Что принимать при ларинготрахеите у взрослого
Ларинготрахеит
Ларинготрахеитом называют воспаление, протекающее в гортани и в верхних частях трахеи, возникающее в результате острых инфекций вирусного происхождения. Для данного заболевания характерно наличие специфических симптомов и стремительного развития процесса.
Причины
Факторы, которые провоцируют начало ларинготрахеита, следующие:
Классификация
Острый ларинготрахеит
Данное заболевание имеет две формы: острую и хроническую. Первая бывает двух видов:
Первичный острый ларинготрахеит протекает в трех вариантах:
Хронический ларинготрахеит
Острая форма переходит в хроническую при отсутствии правильного лечения. Хроническим заболеванием страдают люди, чья профессиональная деятельность предполагает постоянное перенапряжение голосовых связок (учителя, певцы).
Хроническая форма может протекать в нескольких вариантах:
Симптомы острого ларинготрахеита
У взрослых людей первые признаки ларинготрахеита, которые указывают на начало именно этого заболевания, следующие:
Острый ларинготрахеит у взрослых (первичный) часто начинается внезапно, а признаки простуды отсутствуют. Также может сопровождаться простудным заболеванием, являться осложнением после уже перенесенного ОРВИ.
Острый стенозирующий ларинготрахеит, или ложный круп, начинается на второй — третий день после начала ОРВИ и сопровождается следующими симптомами:
Если такие симптомы появляются у детей, то родителям следует помнить, что данное состояние опасно для жизни ребенка. Малыш становится беспокойным, у него возникает выраженное чувство страха, кожные покровы бледнеют, а кончики пальцев и губы приобретают синюшный оттенок. Стенозирующий ларинготрахеит — результат воздействия вируса гриппа, микоплазмоза.
Симптомы хронического ларинготрахеита
Болезнь ларинготрахеит, протекающая в хронической форме имеет следующие признаки:
Обострение возникает по разным причинам:
Осложнения
Лечение данного заболевания не вызывает трудностей. Если больной своевременно обратился за медицинской помощью и выполняет назначения врача, у него все в порядке с иммунитетом, то выздоровление наступает достаточно быстро. Если же время упущено или больной занимается самолечением, то возникают следующие осложнения:
Диагностика
Ларинготрахеит у детей
Чтобы поставить правильный диагноз ребенку, детский врач проводит тщательный осмотр, ведь стеноз гортани является симптомом не только ларинготрахеита. Доктор сначала осматривает гортань ребенка, для чего используется обзорная ларингоскопия, особенно у малышей от 2 до 3 лет.
При ларинготрахеите прослеживаются изменения:
При осмотре педиатр должен исключить такие патологические состояния, как:
Известный детский врач Комаровский настоятельно рекомендует немедленно обращаться к лечащему доктору или вызывать скорую помощь, если появились первые признаки ларинготрахеита. Это предупредит развитие приступа ночью или вечером. При появлении у детей первых симптомов такого заболевания, как ларинготрахеит, Комаровский советует родителям приступить к повышению влажности помещения, в котором находится ребенок. Это снижает скорость развития заболевания, что дает возможность выиграть время до приезда доктора. Также необходимо обеспечить доступ свежего воздуха и напоить малыша теплым молоком или компотом из сухофруктов. Если же ребенку становится плохо, а скорой помощи еще нет, то следует вызвать рвоту, нажав на корень языка. Это поможет устранить удушающий спазм.
Ларинготрахеит у взрослых
Данной категории больных диагноз ставится на основании их жалоб (охриплость голоса, непродуктивный кашель, а также болевые ощущения за грудиной) и осмотра. Доктор обязательно прослушивает легкие и область трахеи, назначает обследование, которое включает
Для осмотра голосовых связок применяется микроларингоскопия, если возникает необходимость, то доктор назначает рентгенологическое обследование.
Чтобы исключить онкологическую патологию при наличии хронического ларинготрахеита, проводится ларингоскопия, при которой отделяется кусочек ткани, чтобы выполнить биопсию. Если же появляются хрипы, назначается рентген грудной клетки.
