Что принимать внутрь при лишае

Отрубевидный лишай

Отрубевидный лишай (син.: разноцветный лишай, pityriasis versicolor, pityriasis furfuracea) — грибковое заболевание кожи, характеризующееся поражением рогового слоя эпидермиса. Возбудителем данного заболевания является гриб Pityrosporum orbiculare или P.

Отрубевидный лишай (син.: разноцветный лишай, pityriasis versicolor, pityriasis furfuracea) — грибковое заболевание кожи, характеризующееся поражением рогового слоя эпидермиса. Возбудителем данного заболевания является гриб Pityrosporum orbiculare или P. ovale. Однако вопрос о том, представляют ли обе эти формы один организм на разных этапах его развития или являются обособленными видами, до конца не решен. В настоящее время принято считать, что обе микроморфологические разновидности P. оrbiculare и P. ovale представляют различные стадии в жизненном цикле гриба. При этом его овальная форма — P. ovale чаще встречается на коже волосистой части головы, а круглая — P. orbiculare — на коже туловища [25]. Правильная таксономическая идентификация липофильных дрожжей, вызывающих данное заболевание, до сих пор является предметом дискуссий. Некоторые ученые предпочитают название Pityrosporum orbiculare, другие же — Malassezia furfur. Благодаря молекулярным технологиям в настоящее время установлено 10 видов рода Malassezia. Ogunbiyi A. O. и George A. O. (2005) выделили наиболее часто встречаемые виды Malassezia: М. furfur, M. symboidalis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae и M. pachydermatis [12, 15, 17].

В результате проведенного ими анализа установлено, что причиной развития отрубевидного лишая у людей чаще всего является M. globosa. Hort W. и соавт. (2006), обследовав 112 пациентов с диагнозами себорейный дерматит, атопический дерматит, разноцветный лишай и СПИД, установили, что у данных больных присутствовали различные виды грибов Malassezia. По данным авторов, M. globosa являлась наиболее патогенной разновидностью и чаще регистрировалась у ВИЧ-положительных пациентов и больных разноцветным лишаем. В группе больных себорейным дерматитом наряду с M. globosa выделялась M. sympodialis.

Довольно длительно в научной литературе обсуждался вопрос о контагиозности гриба. Раньше считалось, что передача инфекции происходит либо при непосредственном контакте с больным, либо через зараженное белье. Данное наблюдение было основано на высокой распространенности этого заболевания среди лиц одной семьи. Однако в настоящее время доказано, что разноцветный лишай не обладает контагиозностью, и установлена генетическая предрасположенность к развитию кератомикоза: известные случаи семейного заболевания объясняются сходным типом кожи у членов семьи, находящихся в кровном родстве [6, 25, 28].

Являясь дрожжеподобным грибом, Р. orbiculare обладает многими качествами, присущими данной группе грибов. В частности, заболевание развивается при трансформации сапрофитной формы в патогенную при особых, благоприятных обстоятельствах. Развитию заболевания способствуют: повышенная потливость, себорея, уменьшение физиологического шелушения кожи, пониженное питание, патология внутренних органов. Разноцветный лишай — своеобразный маркер сахарного диабета, туберкулеза, ревматизма, СПИДа. При этих заболеваниях его обнаруживают у 52–63% больных. Если отрубевидный лишай развивается на фоне туберкулеза, лимфогрануломатоза и других заболеваний, сопровождающихся потливостью, возрастных ограничений не существует и клинические признаки данного дерматоза могут наблюдаться в любом возрасте [6]. В литературе описывался случай разноцветного лишая, диагностированного у трехмесячного ребенка, больного лейкемией [23].

В последние десятилетия отмечаются гематогенные инфекции, обусловленные M. furfur, они описаны у ослабленных и иммуносупрессированных больных, особенно после трансплантации органов, а также у детей неонатального возраста, получавших липиды через центральный венозный катетер [1, 11, 13, 24].

Наличие у P. orbiculare перекрестно реагирующих антигенов с грибами рода Candida провоцирует развитие аллергических реакций немедленного, иммунокомплексного и замедленного типов. Исследованиями, проведенными различными авторами, доказано, что одним из основных факторов риска формирования осложненных форм атопического дерматита в раннем возрасте у детей является преобладание грибов рода Мalassezia. Присоединение ассоциированной грибковой инфекции изменяет клиническую картину атопического дерматита, которая характеризуется более тяжелым течением, распространенным процессом и резистентностью к традиционной терапии [10, 16, 27]. Согласно наблюдениям Mayser P. и соавт. (2000) у пациентов с колонизацией P. orbiculare на волосистой части головы и на шее чаще регистрировались специфические антитела IgE, чем у пациентов с локализацией на коже туловища. Кроме того, автор установил, что пациенты с Malassezia чаще жаловались на диффузное поредение волос.

Необходимо помнить, что себорейный дерматит, ассоциированный P. orbiculare (ovale), может быть единственным самым ранним проявлением СПИДа. По данным зарубежных авторов, от 30% до 80% пациентов с ВИЧ-инфекцией имеют себорейный дерматит, по сравнению со здоровыми молодыми людьми, у которых данный дерматоз диагностировался лишь в 3–5% случаев. Для СПИД-ассоциированного себорейного дерматита характерны стойкость к проводимой терапии и папулезные высыпания, напоминающие псориаз [1, 8, 9, 13].

Клиническая картина заболевания. Дебют заболевания характеризуется появлением желтоватых точек, приуроченных к устью волосяных фолликул. Первичным морфологическим элементом является пятно розово-желтого цвета, изменяющееся постепенно до коричнево-желтого, на поверхности которого находятся отрубевидные чешуйки. Для элементов характерен периферический рост и, впоследствии, слияние в более крупные очаги с фестончатыми краями. При длительном течении микоза очаги поражения могут занимать обширные участки кожного покрова. Со временем окраска очагов может варьировать от белого цвета до темно-бурого, это послужило основанием для второго названия лишая — разноцветный. Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками, которые при поверхностном осмотре малозаметны, однако при поскабливании легко возникает шелушение (симптом Бенье). Поскольку излюбленная локализация приурочена к «себорейным зонам», поражаются верхняя половина туловища и волосистая часть головы. Дополнительными критериями диагностики служат, хорошо известные врачам, йодная проба Бальцера и золотисто-желтое или буроватое свечение под лампой Вуда, а также обнаружение возбудителя при микроскопическом и культуральном исследованиях [1, 2, 5, 6, 9].

