Что принимать при непроходимости кишечника

Непроходимость кишечника. Причины, симптомы, диагностика и лечение кишечной непроходимости.

1. Что такое кишечная непроходимость и ее причины?

Непроходимость кишечника означает, что какая-то часть кишечника (тонкой или толстой кишки) оказывается частично или полностью заблокирована. Это не дает пище, жидкости или газам двигаться по кишечнику в нормальном режиме. Такая непроходимость кишечника может вызвать сильную боль, которая то появляется, то снова пропадает.

Причины кишечной непроходимости

Причинами непроходимости кишечника могут быть самые разные вещи. Опухоли, рубцовая ткань (спайки), скручивание или сужение кишечника могут вызвать непроходимость. Такие факторы относятся к группе механических препятствий.

Непроходимость в тонком кишечнике чаще всего случается как раз из-за рубцовой ткани. Другими причинами могут быть грыжи и болезнь Крона, способные скрутить или сузить кишечник, а также опухоли, блокирующие кишечник. Проходимость кишечника может нарушиться и в том случае, если одна часть кишечника складывается в другую примерно как телескоп (инвагинация).

Непроходимость в толстом кишечнике чаще всего наступает из-за рака. Другие причины непроходимости толстого кишечника – сильный запор твердыми каловыми массами и сужение кишечника из-за дивертикулита или воспалительных заболеваний.

2. Симптомы заболевания

Симптомами непроходимости кишечника могут быть:

Обращаться к врачу нужно немедленно, если при этих симптомах боль в животе становится слишком сильной или постоянной. Это может свидетельствовать о внутренних разрывах в кишечнике или нарушении кровоснабжения кишечника. Оба случая – чрезвычайные ситуации, требующие экстренной госпитализации.

3. Диагностика болезни

Диагностика кишечной необходимости проводится путем изучения общих симптомов и анализа истории болезни. Врач, возможно, спросит у вас о наличии проблем с пищеварением, перенесенных операциях и процедурах в этой области. Общий осмотр нужен, чтобы проверить мягкость и вздутие живота.

Помимо этого для диагностики кишечной непроходимости используется рентген, который может показать закупорку в тонкой или толстой кишке. А компьютерная томография зоны живота поможет определить, является ли блокировка полной или частичной.

4. Лечение непроходимости

В большинстве случаев для лечения непроходимости кишечника требуется госпитализация в стационар.

В больнице все лекарства и жидкость для поддержания ее баланса в организме вводятся внутривенно. Чтобы снять дискомфорт, врач может поместить тонкую трубочку (назогастральную трубку) через нос в желудок. Трубка поможет удалить жидкости и газы, облегчить боль и давление в желудке. Есть и пить при кишечной непроходимости нельзя.

В большинстве случаев непроходимость кишечника бывает частичной и постепенно проходит сама. Иногда для лечения требуются дополнительные манипуляции – клизма или введение небольшой сетчатой трубки (стентирование), чтобы устранить непроходимость.

Когда кишечник полностью заблокирован или нарушается его кровоснабжение, почти всегда для лечения непроходимости кишечника требуется хирургическая операция. После нее пациенту может понадобиться колостомия или илеостомия. Во время операции больная часть кишечника удаляется, а оставшаяся пришивается к отверстию в коже. Стул выходит из организма через это отверстие и собирается в одноразовом стомном мешке. В некоторых случаях колостомия или илеостомия являются временной мерой, необходимой до полного выздоровления кишечника. Когда пациенту становится лучше, концы кишечника соединяются, стома становится не нужна и отверстие в брюшной стенке зашивается.

Если непроходимость кишечника была вызвана другой проблемой со здоровьем, например – дивертикулитом, непроходимость может снова вернуться. Поэтому к первопричине заболевания нужно отнестись очень внимательно.

Источник

Отдельные виды кишечной непроходимости

Изложенные выше клинические проявления высокой и низкой, странгуляционной и обтурационной непроходимости кишечника упрощают за­дачу описания отдельных ее разновидностей. Характер консервативных мероприятий в малой степени зависит от причины развития этого патоло­гического состояния. Поэтому кратко остановимся лишь на особенностях клинической семиотики и хирургической тактики при различных видах механической непроходимости.

Что провоцирует / Причины Отдельных видов кишечной непроходимости:

Заворот тонкой кишки возникает при усиленной перисталь­тике и переполнении проксимальных ее отделов содержимым, при чрез­мерно длинной брыжейке, наличии спаек и сращений в брюшной полости. Это одна из наиболее тяжелых форм кишечной непроходимости. Различа­ют тотальные завороты (в них участвует весь тонкий кишечник) и частич­ные, в которые вовлекается лишь одна из ее петель. Заворот чаще происхо­дит по ходу часовой стрелки на 360-720°. Наиболее опасны тотальные и высокие частичные завороты тонкого кишечника.

