Что принимать при анорексии
Общие принципы лечения анорексии
Сегодня, как и раньше, принято считать, что лечить нервную анорексию гораздо труднее, чем другие расстройства пищевого поведения, например, нервную булимию или периодически возникающие приступы переедания. Одна из причин этого факта — необходимость участия в процессе лечения больной, страдающей нервной анорексии врачей разных специальностей: психиатра, психотерапевта, эндокринолога, диетолога и др. Кроме того, эффективное лечение нервной анорексии требует значительных финансовых затрат, связанных с правильной организацией лечебно-реабилитационного процесса и в большинстве стран ложится тяжелым бременем на семью пациентки.
При нервной анорексии больные особенно упорно отказываются от любых вариантов терапии, противодействуя попыткам изменить их питание, добиться увеличения веса. Даже в случае угрожающего для жизни состояния — пациенты все равно сопротивляются началу лечения.
К основным принципам терапии нервной анорексии относят:
Амбулаторное и стационарное лечение анорексии одинаково эффективны. Здесь работает так называемое «правило трети»: 1/3 больных полностью выздоравливает, 1/3 — выздоравливает частично и у 1/3 пациентов болезнь принимает хроническое течение.
По мнению многих психиатров, нервную анорексию лучше начинать лечить в условиях стационара, особенно если у больной имеют место выраженные нарушения со стороны различных органов и систем.
Большинство зарубежные авторов полагают, что стационарное лечение в среднем показано 20% больных нервной анорексией, отечественные исследователи склонны значительно увеличивать долю пациентов, для которых лечение в условиях стационара более предпочтительно. Отчасти подобная точка зрения оправданна в связи с тем, что больные нервной анорексией обращаются за медицинской помощью в нашей стране сравнительно поздно из-за отсутствие своевременной и адекватной профилактики, тогда, когда они уже сильно истощены и имеют большое количество разнообразных соматических осложнений.
Недостаточность знаний отечественных врачей и психологов современных требований к диагностики и лечению нервной анорексии; небольшое количество психотерапевтов, владеющих методом когнитивно-бихевиоральной терапии; отсутствие дифференцированной и этапной системы реабилитации больных, подразумевающей психообразование и семейную терапию; слабость общественных организаций, оказывающих помощь больным нервной анорексией — все это приводит к тому, что более эффективной терапией этого расстройства пищевого поведения оказывается терапия в условиях стационара.
Общеизвестно, что отсутствие адекватной амбулаторной помощи больным нервной анорексией в нашей стране в системе государственных учреждений приводит к тому, что пациенты многократно возвращаются к лечению в условиях стационара, в лучшем случае меняя ту психиатрическую больницу, в которой им оказывалась помощь.
В последнее время сравнительно большая часть платежеспособных больных с нервной анорексией лечится у частных врачей или в медицинских учреждениях не психиатрического профиля, например, институте питания, соматических и неврологических стационарах областных больниц. Естественно, что полноценное лечение, включающее высококвалифицированную терапию и особенно поддерживающая терапия в этих случаях оказывается весьма затруднительной.
По нашему мнению стационарное лечение более эффективно при значительной давности заболевания и менее — при небольшой.
Помещение в стационар помогает быстро начать правильное питание, особенно если своего рода приманкой является убеждение больной, что сокращение сроков пребывания в стационаре предполагает обязательное и строго регламентированное потребление пищи. Следует помнить, что больные с расстройством пищевого поведения постоянно стремятся к интенсивной физической активности. Если истощенная больная нервной анорексией находится в условиях стационара, то персоналу легче добиться того, чтобы она соблюдала постельный режим, часто необходимый в первые дни начала терапии. Кроме того, для исключения провокации рвоты со стороны пациентки, ей необходим круглосуточный надзор (особенно в течение 2 часов после приема пищи), который опять таки лучше наладить в условиях клиники.
