Чем лечат ковид в америке
Чем лечат ковид в америке
Обновление посвящено фармакологическому лечению острого коронавирусного заболевания 2019 (COVID-19), включая ремдесивир, гидроксихлорохин (HCQ) и дексаметазон, а изменения в консенсусе отражают публикацию нескольких рандомизированных испытаний с момента выпуска предыдущего руководства.
Основные внесенные в консенсус предложения рабочей группы 2-х обществ заключаются в следующих 7 пунктах:
1.Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, требующих дополнительной кислородной поддержки, и которым не требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), целесообразно назначение ремдесивира.
2.Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких или ЭКМО, также предлагается назначение ремдесивира.
3.Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, требующих дополнительной кислородной поддержки, и которым не требуется проведение ИВЛ или ЭКМО, назначение гидроксихлорохина (HCQ) не целесообразно, кроме как в рамках клинических испытаний.
4.Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, находящихся на ИВЛ или ЭКМО, назначение гидроксихлорохина (HCQ) не целесообразно, кроме как в рамках клинических испытаний.
5. Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, требующих дополнительной кислородной поддержки, и которым не требуется проведения ИВЛ или ЭКМО, целесообразно назначение дексаметазона.
6.Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, находящихся на ИВЛ или ЭКМО, целесообразно назначение дексаметазона.
7.Для пациентов, госпитализированных с пневмонией COVID-19 и имевших подтвержденную венозную тромбоэмболию, предлагается продолжить терапию антикоагулянтами в терапевтических дозах в течение 3-х последующих месяцев для снижения риска рецидивов венозной тромбоэмболии.
При обсуждении у членов рабочей группы большее согласие вызывало положение о назначении ремдесивира менее тяжелым пациентам (требующим только дополнительной кислородной поддержки), нежели чем более тяжелым больным, находящихся на ИВЛ или ЭКМО. Для применения дексаметазона наоборот, среди членов рабочей группы практически полный консенсус имелся в отношении его применения у более тяжелых пациентов с пневмонией COVID-19. Напротив, было подчеркнуто, что, принимая во внимание соотношение риск/польза, необходимо быть крайне осторожным при назначении дексаметазона больным, требующим лишь незначительной кислородной поддержки.
Не было внесено каких-либо предложений по направлению больных с пневмонией COVID-19 на проведение легочной реабилитации, тестирование функции легких или психологического статуса в течение 30–60 дней после их выписки.
Сравнено лечение коронавируса в России и США
До сих пор в мире нет средств, обладающих доказанной эффективностью против COVID. И все же за время пандемии врачи научились помогать многим пациентам, включая тяжелых. В столице утвержден единый стандарт лечения больных коронавирусной инфекцией в стационарах, который предусматривает использование самых продвинутых схем лечения. Обозреватель «МК» сравнил московские рекомендации с американскими, в том числе со схемой лечения, которую сегодня применяют в отношении президента США Дональда Трампа. Оказалось, в наших схемах больше лекарств, а в американских — витаминов.
Фото: Геннадий Черкасов
На 5 октября в городе зафиксировано более 307 тысяч случаев новой коронавирусной инфекции, однако более 253 тысяч пациентов выздоровело. Прирост инфицированных, по данным на 5 октября, составил 3537 случаев.
Новый стандарт лечения коронавируса в столице принял клинический комитет. В стандарте отражено «использование новых противовирусных препаратов, антикоагулянтов, препаратов, применяемых при цитокиновом шторме, а также технологий гелия, плазмы переболевших и барокамер». А тактику лечения конкретного пациента в каждом случае будут выбирать врачи — в зависимости от тяжести его состояния и особенностей протекания заболевания.
Так, на первой стадии (от трех до семи суток) больным будут давать противовирусные; на второй (больше семи дней) — лечебные дозы противотромботических средств, а на третьей (больше 15 дней) к антикоагулянтам добавят антибиотики, глюкокортикоиды и антиагреганты (ради предотвращения осложнений). Среднетяжелым и тяжелым больным могут прописать переливание донорской плазмы. Эти схемы уже давно практикуются в московских стационарах и показывают хорошие результаты.
Тем временем несколько подробных протоколов для профилактики и лечения различных форм новой коронавирусной инфекции утвердила Американская медицинская школа Восточной Вирджинии. Например, для профилактики и смягчения последствий COVID-19 рекомендуется принимать небольшие дозы мелатонина на ночь, витамин D3, витамин C и кверцетин, цинк 50-75 мг/сут. и фамотидин.