Заворот сигмовидной кишки встречается преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста, у которых возникают значительные ана­томические изменения этого отдела кишечника (удлинение кишки и деформация ее брыжейки). Сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что способствует развитию заворота.

Основными симптомами заболевания служат боли в левой половине живота, отсутствие стула и газов, рвота и метеоризм. Боли возникают вне­запно, носят схваткообразный характер, между приступами полностью не проходят. Они сопровождаются повторной рвотой. В анамнезе у таких боль­ных часто имеются указания на запоры, примерно четверть из них ранее уже подвергалась госпитализации по поводу острой кишечной непроходимости. Во время сильных болей больной беспокоен, часто принимает коленно-локтевое положение, ложится на левый бок, подтягивает ноги к животу.

Патогенез (что происходит?) во время Отдельных видов кишечной непроходимости:

С самого начала заболевания состояние больных тяжелое, оно быстро ухудшается вследствие болевого шока, резкого обезвоживания и прогрес­сивного эндотоксикоза. Лицо осунувшееся, страдальческое, губы цианотичны. Больные жалуются на сильнейшие, нетерпимые схваткообразные боли (которые полностью не проходят), вздутие живота, отмечается неук­ротимая рвота сначала съеденной пищей, затем застойным содержимым.

При этом виде непроходимости в первые часы заболевания может быть стул, что связано с опорожнением нижележащих отделов кишечника. Тем­пература тела обычно нормальная, в тяжелых случаях пониженная. Дыха­ние учащено. Язык сухой, обложен белым налетом. Вздутие живота может быть незначительным. Характерны симптомы Валя, Тевенара, Склярова. При аускультации на высоте схваткообразных болей выслушивается уси­ленная перистальтика. При перкуссии в нижних и боковых отделах живота может отмечаться укорочение перкуторного звука в связи с наличием вы­пота. В зоне метеоризма определяется тимпанический звук.

Узлообразование — достаточно редкая, но крайне тяжелая форма странгуляционной кишечной непроходимости. В подавляющем большин­стве случаев в нем принимают участие петли тонкого кишечника и сигмо­видная кишка, при этом ущемляющее кольцо почти всегда обра­зуется тонкой кишкой, в котором ущемляется сигмовидная. Между тем некротическим изменениям раньше подвергается тонкая кишка, посколь­ку сама сигмовидная кишка в какой-то степени «защищает» сосуды ее бры­жейки от полного сдавления.

Развитие инвагинации обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, полип или экзогенно растущая подвижная опухоль могут за счет перистальтики продвигаться вниз (в дистальном направлении), увлекая за собой стенку кишки. Во-вторых, полага­ют, что инвагинация возникает в результате дискоординации сокращений циркуляр­ных и продольных мышц кишечника, в связи, с чем на участок кишки со спазмом кру­говой мускулатуры «надвигается» другой отдел с продольно сокращенной мускулату­рой. В-третьих, этот вид непроходимости может быть результатом ограниченного па­реза мускулатуры кишечной стенки и внедрения в этот участок нормально перистальтирующей петли кишки.

Чаще всего (в 80 % случаев) наблюдается подвздошно-толстокишечная инвагинация, при которой происходит внедрение терминального отдела подвздошной кишки сначала в слепую, а затем далее в восходящую и по­перечную ободочную кишку. Клиническими особенностями инвагина­ции являются пальпация в глубине брюшной полости мягкоэластического опухолевидного образования и кровянистые выделения из прямой кишки. При илеоцекальной инвагинации отмечается отсутствие слепой кишки на обычном месте, вместо нее находят «пустую» подвздошную ямку (симптом Шимана-Дачса). Большое значение для раннего опреде­ления кровянистых выделений имеет пальцевое исследование прямой кишки. В отличие от дизентерии при инвагинации отмечается выделение почти чистой крови. Для дизентерии же характерен частый жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови. При илеоцекальной инвагинации ценные сведения дает контрастная ирригоскопия: определяется дефект наполне­ния с ровными вогнутыми контурами и видимое изображение «двузубца», «трезубца» или «кокарды», а сам инвагинат обнаруживается в виде серии колец или гофрированной трубки.

Наиболее частыми причинами обтурационной кишечной непроходи­мости являются рак толстой кишки, спаечный процесс в брюшной полос­ти и копростаз.

Для диагностики опухолевой обтурационной толстокишечной непро­ходимости большое значение имеют анамнестические данные, указываю­щие на диспепсические явления, тошноту, запоры, сменяемые поносами, выделение с калом крови и слизи.