Лечение ларинготрахеита
Как лечить ларинготрахеит? Отлично знают в центре «Клиника К+31». Здесь оказывают квалифицированную помощь как взрослым пациентам, так и детям. Медработники предупреждают родителей о том, что ларинготрахеит у малышей имеет стремительное развитие, и настоятельно рекомендуют обращаться к специалистам во избежание развития различных осложнений. Заниматься самолечением опасно, так как это может привести к крайне нежелательным последствиям, а промедление грозит потерей сознания и асфиксией. Только специалист может диагностировать заболевание и назначить эффективное лечение.
Острый ларинготрахеит
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Острый ларинготрахеит – воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи любой этиологии.
Абсцедирующий или флегмонозный ларинготрахеит – острый ларинготрахеит с образованием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках.
Название протокола: Острый ларинготрахеит
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
J04.2 Острый ларингит и трахеит
J04.0 Острый ларингит
J04.2 Острый ларинготрахеит
J05.1 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит
J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп)
Дата разработки протокола: апрель 2013 год.
Категория пациентов: взрослые с диагнозом «Острый ларинготрахеит».
Пользователи протокола: ЛОР-врачи, врачи общей практики.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.)
Ларингиты подразделяют на острые и хронические.
Формы острого ларингита:
— катаральный;
— отёчный;
— флегмонозный ( инфильтративно – гнойный ):
a. инфильтративный;
b. абсцедирующий.
Формы хронического ларингита:
— катаральный;
— отёчно – полипозный (болезнь Рейнке – Гайека);
— атрофический;
— гиперпластический:
a. ограниченный;
b. диффузный.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
1. Ларингоскопия
2. Рентгенография гортани в прямой и боковой проекциях
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Рентгеновская томография гортани и трахеи
2. Компьютерная томография гортани и трахеи
3. Эндофиброларинготрахеоскопия
4. Исследование функции внешнего дыхания (для оценки степени дыхательной недостаточности при ларингите, сопровождающемся стенозом воздухопроводящих путей)
5. Рентгенография лёгких (у больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами)
6. Рентгеновская томография средостения (у больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами)
7. Эзофагоскопия (для исключения патологии пищевода, особенно у больных с гнойными процессами в гортани)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Симптомы ларингита:
— охриплость, афония;
— кашель;
— затруднение дыхания.
Для острых форм характерны:
— внезапное начало заболевания.
Для инфильтративных и абсцедирующих форм острого ларингита характерны:
— сильные боли в горле;
— нарушение глотания, в том числе жидкости;
— выраженная интоксикация;
— нарастающая симптоматика стеноза гортани.
Физикальное обследование:
— осмотр и пальпация передней поверхности шеи;
— аускультация.
Лабораторные исследования:
Больные с катаральной формой острого или хронического ларингита не нуждаются в специальном обследовании:
— общий анализ крови;
— общий анализ мочи;
— биохимический анализ.
Больным с острыми абсцедирующими, инфильтративными и хроническими ларингитами проводят комплексное общеклиническое обследование, в ряде случаев для выявления этиологических факторов заболевания проводят:
— микробиологическое исследование;
— микологическое исследование;
— гистологическое исследование;
— диагностику с применением ПЦР;
— посев содержимого из гортани и трахеи с типированием микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиакетериальным препаратам.
Инструментальные исследования:
— непрямая ларингоскопия;
— при необходимости прямая ларингоскопия.
Показания для консультации специалистов
Для уточнения этиологии развития воспалительного процесса в гортани показана консультация:
— терапевта.
Пациентам с тяжёлыми флегмонозными ларингитами при подозрении на развитие флегмоны шеи или медиастинита показана консультация:
— хирурга.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
— элиминация воспалительного процесса в гортани;
— восстановление голосовой и дыхательной функций;
— предотвращение хронизации воспалительного процесса.