Особенностью клинической картины отрубевидного лишая является наличие псевдолейкодермы. Мнение ученых о причинах возникновения неравномерной окраски кожи при данном дерматозе разделилось. Некоторые исследователи считают, что P. orbiculare (ovale) в процессе окисления ингибирует активность тирозиназы, что приводит к уменьшению синтеза меланина и клинически проявляется возникновением истинной лейкодермы [6]. По мнению других авторов, разрыхленный роговой слой на очагах поражения препятствует проникновению ультрафиолетовых лучей в глубину эпидермиса. Поэтому пораженные очаги после удаления чешуек во время водных процедур становятся более светлыми, чем окружающая здоровая кожа [2, 9].

Как правило, диагностика не представляет затруднений, однако имеется несколько моментов, на которые необходимо обратить внимание практикующему врачу. Во-первых, у лиц, получавших лечение и прошедших облучение ультрафиолетовыми лучами, проба Бальцера будет отрицательной. Во-вторых, выявление участков поражения на волосистой части головы имеет практическое значение: если врач не обратит внимания на данную локализацию кератомикоза, то возможна большая вероятность рецидива. Для диагностики очагов поражения на волосистой части головы используют лампу Вуда (очаги имеют зеленовато-желтое, желтовато-коричневое или буроватое свечение). В-третьих, розовато-коричневые пятна едва заметны на белой коже, поэтому при осмотре на них часто не обращают внимания, но летом при наличии загара они становятся более заметными. И последний нюанс: у лиц без иммунного дефицита изолированные пятна не превышают, как известно, размеров 1–1,5 см в диаметре, но при выраженном иммунодефиците они могут достигать величины 5 см в диаметре. При этом отмечаются не только диссеминированный характер, но и насыщенная пигментация и инфильтрация элементов разноцветного лишая. У больных СПИДом разноцветный лишай чаще проявляется как себорейный дерматит, реже как атопический дерматит и множественные фолликулиты на участках кожи с явлениями васкулита и некротического компонента.

Атипичное течение разноцветного лишая описывали различные авторы [11, 14]. К редчайшим проявлениям разноцветного лишая относится поражение кожи подошв. В отечественной литературе о такой локализации сообщает Руковишникова В. М. (1999), которая в своей монографии ссылается на наблюдения В. П. Жирковой (1977) 16-летнего мальчика с гипергидрозом, у которого наряду с высыпаниями разноцветного лишая в типичных местах (грудь, спина, шея, лицо) имелись очаги микоза на подошвах. Отмечена выраженная торпидность очагов поражения этой необычной локализации. Даже при прошествии четырех месяцев лечения сохранялись невоспалительные буроватые пятна неправильной формы и очертаний на пятках и в переходной складке от пальцев к подошве.

Дифференциальную диагностику отрубевидного лишая проводят с сифилисом (с сифилитической розеолой и лейкодермой). Диагноз сифилиса подтверждают положительными результатами классических серологических реакций (КСР), реакцией иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакцией иммунофлюоресценции (РИФ). Кроме того, розеола при вторичном сифилисе имеет розовато-ливидный оттенок, исчезает при диаскопии, не шелушится, не флюоресцирует в свете люминесцентной лампы, проба Бальцера отрицательная.

При сифилитической лейкодерме не бывает сливных гиперпигментированных пятен и микрополициклических краев. Для сифилитической розеолы характерна преимущественная локализация на туловище и верхних конечностях, что определяет некоторую сходность клинической картины, однако при сифилитическом поражении нет склонности к росту и слиянию элементов. Пятно при розеоле имеют сосудистое происхождение, отсутствует шелушение, не сопровождается субъективными ощущениями, проба Бальцера отрицательная.

Разноцветный лишай следует отличать от розового лишая Жибера, при котором эритематозные пятна островоспалительные, округлых или овальных очертаний, со своеобразным шелушением в центре по типу «медальонов», имеется «материнская» бляшка. Высыпания располагаются симметрично по линиям Лангера. Края центральной, шелушащейся, части бляшки окружены воротничком из чешуек. Вокруг материнской бляшки видны многочисленные вторичные высыпания.

Pityrosporum-фолликулит (Мalassezia-фолликулит) — инфекция волосяного фолликула, вызванная дрожжевыми грибами, теми же, что вызывают отрубевидный лишай. Данное заболевание представляет собой отдельно расположенные, иногда зудящие папулосквамозные высыпания, локализующиеся главным образом на верхней половине туловища и плечах. Pityrosporum-фолликулитом болеют чаще лица молодого и среднего возраста и женщины. Первично появляется фолликулярная окклюзия, которая вторично сопровождается усилением роста гриба. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, а также прием антибиотиков широкого спектра действия или кортикостероидов. Заболевание может проявляться на лбу и имитировать стойкое акне. Клиническая картина представлена бессимптомными или слегка зудящими куполообразными фолликулярными папулами и пустулами диаметром 2–4 мм. Данный дерматоз больше распространен в тропиках, где проявляется фолликулярными папулами, пустулами, узлами и кистами. Отличительной особенностью Pityrosporum-фолликулита является отсутствие комедонов, торпидность к терапии и локализация в области лба. По данным Томас П. Хэбиф (2006) очень часто больных с Pityrosporum-фолликулитом принимают за больных акне. По мнению автора, данное заболевание следует подозревать у пациентов молодого и среднего возраста с фолликулярными очагами, расположенными на туловище, и с жалобами на зуд.