Клинические проявления опухоли зависят от локализации ее в левой или правой половине ободочной кишки. Это связано с отличиями функционирования этих отделов толстого кишечника, а также характером роста опухоли. Рак правой половины толстой кишки в основном растет в просвет киш­ки, не инфильтрируя стенки в виде фиб­розного кольца, и поэтому длительное время не приводит к обтурации. Кроме этого, диаметр правой половины толстой кишки, как правило, в 1,5-2 раза больше, чем левой. Даже при большой по размеру опухоли значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость кишки редко бывает нару­шенной. Наличие такой опухоли прояв­ляется общими признаками: субфебрили­тет, похудание и значительная анемия.

Опухоли левой половины толстой кишки чаще характеризуются инфильт­рирующим ростом, что приводит к цир­кулярному сужению ее просвета с преоб­ладанием в клинической картине при­знаков частичной кишечной непроходи­мости. Растущая опухоль постепенно су­жает просвет кишки, но при этом успева­ет развиться гипертрофия мышечного слоя приводящей петли. Перистальтика становится более активной и оживлен­ной, она может быть заметна через пере­днюю брюшную стенку. У больных появ­ляются периодические боли, связанные с усилением перистальтики, и вздутие жи­вота. По мере сужения просвета кишки затруднения для продвижения содержи­мого возрастают, что приводит к усиле­нию болей. Эти боли обостряются в пе­риод функциональной активности тол­стой кишки. Характерна задержка стула, сменяемая поносом, что связано с усиленным выделением слизи воспаленной слизистой оболочкой приводящей киш­ки, которая разжижает скапливающиеся каловые массы.

При операбельных опухолях правой половины толстой кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. Если опухоль неоперабельна накла­дывают обходной илеотрансверзоанастомоз.

У больных с опухолью левой половины ободочной кишки в случае операбельности производят резекцию сигмовидной кишки или ле­востороннюю гемиколэктомию, в зависимости от локализации и распрост­раненности онкологического процесса. В условиях острой кишечной не­проходимости операцию выполняют в два или даже три этапа, что связано с чрезвычайно высоким риском несостоятельности швов первичного анас­томоза. В первом случае после удаления опухоли накладывают одно ствольную колостому (операция Гартмана), вторым этапом выполняют восстановительную операцию.

У больных пожилого и старческого возраста, поступающих с явления­ми острой обтурационной толстокишечной непроходимости наиболее оп­равдано трехэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе форми­руют разгрузочную двуствольную трансверзостому. Данную операцию можно легко сделать под местным обезболиванием из небольшо­го разреза передней брюшной стенки. Преимуществами такого вмешатель­ства является его малая травматичность и высокая эффективность в плане устранения явлений острой кишечной непроходимости. После нормализа­ции состояния пациента, водно-электролитного и белкового баланса (на это может уйти 2-3 недели) приступают ко второму этапу, а именно удале­нию злокачественной опухоли. Третьим этапом (через 2-3 месяца) закрывают колостому, восстанавливая пассаж по прямой кишке.

Основными симптомами копростаза являются продолжительная за­держка стула и газов, метеоризм, распирающие боли в животе. Состояние больных обычно удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. При ректальном ис­следовании определяются плотные каловые массы, заполняющие прямую кишку. Если копростаз вовремя не разрешить, состояние больных начинает ухудшаться, возникают признаки дегидратации, «шум плеска» и даже «ка­ловая» рвота. Характерно частое рецидивирование заболевания.

Копростаз подлежит консервативному лечению. После пальпаторного удаления каловых камней и настойчивой сифонной клизмы обычно отме­чается отхождение кала и газов, ликвидация других симптомов обтурационной кишечной непроходимости.

Желчнокаменная обтурация относится к редким формам кишечной непроходимости. Это объясняется тем, что мелкие желчные камни беспре­пятственно проходят через кишечный тракт. Обтурация кишечника возни­кает при больших размерах желчных камней (диаметром не менее 5 см), проникающих в просвет кишечника через пузырно-кишечный свищ. Чаще наблюдается закупорка дистальных отделов тонкого кишечника. Поражаются преимущественно женщины пожилого возраста. Заболевание протекает с типичными симптома­ми обтурационной непроходимос­ти. При рентгенологическом иссле­довании наряду с признаками ост­рой кишечной непроходимости в ряде случаев удается определить наличие газа в желчном пузыре и желчных протоках.

Обтурационная непроходи­мость на почве желчных камней при безуспешности консервативных ме­роприятий подлежит хирургическо­му лечению. Во время лапаротомии показаны энтеротомия ниже места обтурации и удаление конкремента. При наличии гангрены или перфо­рации кишки производится резек­ция измененной кишечной петли с первичным анастомозом.

Спаечная непроходимость в настоящее время является наибо­лее частой формой кишечной не­проходимости. Спайки могут рас­полагаться между кишечными пет­лями, фиксировать их к другим органам брюшной полости или к париетальной брюшине. Закрытие просвета кишечника возникает в результате перегибов кишечной трубки с образованием «двуство­лок», ее деформации и сдавления спайками (обтурацион­ная непроходимость). Особенно опасными являются шнуровидные спайки, которые могут обусловить внутреннее ущемление петель кишечника (странгуляционная непроходимость).