Тактика лечения
Медикаментозное лечение:
Большое значение имеет терапия сопутствующей патологии верхних и нижних дыхательных путей, иммунного статуса, гастроэзофагеального рефлюкса. Проводят противоотёчную и десенсибилизирующую терапию, при наличии вязкой мокроты или сухости слизистой оболочки назначают муколитики и секретолитики, ферментные препараты, стимулирующую и рассасывающую терапию, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию и нервно – мышечную передачу, а также повышающие тонус мышц.
При наличии осложнений ларинготрахеита в виде инфильтративных и абсцедирующих форм показаны госпитализация, массивная дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание, коррекция водно – солевого обмена, внутривенная антибактериальная терапия.
Другие виды лечения:
— показаны физиотерапеатические процедуры (ингаляции увлажненного кислорода, трипсин + химотрипсин, электрофорез 1% калия йодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань, терапевтический лазер, микроволн, фонофорез,в том числе эндоларингеально и др.);
— фонопедия (при развитии гипотонусных расстройств голосовой функции в исходе воспаления);
— применение кислорода для ингаляций (медицинский газ);
— гипербарическая оксигенация (возможно применение при осложнённых абсцедирующих и флегмонозных ларингитах, хондроперихондритах).
Хирургическое вмешательство
Трахеотомия при стенозе II-III степени.
Профилактические мероприятия
Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, отказе от курения, соблюдении голосового режима.
Дальнейшее ведение
— Пациентам голосовых профессий после перенесённого острого ларингита показано наблюдение фониатра до полного восстановления голоса.
— За больными, перенёсшими эндоларингеальные вмешательства, наблюдают до полного восстановления клинико – функционального состояния гортани в среднем 3 мес. с периодичностью осмотров раз в неделю в первый месяц и раз в 2 недели, начиная со второго месяца.
— Пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом необходимо ставить на диспансерный учёт с осмотрами каждые 3 мес, при благоприятном течении – каждые полгода.
— Сроки нетрудоспособности зависят от профессии пациента: у лиц голосовых профессий они удлиняются до восстановления голосовой функции. Неосложнённый острый ларингит разрешается в течение 7 – 14 дней; инфильтративные формы – около 14 дней. При хирургическом лечении хронических форм ларингита сроки нетрудоспособности составляют от 7 дней до 1 месяца у лиц голосовых профессий при полной декортикации голосовых складок.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— восстановление голосовой и дыхательной функции;
— исчезновение одышки;
— исчезновение кашля;
— восстановление нормального голоса.
Ларинготрахеит
Что такое ларинготрахеит?
Ларинготрахеит у взрослых вызывает интенсивный кашель и нарушения дыхания. В детском возрасте воспаление трахеи может приводить к блокированию дыхательных путей и удушью (ложному крупу).
Механизм развития ларинготрахеита
Трахея – это связующее звено между бронхами и гортанью. Трубчатая полая трахея является не только воздухопроводящим каналом, а также выполняет функцию резонатора для голосовых связок. При воспалительном процессе в дыхательных путях эпителий слизистой оболочки трахеи становится вязким и увеличивается в объёме, что приводит к отеку и нарушению циркуляции воздуха. Такой физиологический процесс сужения дыхательных путей вызывает дискомфорт за грудиной и непрерывный спазматический кашель при вдохах.
Пораженные голосовые связки также реагируют отеком, араздраженная околосвязочная клетчатка начинает давить на область гортани. Поэтому в результате ларинготрахеита появляется осиплость и хрипы в голосе.
Причины ларинготрахеита
Воспаление гортани и трахеи может возникнуть на фоне снижения иммунитета, переохлаждения, обострения хронических заболеваний (сахарный диабет, гастрит, туберкулез, гепатит), застойных процессов в органах дыхания, как осложнение острой инфекции.
Причины ларинготрахеитов и трахеитов:
Дети чаще болеют трахеитами и ларинготрахеитами, чем взрослые. В большинстве случаев природа ларинготрахеита инфекционная.
Развитие вирусного ларинготрахеита могут вызывать:
Основные причины бактериального воспаления трахеи:
Провоцирующими факторами для ослабления связок и трахеи также могут выступать: синуситы, курение, алкоголь,переохлаждение, вдыхание загазованного воздуха.