С точки зрения М.В. Коркиной (1975) схематически в условиях стационарного лечения нервной анорексии можно выделить два этапа: неспецифический, продолжающийся недели и направленный на улучшение соматического состояния независимо от нозологической принадлежности данного синдрома и специфический, предусматривающий лечение основного заболевания. На наш взгляд, это точка зрения несколько ошибочна, поскольку уже с первых дней пребывания в стационаре важно учитывать в структуре какого психического заболевания развивается синдром анорексии (расстройство пищевого поведения, шизофрения, соматическое заболевание и др.). Так, например, причиной истощения может быть нераспознанное заболевание эндокринных органов, опухоль мозга, при которых уже на первом этапе терапии важно специфическое лечение анорексии.
В стационаре первые дни лечения рекомендуется постельный режим, причем пациент в это время должен находиться под непрерывным наблюдением персонала. В случае выраженного истощения лечение больных лучше проводить в условиях реанимационного (психореанимационного) отделения.
Многие врачи рекомендуют с первых дней лечения больных, страдающих расстройством пищевого поведения, изолировать их от остальных членов семьи, используя свидания с родственниками в качестве поощрения соблюдения режима стационара. На наш взгляд, здесь нельзя придерживаться каких-либо жестких стандартов. Если члены семьи больного информированы об особенностях этиологии, клиники и терапии расстройств пищевого поведения, активно участвуют в психотерапевтическом процессе, четко выполняют рекомендации врача, то не следует требовать их полной изоляции от больной.
В первые дни пребывания больного в стационаре обязательно контролировать деятельность сердечно-сосудистой системы: ЧСС (брадикардия), постоянный контроль ЭКГ (признаки дистрофического поражения миокарда), артериального давления (гипотония), консультация кардиолога. Из-за большой вероятности возникновения ортостатической гипотонии больным не рекомендуется резко вставать с постели. Назначение сердечно-сосудистых препаратов обычно подразумевает введение достаточного количества жидкости (физиологический раствор, при отсутствии противопоказаний — раствор 5% глюкозы ), однако, при наличии признаков сердечной недостаточности может потребоваться кратковременное назначение мочегонных.
Также важно отслеживать показатели водного и электролитного обмена (К, Na). В случае появления отеков рекомендуются облегающие чулки, приподнятое положение ног и ограничение соли. Здесь особенно важно следить за уровнем электролитов в плазме крови и регулярно оценивать соматический статус больной.
М.В. Коркина с соавт. (1975) рекомендовала на первых этапах лечения больных нервной анорексией назначать им дробное питание небольшими порциями жидкой пищи. Авторы подчеркивали, что при тяжелом истощении следует ограничивать количество плохо перевариваемых жиров. В большинстве случаев соотношение белков, жиров и углеводов должно быть аналогично рациону здоровых людей, т.е. 14%, 30%, 56%. Энергетическая ценность рациона следует постепенно увеличивать на 300 ккал в день, до средней энергетической ценности около 3000 ккал (норма взрослого человека, не занимающегося физическим трудом). После еды не менее часа рекомендовалось находиться в постели. Если между приемами пищи при 6 разовом питании больные ощущали чувство голода им давали фрукты и овощи.
При нарушении функции кишечника, метеоризме, появлении неприятного чувства переполнения желудка зарубежные авторы рекомендуют прием метоклопрамида, отечественные — карнитин (препарат, стимулирующий моторную и секреторную активность желудка и улучшающий обменные процессы, назначается в зависимости от кислотности желудочного сока в дозе 0,75 — 1,5 г. в день, по в день во время еды) и кобамид (коферментная форма витамина В12, обладающая анаболической активностью, назначается в таб. по
Согласно мнению отдельных авторов, некоторые антидепрессанты из группы СИОЗС (ципралекс) позитивно влияют на состояние моторики желудочно-кишечного тракта.
По мере улучшения состояния больных, все большее значение начинает играть психотерапия, на первых этапах в первую очередь акцентированная на изменении поведения, позже — на когнитивном реструктурировании. Следует, однако, помнить, что жесткие ограничения поведения нежелательны даже на этапе стационарной терапии.