Клинические проявления зависят от вида спаечной непроходимости. При странгуляционном ее характере состояние больного тяжелое, отмеча­ется повторная рвота, резкие боли и вздутие живота, задержка стула и га­зов. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При обтурации кишечника течение заболевание не столь драматическое, симпто­мы непроходимости нарастают постепенно.

В анамнезе таких больных имеются указания на перенесенную в про­шлом травму, хирургические вмешательства, воспалительный процесс. Больные часто жалуются на периодические боли в животе, урчание, задер­жу стула и газов, другие симптомы непроходимости, которые ликвидиро­вались самостоятельно, с помощью консервативных мероприятий либо оперативным путем. Важную информацию может дать исследование пас­сажа бариевой взвеси по тонкой кишке.

Спаечную кишечную непроходимость, развивающуюся без странгуля­ции часто удается ликвидировать консервативными мерами. Больным вво­дят спазмолитики, производят аспирацию желудочного содержимого, ста­вят сифонную клизму, проводят инфузионную терапию. Странгуляционная спаечная кишечная непроходимость подлежит экстренному оператив­ному лечению. Объем оперативного вмешательства определяется характе­ром изменений в брюшной полости и состоянием кишки. Ущемляющие спайки пересекают. При множественных сращениях и рубцовых стенозах кишки может быть выполнен обходной межкишечный анастомоз.

Большой проблемой является рецидив спаечной непроходимости ки­шечника, который возникает в разные сроки послеоперационного периода. Ее пытались решить разными способами: профилактическим введением в брюшную полость фибринолитиков, «обертыванием» кишечника полимер­ными пленками, выполнением пристеночной интестинопликации (опера­ция Нобля, Чайлд-Филлипса) и т.д. Все эти меры, к сожалению, не исключа­ют возможности повторения непроходимости. В настоящее время вместо интестинопликации можно рекомендовать проведение длительной (7-9 дней) назоинтестинальной интубации с тщательной предварительной ук­ладкой (шинированием) кишечных петель, что обеспечивает их фиксацию в желаемом порядке и снижает опасность рецидива непроходимости.

В последнее время широкое распространение получило эндоскопичес­кое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Преимуществом данного метода лечения является его минимальная травматичность, что значительно снижает вероятность рецидивирования спаечного процес­са в брюшной полости. Вместе с тем нельзя не отметить определенные трудности, нередко возникающие при введении трокара в брюшную по­лость в связи с большой угрозой травмы раздутой перерастянутой приво­дящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке. Для ис­ключения ятрогенных осложнений необходимо придерживаться опреде­ленных зон пункции брюшной полости, которые зависят от вида предыду­щего оперативного вмешательства и локализации рубца на передней брюшной стенке.

Завершая главу, посвященную непроходимости кишечника, следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность данной хирургической проблемы. Положительные результаты лечения этого опасного патологического со­стояния могут быть достигнуты только совместными усилиями хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Оперативное вмешательство по поводу непроходимости должен выполнять только высококвалифицированный хирург, имеющий большой опыт неотложных операций на органах брюш­ной полости.

Симптомы Отдельных видов кишечной непроходимости:

Диагностика Отдельных видов кишечной непроходимости:

Рентгенологически обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в тонком кишечнике, чаши Клойбера, симптом перистости, которые визуализируются преимущественно в центре брюшной полости.

Рентгенологически выявляется резко раздутая в виде «гигантской шпильки» или «двустволки» сигмовидная кишка, заполняющая большую часть брюшной полости. В обоих коленах кишки наблюдаются горизон­тальные уровни жидкости. Большое диагностическое значение имеет ис­следование с контрастной клизмой: заполняются прямая кишка и дистальный отдел сигмовидной до места странгуляции, при этом создается фигура «клюва», по направлению которого можно определить, в какую сторону произошел заворот кишки.

Лечение Отдельных видов кишечной непроходимости:

Лечение заворота тонкой кишки хирургическое. Во время операции производят раскручивание завернутой петли кишки в направлении, обрат­ном завороту (деторсия). Нежизнеспособная тонкая кишка подлежит ре­зекции в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза между при­водящей и отводящей петлей кишки «конец в конец» или «бок в бок». Ле­тальность при данном виде непроходимости может достигать 25 %, что свя­зано с запоздалой операцией.