Симптомы ларинготрахеита
Характерными симптомами ларинготрахеита являются: сильный лающий кашель, отделение мокроты, дискомфорт в гортани, давящее чувство за грудиной, осиплость.
Заболевание может иметь нетипичную побочную симптоматику:
Проявлениями острого ларинготрахеита являются:
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Диагностика ларинготрахеитов
Для постановки диагноза и подбора схемы терапевтического воздействия проводят:
Симптоматика острых ларинготрахеитов схожа с папилломатозом гортани (доброкачественной опухолью), дифтерией, заглоточными абсцессами. Для подтверждения диагноза специалист может назначить дополнительные исследования: общий анализ мочи, анализ крови, серологические исследования (выявление вирусов респираторных инфекций).
Чтобы выявить возбудителей и провоцирующие факторы затяжного хронического ларинготрахеита, требуется диагностика всех систем организма и забор тканей на биопсию.
Классификация ларинготрахеитов
Все ларинготрахеиты подразделяются на:
Диагностируют хронический и острый ларинготрахеиты. Острый ларинготрахеит может возникать внезапно от сильного переохлаждения или на фоне ОРЗ. Хронический ларинготрахеит является результатом профессиональной деятельности или развивается вследствие несвоевременного лечения острого.
Различают следующие формы хронического заболевания:
Острый стенозирующий ларинготрахеит
Стенозирующий ларинготрахеит – это острое воспаление слизистой гортани и трахеи, которое сопровождается осиплостью, лающим кашлем, нарушением дыхания, спазмом гортани и отеком. Заражение может происходить воздушно-капельным или бытовым путем.
Для детей острый стенозирующий ларинготрахеит опасен неблагоприятными патологиями: стенозом гортани, развитием ложного крупа (удушья).
Симптомы острого стенозирующего ларинготрахеита:
В зависимости от иммунитета, имеющихся патологий дыхательной системы и причины возникновения, острый ларинготрахеит протекает волнообразно (с обструкцией и спадами) или с непрерывной нарастающей интенсивностью. При подобных симптомах следует вызвать лора на дом.
Лечение ларинготрахеитов
Как правило, лечение ларинготрахеита не требует госпитализации и осуществляется дома. Следует позаботиться об увлажнении комнаты больного, теплом обильном питье (чаи, компоты, грудные сборы) и не напрягать голосовые связки.
При вирусных ларинготрахеитах проводится этиотропное лечение:
При хроническом ларинготрахеите профильный специалист дополнительно назначает физиотерапевтические процедуры, иммуномодуляторы и витаминные комплексы. Для детей с тяжелой формой заболевания, перерождающейся в ложный круп, необходима срочная госпитализация.
В редких случаях при ларинготрахеите показана хирургическая коррекция с применением эндоскопической методики: удалениекист,пролапса желудочка, избыточной ткани слизистой.
При инфекциях дыхательных путей назначаются препараты:
Лечение ларинготрахеитов по Комаровскому
Для ларинготрахеита характерна высокая температура (до 39-40°С) и интенсивные ночные приступы кашля. Известный педиатр доктор Комаровский советует при первых признаках воспаления дыхательных путей незамедлительно вызывать врача педиатра или лора для ребенка на дом. Специалист сможет оперативно оценить состояние пациента, характер хрипов и назначить эффективную схему терапии.
Если ребенок заболел ларинготрахеитом, необходимо:
Опасность и осложнения ларинготрахеита
У пациентов со слабым иммунитетом и патологиями дыхательной системы высокий риск развития обструкции, ложного крупа и асфиксии. Ларинготрахеит может привести к росту доброкачественного новообразования, а гипертрофическая форма опасна зарождением онкологических клеток в слизистой.
Профилактика заболевания
В большинстве случаев ларинготрахеит возникает вследствие бактериальной или вирусной инфекции.