Показания для стационарного лечения больных нервной анорексии:
По мнению ряда исследователей средняя продолжительность стационарного лечения должна составлять около 12 недель для больных с нервной анорексией и 11 недель — в случае сочетания последней с булимией.
Находясь в стационаре больные должны еженедельно прибавлять в весе 0,5 кг., что приблизительно соответствует 500 — 1000 калорий в день. На амбулаторном лечении калорийность пищи может доходить до 3000 ккал., включать в себя добавки витаминов при разовом питании в течение дня.
Эффективность терапии нервной анорексии нельзя оценить, основываясь лишь на биологических критериях, даже таких основных, как увеличение массы тела или восстановления регулярного менструального цикла. Важно также учитывать общее психическое состояние пациента и уровень его социальной адаптации (шкала Моргана-Рассела).
Особенно устойчивы к терапии убеждения больных в отношении веса тела и «вреда от жирной пищи».
При лечении нервной анорексии, развившейся в структуре вялотекущей шизофрении, поэтапное лечение включает в себя: «неспецифическую терапию, направленную на ликвидацию дефицита веса и «специфическую» терапию психотропными средствами (Балакирева Е.Е., Ясупова Л.П., 2006).
Амбулаторное лечение больных нервной анорексией минимально должно продолжаться на протяжении 6 месяцев, но обычно наблюдение и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий продолжается на протяжении Важно, чтобы на протяжении всего периода лечения больной периодически консультировался диетологом.
В случае рецидива заболевания, терапия становиться более интенсивной: индивидуальная психотерапия, дополняется семейной и групповой, также допустимы ежедневные сеансы психотерапии, до момента улучшения состояния больной.
На амбулаторном этапе лечения необходимо контролировать уровень физической активности больных, недопустимо назначение слабительных или прием мочегонных средств.
Фармакологическая терапия
Большинство специалистов полагает, что нервная анорексия по своей этиологии и симптоматике значительно отличается от других психических расстройств, и отчасти вследствие этого психофармакологическая терапия здесь играет вспомогательную роль, а во многих случаях, особенно если речь идет об амбулаторном лечении, в ней нет даже и необходимости.
Относительные противопоказания к психофармакологической терапии нервной анорексии:
Ранее для лечения нервной анорексии в стационаре часто применяли искусственное кормление, небольшие дозы инсулина и кортикостероиды.
Первыми психофармакологическими препаратами, используемыми для терапии нервной анорексии были нейролептики. Теоретическим обоснованием их назначения при этом психическом расстройстве было предположение, что убеждения больных, касающиеся их веса, фигуры и образа тела, носят если не бредовой, то, по крайней мере, сверхценный характер.
P. Dally, W. Sargant в 1960 пробовали лечить нервную анорексию хлорпромазином в дозах достигающих 1600 мг./день. Результаты исследования показали, что несмотря на увеличение веса больных, побочные эффекты подобной терапии были достаточно выраженными (фиксировался даже судорожный синдром). Более того, сравнительно неожиданным для авторов было появление у пациентов приступов переедания с последующим использованием различных способов «очищения организма» (провокация рвоты и прием слабительных).
Из современных атипичных антипсихотиков наиболее эффективным при фармакологическом лечение анорексии оказался оланзапин мг./день), однако, его применение без остального комплекса методов лечения и в первую очередь познавательно-поведенческой терапии, считается не результативным. По данным C. Mechler et. al. (2001), оланзапин заметно улучшает когнитивные процессы у больных нервной анорексией, хотя общая эффективность терапии (особенно в отношении поведения больных) этим препаратом оставляет желать лучшего.
Оланзапин, как и некоторые антидепресанты (миртазапин) могут повышать аппетит, однако, с целью усиления последнего за рубежом рекомендовалось применять небольшие дозы ципрогептадина (доза 8 мг./в день), препарата не только способствующего увеличению веса, но и улучшающего настроение больных (Goldberg S., et. al., 1979). Другие авторы советовали назначать более высокие дозы этого препарата — до 32 мг./ в день (при начальных небольших дозах) (Halmi K., et.al., 1986). В то же время, многими исследователями было отмечено, что применение ципрогептадина не способствует увеличению массы тела.