Больным с симптомами COVID-19, которые лечатся дома (на время острой симптоматики) американские врачи рекомендуют принимать витамин C и кверцетин, цинк, мелатонин, витамин D3, при отсутствии противопоказаний — ацетилсалициловую кислоту — как противовоспалительное, антитромботическое и противовирусное. Дополнительно рекомендуются этилэйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислота и интерферон (назальный спрей или ингаляции). Пациентам на дому также рекомендуют мониторинг с помощью домашней пульсоксиметрии (измерять уровень той самой сатурации).
Фото: Геннадий Черкасов
Легких пациентов в стационарах лечат повышенными дозами витамина C, кверцетином, цинком, мелатонином, витамином D3, кальцифедиолом. Кроме того, им обязательно дают тромболитик эноксапарин, стероидные гормоны (метилпреднизолон) и интерферон. Подчеркивается, что назначение противовирусных средств при этом не обязательно: эффективность ни одного из них не установлена.
На случай цитокинового шторма рекомендованы ударные дозы метилпреднизолона, внутривенное введение витамина С, антикоагулянты, все вышеперечисленные витамины, а также тиамин, магний и статины. Популярный у нас антибиотик азитромицин американцы при COVID назначать строго не рекомендуют: по последней информации, таким больным он не приносит пользы.
Кроме того, некоторым пациентам может быть назначен плазмообмен. Назначение ингибиторов интерлейкина-6 в США относят к разряду «спасательные процедуры с недоказанной пользой».
На днях в Сети были выложены назначения, выписанные лечащим врачом Дональду Трампу. Американскому президенту прописали цинк, витамин D, фамотидин (антигистаминный и антихеликобактерный препарат), мелатонин и ацетилсалициловую кислоту, которую Трамп принимает ежедневно в постоянном режиме. Лечащий врач также сообщил, что президент получил дозу экспериментального коктейля поликлональных антител. Несмотря на наличие у Трампа тревожных симптомов (повышенная температура в диапазоне 37,5–38,3°C, кашель, слабость), в назначениях нет ни одного из «спасительных чудо-препаратов», применяемых в России.
Впрочем, доцент кафедры детских инфекционных болезней ПФ РНИМУ им. Н.И.Пирогова Иван Коновалов подчеркивает, что если препарат не обладает доказанным эффектом, это не значит, что он не помогает, — просто мы не знаем, почему это так и у кого это не так: «И если нет доказательной базы, это не значит, что нет и эффекта. Именно в рамках экспериментальной терапии и нарабатывается материал, насколько эффективны подобные стратегии. И назначаются эти препараты, как правило, лицам со среднетяжелой формой болезни. У тяжелых пациентов лечение применяется совсем другое — уже патогенетическое, в зависимости от развивающихся осложнений: используют и антикоагулянты, и гормоны, и антибиотики, и блокаторы интерлейкинов. Но людей с минимальными поражениями в большинстве стран ничем не лечат, в том числе из-за экономической составляющей вопроса».
Предотвратить тяжелое течение болезни. Как работает лекарство от COVID-19
В обновленных рекомендациях Минздрава по диагностике и лечению COVID-19 первым упоминается противовирусное средство фавипиравир — в России его выпускают под названиями «Арепливир», «Коронавир» и «Авифавир». Судя по клиническим испытаниям у нас и за рубежом, оно эффективно борется с размножением вируса в организме, сокращает срок лечения и пригодно для амбулаторных больных. Однако врачи на местах скептически относятся к новому лекарству и не спешат его назначать. РИА Новости вместе с экспертами разбирается, как действует препарат и почему медицина дает ему зеленый свет.
Что выяснили японские ученые
С началом пандемии COVID-19 ученые сразу стали искать средство против возбудителя заболевания. Создавать с нуля специфическое лекарство — долго, на это уйдут годы, поэтому анализировали уже имеющиеся.
Одним из кандидатов стал фавипиравир, разработанный японской компанией Toyama Chemical в 2002 году как лекарство от гриппа. Он нарушает процессы размножения РНК-содержащих вирусов, к которым относится и SARS-CoV-2, запускает процессы их самоуничтожения в организме. В тестовом режиме препарат дали пациентам с COVID-19.