Основные правила профилактики ларингитов:
Что принимать при ларинготрахеите у взрослого
«Круп», «острый или рецидивирующий ларингит/ларинготрахеит», «острая обструкция дыхательных путей», «стеноз гортани» — являются ли перечисленные выше названия синонимами или это самостоятельные нозологические формы? Каждый практикующий врач должен четко
«Круп», «острый или рецидивирующий ларингит/ларинготрахеит», «острая обструкция дыхательных путей», «стеноз гортани» — являются ли перечисленные выше названия синонимами или это самостоятельные нозологические формы? Каждый практикующий врач должен четко представлять себе, что означают перечисленные термины.
Наверно, наиболее широко распространен, особенно в педиатрической практике, термин «круп», а наиболее общим можно считать термин — «острая обструкция дыхательных путей», зато в МКБ-10 шифры даны по «органному принципу».
Итак, круп (от шотландского croup — каркать) — это синдром инфекционного заболевания, всегда подразумевающий наличие острого стенозирующего ларингита (или ларинготрахеита, или реже ларинготрахеобронхита), сопровождающийся охриплостью, «лающим» кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера. То есть под крупом понимают наличие определенного синдрома с триадой клинических симптомов: стридор—«лающий» кашель—осиплость. Синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи. Поэтому термин «круп» применим только к инфекционным заболеваниям! Отечественные педиатры традиционно разделяют круп на «истинный» и «ложный», в зависимости от уровня поражения гортани, хотя это деление чрезвычайно условно, так как в процесс нередко бывает вовлечена слизистая оболочка гортани на всем ее протяжении, а также слизистая нижележащих отделов дыхательного тракта. «Истинный» круп развивается в результате поражения истинных голосовых связок (складок). Единственный пример «истинного» крупа — дифтерийный круп, протекающий с формированием специфических фибринозных изменений на слизистой оболочке голосовых связок. «Ложный» круп включает все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани. «Острый ларингит» имеет в МКБ-10 шифр J04.0, «острый ларинготрахеит» — J04.2, «острый обструктивный ларингит» — J05, а «хронический ларингит» и «хронический ларинготрахеит» — соответственно J37.0 и J37.1. В любом случае следует понимать, что острая обструкция верхних дыхательных путей (сужение просвета гортани с расстройствами дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности) — это прежде всего неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии еще на догоспитальном этапе.
Состояние это наиболее часто возникает у детей раннего и дошкольного возраста (от 6 мес. до 3 лет, причем в 34% случаев — у детей первых 2 лет). Связана острая обструкция с анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей у маленьких детей: узостью просвета трахеи и бронхов (воронкообразная форма вместо цилиндрической), склонностью их слизистой оболочки и располагающейся под ней рыхлой волокнистой соединительной ткани к развитию отека, особенностями иннервации гортани, с которыми связано возникновение ларингоспазма, и относительной слабостью дыхательной мускулатуры. Отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани наполовину! Развитие острой обструкции верхних дыхательных путей у взрослых — явление достаточно редкое и связано оно, как правило, с дифтерией.
Выделяют инфекционные и неинфекционные причины острой обструкции верхних дыхательных путей. К инфекционным причинам относятся вирусные инфекции (вызванные в 75% случаев вирусами гриппа и парагриппа I типа, а также риносинцитиальными вирусами, аденовирусами, реже вирусами кори и герпеса) и бактериальные инфекции (с развитием эпиглоттита, заглоточного и паратонзиллярного абсцесса, дифтерии). При этом механизм и пути передачи возбудителя определяются эпидемиологическими особенностями основного инфекционного заболевания. Аспирация инородных тел, травмы гортани, аллергический отек, ларингоспазм могут явиться неинфекционными причинами развития острой обструкции верхних дыхательных путей.
В генезе обструкции дыхательных путей определенную роль играют три фактора: отек, рефлекторный спазм мышц гортани и механическая закупорка ее просвета воспалительным секретом (слизью) или инородным телом (в том числе пищей, рвотными массами и т. д.). В зависимости от этиологии значимость этих компонентов может быть различной. В практической работе для проведения адекватной терапии и оказания эффективной помощи ребенку важно уметь быстро их дифференцировать.