В литературе начала годов можно встретить попытки использования для терапии нервной анорексии препараты лития (карбонат лития) (Gross H., 1981). В некоторых случаях эффект подобного лечения был отмечен, однако, в конце концов, он оказался статистически незначимым. Кроме того, большинство исследователей отметило негативную роль препаратов лития в плане усиления выраженности сердечно-сосудистых нарушений при анорексии нервоза, а также отрицательного изменения водного и электролитного обмена.
По данным некоторых исследователей присоединение антидепрессантов (флуоксетин, амитриптилин) или антипсихотиков к психотерапии существенно не влияет на результат лечения.
При этом еще раз подчеркнем, что больные с нервной анорексией обычно отказываются соблюдать предписания и рекомендации врачей.
В процессе лечения нервной анорексии трициклическими антидепрессантов (кломипрамин, амитриптилин, мапротилин, доксепин и др.) следует иметь виду, что они вызывают серьезные осложнения (колебание артериального давления, запоры, нарушение мочеиспускания, ухудшение зрения и др.), в частности, могут привести к увеличению интервала QT на ЭКГ, который при нервной анорексии обычно и так увеличен без терапии. Косвенными признаками увеличения интервала QT обычно считается желудочковая тахикардия и приступы пароксизмальной тахикардии. Учитывая побочные эффекты трициклических антидепрессантов их рекомендовалось назначать при нервной анорексии в небольших дозах. В то же время, экспериментальные исследования эффективности амитриптилина при расстройствах пищевого поведения показали, что в дозе 150 мг. он был неэффективен, но при высоких дозировках демонстрировал обнадеживающие результаты (Halmi K., et.al., 1986).
Селективные игнибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно, сертралин, флуоксетин и ципралекс, наиболее часто рекомендуются для лечения больных нервной анорексией, особенно, если последняя сочетается с расстройствами депрессивного спектра. Эффект при назначении данных препаратов, по-видимому, обусловлен тем, что они редуцируют склонность к навязчивым состояниям, уменьшают выраженность тревоги и раздражительности, повышают настроение и снижают интенсивность страха перед пищей и увеличением веса. По мнению некоторых авторов, продолжительный прием СИОЗС особенно в амбулаторных условиях может улучшить состояние больных, в частности, способствуя предотвращению рецидивов заболевания, но в экстремальных случаях, требующих неотложной госпитализации и эффективных терапевтических мероприятий в условиях стационара, позитивный эффект не успевает развиться. В то же время, многие специалисты полагают, что при очень низком весе препараты из группы СИОЗС оказываются неэффективными.
H. Gross et. al. (1983), предположили, что курение марихуаны может усилить аппетит при нервной анорексии, однако, тщательные клинические испытания опровергли подобную точку зрения.
Также не была подтверждена и эффективность терапии анорексии препаратами цинка или цизаприда. Подобную терапию рекомендовали проводить в условиях стационара (Birmingham C., et. al., 1994). Назначение препаратов цинка основывалось на результатах лабораторных исследованиях содержания этого металла в крови больных нервной анорексией, выявленные низкие показатели, казалось бы подтверждали эффективность лечения этого психического расстройства препаратами цинка.
Одним из осложнений нервной анорексии считается хрупкость костей. У больных анорексией чаще чем среди женщин общей популяции регистрируются переломы. В связи с этим высказывалась мысль о необходимости специальной терапии этого осложнения. Так, в частности, с целью увеличения минеральной плотности костной ткани предлагалось использовать женские половые гормоны — эстрогены (премарин в дозе 0,625 мг. в первые 25 дней каждого месяца). Однако, убедительные данные о влиянии гормональной терапии на частоту переломов отсутствуют. Проявления остеопении и остеопороза могут уменьшиться в своей выраженности при правильно построенной диеты: 1000 мг./сут. калия и 400 IU витамина D. Подобная диета способствует профилактики переломов костей у больных нервной анорексией.
Некоторые исследователи предлагают для увеличения веса при нервной анорексии использовать налтрексон в мг./в день.