Лечение заворота сигмовидной кишки хирургическое, лишь в первые часы заболевания сифонная клизма иногда может разрешить непроходи­мость. Оперативное вмешательство преследует две цели: устранение кишеч­ной непроходимости и предупреждение ее рецидива. После ликвидации за­ворота и освобождения кишки от содержимого с помощью зонда, введенного

Лечение узлообразования хирургическое. Оперативное вмешательство при данной патологии отличается большими техническими трудностями. «Развязать» узел из-за резкого вздутия и переполнения содержимым ки­шечной петли часто бывает невозможно. Лишь в первые часы заболевания, когда еще не развился выраженный отек и не наступило резкое вздутие кишечника, эта процедура выполнима. Узел ликвидируют после опорож­нения толстой кишки с помощью зонда, предварительно введенного через задний проход. Ущемление сигмовидной кишки после этого ослабевает, что облегчает ее освобождение из ущемляющего тонкокишечного кольца. Узел, образованный нежизнеспособными петлями сразу подлежит резек­ции. Попытки «развязать» его в таких условиях, недопустимы. Резекция тонкой кишки должна заканчиваться восстановлением проходимости ки­шечника путем наложения анастомоза. В случае резекции толстой кишки в связи с ее гангреной безопаснее вы­вести одноствольную колостому. Пассаж по толстой кишке восста­навливают в плановом порядке.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Отдельные виды кишечной непроходимости:

Источник

Острая кишечная непроходимость

Что провоцирует / Причины Острой кишечной непроходимости:

В основе развития механической (особенно странгуляционной) кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врожденного или приоб­ретенного характера. Такими предрасполагающими моментами может слу­жить врожденное наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополни­тельных карманов и складок брюшины. Чаще эти факторы носят приобретен­ный характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи.

Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перене­сенных воспалительных заболеваний, травм и операций. Для возникнове­ния острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изоли­рованные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может явиться причиной странгуляции (внутреннего ущемле­ния) подвижных сегментов кишечника. Не менее опасными в клиническом плане могут быть плоские межкишечные, кишечно-париетальные и кишечно-сальниковые сращения, с образованием кишечных конгломератов, при­водящих к обтурационной непроходимости при функциональной пере­грузке кишечника.

Еще одной группой приобретенных факторов, способствующих разви­тию кишечной непроходимости, являются доброкачественные и злокаче­ственные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтура­ционной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних орга­нов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкого кишечника, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

При наличии указанных предпосылок непроходимость возникает под влиянием производящих факторов. Для грыж таковым может служить по­вышение внутрибрюшного давления. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующего фактора нередко выступают изменения мотори­ки кишечника, связанные с изменением пищевого режима: употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период; обиль­ный прием пищи на фоне длительного голодания может вызвать заворот тонкой кишки (неслучайно, СИ. Спасокукоцкий называл его болезнью го­лодного человека); переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни может быть частой причиной возникновения илиоцекальной инвагинации.

Причины динамической кишечной непроходимости весьма разнообраз­ны. Чаще всего наблюдается паралитическая непроходимость, развивающа­яся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических рас­стройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболева­ния органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к пе­ритониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перисталь­тической активности желудочно-кишечного тракта отмечается при ограни­чении физической активности (постельный режим) и в результате длитель­но не купирующейся желчной либо почечной колики. Спастическую кишеч­ную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и пр.), отравление солями тяжелых металлов (например, свинцовая колика), истерия.

Патогенез (что происходит?) во время Острой кишечной непроходимости:

Патологическая анатомия

Патологические изменения как в кишечнике, так и брюшной полости при острой кишечной непроходимости зависят от ее вида. При странгуляционной непроходимости первично нарушается кровообращение участка кишки, поэтому ишемические и некробиотические ее изменения наступа­ют значительно раньше и более выражены. Обтурационная непроходи­мость вызывает вторичные расстройства кровотока в кишечной стенке за счет перерастяжения приводящего отдела содержимым.

При остро развившейся обтурации существенно повышается давление в кишечнике проксимальнее уровня препятствия. Он раздувается от перепол­няющих его газов и жидкого содержимого. Стенка кишки утолщается за счет развития отека, а также венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный характер. В дальнейшем она подвергается перерастяжению и значительно истончается. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт. ст. через 24 часа вызывает кровоизлияния и изъязвления в стенке кишки, что отража­ет ишемическое ее повреждение. Если давление возрастает до 20 мм рт. ст. возникают необратимые некротические изменения ее стенки.

Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и в глубь кишечной стенки вплоть до серозного покрова, в связи, с чем в ее толще появ­ляется воспалительная лейкоцитарная инфильтрация. Распространяющийся на бры­жейку отек увеличивает венозный застой, под влиянием биологически активных ами­нов присоединяется ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, прогресси­рует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови. Высвобождающиеся тканевые кинины и гистамин нарушают прони­цаемость сосудистой стенки, что способствует интерстициальному отеку кишки и ее брыжейки и пропотеванию жидкости сначала в просвет кишки, а затем и в брюшную

полость. При сохранении нарушений кровообращения происходит расширение и уг­лубление участков некробиоза, сливающихся в обширные зоны некроза слизистой оболочки и подслизистых слоев. Следует отметить тот факт, что некротические изме­нения серозного покрова кишечной стенки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяженности, что нередко затрудняет точ­ное интраоперационное определение участков нежизнеспособности кишки. Данное обстоятельство обязательно должен учитывать хирург, решающий во время оператив­ного вмешательства вопрос о границе резекции кишечника.