Основная причина развития крупа — воспалительный процесс в области подскладочного пространства и голосовых связок (острый стенозирующий ларинготрахеит). Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется последовательно, по стадиям, и связан непосредственно с реакцией ткани гортани на инфекционный агент, в том числе запускающий и аллергическую реакцию. При оценке клинической картины необходимо учитывать превалирование отека воспаленной слизистой оболочки, спазма мышц гортани и трахеи и гиперсекреции слизи, поскольку это принципиально при выборе тактики лечения.
Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений.
Клиническая картина острого стеноза верхних дыхательных путей определяется степенью сужения гортани, связанными с ним нарушениями механики дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности.
При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание — стридор, обусловленный интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные дыхательные пути. При динамичном сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание становится шумным (вследствие колебаний надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок). При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции — хриплое, клокочущее, шумное дыхание, при выраженном спастическом компоненте отличается нестабильность звуковых характеристик. Следует запомнить, что с нарастанием стеноза за счет уменьшения дыхательного объема дыхание становится все менее шумным!
Инспираторный стридор обычно возникает при сужении (стенозе) гортани в области голосовых связок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Стенозы ниже уровня истинных голосовых связок характеризуются экспираторным стридором с участием в дыхании вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанным, как инспираторным, так и экспираторным стридором. Отсутствие изменения голоса свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже голосовых связок. Вовлечение последних в процесс сопровождается осиплостью голоса или афонией. Хриплый, «лающий» кашель типичен для подскладочного ларингита. Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей неспецифичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, нервно-вегетативные расстройства и т. д. Учащенное дыхание и повышенная температура тела при крупе могут приводить к значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.
По выраженности сужения просвета гортани выделяют четыре степени стеноза, имеющие значительные различия в клинической картине (см. таблицу). Однако при постановке диагноза определяют прежде всего тяжесть крупа, а не выраженность стеноза (оценка последнего возможна при прямой ларингоскопии, что невыполнимо на догоспитальном этапе). При комплексной оценке состояния больного следует учитывать такие факторы, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (свидетельство значительного сужения просвета дыхательных путей), симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения сознания и стойкой гипертермии.
Таким образом, классификация крупа построена с учетом:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифтерия гортани
Дифтерия гортани чаще всего сочетается с проявлениями этой инфекции другой локализации (дифтерией зева или носа), что существенно облегчает диагностику. Основными отличиями дифтерии гортани от крупа, развившегося на фоне ОРВИ, являются постепенное начало и тяжесть течения с нарастанием симптоматики. Голос при дифтерии гортани стойко сиплый с постепенным развитием афонии. В терапии дифтерии гортани наряду с мероприятиями, направленными на восстановление проходимости дыхательных путей, необходимо срочное введение ребенку противодифтерийной сыворотки по методу Безредко в дозе 40—80 тыс. ME на курс лечения, в зависимости от формы заболевания.
Аллергический отек гортани
Аллергический отек гортани не всегда представляется возможным отличить от крупа инфекционной природы только по клиническим признакам. Аллергический отек гортани развивается под воздействием какого-либо антигена ингаляционного, пищевого и иного происхождения. На ОРВИ определенных указаний нет. Лихорадка и интоксикация не характерны. В анамнезе у этих детей имеются сведения о тех или иных аллергических симпатиях: кожных проявлениях аллергии, пищевой аллергии, отеке Квинке, крапивнице и др. На фоне терапии ингаляционными глюкокортикоидами с добавлением b2-адреномиметиков (сальбутамол — вентолин), антихолинергических (ипратропия бромид — атровент), комбинированных средств (сочетание фенотерола и ипратропия бромида — беродуал), а также, по показаниям, антигистаминных препаратов возникает быстрая положительная динамика стеноза.