Фармакологическая терапия
Большинство специалистов полагает, что нервная анорексия по своей этиологии и симптоматике значительно отличается от других психических расстройств, и отчасти вследствие этого психофармакологическая терапия здесь играет вспомогательную роль, а во многих случаях, особенно если речь идет об амбулаторном лечении, в ней нет даже и необходимости.
Относительные противопоказания к психофармакологической терапии нервной анорексии:
Ранее для лечения нервной анорексии в стационаре часто применяли искусственное кормление, небольшие дозы инсулина и кортикостероиды.
Первыми психофармакологическими препаратами, используемыми для терапии нервной анорексии были нейролептики. Теоретическим обоснованием их назначения при этом психическом расстройстве было предположение, что убеждения больных, касающиеся их веса, фигуры и образа тела, носят если не бредовой, то, по крайней мере, сверхценный характер.
P. Dally, W. Sargant в 1960 пробовали лечить нервную анорексию хлорпромазином в дозах достигающих 1600 мг./день. Результаты исследования показали, что несмотря на увеличение веса больных, побочные эффекты подобной терапии были достаточно выраженными (фиксировался даже судорожный синдром). Более того, сравнительно неожиданным для авторов было появление у пациентов приступов переедания с последующим использованием различных способов «очищения организма» (провокация рвоты и прием слабительных).
Из современных атипичных антипсихотиков наиболее эффективным при фармакологическом лечение анорексии оказался оланзапин мг./день), однако, его применение без остального комплекса методов лечения и в первую очередь познавательно-поведенческой терапии, считается не результативным. По данным C. Mechler et. al. (2001), оланзапин заметно улучшает когнитивные процессы у больных нервной анорексией, хотя общая эффективность терапии (особенно в отношении поведения больных) этим препаратом оставляет желать лучшего.
Оланзапин, как и некоторые антидепресанты (миртазапин) могут повышать аппетит, однако, с целью усиления последнего за рубежом рекомендовалось применять небольшие дозы ципрогептадина (доза 8 мг./в день), препарата не только способствующего увеличению веса, но и улучшающего настроение больных (Goldberg S., et. al., 1979). Другие авторы советовали назначать более высокие дозы этого препарата — до 32 мг./ в день (при начальных небольших дозах) (Halmi K., et.al., 1986). В то же время, многими исследователями было отмечено, что применение ципрогептадина не способствует увеличению массы тела.
В литературе начала годов можно встретить попытки использования для терапии нервной анорексии препараты лития (карбонат лития) (Gross H., 1981). В некоторых случаях эффект подобного лечения был отмечен, однако, в конце концов, он оказался статистически незначимым. Кроме того, большинство исследователей отметило негативную роль препаратов лития в плане усиления выраженности сердечно-сосудистых нарушений при анорексии нервоза, а также отрицательного изменения водного и электролитного обмена.
По данным некоторых исследователей присоединение антидепрессантов (флуоксетин, амитриптилин) или антипсихотиков к психотерапии существенно не влияет на результат лечения.
При этом еще раз подчеркнем, что больные с нервной анорексией обычно отказываются соблюдать предписания и рекомендации врачей.
В процессе лечения нервной анорексии трициклическими антидепрессантов (кломипрамин, амитриптилин, мапротилин, доксепин и др.) следует иметь виду, что они вызывают серьезные осложнения (колебание артериального давления, запоры, нарушение мочеиспускания, ухудшение зрения и др.), в частности, могут привести к увеличению интервала QT на ЭКГ, который при нервной анорексии обычно и так увеличен без терапии. Косвенными признаками увеличения интервала QT обычно считается желудочковая тахикардия и приступы пароксизмальной тахикардии. Учитывая побочные эффекты трициклических антидепрессантов их рекомендовалось назначать при нервной анорексии в небольших дозах. В то же время, экспериментальные исследования эффективности амитриптилина при расстройствах пищевого поведения показали, что в дозе 150 мг. он был неэффективен, но при высоких дозировках демонстрировал обнадеживающие результаты (Halmi K., et.al., 1986).