При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишечной стенки (еще раз напомним, что нарушение жизнеспособности кишки наступает значительно быстрее при странгуляционной непроходимости). Необходимо подчеркнуть, что при различных формах странгуляционной непроходимости кишечника (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки нередко наблюдаются в двух или более местах. При этом участок кишечника, изолированный от приводящего и отводящего отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные патоморфологические изменения. Связано это с тем, что кровооб­ращение замкнутой петли кишки, вследствие многократного перегиба брыжейки, глу­бокого пареза, растяжения газами и жидким содержимым страдает значительно силь­нее. При сохраняющейся непроходимости патоморфологические изменения органа прогрессируют, усугубляются нарушения кровообращения, как в стенке кишки, так и в ее брыжейке с развитием тромбоза сосудов и гангрены кишечника.

Патогенез

Острая кишечная непроходимость вызывает выраженные нарушения в организме больных, определяющие тяжесть течения этого патологическо­го состояния. В общем, можно констатировать присущие ему расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, потерю белка, эндотоксикоз, кишечную недостаточность и болевой синдром.

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электроли­тов и белков. Жидкость теряется со рвотными массами (безвозвратные потери), депони­руется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). Если непроходимость будет устранена, по мере нормализации процессов фильтрации и реабсорбции этот резерв воды может вновь принять участие в обмене. В условиях нелик­видированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 и более литров. Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нару­шениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические мо­менты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокие цифры гематокрита и относительный эритроцитоз.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормо­на и альдостерона. Результатом этого является снижение количества отделяемой

мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. На место 3 ионов калия в клетку входят 2 иона натрия и 1 ион водорода. Калий выводится с мочой и теряется с рвотными массами. Это обусловливает возникновение внутриклеточного ацидоза, гипокалиемии и метаболического внеклеточного алкалоза. Низкий уровень калия в кро­ви чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникает гиперкалиемия (что также далеко не безразлично для организма, следует помнить о возможности калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г в сутки) за счет голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляют­ся превалированием процессов катаболизма.

Отсюда ясно, что для лечения больных кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки терапии), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния.

Вместе с тем главным моментом в генезе эндогенной интоксикации следует при­знать микробный фактор. При кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема (И.А.Ерюхин и соавт., 1999) за счет застоя содержи­мого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она представляется чужеродной (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в порталь­ный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе сис­темной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характер­ных для острой кишечной непроходимости. Развитие некроза кишки и гнойного пери­тонита становится вторым источником эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорган­ной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжелому сепсису. (Подробнее об этих процессах см. в главах IV и XIII).

Специфичными для непроходимости являются нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника, которые вместе с некоторыми другими патоло­гическими проявлениями (нарушение барьерной функции, подавление местного имму­нитета и др.) в настоящее время принято обозначать термином «кишечная недостаточ­ность». В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишеч­ная петля своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препят­ствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной сис­темы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальти­ки. В дальнейшем в результате гипертонуса симпатической нервной системы развивает­ся фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны стано­вятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается пол­ный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки оказыва­ются неспособными воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких мета­болических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще развивается при странгуляционной кишеч­ной непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схватко­образные боли сопровождают и обтурационную непроходимость. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяже­лое течение данного патологического состояния.

Симптомы Острой кишечной непроходимости:

Успешное решение вопросов диагностики, выбора оптимальной хирур­гической тактики и объема оперативного вмешательства при любом забо­левании тесно связаны с его классификацией.

Классификация острой кишечной непроходимости

Динамическая (функциональная) непроходимость

Механическая непроходимость

По механизму развития

Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид)

Смешанная (инвагинационная, спаечная)

По уровню препятствия

Для данного патологического состояния наиболее приемлема морфо-функциональная классификация, согласно которой по причине возникно­вения принято выделять динамическую (функциональную) и механичес­кую кишечную непроходимость. При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, без механического пре­пятствия для продвижения кишечного содержимого. Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую.

Механическая непроходимость характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально вы­деление странгуляции и обтурации кишки. При странгуляционной непро­ходимости первично страдает кровообращение вовлеченного в патологи­ческий процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов бры­жейки за счет ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает до­вольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки. При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нару­шается вторично в связи с его перерастяжением кишечным содержимым. Вот почему и при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития требуется не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами. К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при кото­рой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непрохо­димость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (пе­региб кишки в виде «двустволки»).