В предварительном отчете наблюдательной программы в Японии, проведенной в мае на более чем двух тысячах человек, сказано: принимавшим фавипиравир становилось лучше уже на седьмой день лечения. Положительную динамику наблюдали у 73,8% легких больных, у 66,6% среднетяжелых и у 40,1%, среди которых были люди с сердечно-сосудистыми проблемами, сахарным диабетом и хронической болезнью легких.
Всего в мире зарегистрировано 39 клинических исследований фавипиравира. В Китае, Индии, Таиланде его одобрили для лечения. Рекомендован он и в России. Однако у врачей-практиков насчет препарата неоднозначное мнение.
Сомнения и доказательства
«К нему относятся по-разному — кто-то строго следует рекомендациям Министерства здравоохранения, кто-то вообще не назначает, поскольку не слишком уверен в эффективности», — отмечает Павел Никитин из Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко.
По его словам, фавипиравир действительно продемонстрировал в доклинических исследованиях противовирусную активность в отношении других РНК-содержащих вирусов. Но чтобы однозначно его рекомендовать, нужны более глубокие и обстоятельные изыскания по стандартам доказательной медицины. «Научных данных, на мой взгляд, пока маловато», — говорит ученый.
Скептически настроен и Дмитрий Росуховский, сосудистый хирург, главный врач клиники «Ластикмед» в Санкт-Петербурге: «Уже год прошел с начала испытаний потенциально надежных средств от коронавируса. И все недостаточно эффективны».
Настороженность к фавипиравиру, считает он, объясняется негативным опытом применения других препаратов, воздействующих на причину заболевания.
Врачи, которые тестировали лекарства на основе фавипиравира в клинике, иного мнения.
«С «Арепливиром» мы имеем дело, как только он появился. Опыт использования получили от сотрудников кафедры инфекционных болезней — они первыми приняли пациентов с COVID-19. С сентября отслеживаем данные областной больницы. У нас есть представление о работе препарата и с практической точки зрения, и с научной, поскольку коллеги из университета участвовали в клинических испытаниях», — рассказывает кандидат медицинских наук Людмила Твердова, врач-эндокринолог высшей категории, доцент Рязанского государственного медицинского университета имени академика Павлова.
В ходе рандомизированного исследования пациентам давали противовирусные лекарства или препараты стандартной терапии, рекомендованные Минздравом. Оказалось, что получавшие «Арепливир» в составе комплексного лечения меньше времени проводили в стационаре и быстрее вставали на ноги.
«В идеале клинические испытания планируют годами, набирают сотни пациентов, рассматривают мишени для действия молекул. Но у нас уникальная ситуация. Нет ни одного препарата, разработанного специально от COVID-19. Лекарства от малярии, несмотря на побочные эффекты, использовали в нашей стране на практике. Фавипиравир же никогда не применялся в России. Да, он зарегистрирован в Японии, и множество научных статей описывают его успешное действие в отношении разных РНК-вирусов — скажем, гриппа или даже Эболы. Но российским врачам он пока не очень знаком, этим во многом и объясняется скепсис. Единственный путь — клинические исследования», — говорит Кира Заславская, национальный медицинский менеджер ООО «Промомед», производящего «Арепливир».
Лекарства от COVID-19 испытывают по ускоренной процедуре. Это снижает бюрократические трудности, отмечает Заславская, но не умаляет ценности результатов, которые в любом случае должны обладать статистической значимостью. В исследовании «Арепливира» участвовало 206 человек, «Коронавира» — 168. Для третьего испытания анонсировано 540 участников, итоги еще не опубликованы. «Все данные, и российские, и международные, идут в копилку. Скоро мы получим высший уровень доказательности результатов клинических исследований фавипиравира», — подчеркивает эксперт.
«Эффективен на ранних стадиях»
«Мы заметили, что препарат «Арепливир» более эффективен в первые пять дней болезни, на ранних стадиях. По нашему мнению, лучше использовать его амбулаторно, а не только в стационаре, куда пациенты поступают со средней и тяжелой формой. Кроме того, он снижает действенность заражения», — делится наблюдениями Людмила Твердова.
О том, что лекарства на основе фавипиравира можно применять не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях, говорится и во временных рекомендациях Минздрава.