Ларингоспазм
Ларингоспазм возникает преимущественно у детей первых 2 лет жизни на фоне повышенной нервно-мышечной возбудимости, при проявлениях текущего рахита со склонностью к тетании. Клинически спазм гортани проявляется неожиданно, у ребенка возникает затрудненный вдох с характерным звуком в виде «петушиного крика», при этом отмечаются страх, беспокойство, цианоз.. Легкие приступы ларингоспазма снимают, опрыскивая лицо и тело ребенка холодной водой. Надо пытаться вызвать рвотный рефлекс, надавливая на корень языка шпателем или ложкой, либо спровоцировать чихание раздражением слизистой оболочки носовых ходов ватной турундой. При отсутствии эффекта следует внутримышечно ввести диазепам.
Эпиглоттит
Эпиглоттит — воспаление надгортанника и прилегающих участков гортани и глотки, наиболее часто вызываемое Haemophilus influenzae типа b. Клиническая картина характеризуется высокой лихорадкой, болями в горле, дисфагией, приглушенностью голоса, стридором и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Пальпация гортани болезненна. При осмотре зева обнаруживают темно-вишневую окраску корня языка, его инфильтрацию, отечность надгортанника и черпаловидных хрящей, закрывающих вход в гортань. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к полному закрытию просвета гортани.
На догоспитальном этапе оптимально как можно раньше сделать инъекцию антибиотика-цефалоспорина III поколения (цефтриаксон). Транспортировку ребенка в стационар осуществляют только в положении сидя. Следует избегать приема седативных препаратов. Нужно быть готовым к интубации трахеи или трахеотомии.
Заглоточный абсцесс
Чаще всего заглоточный абсцесс возникает у детей до трехлетнего возраста. Развивается он обычно на фоне или после перенесенной ОРВИ. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, выраженная лихорадка, боли в горле, дисфагия, стридор, слюнотечение. Отсутствуют «лающий», грубый кашель и осиплость голоса. Откашливание затруднено из-за резкой болезненности в горле. Ребенок нередко принимает вынужденное положение — с откинутой назад головой. Осмотр зева представляет значительные трудности из-за резкого беспокойства ребенка и невозможности открыть рот. Для осмотра применяют седативную терапию.
Лечение на догоспитальном этапе не проводят. Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. В стационаре проводят вскрытие абсцесса и дренирование его на фоне антибиотикотерапии.
Инородные тела
Инородные тела гортани и трахеи — наиболее частая причина асфиксии у детей. В отличие от крупа, аспирация возникает неожиданно на фоне видимого здоровья, обычно во время еды или игры ребенка. Появляется приступ кашля, сопровождающийся удушьем. Клиническая картина зависит от уровня обструкции дыхательных путей. Чем ближе к гортани расположено инородное тело, тем больше вероятность развития асфиксии. Такое расположение инородного тела обычно сопровождается появлением ларингоспазма. Ребенок испуган, беспокоен. При аускультации иногда можно услышать хлопающий звук, свидетельствующий о баллотировании инородного тела.
После осмотра ротовой полости и входа в гортань предпринимают попытки удаления инородного тела путем механического «выбивания» его. Ребенка до 1 года укладывают лицом вниз с опущенным на 60° головным концом. Ребром ладони ему наносят короткие удары между лопатками. У детей старше года могут быть эффективными резкие надавливания кистью руки на живот от средней линии внутрь и вверх (под углом в 45°). У старших детей удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота, обхватив ребенка руками сзади (прием Хаймлиха).
При неэффективности попыток удаления инородного тела с помощью механических приемов следует решить вопрос о проведении срочной интубации или трахеотомии.
Лечение крупа
Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости гортани: уменьшение или ликвидация спазма и отека слизистой оболочки гортани, освобождение просвета гортани от патологического секрета.