Диагностическая и лечебная тактика во многом зависят от локализации препятствия в кишечнике, в связи с этим, по уровню обструкции выделяют: высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще развивается у детей, странгуляционные формы преимущественно наблюдаются у больных старше 40-летнего возраста. Обтурационная кишечная непроходимость вследствие опухолевого процесса обычно отмечается у пациентов старше 50 лет. Что касается частоты острой кишечной непро­ходимости в зависимости от пола больного, то у женщин она наблюдается в 1,5-2 раза реже, чем у мужчин, за исключением спаечной непроходимости, которой чаще страда­ют женщины. Этот вид непроходимости составляет более 50 % всех наблюдений дан­ного патологического состояния.

Диагностика Острой кишечной непроходимости:

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют раз­личную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схват­кообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишеч­ника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного присту­па они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Анамнез имеет важное значение в успешной диагностике острой кишеч­ной непроходимости. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимос­ти. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, рас­стройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симпто­мов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяже­лым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала ост­рой кишечной непроходимости. Температура в начальный период заболе­вания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда воз­никает коллапс, температура может снижаться до 35°С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется ги­пертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явле­ний эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц). Язык стано­вится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходи­мость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление, как причину возник­новения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедрен­ным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжей­ки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальны­ми болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами актив­но жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связ­ки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер не­проходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходи­мости относится вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диф­фузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной тол­стокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у исто­щенных больных, через брюшную стенку удается видеть одну или несколь­ко раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих.

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупле­ния, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жид­костью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюш­ной полости. Притупление выявляется также над опухолью, воспалитель­ным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Исследование больного острой кишечной непроходимостью обязатель­но должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном иссле­довании, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишеч­ной непроходимости.

Применение инструментальных методов исследования при подозре­нии на кишечную непроходимость предназначено, как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологи­ческого состояния.

Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-график») брюшной полос­ти. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка ока­зывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны гори­зонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних ста­диях непроходимости.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимос­ти и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие цир­кулярные складки слизистой.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости.

Ирригоскопия. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. Пос­ле клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает воз­можным не только точно локализовать патологический процесс, но и выпол­нить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления ост­рой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает небольши­ми диагностическими возможностями при острой кишечной непроходи­мости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.

Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут на­блюдаться при самых различных заболеваниях. Способы исключения не­хирургической патологии были обсуждены в главах I и II настоящего Ру­ководства. Принципиально важно, что все острые хирургические заболе­вания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Если хирург диагностирует распространенный перито­нит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать: вызван ли он механической кишечной непроходимостью, либо сам явился причиной тяжелой динамической непроходимости. Это станет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита), с каким видом непро­ходимости встретился хирург: со странгуляционной или обтурационной (1), высокой или низкой (2) и, наконец, с механической или динамической (3). От ответа на эти вопросы во многом зависят действия хирурга.

1. Странгуляционная или обтурационная непроходимость? В пер­вую очередь при осмотре должно быть исключено ущемление наружных брюшных грыж, как причины странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено (см. главу VI), должно быть выполнено экстрен­ное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального обследования.

На странгуляционный характер непроходимости, вызванный заворо­том, узлообразованием или внутренним ущемлением, указывают выра­женные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но пол­ностью никогда не проходят. Для нее характерна рвота с самого начала за­болевания и довольно часто асимметрия живота. Состояние больных про­грессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки.

2. Высокая или низкая непроходимость? Ответ на этот вопрос важен хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем бариевой взвеси

или ирригоскопия). Высокая непроходимость характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболе­вания, быстрым обезвоживанием больного (сухие кожные покровы со сни­женным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для нее более типичен локальный метеоризм и сим­птом Валя. При обзорной рентгеноскопии определяются тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидрата­ции, положительными симптомами Цеге-Мантейфеля и Обуховской боль­ницы. На обзорной рентгенограмме видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

3. Механическая или динамическая непроходимость? Решение этой задачи не только сложно, но и крайне ответственно. Динамическая непроходимость сама по себе обычно не требует хирургического вмешательства. Более того, необоснованная операция может ее только усугубить. С другой стороны, при механической непроходимости, как пра­вило, показано оперативное лечение.

Подобная диагностическая неопределенность: имеется у больного ди­намическая или механическая непроходимость, характерна для данного патологического состояния. Вот почему во многих случаях прибегают к консервативному лечению без окончательного диагноза и без окончатель­ного решения вопроса о показаниях к экстренной операции.

Лечение Острой кишечной непроходимости:

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложне­ние различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лече­ния. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологичес­ком состоянии, достаточно единообразны. Они могут быть сформулирова­ны следующим образом.

1. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть сроч­но госпитализированы в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют про­гноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и лю­бые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоя­нием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.

3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консерватив­ному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приво­дит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую не­проходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предопе­рационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необос­нованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непро­ходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирурги­ческой тактикой.