«Чтобы снизить риски тяжелого течения и, соответственно, нагрузку на систему здравоохранения, нужно использовать эффективные препараты. Фавипиравир действует на механизм размножения вируса напрямую, и сейчас он такой единственный. В исследовании «Арепливира», которое проводилось на среднетяжелых пациентах, после курса приема у 98% больных наблюдалась элиминация вируса. Это продемонстрировано в исследовании наших коллег», — говорит Заславская.
Противовирусная терапия нужна для того, чтобы легкая форма не перешла в среднетяжелую, а среднетяжелая — в тяжелую. Конечно, рано или поздно элиминация вируса происходит сама собой. Но если к этому моменту есть масштабные поражения и гиперактивация иммунной системы, то риск серьезных осложнений очень высок, поясняет представитель «Промомеда».
Вскоре компания запускает наблюдательные исследования применения «Арепливира» в рутинной клинической практике. Врачи получат новые данные о безопасности и эффективности препарата.
Эффективно, а доступно ли?
Итак, производители и исследователи фавипиравира настроены оптимистично, однако до недавнего времени его выдавали только в стационарах, купить в розницу было практически невозможно даже в Москве. В регионах до сих пор проблемы с заказом через интернет-сервисы — лекарства просто «нет в наличии».
Сейчас ситуация начала меняться. Препараты появились в аптеках, но только в тех, что подключены к системе цифровой маркировки, введенной 1 июля этого года в России. Теперь производитель наносит уникальный QR-код на каждую упаковку, чтобы ее можно было отследить на каждом этапе от конвейера до потребителя. Дистрибьюторы и аптечные сети должны считывать метку и занести в федеральную базу данных — ИС МДЛП.
На практике все это вылилось в хаос: система регулярно давала сбои, документы длительно не обрабатывались, обращения в техподдержку оставались без решения. По факту дефицита лекарств нет, часто они уже лежат на складе поставщика, а продать их нельзя. «Проблема коснулась и лекарственных препаратов, применяемых для лечения ковидной инфекции, в некоторых компаниях оборот данных препаратов приостановлен», — пояснили РИА Новости в пресс-службе Ассоциации российских фармацевтических производителей (АРФП).
Чиновники получили множество жалоб и обращений на работу новой системы маркировки и со стороны производителей, и от аптечных сетей. Только АРФП направила три письма М. В. Мишустину, В. И. Матвиенко, В. В. Володину, где предложила «установить особый порядок работы с ИС МДЛП на время эпидемии COVID-19 с целью беспрепятственного движения продукции в цепи поставок». В итоге 27 октября Минпромторг пошел навстречу и упростил порядок работы с системой.
Сейчас препарат стоит порядка 5500 рублей за упаковку. Нередко этого достаточно на курс лечения, ведь главная задача — остановить распространение вируса. Самолечение недопустимо — лекарство отпускают только по назначению врача.
«Амбулаторные пациенты могут приобрести препарат по рецептурному бланку номер 107 (не строгой отчетности) от участкового терапевта, либо пульмонолога, либо врача общей практики. Трудности с получением рецепта не должно быть», — пояснила Людмила Твердова.
Впрочем, препараты фавипиравира будут выдавать бесплатно тем, кто лечится на дому. В Москве это уже делают, на очереди — регионы. На днях правительство приняло решение о выделении на эти цели пяти миллиардов рублей. Средства переведены субъектам Федерации, начались закупки. «До конца года бесплатными лекарствами за счет средств федерального бюджета будут обеспечены не менее 640 500 пациентов без учета города Москвы», — говорится в официальном сообщении Минздрава России.
Как сообщили РИА Новости в ООО «Промомед», завод в два раза увеличил мощности, что достаточно для удовлетворения потребностей регионов, сейчас активно идет отгрузка товара.
Ученые обнаружили новое лекарство от COVID-19. В США оценили эффективность 48 препаратов для борьбы с COVID-19
В России больше месяца растет заболеваемость новой коронавирусной инфекцией. Оперативные данные по числу заболевших и умерших от COVID-19 вызывают тревогу: суточный прирост показателей обновил исторические максимумы. На этом фоне власти вынуждены принимать непростые меры, а граждане задумываться об универсальных механизмах защиты организма от вирусных инфекций.
В Минздраве настаивают на необходимости наращивать темпы вакцинации населения. Вакцина остается самым надежным способом профилактики ковида, но она не лечит болезнь.