Лечение. Поскольку данное заболевание развивается при трансформации сапрофитной формы гриба в патогенную при особых, благоприятных обстоятельствах, необходимо, в первую очередь, выявить провоцирующие факторы. Разноцветный лишай является маркером сахарного диабета, туберкулеза, ревматизма, СПИДа. Поэтому при обследовании больного нужно провести соответствующие исследования. Особое внимание следует уделять лицам, не попадающим в возрастную категорию от 15 до 45 лет. Часто развитие стойкой клинической картины отрубевидного лишая вызвано химиотерапией у онкологических больных. Как правило, после окончания курса интенсивного лечения у таких пациентов происходит спонтанное самоизлечение.

Как уже упоминалось выше, отрубевидный лишай характеризуется поражением поверхностного слоя эпидермиса — рогового. Следовательно, начинать лечение кератомикоза нужно с наружных средств. Лекарственные препараты для лечения отрубевидного лишая можно разделить на несколько групп:

Терапия разноцветного лишая зависит от распространенности и локализации очагов поражения. Раньше в лечении данного микоза использовались кератолитические средства: 2–5% салициловый спирт или спиртовой раствор резорцина 2 раза в день. Современные методы терапии включают фунгицидные препараты из группы азолов. Установлено, что под воздействием антимикотических лекарств через 24 часа происходит дегидратация и вакуолизация цитоплазмы в клетке гриба, просветление клеточной стенки, от которой через 48 часов остается только тень. Поэтому именно специфическому противогрибковому лечению чаще отдается предпочтение, чем кератолитическим препаратам.

Учитывая поверхностность поражения кожи кератомикозом, предпочтительнее использовать фунгицидные средства в виде растворов (клотримазол, бифоназол, циклопирокс, нафтифин (Экзодерил), тербинафин (Ламизил)) или эконазол в виде порошка, выпускаемого под торговым названием «Ифенек», который наносят на пораженные участки кожи и слегка втирают. Более удобной формой применения лекарственного вещества является спрей (Ламизил, Термикон). Все антимикотические растворы при лечении отрубевидного лишая назначаются 2 раза в сутки в течение 1 недели. Кетоконазол обладает более высокой активностью в отношении P. ovale, подавляя его рост в концентрациях, в 25–30 раз меньших, чем остальные противогрибковые препараты, и в несколько раз меньших, чем любые системные антимикотики. При нанесении местных форм кетоконазола на кожу эффективные концентрации сохраняются внутри и на поверхности эпидермиса в течение 72 часов после отмены препарата, что объясняется сродством препарата к кератинизированным тканям.

Пиритион цинка также оказывает прямое противогрибковое действие. На сегодняшний день механизм терапевтического воздействия пиритиона цинка связывают не только с цитостатическим, но и с противогрибковым, антимикробным действием. Эффективность препаратов, содержащих пиритион цинка, к дрожжеподобным грибам изучена многими авторами [1, 3, 4]. К таким препаратам относятся Псорилом и Скин-кап, выпускаемые в двух формах: спрей и крем. В дальнейшем эти средства могут быть использованы больными в качестве профилактических средств не реже 1 раза в 2 недели. Уступая кетоконазолу, пиритион цинка превосходит по противогрибковой активности другие препараты, в том числе сульфид селена и некоторые имидазолы. В последнее десятилетие шампуни на основе цинка (Head and shoulders, Фридерм цинк) являются широко используемыми препаратами для лечения перхоти. Таким образом, наиболее эффективными лекарственными средствами при лечении отрубевидного лишая являются антимикотические средства и пиритион цинка.

При поражении грибком волосистой части головы применяются лечебные шампуни, содержащие фунгицидные средства (Низорал, Себазол, Дюкре Келюаль DS, Кетоконазол), которые назначаются ежедневно с экспозицией на 2–5 минут в течение 7–10 дней. Лечение шампунями, содержащими деготь (Псорилом), эффективно при наличии себорейного дерматита, для устранения таких проявлений, как инфильтрация, отек, шелушение, эритема.

К комбинированным препаратам можно отнести шампуни: Нодэ DS плюс, который содержит салициловую кислоту, климбазол, пиритион цинка, и Кето плюс на основе кетоконазола и пиритиона цинка.

Системное лечение показано пациентам с распространенной формой заболевания, которые не реагируют на местную терапию или у которых часто наблюдаются рецидивы. Интраконазол назначают в дозе 200 мг 2 раза в день на один день или по 200 мг каждый день в течение 5 дней. Препарат принимают с пищей для улучшения адсорбции. Кетоконазол принимают в дозе 400 мг однократно или по 200 мг ежедневно в течение 5 дней за завтраком, запивая фруктовым соком. Флуконазол назначают в дозе 150 мг (2 капсулы в неделю в течение 4 недель или 2 капсулы в качестве начальной дозы, что повторяют через 2 недели). При медленном разрешении процесса курс системных антимикотиков можно повторить через 2 недели. Пациенту не рекомендуется принимать ванну в течение 12 часов после лечения, т. к. воздержание от водных процедур позволяет лекарству накопиться в коже. Некоторые авторы рекомендуют для предотвращения рецидивов ежедневную смену одежды в течение одного месяца. Больные должны смириться, что остаточная гипопигментация, как следствие псевдолейкодермы, держится довольно длительное время.

В лечении Pityrosporum-фолликулита следует придерживаться тех же принципов, что и в терапии отрубевидного лишая, но предпочтительнее сочетать системный кетоконазол (по 200 мг ежедневно в течение 4 недель) с наружными противогрибковыми средствами.

Источник

Современные представления о возможностях терапии больных красным плоским лишаем

Рассматриваются результаты как наружного, так и системного лечения больных красным плоским лишаем с учетом патогенетических особенностей и клинического течения. Показано, что важным моментом в выборе тактики лечения больных красным плоским лишаем является

Results of both external and systemic treatment based on pathogenic features and clinical course of patients with lichen planus were considered. It is shown that an important factor in the choice of tactics of treatment of patients with lichen planus is to assess the pathogenic mechanisms and clinical picture of the disease.