Итак, до недавнего времени терапия крупа ограничивалась в основном подачей увлажненного воздуха и введением системных стероидов. Однако, учитывая тот факт, что круп чаще всего развивается у детей раннего и младшего возраста, у которых как оральное, так и инъекционное введение стероидов представляет серьезную проблему, а также то, что вся медицинская общественность в настоящее время стремится уменьшить возможный риск побочных эффектов системной стероидотерапии, особенно перспективным представляется применение ингаляционных глюкокортикоидов. На сегодняшний день накоплен огромный опыт лечения стенозирующих ларингитов/ларинготрахеитов ингаляциями будесонида (пульмикорт) через небулайзер. Эффективности подобного рода терапии был, в частности, посвящен проведенный Ausejo и соавт. метаанализ 24 (!) рандомизированных контролируемых исследований, в ходе которых том числе сравнивалась эффективность ингаляционного будесонида и системного дексаметазона. Было показано, что применение при крупе будесонида через небулайзер по сравнению с дексаметазоном в инъекциях достоверно снижало число случаев, когда было признано необходимым применение адреналина (на 9%), а также влияло на длительность оказания неотложной помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Введение будесонида через небулайзер было эффективно у детей как при легком-среднетяжелом, так и при среднетяжелом-тяжелом крупе. Более того, ингаляции единственной дозы (2 или 4 мг) будесонида были достоверно более действительными, чем плацебо, и оказались сравнимы по эффективности с дексаметазоном (0,6 мг/кг). Они неизменно приводили к нивелированию крупозной симптоматики и снижению продолжительности стационарного лечения.
С целью уменьшения отека слизистой оболочки гортани, который часто переходит на трахею и бронхи, и снятия спазма одновременно с будесонидом можно применять b-адреномиметики (сальбутамол — сальгим, вентолин, холинолитики — ипратропия бромид (атровент), комбинацию b-адреномиметика и антихолинергического средства — беродуал).
Следует отметить, что в структуре вызовов скорой медицинской помощи к детям острый стенозирующий ларинготрахеит занимает значительное место. Так, в Москве в прошлом году родители обращались в «Скорую» около 198 тыс. раз. И если отбросить случаи ОРЗ и гриппа (примерно 70 тыс.), острую хирургическую патологию и травму (58 тыс) и группу кишечных инфекций (12 тыс.), то из оставшихся вызовов каждый девятый или десятый был как раз по поводу затрудненного дыхания ребенка (приступа бронхиальной астмы или «ложного» крупа). Причем если частота вызовов по поводу обострения астмы за последние 3 года уменьшилась, то по поводу крупа, наоборот, возросла (примерно на 1000 случаев).
В нашем отделении стационарозамещающих технологий Научного центра здоровья детей РАМН, где также оказывается неотложная помощь детям, в течение последних 2,5 лет (с сентября 2000 г.) лечение острого стенозирующего ларинготрахеита проводили 100 детям (67 мальчикам и 33 девочкам) в возрасте от 6 мес. до 7 лет. Острая обструкция верхних дыхательных путей развилась у 32 детей на фоне ОРВИ, у 5 — при контакте с причинно-значимым аллергеном, у 8 — на фоне ОРВИ и физической нагрузки, у 1 — на фоне физической нагрузки и контакта с аллергеном, у 54 — без видимых провоцирующих факторов, в том числе ОРВИ. Родители всех детей обратились в наше отделение, рассматривая этот альтернативный вариант оказания неотложной помощи как более эффективный. Все дети получали ингаляции через небулайзер (двух- или трехкратно) будесонида (пульмикорта) в дозе 1000 мкг, ипратропия бромида (атровента) в дозе 20 капель или комбинированного препарата беродуала в дозе детям до 6 лет — 10 капель, детям после 6 лет — 20 капель), муколитического препарата лазолвана (в дозе 20 капель на изотоническом растворе NaCl.
Эффективность первой ингаляции будесонида была отмечена у 53% детей (в течение 15—25 минут после ингаляции дыхание успокоилось, исчезли одышка, мучительный непродуктивный «лающий» кашель, уменьшилось беспокойство). 44 детям понадобились 2–3-дневные курсы ингаляционной терапии и лишь у 3 пациентов эффекта удалось достичь на 4–5-й день. Таким образом, будесонид, вводимый в ингаляциях через небулайзер, можно признать высокоэффективным препаратом для проведения неотложной терапии острой обструкции верхних дыхательных путей у детей любого возраста, в том числе на догоспитальном этапе.
Л. С. Намазова, доктор медицинских наук
Н. И. Вознесенская
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, МГМСУ, ННПОСМП, Москва