Согласно рекомендациям Минздрава, основу терапии при коронавирусе на раннем этапе составляют противовирусные средства прямого действия, назальные формы и индукторы интерферонов. В новейшей 13-й версии клинических рекомендаций по борьбе с COVID-19 ведомство предписывает начать прием препаратов с индуктором интерферонов при первых симптомах заболевания еще до постановки диагноза.
«Интерфероны — проверенные годами использования препараты для профилактики и лечения респираторных вирусных инфекций у взрослых и детей. Они рекомендованы при таких заболеваниях как грипп, вирусный герпес, аденовирусная инфекция, а также могут применяться при COVID-19. Интерфероны — видоспецифичные (например, человеческий не работает у мыши) белки, относящиеся к классу гликопротеинов, объединенные под общим названием цитокины. Они не пускают вирус в организм через слизистые», — отметила доктор медицинских наук, профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии медуниверситета Пирогова, профессор кафедры фармакологии Сеченовского Медуниверситета Елена Карева
Исследования по применению противовирусных препаратов-индукторов интерферонов при коронавирусе активно идут не только в России, но и на Западе. Так, в журнале американской ассоциации микробиологов «Antimicrobial Agents and Chemotherapy» опубликованы результаты анализа, проведенного в США, в котором среди 48 противовирусных препаратов была предпринята попытка найти вещества, обладающие активностью против COVID-19. Среди ряда изученных препаратов тилорон (в России известен как «Амиксин») эффективно подавлял вирус, указывали авторы исследования. По их данным, «Амиксин» помогает легче перенести инфекцию, сократить вероятность возникновения вирусного заболевания, активирует собственные интерфероны, которые борются с вирусами.
Принцип действия препарата заключается в том, что действующее вещество «Амиксина» связывается с рецептором, который распознает вирусную РНК, запуская целый каскад реакций, приводящих к выработке интерферонов. Препарат вырабатывает все четыре типа интерферонов (альфа, бета, гамма и лямбда).
В комплексной терапии он может существенно облегчить течение заболевания и снизить риск осложнений, соглашается Карева. По ее словам, препарат отлично зарекомендовал себя для постконтактной и сезонной профилактики ОРВИ (в том числе гриппа и ковид-19). «Индукторы — низкомолекулярные соединения, их можно принимать внутрь, они способствуют выделению интерферонов из лейкоцитов. Недостаток их в том, что в отличие от самих интерферонов, которые начинают работать сразу, индукторы повышают уровень белков, которые вырабатываются в нашем организме в ответ на вторжение вирусов самое раннее через сутки после приема», — поясняет фармаколог Карева.
Рекомендации Американского общества инфекционистов (IDSA) по лечению и ведению пациентов с COVID-19 Infection
Перевод д.м.н. Г.Э. Улумбековой
COVID-19 пандемия сопровождается быстрым распространением инфекции, которая может привести к смерти. Сегодня рассматриваются многие виды лечения. IDSA в связи с постоянно растущими данными по этой теме разработало свои рекомендации (для этого было создана экспертная панель), основанные на доказательной медицине. Они будут постоянно обновляться. Ниже представлена короткая версия этих рекомендаций, полная доступна по ссылке https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/. В ближайшее время от IDSA также выйдут материалы по диагностике и профилактике COVID-19. Будем информировать Вас.
Рекомендации IDSA обозначены согласно методологии GRADE[1] «веские или имеющие высокую силу» («strong») рекомендации и «условные» («conditional»). Термин «рекомендует» (recommends) означает, что рекомендации имеют достаточно высоко надежны (то есть имеют достаточно высокую силу), «предлагает» (suggests) что они условны. В том случае, если перспективные рекомендации на настоящее время не имеют убедительных сведений (доказательств) в поддержку их применения и при этом могут иметь заметный побочный эффект или высокую цену, то экспертная панель рекомендовала их для использования в формате клинического исследования (КИ). Такие рекомендации помечены как «недостаточно сведений» («knowledge gap») с целью избежать преждевременного суждения о потенциально эффективных рекомендациях, как о неэффективных или опасных к применению.