Красный плоский лишай — один из распространенных хронических дерматозов. В последние годы число больных этим дерматозом неуклонно растет. Согласно данным последних публикаций отечественных и зарубежных авторов, красный плоский лишай принято рассматривать как мультифакторное заболевание, в котором участвуют нейроэндокринные, метаболические и иммунные механизмы и при котором эндогенные и экзогенные факторы, наряду с иммунными дефектами, могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса.

Терапия красного плоского лишая является сложной задачей, и один из основных дискутируемых вопросов на сегодняшний день связан с тем, что существующие методы терапии красного плоского лишая в ряде случаев недостаточно эффективны, проводятся длительно и нередко вызывают побочные эффекты [2, 5]. Но нет сомнений в том, что положительный эффект терапии возможен лишь при комплексном и индивидуализированном подходе с учетом формы, стадии и длительности заболевания, локализации и распространенности высыпаний, вовлечения в патологический процесс слизистых оболочек и придатков кожи — волос и ногтевых пластин, выраженности субъективных ощущений и влияния заболевания на качество жизни пациента, предшествующего лечения и его эффективности, а также, безусловно, возраста пациента, его сопутствующих соматических заболеваний и психоэмоционального статуса [1–4].

Перед назначением комплексного лечения крайне важно выявить факторы, которые могли способствовать развитию заболевания, — бытовые и профессиональные вредности, очаги хронической инфекции, стрессовые ситуации, сопутствующие соматические заболевания, а также простудные и вирусные инфекции и по возможности устранить их, от этого будет зависеть успех проводимой терапии и продолжительность ремиссии [2, 4, 6].

Сильнодействующие местные кортикостероиды (мометозона фуроат, клобетазола пропионат) в большинстве случаев являются препаратами первой линии для лечения ограниченных форм красного плоского лишая, включая кожные формы, генитальные и поражения слизистых оболочек полости рта, в том числе и эрозивные [2, 3]. Хотя этот вариант лечения для многих представляется очевидным и может достичь оптимального результата, никаких клинических исследований высокого уровня доказательства относительно данного вида лечения на настоящее время не существует [1, 7]. Исследование, проведенное для изучения безопасности применения 0,1% триамцинолона ацетонида для лечения красного плоского лишая полости рта 3 раза в сутки в течение 3 недель и далее 2 раза в сутки в течение 2 недель, доказало его безопасность и отсутствие системной абсорбции [18].

При гипертрофических формах красного плоского лишая рекомендуются окклюзионные повязки с кортикостероидами II класса. Также возможно введение кортикостероидов внутрь очагов, но данный метод следует применять только при стойких бляшках. Внутриочаговое введение бетаметозона при эрозивных формах красного плоского лишая показало большую эффективность в лечении и отдаленных результатах по сравнению с внутриочаговым введением триамцинолона ацетата [5].

Ряд зарубежных и отечественных авторов находит перспективным применение ингибиторов кальценеврина (такролимус, пимекролимус) в терапии красного плоского лишая в качестве альтернативы топическим кортикостероидам [6]. В рандомизированном исследовании, проведенном F. Gorouhi и соавт. (2007), эффективность 1% крема пимекролимус была сопоставима с 0,1% пастой триамцинолон ацитонида [18]. I. Manousaridis et al. (2013) пришли к заключению, что комбинация ингибитора кальценеврина и топического кортикостерода эффективнее, чем монотерапия препаратами, в отношении и эффективности и побочных эффектов [7]. Такролимус — нестероидный топический иммуносупрессивный препарат, относящийся к группе природных макролидов. Препарат подавляет формирование цитотоксических лимфоцитов, снижает активацию Т-клеток, зависимую от Т-хелперов пролиферацию В-клеток, а также формирование лимфокинов (таких как ИЛ-2, ИЛ-3 и ИФН-γ), экспрессию рецептора ИЛ-2. В двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном в 2016 г., по сравнению топического такролимуса и 0,05% мази клобетазол пропионат при лечении красного плоского лишая полости рта у 68 пациентов ученые пришли к выводу, что 0,1% крем такролимус эффективней топического кортикостероида и может применяться как препарат первой линии [8–10]. Такое лечение может привести к повышению уровня такролимуса в крови, но без клинически значимых побочных эффектов [6]. Побочных эффектов терапии за исключение транзиторного жжения и изменения вкусовой чувствительности не наблюдалось [10]. Положительный эффект был получен также при лечении красного плоского лишая ногтевых пластин при лечении топическим такролимусом после неудачного лечения топическими кортикостероидами. P. Verma и соавт. (2015) с успехом применили топический такролимус в сочетании с дапсоном при лечении пигментной формы красного плоского лишая [11]. Однако в литературе имеются противоречивые данные. Отечественные авторы при изучении эффективности пимекролимуса в качестве средства наружной терапии красного плоского лишая пришли к выводу, что данные средства малоэффективны при лечении дерматоза и наиболее эффективными средствами наружной терапии остаются топические стероиды [12]. В зарубежной литературе также имеются сообщения о канцерогенном действии такролимуса, в связи с чем в настоящее время ведутся дискуссии о режиме дозирования безопасного времени приема препарата [16].

В случаях, когда необходима длительная наружная терапия, альтернативой топическим кортикостероидам может быть также кальципотриол. Кальципотриол — синтетический аналог витамина D, вызывает дозозависимое торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, обладает противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивалась эффективность кальципотриола 0,05 мг/г по сравнению с мазью бетаметазона 0,1%, наносимой два раза в день в течение 12 недель у пациентов с кожными проявлениями красного плоского лишая, оба препарата оказались одинаково эффективными. M. de Paola и соавт. (2014) привели пример успешного лечения гипертрофической формы красного плоского лишая мазью кальципотриол. D. Bayramgürler et al. (2002) в своем исследовании наносили мазь, содержащую кальципотриол, 2 раза в сутки на пораженные участки кожи, исключая область гениталий. Полное разрешение высыпаний с развитием поствоспалительной гиперпигментации наблюдалось у 5 из 16 пациентов, частичное разрешение очагов у 4 из 16 пациентов, не было ответа на терапию у 7 из 16 пациентов. Ученые пришли к выводу, что кальципотриол может использоваться при лечении красного плоского лишая, но не как препарат первой линии [15].