6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электро­литных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-ки­шечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непро­ходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непро­ходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается ее роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патоло­гическом состоянии.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполага­ет хирургическое решение следующих лечебных задач.

1. Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.

2. Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния.

3. Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности.

4. Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

5. Предотвращение рецидива непроходимости.

Рассмотрим подробнее значение этих задач и возможности их решения. Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, должно рассматриваться в качестве основной цели оператив­ного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и, в идеале, оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет забо­левание, вызвавшее ее, то есть одновременно решает две из вышеперечис­ленных задач.

Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовид­ной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходи­мостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемле­ния наружной брюшной грыжи путем грыжесечения с последующей плас­тикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмеша­тельство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния боль­ных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстоки­шечной непроходимости хирург может быть вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выпол­нение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведе­ние подобного травматического вмешательства будет возможным по со­стоянию больного и кишечника. Мало того, иногда наложение межкишеч­ного анастомоза и/или закрытие колостомы приходится выполнять уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.

Устранив непроходимость путем радикальной или паллиативной опе­рации, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эва­куировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восста­новление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндоток-семии с самыми печальными для больного и хирурга последствиями. В на­стоящее время методом выбора в решении данной проблемы следует счи­тать интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желу­док; с помощью гастростомы, цекостомы или через задний проход. Эта про­цедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости. Если это весьма вероятно, он должен предпринять меры по предотвращению такой возможности. В ка­честве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который воз­никает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет не­проходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он раз­вивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), следует выполнить пер­вичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключаю­щая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург должен произвести паллиативное вмешательство: рассечь сращения, кото­рые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают воз­можным заворот, выполнить мезосигмопликацию или сигмопексию (после­днее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к пари­етальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива не­проходимости зависят от ее причины, они будут представлены ниже.

После рассмотрения стратегических задач хирургического лечения не­проходимости обратимся к вопросам тактическим, которые предполагают описание технических приемов решения перечисленных ранее лечебных задач. Основными моментами оперативного вмешательства при непрохо­димости кишечника можно считать следующие:

1. Анестезиологическое обеспечение.

2. Хирургический доступ.

3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.

4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.

5. Оценка жизнеспособности кишечника.

6. Резекция кишечника по показаниям.

7. Наложение межкишечного анастомоза.

8. Дренирование (интубация) кишечника.

9. Санация и дренирование брюшной полости.

10. Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами (подробнос­ти анестезиологического обеспечения операций см. в главе III). Осуществ­ляют широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подав­ляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто приходится производить обширную его ре­зекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Вскрытие брюшной полости следует осуществлять весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной не­проходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самы­ми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и опе­рационной раны высокопатогенными штаммами кишечной микрофлоры высоковеро­ятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны пе­редней брюшной стенки. Поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.

Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию не­проходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположе­нии этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приво­дящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-черной окраски), отводящая кишка находит­ся в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии перитонита не изме­нены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непро­ходимости, может находится в нескольких местах на разных уровнях, вот почему необходим тщательный осмотр всего кишечника: от приврат­ника до прямой кишки.

Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходи­мости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые бук­вально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастя­нутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тя­жести они могут значительно натягивать брыжейку, что еще больше усугуб­ляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горя­чем физиологическом растворе. Следует предостеречь от попыток вправле­ния их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разры­ву истонченной кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого со­держимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посред­ством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота, по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содер­жимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекват­ную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

После устранения причины непроходимости следует оценить жизне­способность кишки, что при острой кишечной непроходимости является одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений поражен­ного участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основными признаками жизнеспособности кишки являются сохранен­ный розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25 % ра­створа новокаина, ее обкладывают салфетками, смоченными горячим физи­ологическим раствором. Через 5-10 минут повторно осматривают подозри­тельный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появ­ление отчетливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в после­днюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизис­той кишечника, резекция производится с обязательным удалением не ме­нее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангре­нозных изменений). При длительной непроходимости может потребовать­ся более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хи­рурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и от­водящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 часа после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной те­рапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости произ­водят ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсич­ного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях ки­шечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) инту­бация кишечника не была выполнена, ее следует произвести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестиналь-ный зонд, либо путем сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной мани­пуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащему удалению) заводят толстый зонд.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюш­ной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом по­ражении кишечника (после его резекции) следует дренировать через кон­трапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных! изме­нений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишеч­ника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно. Целесообразно наложение на апоневроз помимо обычных, не­сколько «8»-образных лавсановых швов.

Восстановлению функции кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишеч­ника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хло­ристого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.

Более 75 % всех осложнений, развивающихся в послеоперационном пе­риоде у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной не­проходимости, связаны с инфекцией (перитонит, нагноение раны, пневмо­ния).

Источник