Эксперты считают, что проведение КИ для оценки клинической пользы и безопасности лекарственных препаратов, важнейшая цель, которая позволит получить необходимые дополнительные сведения, о том, как справиться с COVID-19. Панель определила, что в тех случаях, когда существует явная дилемма между применением лечения с неясными доказательствами и возможными побочными эффектами от этого лечения, итоговый позитивный эффект, как правило, не достигается, то есть риски превышают пользу. Эксперты понимают, что включение пациентов в КИ при оказании помощи на «передовой» может быть ограничено из-за низкой доступности некоторых видов лечения и необходимой инфраструктуры. Тем не менее, они обращаются с просьбой систематически документировать эффективность и безопасность применяемого лечения, чтобы пополнить имеющиеся знания. Каждый практикующий врач может помочь в этом.
[1] Прим. перевод. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Эта методология сначала оценивает качество научных исследований, которые лежат в основе рекомендации о конкретном вмешательстве, то есть степень доверия к ним (например, систематический обзор имеет высший уровень доверия или доказательности). А затем, с учетом других факторов, например, наличия побочных эффектов лечения, применимости его к конкретному пациенту, его стоимости и мнения самого пациента устанавливается вес или сила самой рекомендации. Такие рекомендации как правило делятся делятся на рекомендации высокой силы (весомые) и уловные.
Чем лечат ковид в америке
Обновление посвящено фармакологическому лечению острого коронавирусного заболевания 2019 (COVID-19), включая ремдесивир, гидроксихлорохин (HCQ) и дексаметазон, а изменения в консенсусе отражают публикацию нескольких рандомизированных испытаний с момента выпуска предыдущего руководства.
Основные внесенные в консенсус предложения рабочей группы 2-х обществ заключаются в следующих 7 пунктах:
1.Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, требующих дополнительной кислородной поддержки, и которым не требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), целесообразно назначение ремдесивира.
2.Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких или ЭКМО, также предлагается назначение ремдесивира.
3.Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, требующих дополнительной кислородной поддержки, и которым не требуется проведение ИВЛ или ЭКМО, назначение гидроксихлорохина (HCQ) не целесообразно, кроме как в рамках клинических испытаний.
4.Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, находящихся на ИВЛ или ЭКМО, назначение гидроксихлорохина (HCQ) не целесообразно, кроме как в рамках клинических испытаний.
5. Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, требующих дополнительной кислородной поддержки, и которым не требуется проведения ИВЛ или ЭКМО, целесообразно назначение дексаметазона.
6.Для госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19, находящихся на ИВЛ или ЭКМО, целесообразно назначение дексаметазона.
7.Для пациентов, госпитализированных с пневмонией COVID-19 и имевших подтвержденную венозную тромбоэмболию, предлагается продолжить терапию антикоагулянтами в терапевтических дозах в течение 3-х последующих месяцев для снижения риска рецидивов венозной тромбоэмболии.
При обсуждении у членов рабочей группы большее согласие вызывало положение о назначении ремдесивира менее тяжелым пациентам (требующим только дополнительной кислородной поддержки), нежели чем более тяжелым больным, находящихся на ИВЛ или ЭКМО. Для применения дексаметазона наоборот, среди членов рабочей группы практически полный консенсус имелся в отношении его применения у более тяжелых пациентов с пневмонией COVID-19. Напротив, было подчеркнуто, что, принимая во внимание соотношение риск/польза, необходимо быть крайне осторожным при назначении дексаметазона больным, требующим лишь незначительной кислородной поддержки.
Не было внесено каких-либо предложений по направлению больных с пневмонией COVID-19 на проведение легочной реабилитации, тестирование функции легких или психологического статуса в течение 30–60 дней после их выписки.
Рекомендации Американского общества инфекционистов (IDSA) по лечению и ведению пациентов с COVID-19 Infection
Перевод д.м.н. Г.Э. Улумбековой
COVID-19 пандемия сопровождается быстрым распространением инфекции, которая может привести к смерти. Сегодня рассматриваются многие виды лечения. IDSA в связи с постоянно растущими данными по этой теме разработало свои рекомендации (для этого было создана экспертная панель), основанные на доказательной медицине. Они будут постоянно обновляться. Ниже представлена короткая версия этих рекомендаций, полная доступна по ссылке https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/. В ближайшее время от IDSA также выйдут материалы по диагностике и профилактике COVID-19. Будем информировать Вас.