Учитывая то, что красный плоский лишай в большинстве случаев сопровождается сильным, порой даже мучительным зудом, лишающим пациента полноценного сна [2], в комплексную терапию часто включают блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го поколения (мебгидролин, клемастин, цетиризин, лоратадин) [1, 4]. Заболевание существенно влияет на качество жизни пациентов и может приводить к развитию тревожно-депрессивных симптомов, что необходимо учитывать при назначении комплексной терапии. Для коррекции психологического статуса, нормализации сна и коррекции зуда применяют анксиолитики (гидроксизин, медазепам, феназепам, афобазол), ноотропы (Тенотен, ноотропил), седативные средства (калия бромид), антиоксидантные средства (Мексидол) [1, 3].

В основе патогенеза красного плоского лишая лежит иммунное воспаление, реакция гиперчувствительности замедленного типа, в связи с этим большинство российских и зарубежных авторов сходятся в едином мнении, что коррекция иммунитета приобретает особое значение при лечении красного плоского лишая [4]. В связи с этим разработаны методы иммуносупрессивной терапии. При распространенных и резистентных формах применяют глюкокортикостероиды в сочетании с производными 4-аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин). Замечено, что эффективность одновременного назначения этих медикаментов намного выше, чем каждого в отдельности. В терапии больных красным плоским лишаем применяется таблетированная (20–25 мг в пересчете на преднизолон) либо инъекционная форма глюкокортикостероидных препаратов системного действия [2].

Yanan и соавт. (2014), обследовав 150 пациентов с красным плоским лишаем полости рта, выявили, что гидроксихлорохин нормализует повышенный уровень регуляторных Т-клеток в сыворотке крови. Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) играет ключевую роль в патогенезе красного плоского лишая [2]. В литературе имеются противоречивые данные относительно терапии красного плоского лишая ингибиторами ФНО-α. Ряд авторов получили положительный терапевтический эффект при лечении различных форм красного плоского лишая ингибиторами ФНО-α, в том числе при поражении ногтевых пластин (адалимумаб, этанерцепт). Но в ряде случаев красный плоский лишай индуцируется приемом ингибиторов ФНО-α по поводу других заболеваний. Заслуживает внимания сообщение P. Hollo (2012). Несмотря на то, что в ряде случаев плоский лишай рассматривается как побочный эффект терапии ингибиторами ФНО-α, в тяжелых резистентных к системным глюкокортикостероидам и ацитретину формах красного плоского лишая ингибиторы ФНО-α (адалимумаб) могут быть эффективны. Andrade и соавт. (2014) в своем исследовании пришли к выводу, что, несмотря на положительный эффект терапии красного плоского лишая с поражением слизистой оболочки полости рта ингибиторами ФНО-α, применение его должно быть ограничено из-за возможности развития серьезных побочных эффектов [22].

В последнее время с положительным клиническим эффектом при резистентных и генерализованных формах красного плоского лишая применяется циклоспорин. Основными клетками-мишенями для циклоспорина А (ЦсА) являются CD4+ T-лимфоциты, активация которых лежит в основе развития иммунного ответа. Препарат угнетает высвобождение гистамина из тучных клеток, снижает активность различных клеточных молекул адгезии, подавляет антигенпрезентирующие клетки. Благодаря иммуносупрессивному действию ЦсА блокирует интерлейкиновое звено иммунных реакций, подавляет секрецию ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-8 и других цитокинов типа ИФН-γ, ФНО-α, а также продукцию их на поверхности В-клеток, снижает выработку ИЛ-3 и ИЛ-4 тучными клетками и ИЛ-6 активными моноцитами. По данным ряда зарубежных авторов [23], тяжелые формы красного плоского лишая, резистентные к другим методам терапии, эффективно купируются применением ЦсА. Subrata Malakar и соавт. (2016) с успехом применили циклоспорин А при лечении резистентной к системным глюкокортидоидам и метотрексату формы красного плоского лишая. Препарат применяли в течение 3 месяцев, после отмены рецидивов не наблюдалось. V. C. Ho и соавт. (1990) отметили положительный эффект циклоспорина при лечении генерализованной формы красного плоского лишая, кожный покров очистился через 8 недель терапии. Хорошие результаты были получены при лечении циклоспорином редких форм красного плоского лишая. В зарубежной литературе также имеются данные об успешном применении комбинации циклоспорина и преднизолона. Первичные побочные эффекты ЦсА — нефротоксичность и артериальная гипертензия, поэтому контроль за этими параметрами должен проводиться до проведения лечения, через 2 недели, через месяц и затем каждый месяц во время лечения. Продолжительность применения не должна превышать 6 месяцев [24].

В последние годы в нашей стране достаточно часто применяется отечественный препарат тимодепрессин, обладающий иммунодепрессивным действием. В исследовании, проведенной М. В. Щеткиной в 2010 г., было показано, что тимодепрессин в комплексной терапии красного плоского лишая способствует быстрому разрешению клинических симптомов заболевания, ускоренной нормализации пролиферативных процессов в эпидермисе. После лечения тимодепрессином уровни ФНО-α и ИЛ-4 в сыворотке крови больных имели выраженную тенденцию к нормализации [6]. Также положительный эффект у 60% больных с экссудативно-гиперемической формой и у 47,83% пациентов с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ наблюдала Ю. П. Глазкова при включении в комплексную терапию тимодепрессина. Переносимость терапии была отличной, что характеризовалось отсутствием побочных реакций, по сравнению с больными, которым проводилась терапия преднизолоном [25]. С. Г. Сапунцова и соавт. после терапии тимодепрессином наблюдали снижение локального оксидативного стресса и нормализацию селенового статуса у больных красным плоским лишаем [26].