Селективные игнибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно, сертралин, флуоксетин и ципралекс, наиболее часто рекомендуются для лечения больных нервной анорексией, особенно, если последняя сочетается с расстройствами депрессивного спектра. Эффект при назначении данных препаратов, по-видимому, обусловлен тем, что они редуцируют склонность к навязчивым состояниям, уменьшают выраженность тревоги и раздражительности, повышают настроение и снижают интенсивность страха перед пищей и увеличением веса. По мнению некоторых авторов, продолжительный прием СИОЗС особенно в амбулаторных условиях может улучшить состояние больных, в частности, способствуя предотвращению рецидивов заболевания, но в экстремальных случаях, требующих неотложной госпитализации и эффективных терапевтических мероприятий в условиях стационара, позитивный эффект не успевает развиться. В то же время, многие специалисты полагают, что при очень низком весе препараты из группы СИОЗС оказываются неэффективными.
H. Gross et. al. (1983), предположили, что курение марихуаны может усилить аппетит при нервной анорексии, однако, тщательные клинические испытания опровергли подобную точку зрения.
Также не была подтверждена и эффективность терапии анорексии препаратами цинка или цизаприда. Подобную терапию рекомендовали проводить в условиях стационара (Birmingham C., et. al., 1994). Назначение препаратов цинка основывалось на результатах лабораторных исследованиях содержания этого металла в крови больных нервной анорексией, выявленные низкие показатели, казалось бы подтверждали эффективность лечения этого психического расстройства препаратами цинка.
Одним из осложнений нервной анорексии считается хрупкость костей. У больных анорексией чаще чем среди женщин общей популяции регистрируются переломы. В связи с этим высказывалась мысль о необходимости специальной терапии этого осложнения. Так, в частности, с целью увеличения минеральной плотности костной ткани предлагалось использовать женские половые гормоны — эстрогены (премарин в дозе 0,625 мг. в первые 25 дней каждого месяца). Однако, убедительные данные о влиянии гормональной терапии на частоту переломов отсутствуют. Проявления остеопении и остеопороза могут уменьшиться в своей выраженности при правильно построенной диеты: 1000 мг./сут. калия и 400 IU витамина D. Подобная диета способствует профилактики переломов костей у больных нервной анорексией.
Некоторые исследователи предлагают для увеличения веса при нервной анорексии использовать налтрексон в мг./в день.
Общие принципы лечения анорексии
Сегодня, как и раньше, принято считать, что лечить нервную анорексию гораздо труднее, чем другие расстройства пищевого поведения, например, нервную булимию или периодически возникающие приступы переедания. Одна из причин этого факта — необходимость участия в процессе лечения больной, страдающей нервной анорексии врачей разных специальностей: психиатра, психотерапевта, эндокринолога, диетолога и др. Кроме того, эффективное лечение нервной анорексии требует значительных финансовых затрат, связанных с правильной организацией лечебно-реабилитационного процесса и в большинстве стран ложится тяжелым бременем на семью пациентки.
При нервной анорексии больные особенно упорно отказываются от любых вариантов терапии, противодействуя попыткам изменить их питание, добиться увеличения веса. Даже в случае угрожающего для жизни состояния — пациенты все равно сопротивляются началу лечения.
К основным принципам терапии нервной анорексии относят:
Амбулаторное и стационарное лечение анорексии одинаково эффективны. Здесь работает так называемое «правило трети»: 1/3 больных полностью выздоравливает, 1/3 — выздоравливает частично и у 1/3 пациентов болезнь принимает хроническое течение.
По мнению многих психиатров, нервную анорексию лучше начинать лечить в условиях стационара, особенно если у больной имеют место выраженные нарушения со стороны различных органов и систем.
Большинство зарубежные авторов полагают, что стационарное лечение в среднем показано 20% больных нервной анорексией, отечественные исследователи склонны значительно увеличивать долю пациентов, для которых лечение в условиях стационара более предпочтительно. Отчасти подобная точка зрения оправданна в связи с тем, что больные нервной анорексией обращаются за медицинской помощью в нашей стране сравнительно поздно из-за отсутствие своевременной и адекватной профилактики, тогда, когда они уже сильно истощены и имеют большое количество разнообразных соматических осложнений.
