюдений — 44,8%) при повторном обследовании психиатром оценивали свое состояние как хорошее и не нуждались в помощи.

В 16 случаях (55,2%) проведение гормональной заместительной терапии было недостаточным для нормализации состояния, и примерно через шесть месяцев назначались психофармакопрепараты (золофт, коаксил).

При анализе состояния этих пациентов заслуживал внимания определенный психопатологический феномен, когда при пассивной форме предъявления жалоб на аффективные нарушения таковые отсутствовали или были минимальны, но при активном расспросе и прямых вопросах достаточно легко выявлялись.

По шкале самоотчета SCL-90 значения перед назначением антидепрессантов были соотносимы с таковыми в первой группе, отмечено увеличение по шкале депрессии (М=0,97), по шкале соматизации показатель несколько превышал значения в первой группе (М=1,1), по шкале тревоги он составил М=1,02. Также в этой группе отмечались несколько более высокие значения по шкале интерперсональной чувствительности (М=1,05). При оценке по шкале тревоги Гамильтона были зафиксированы более высокие значения уровня соматической тревоги (М=16,2) по сравнению с психической (М=8,6).

Психотравмирующие ситуации приводили к быстрой декомпенсации с увеличением числа приливов, сердцебиениями, потливостью, тревожностью, снижением общего фона настроения, нарушением сна. Добавление психотропных препаратов в значительной мере улучшало состояние, что отчасти может быть связано с синергическим действием антидепрессантов и эстрогенов.

Следует обратить внимание на проблему нарушения памяти, поскольку вопросы взаимосвязи между когнитивными способностями и эстрогенами приобретают в настоящий момент особую актуальность и в литературе ведется широкая дискуссия о роли эстрогенного дефицита в дегенеративных церебральных заболеваниях (в частности, болезни Альцгеймера). Проводится большое количество исследований, направленных на выявление связи между приемом эстрогенов и улучшением когнитивных функций [7]. Однако данные медицинской литературы свидетельствуют о том, что практически общим недостатком является отсутствие в большинстве проводимых исследований учета других факторов, влияющих на познавательные функции, — среди них уровень образования, возраст, социальное положение и, конечно, аффективные нарушения.

Так, в нашей работе, при более подробном анализе жалоб на нарушение памяти, выяснилось, что в основном превалировали жалобы на нарушение концентрации внимания, переключаемости, умственную истощаемость.

Исследование интеллектуально-мнестических функций показало соответствие норме в данной возрастной группе. (Обследованы десять женщин, имеющих примерно одинаковый возраст и уровень образования, получавших ГЗТ, состояние которых на момент исследования оценивалось как аффективно стабильное, — работа выполнена научным сотрудником отделения клинико-биологических исследований пограничных состояний И. А. Рыжовой.) Таким образом, несмотря на существующий послеоперационный дефицит половых гормонов, можно предположить, что речь идет о когнитивных нарушениях, связанных с тревожными, астеническими, аффективными расстройствами и индивидуальными особенностями. Это предположение нуждается в исследовании и уточнении на основании катамнестических наблюдений.

Роль же эндокринного фактора скорее может рассматриваться как определенная измененная почва в развитии болезненных состояний.

Важным и значимым для ведения этой группы пациентов является психологическая поддержка, разъяснение особенностей состояния, путей адаптации. Очевидно то, что социально-психологические факторы, сопутствующие гинекологической операции, играют значительную роль в развитии аффективных нарушений. При анализе данных шкалы социальной адаптации Холмса и Рахе 70% пациентов указывали оперативное вмешательство и последовавшее за ним болезненное изменение самочувствия как значимые жизненные события.

Таким образом, исследование расстройств аффективного спектра при синдроме постовариоэктомии и их динамики при терапии антидепрессантами на фоне гормонозаместительной терапии (или без нее) подтверждает взаимосвязь редукции психогенных и соматогенных симптомов в зависимости от тактики проводимой терапии. Сочетание антидепрессантов (сертралина и тианептина) с гормонозаместительной терапией (дивигель) дает хороший клинический эффект при лечении аффективных нарушений у пациенток с удаленными придатками. Возможно использование малых доз антидепрессантов (ниже средних терапевтических), что связано с синергическим действием этих групп препаратов [6].

Литература

1. Киласония Л. В. Клинико-гормональная характеристика климактерия у женщин после овариоэктомии в переходном возрасте / Дис. канд. мед. наук. М., 1986, с. 124.
2. Мануилова И. А. Нейроэндокринные изменения при выключении яичников // М.: Медицина, 1972. с. 175.
3. Менделевич В. Д. Клинико-психопатологические особенности посткастрационного гинекологического синдрома // Вопросы теоретической и клинической психоэндокринологии. Сборник научных трудов МНИИП МЗ РСФСР. М., 1989, с. 138-143.
4. Тювина Н. А. Психические нарушения у женщин в период климактерия // Журн. невропат. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1991. — Вып. 2. с. 96-100.
5. Тювина Н. А., Балабанова В. В., Балан В. Е. Профилактика и лечение психических расстройств климактерического периода // Журн. невропат. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1991. Вып. 9. с. 79-82.
6. Stahl Stephen M. Augmentation of antidepressants by estrogen // Psychopharmacology bulletin 34(3); 319-321, 1998.
7. Yaffe K., Samaya G., Liberburg I., Grady D. Эстрогенная терапия применительно к женщинам, находящимся в постменопаузе. Влияние на познавательную функцию и развитие деменции // JAMA-Россия, № 2, февраль, 1999.

Источник