В последние десятилетия большое количество исследований посвящено изучению эффективности интерферона и индукторов интерферона в терапии красного плоского лишая. В своем исследовании О. В. Летаева (2010) пришла к выводу, что использование иммунотропного, противовирусного препарата Панавир в комплексной терапии красного плоского лишая способствует клиническому выздоровлению и значительному улучшению у 73,3% пациентов, а также сопровождается снижением дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) на 87,2%, снижением относительного и абсолютного числа CD8+ лимфоцитов, уменьшением содержания циркулирующих Т-лимфоцитов в периферической крови, увеличением периода ремиссии до 7 месяцев у 70% больных. А применение комплексной бальнеохимиотерапии с препаратом Панавир у больных красным плоским лишаем тяжелой степени позволило добиться выздоровления и значительного улучшения у 83,3% пациентов, снижения ДИКЖ на 78,7%, достоверного снижения относительного и абсолютного числа CD8+ лимфоцитов и нормализации содержания NK-клеток, продления периода ремиссии у 90,0% пациентов [27].

Е. В. Тихонова пришла к выводу, что применение в комплексной терапии препарата Реаферон-ЕС липинт позволяет добиться клинического выздоровления у 85% пациентов с классической и у 80% с гипертрофической формой красного плоского лишая, а также повышения активности системы неспецифических факторов защиты, стимуляции второй фазы иммунного ответа [28].

Е. Б. Загородняя (2012) наблюдала положительный эффект в виде клинического выздоровления у 90,6% пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта после лечения противовоспалительным и иммунокорригирующим препаратом неовир. Однако ряд отечественных и зарубежных авторов имеют противоположное мнение и описывают в своей в практике случаи экзацербации красного плоского лишая на фоне применения индукторов интерферона и призывают быть осторожными при назначении данных препаратов [29].

Доказана эффективность препарата Глутоксим при распространенной форме красного плоского лишая и хроническом течении заболевания, а также у больных с веррукозной формой [12]. При применении данного препарата наблюдалась нормализация цитокинового статуса, что проявлялось в понижении уровня провоспалительных цитокинов.

Е. С. Васильева (2016) использовала в терапии красного плоского лишая иммуномодулирующий препарат Стемокин и добилась купирования патологического процесса в 71,9% случаев. При терапии Стемокином наблюдалась нормализация интерлейкин-зависимой регуляции иммунного ответа посредством оптимизации соотношения провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-12, ИЛ-17, МИФ) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов [4]. В ряде случаев с определенным эффектом при лечении больных красным плоским лишаем применяются тимопоэтины (Тактивин, Вилозен, Тимоптин), обладающие иммуномодулирующим действием.

Наши исследования свидетельствуют об эффективности отечественного иммуномодулирующего препарата Имунофан в составе комплексной терапии при лечении подострой и хронической формы красного плоского лишая. Иммунорегуляторное действие препарата обусловлено влиянием на восстановление нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета. В результате исследования нами было обследовано и пролечено 72 пациента. В зависимости от стадии заболевания все больные были разделены на четыре равные группы по 18 человек. Две группы с подострой стадией красного плоского лишая и в период обострения хронической формы получили базисную терапию, включающую десенсибилизаторы, антигистаминные средства и наружно-топический глюкокортикостероид (1% крем мометозона фуроат). Две другие группы, также с подострой формой красного плоского лишая и обострением хронической формы, в дополнение к базисной терапии получали препарат Имунофан по 1,0 мл (50 мкг) через день внутримышечно в течение 10 дней. В ходе проведенного исследования мы пришли к выводу, что разработанный нами метод лечения (патент на изобретение № RU 2564907) способствует клиническому выздоровлению и значительному улучшению у 87,5% пациентов при подострой стадии и 77,3% при хронической стадии красного плоского лишая по сравнению с 64,7% и 61,2% в группах контроля соответственно [30]. В группах, где применялся Имунофан, после лечения была выявлена нормализация показателя CD3+ лимфоцитов, показатель CD4+ и коэффициент Т-хелперы/Т-супрессоры имели тенденцию к снижению. Также наблюдалось достоверное снижение провоспалительных цитокинов ИЛ-1 β и ФНО-α и иммунорегуляторных цитокинов ИЛ-2 и ИНФ-γ как в группе больных подострой, так и при обострении хронической формы красного плоского лишая, получавших в составе комплексной терапии препарат Имунофан, а также снижение уровня адгезивной молекулы sP-селектина в сыворотке крови больных этих групп. ДИКЖ снизился на 83,3% при подострой стадии и 74,7% при хронической стадии. Побочных эффектов в ходе терапии Имунофаном не наблюдалось. Через 6 месяцев после окончания лечения у 88,7% пациентов, получивших в составе комплексной терапии препарат Имунофан, наблюдалась стойкая ремиссия, по сравнению с 63,1% в группах, получивших стандартную терапию [31–33].