Недостаточность знаний отечественных врачей и психологов современных требований к диагностики и лечению нервной анорексии; небольшое количество психотерапевтов, владеющих методом когнитивно-бихевиоральной терапии; отсутствие дифференцированной и этапной системы реабилитации больных, подразумевающей психообразование и семейную терапию; слабость общественных организаций, оказывающих помощь больным нервной анорексией — все это приводит к тому, что более эффективной терапией этого расстройства пищевого поведения оказывается терапия в условиях стационара.
Общеизвестно, что отсутствие адекватной амбулаторной помощи больным нервной анорексией в нашей стране в системе государственных учреждений приводит к тому, что пациенты многократно возвращаются к лечению в условиях стационара, в лучшем случае меняя ту психиатрическую больницу, в которой им оказывалась помощь.
В последнее время сравнительно большая часть платежеспособных больных с нервной анорексией лечится у частных врачей или в медицинских учреждениях не психиатрического профиля, например, институте питания, соматических и неврологических стационарах областных больниц. Естественно, что полноценное лечение, включающее высококвалифицированную терапию и особенно поддерживающая терапия в этих случаях оказывается весьма затруднительной.
По нашему мнению стационарное лечение более эффективно при значительной давности заболевания и менее — при небольшой.
Помещение в стационар помогает быстро начать правильное питание, особенно если своего рода приманкой является убеждение больной, что сокращение сроков пребывания в стационаре предполагает обязательное и строго регламентированное потребление пищи. Следует помнить, что больные с расстройством пищевого поведения постоянно стремятся к интенсивной физической активности. Если истощенная больная нервной анорексией находится в условиях стационара, то персоналу легче добиться того, чтобы она соблюдала постельный режим, часто необходимый в первые дни начала терапии. Кроме того, для исключения провокации рвоты со стороны пациентки, ей необходим круглосуточный надзор (особенно в течение 2 часов после приема пищи), который опять таки лучше наладить в условиях клиники.
С точки зрения М.В. Коркиной (1975) схематически в условиях стационарного лечения нервной анорексии можно выделить два этапа: неспецифический, продолжающийся недели и направленный на улучшение соматического состояния независимо от нозологической принадлежности данного синдрома и специфический, предусматривающий лечение основного заболевания. На наш взгляд, это точка зрения несколько ошибочна, поскольку уже с первых дней пребывания в стационаре важно учитывать в структуре какого психического заболевания развивается синдром анорексии (расстройство пищевого поведения, шизофрения, соматическое заболевание и др.). Так, например, причиной истощения может быть нераспознанное заболевание эндокринных органов, опухоль мозга, при которых уже на первом этапе терапии важно специфическое лечение анорексии.
В стационаре первые дни лечения рекомендуется постельный режим, причем пациент в это время должен находиться под непрерывным наблюдением персонала. В случае выраженного истощения лечение больных лучше проводить в условиях реанимационного (психореанимационного) отделения.
Многие врачи рекомендуют с первых дней лечения больных, страдающих расстройством пищевого поведения, изолировать их от остальных членов семьи, используя свидания с родственниками в качестве поощрения соблюдения режима стационара. На наш взгляд, здесь нельзя придерживаться каких-либо жестких стандартов. Если члены семьи больного информированы об особенностях этиологии, клиники и терапии расстройств пищевого поведения, активно участвуют в психотерапевтическом процессе, четко выполняют рекомендации врача, то не следует требовать их полной изоляции от больной.
В первые дни пребывания больного в стационаре обязательно контролировать деятельность сердечно-сосудистой системы: ЧСС (брадикардия), постоянный контроль ЭКГ (признаки дистрофического поражения миокарда), артериального давления (гипотония), консультация кардиолога. Из-за большой вероятности возникновения ортостатической гипотонии больным не рекомендуется резко вставать с постели. Назначение сердечно-сосудистых препаратов обычно подразумевает введение достаточного количества жидкости (физиологический раствор, при отсутствии противопоказаний — раствор 5% глюкозы ), однако, при наличии признаков сердечной недостаточности может потребоваться кратковременное назначение мочегонных.