Зарубежные авторы с успехом применяют ацитретин при гипертрофической форме (T. J. Jaime и соавт. (2011), A. Alarmi и соавт. (2016)) и резистентной к лечению ладонно-подошвенной форме (Y. P. Zeng и соавт. (2011), B. Solak и соавт. (2015)). Ацитретин обладает антипролиферативным действием, нормализует дифференцировку кератиноцитов, обладает иммуномодулирующим эффектом, уменьшает воспалительную реакцию. Препарат относится к группе ретиноидов — дериватов витамина А. Основываясь на данных литературных обзоров и метаанализов, проведенных в 2014 и 2016 гг. [20, 35], показано, что ацитретин является одним из немногих препаратов для лечения красного плоского лишая, на который был значимо высокий ответ по сравнению с группой плацебо, исследования проводились на большой группе пациентов и согласно клиническим рекомендациям 2015 г. имеют уровень доказательности В [1]. Его применение (30 мг в сутки в течение 8 недель) привело к значительному улучшению у 2/3 пациентов (G. Laurberg и соавт. (1991), T. Shiohara, Y. Kano (2003)). Vazirnia и соавт. (2014) c положительным эффектом в виде полного очищения кожного покрова и отсутствия рецидива после отмены препарата применили ацитретин в дозе 30 мг/сут в течение 3 месяцев при генерализованной форме красного плоского лишая. Авторы рекомендуют применение ацитретина как препарата второй линии при генерализованной форме красного плоского лишая при отсутствии эффекта на системные глюкокортикостероиды. D. J. Lospinoso и соавт. (2013) отметили положительный ответ на лечение ацитретином оверлап-синдрома с красной волчанкой, F. Poon и соавт. (2016) тяжелой эрозивной формы красного плоского лишая в области гениталий, K. Hackländer и соавт. (2014) пемфигоидной формы красного плоского лишая, M. L. Musumeci и соавт. (2014) гипертрофической формы красного плосокого лишая и спровоцированных предыдущим лечением циклоспорином керато­акантом, K. Brockow и соавт. (1997) применяли препарат у детей. Однако ряд авторов описывают неудачные случаи лечения ацитретином красного плоского лишая. Тем не менее препарат обладает тератогенным действием и токсичностью, в связи с чем применение его ограничено. Как утверждает R. P. Usatine, M. Tinitigan (2011), системная терапия изотретиноином должна применяться только при тяжелых, резистентных к другим существующим методам лечения формах. S. K. Muthu и соавт. (2016) получили хороший клинический эффект при лечении пигментной формы красного плоского лишая у 83,7% пациентов с использованием низких доз системного изотретиноина (20 мг в сутки) в течение 6 месяцев в качестве монотерапии. По мнению авторов применение низких доз изотретиноина представляется перспективным методом лечения пигментной формы красного плоского лишая, в виде стабилизации и уменьшения пигментации, особенно у пациентов с ограниченными формами красного плоского лишая и стажем заболевания менее 5 лет [34].

Среди новых препаратов заслуживает внимания препарат алитретиноин, который с успехом начали применять зарубежные коллеги для лечения красного плоского лишая. В своем исследовании A. G. Kolios и соавт. (2013) с положительным эффектом применили препарат алитретиноин при красном плоском лишае кожи, слизистой оболочки полости рта и пищевода, когда терапия системным глюкокортикостероидом в комбинации с клобетазолом и пимекролимусом не дала желаемого эффекта и наблюдались побочные эффекты от приема ацитретина. Алитретиноин применялся в дозе 30 мг на протяжении 6 месяцев. Имеются данные о возможности комбинированного применения ретиноидов и ПУВА-терапии (ре-ПУВА). Данная методика представляется достаточно эффективной за счет сочетанного действия и более безопасной в связи со снижением кумулятивной дозы облучения. Однако повышается риск развития гиперпигментации. Альтернативой ре-ПУВА может быть комбинация узкополосной фототерапии с ретиноидами [21].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 52 пациентов с генерализованной формой красного плоского лишая при применении сульфасалазина в дозировке 2,5 мг в течение 6 недель у 82,6% пациентов наблюдалось видимое улучшение по сравнению с 9,6% в группе плацебо. У 31% пациентов наблюдались побочные явления в виде желудочно-кишечных расстройств и головной боли [20, 35].

При резистентных к лечению формах красного плоского лишая возможно применение метотрексата. В ретроспективном исследовании с участием 10 пациентов наблюдалось улучшение в виде регресса высыпаний и уменьшения зуда у всех пациентов в течение 1 месяца лечения при приеме 15–20 мг метотрексата в неделю и лишь у 5% пациентов отмечался рецидив в течение периода наблюдения. По мнению К. Ю. Федотовой низкие дозы метотрексата 10 мг в неделю более эффективны и безопасны. При сравнении метотрексата и мини-пульс-терапии бетаметазоном в группе метотрексата результаты лечения были лучше, но разница не была статистически значимой. Побочные эффекты метотрексата на гематологические параметры и функции печени могли быть предотвращены путем снижения дозы, однако побочные эффекты бетаметазона были неизбежны. Таким образом, авторы пришли к выводу, что метотрексат может быть использован в качестве альтернативного, более безопасного варианта для лечения красного плоского лишая [20, 36].

Есть сообщения о применении талидомида* при резистентной распространенной форме красного плоского лишая. Препарат назначали по 100 мг в день, после отмены препарата наблюдалась полная ремиссия в течение трех месяцев. Согласно L. Zhang и соавт. (2014), наблюдавшим пациента с оверлап-синдромом с красной волчанкой, который в течение 19 лет применял талидомид без существенных побочных эффектов, при применении талидомида в дозе менее 100 мг в сутки возможно избежать самых частых побочных эффектов талидомида в виде периферической невропатии запоров, онемения, седативного эффекта. Но не стоит забывать о тератогенном действии препарата и назначать препарат с осторожностью женщинам репродуктивного возраста и только в случаях неэффективности других методов терапии.

Как альтернативная терапия, особенно при эрозивно-язвенных формах красного плоского лишая полости рта, может применяться метронидазол. Впервые положительный эффект метронидазола наблюдался у пациентов с красным плоским лишаем кожи и полости рта, получавших лечение метронидазолом по поводу лямблиоза. Из 49 пациентов, получавших метронидазол в дозе 250 мг каждые 8 часов в течение трех месяцев, у 73,47% наблюдалось полное или частичное улучшение патологического процесса [37].

Проспективное открытое исследование итраконазола в дозе 200 мг два раза в день в течение одной недели каждого месяца в течение трех месяцев у 16? пациентов с тяжелой формой красного плоского лишая показало полное прекращение новых поражений у 77,7% пациентов, полное устранение зуда у 55,55% пациентов и полное уплощение поражения у 33,33% пациентов. Механизм действия, как полагают, связан с иммуномодулирующим действием итраконазола. Одно плацебо-контролируемое исследование показало эффективность гризеофульвина для лечения красного плоского лишая. При лечении красного плоского лишая достаточно широко применяются немедикаментозные методы лечения. При распространенных формах красного плоского лишая в ряде случаев фототерапию можно рассматривать как препарат выбора. Так, UVB (узкополосная 311 нм и широкополосная 280–320 нм) и ПУВА-терапия (псорален + UVA 320–400 нм) доказала свою высокую эффективность в лечении распространенных форм красного плоского лишая [7, 21].