Также важно отслеживать показатели водного и электролитного обмена (К, Na). В случае появления отеков рекомендуются облегающие чулки, приподнятое положение ног и ограничение соли. Здесь особенно важно следить за уровнем электролитов в плазме крови и регулярно оценивать соматический статус больной.
М.В. Коркина с соавт. (1975) рекомендовала на первых этапах лечения больных нервной анорексией назначать им дробное питание небольшими порциями жидкой пищи. Авторы подчеркивали, что при тяжелом истощении следует ограничивать количество плохо перевариваемых жиров. В большинстве случаев соотношение белков, жиров и углеводов должно быть аналогично рациону здоровых людей, т.е. 14%, 30%, 56%. Энергетическая ценность рациона следует постепенно увеличивать на 300 ккал в день, до средней энергетической ценности около 3000 ккал (норма взрослого человека, не занимающегося физическим трудом). После еды не менее часа рекомендовалось находиться в постели. Если между приемами пищи при 6 разовом питании больные ощущали чувство голода им давали фрукты и овощи.
При нарушении функции кишечника, метеоризме, появлении неприятного чувства переполнения желудка зарубежные авторы рекомендуют прием метоклопрамида, отечественные — карнитин (препарат, стимулирующий моторную и секреторную активность желудка и улучшающий обменные процессы, назначается в зависимости от кислотности желудочного сока в дозе 0,75 — 1,5 г. в день, по в день во время еды) и кобамид (коферментная форма витамина В12, обладающая анаболической активностью, назначается в таб. по
Согласно мнению отдельных авторов, некоторые антидепрессанты из группы СИОЗС (ципралекс) позитивно влияют на состояние моторики желудочно-кишечного тракта.
По мере улучшения состояния больных, все большее значение начинает играть психотерапия, на первых этапах в первую очередь акцентированная на изменении поведения, позже — на когнитивном реструктурировании. Следует, однако, помнить, что жесткие ограничения поведения нежелательны даже на этапе стационарной терапии.
Показания для стационарного лечения больных нервной анорексии:
По мнению ряда исследователей средняя продолжительность стационарного лечения должна составлять около 12 недель для больных с нервной анорексией и 11 недель — в случае сочетания последней с булимией.
Находясь в стационаре больные должны еженедельно прибавлять в весе 0,5 кг., что приблизительно соответствует 500 — 1000 калорий в день. На амбулаторном лечении калорийность пищи может доходить до 3000 ккал., включать в себя добавки витаминов при разовом питании в течение дня.
Эффективность терапии нервной анорексии нельзя оценить, основываясь лишь на биологических критериях, даже таких основных, как увеличение массы тела или восстановления регулярного менструального цикла. Важно также учитывать общее психическое состояние пациента и уровень его социальной адаптации (шкала Моргана-Рассела).
Особенно устойчивы к терапии убеждения больных в отношении веса тела и «вреда от жирной пищи».
При лечении нервной анорексии, развившейся в структуре вялотекущей шизофрении, поэтапное лечение включает в себя: «неспецифическую терапию, направленную на ликвидацию дефицита веса и «специфическую» терапию психотропными средствами (Балакирева Е.Е., Ясупова Л.П., 2006).
Амбулаторное лечение больных нервной анорексией минимально должно продолжаться на протяжении 6 месяцев, но обычно наблюдение и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий продолжается на протяжении Важно, чтобы на протяжении всего периода лечения больной периодически консультировался диетологом.
В случае рецидива заболевания, терапия становиться более интенсивной: индивидуальная психотерапия, дополняется семейной и групповой, также допустимы ежедневные сеансы психотерапии, до момента улучшения состояния больной.
На амбулаторном этапе лечения необходимо контролировать уровень физической активности больных, недопустимо назначение слабительных или прием мочегонных средств.