ПУВА-терапия включает в себя использование фотоактивного вещества совместно с облучением кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением, данный метод широко используется начиная с 1970-х годов. Согласно систематическому обзору и метаанализу, проведенному в 2015 г., в нерандомизированных контролируемых испытаниях ПУВА-терапия имела сравнимую эффективность с ПУВА-ванной и узкополосной УФ-В-терапией [20]. Длительность ПУВА-терапии составляет в среднем 10–12 недель, для узкополосной фототерапии — 8–9 недель. Исследование сравнения ПУВА-фотохимиотерапии с NB-UVB-фототерапией показало, что ПУВА-фотохимиотерапия привела к более быстрому первоначальному ответу, но после среднего периода наблюдения 20,5 месяцев не было никакой разницы между этими двумя группами в отношении отдаленных результатов [7].

Solak и соавт. получили положительный ответ у 2/3 пациентов с генерализованной формой красного плоского лишая на узкополосную УФ-В-терапию. Эффективность ее основана на индукции Т-клеточного апоптоза. По данным одних авторов эффективность узкополосной УФ-В-терапии выше, по мнению других авторов ниже, чем ПУВА-терапии, но более безопасна, легче переносится и имеет меньший риск онкогенеза благодаря более низким кумулятивным дозам. Но в то же время в литературе встречаются сообщения об индукции красного плоского лишая после ПУВА-терапии. Одно ретроспективное исследование 50 пациентов с генерализованной формой красного плоского лишая, которые лечились с широкополосной и узкополосной УФ-B (NB-UVB) фототерапией, показало полные ответы у 70% пациентов, получающих лечение широкополосным, и у 85% пациентов на NB-UVB-лечение. Представляют интерес данные рандомизированного исследования, проведенного Fariba Iraji и соавт. (2011), в котором сравнили терапию системными кортикостероидами и узкополосной УФ-В-терапией и выявили большую эффективность последней. В большинстве случаев рекомендуется комбинация фототерапии с топическими кортикостероидами (мометазон фуроат) на протяжении 4 недель. Это метод выбора для лечения распространенных форм красного плоского лишая [7].

А. А. Шахнович (2012) в своей работе применила комплексное лечение с применением сочетанной узкополосной средневолновой (311 нм) и широкополосной длинноволновой (320–400 нм) ультрафиолетовой терапии и доказала ее эффективность по сравнению с узкополосной терапией с длиной волны 311 нм. После курса сочетанной терапии наблюдалась нормализация уровня экспрессии генов β-дефенсина (HBD-2) и toll-подобных рецепторов второго типа (TLR2) в очагах пораженной кожи и содержания нейтрофильных дефенсинов (HNP1–3) в сыворотке крови. Высокая терапевтическая эффективность комбинированного метода была получена при применении сочетанной ультрафиолетовой терапии (УФ-В-/УФ-А-терапия) по схеме на фоне стандартного медикаментозного лечения [38].

А. В. Молочков и соавт. (2016) с хорошим клиническим эффектом применяли экстракорпоральную фотохимиотерапию — метод адоптивной иммунотерапии. Метод обладает удовлетворительной переносимостью и в комплексном лечении типичных и атипичных форм красного плоского лишая, а также резистентных форм и позволяет добиться положительного клинического эффекта и длительной ремиссии [39].

Лазеротерапия используется как метод поверхностного облучения в сочетании с общепринятой схемой лечения красного плоского лишая. Включение в схему традиционного лечения лазеротерапии имеет ряд преимуществ: выраженное противовоспалительное и противоотечное действие, стимуляция микроциркуляции, улучшение обмена веществ, оптимизация заживления, анальгезирующее действие. C. S. Dillenburg и соавт. (2014) в своем исследовании сравнили эффективность лазерного облучения диодным лазерным аппаратом InGaAlP и 0,05% геля пропионат клобетазола при лечении атрофической и эрозивной разновидностей красного плоского лишая. В результате доказали более высокую эффективность лазерного облучения. Другие данные были получены авторами, которые сравнили эффективность 0,1% крема триамцинолон ацетонида и низкочастотного лазера и пришли к выводу, что топический стероид более эффективный метод лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, а низкочастотная лазерная терапия может использоваться как альтернативный метод при противопоказаниях к топическим стероидам [40].

Л. Р. Плиева (2005) установила, что применение кислородно-озоновой терапии в комплексном лечении больных красным плоским лишаем обладает выраженной клинической эффективностью у 96% больных красным плоским лишаем и оказывает выраженное иммуномодулирующее воздействие на основные иммунные показатели: снижение до нормальных значений повышенных показателей Т-хелперов, естественных киллеров, иммунореактивного инсулина, реакции бластной трансформации лимфоцитов, ХЛ, ИФН-γ и ИЛ-4 в 92–100% случаев, повышение до нормальных значений сниженных показателей Т-киллеров и фагоцитоза в 100% случаев [41].

Таким образом, на основании проведенного анализа отечественной и зарубежной литературы можно сделать вывод, что на сегодняшний день существует множество методик лечения красного плоского лишая, но нет единого общепринятого метода, который будет отвечать критериям эффективности, безопасности и обеспечивать продолжительную ремиссию. Тем не менее очевидно, что большинство современных методов лечения, учитывая патогенез заболевания, направлено на коррекцию нарушений иммунного статуса у больных красным плоским лишаем. Отсюда напрашивается вывод, что иммуномодулирующая терапия на сегодняшний день играет важную роль в лечении данной патологии. В связи с этим поиск и изучение эффективного и безопасного препарата, обладающего иммуномодулирующей активностью, представляется перспективным и актуальным.

Литература

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Источник