Рекомендации IDSA обозначены согласно методологии GRADE[1] «веские или имеющие высокую силу» («strong») рекомендации и «условные» («conditional»). Термин «рекомендует» (recommends) означает, что рекомендации имеют достаточно высоко надежны (то есть имеют достаточно высокую силу), «предлагает» (suggests) что они условны. В том случае, если перспективные рекомендации на настоящее время не имеют убедительных сведений (доказательств) в поддержку их применения и при этом могут иметь заметный побочный эффект или высокую цену, то экспертная панель рекомендовала их для использования в формате клинического исследования (КИ). Такие рекомендации помечены как «недостаточно сведений» («knowledge gap») с целью избежать преждевременного суждения о потенциально эффективных рекомендациях, как о неэффективных или опасных к применению.
Эксперты считают, что проведение КИ для оценки клинической пользы и безопасности лекарственных препаратов, важнейшая цель, которая позволит получить необходимые дополнительные сведения, о том, как справиться с COVID-19. Панель определила, что в тех случаях, когда существует явная дилемма между применением лечения с неясными доказательствами и возможными побочными эффектами от этого лечения, итоговый позитивный эффект, как правило, не достигается, то есть риски превышают пользу. Эксперты понимают, что включение пациентов в КИ при оказании помощи на «передовой» может быть ограничено из-за низкой доступности некоторых видов лечения и необходимой инфраструктуры. Тем не менее, они обращаются с просьбой систематически документировать эффективность и безопасность применяемого лечения, чтобы пополнить имеющиеся знания. Каждый практикующий врач может помочь в этом.
[1] Прим. перевод. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Эта методология сначала оценивает качество научных исследований, которые лежат в основе рекомендации о конкретном вмешательстве, то есть степень доверия к ним (например, систематический обзор имеет высший уровень доверия или доказательности). А затем, с учетом других факторов, например, наличия побочных эффектов лечения, применимости его к конкретному пациенту, его стоимости и мнения самого пациента устанавливается вес или сила самой рекомендации. Такие рекомендации как правило делятся делятся на рекомендации высокой силы (весомые) и уловные.
Ученые обнаружили новое лекарство от COVID-19. В США оценили эффективность 48 препаратов для борьбы с COVID-19
В России больше месяца растет заболеваемость новой коронавирусной инфекцией. Оперативные данные по числу заболевших и умерших от COVID-19 вызывают тревогу: суточный прирост показателей обновил исторические максимумы. На этом фоне власти вынуждены принимать непростые меры, а граждане задумываться об универсальных механизмах защиты организма от вирусных инфекций.
В Минздраве настаивают на необходимости наращивать темпы вакцинации населения. Вакцина остается самым надежным способом профилактики ковида, но она не лечит болезнь.
Согласно рекомендациям Минздрава, основу терапии при коронавирусе на раннем этапе составляют противовирусные средства прямого действия, назальные формы и индукторы интерферонов. В новейшей 13-й версии клинических рекомендаций по борьбе с COVID-19 ведомство предписывает начать прием препаратов с индуктором интерферонов при первых симптомах заболевания еще до постановки диагноза.
«Интерфероны — проверенные годами использования препараты для профилактики и лечения респираторных вирусных инфекций у взрослых и детей. Они рекомендованы при таких заболеваниях как грипп, вирусный герпес, аденовирусная инфекция, а также могут применяться при COVID-19. Интерфероны — видоспецифичные (например, человеческий не работает у мыши) белки, относящиеся к классу гликопротеинов, объединенные под общим названием цитокины. Они не пускают вирус в организм через слизистые», — отметила доктор медицинских наук, профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии медуниверситета Пирогова, профессор кафедры фармакологии Сеченовского Медуниверситета Елена Карева
Исследования по применению противовирусных препаратов-индукторов интерферонов при коронавирусе активно идут не только в России, но и на Западе. Так, в журнале американской ассоциации микробиологов «Antimicrobial Agents and Chemotherapy» опубликованы результаты анализа, проведенного в США, в котором среди 48 противовирусных препаратов была предпринята попытка найти вещества, обладающие активностью против COVID-19. Среди ряда изученных препаратов тилорон (в России известен как «Амиксин») эффективно подавлял вирус, указывали авторы исследования. По их данным, «Амиксин» помогает легче перенести инфекцию, сократить вероятность возникновения вирусного заболевания, активирует собственные интерфероны, которые борются с вирусами.
Принцип действия препарата заключается в том, что действующее вещество «Амиксина» связывается с рецептором, который распознает вирусную РНК, запуская целый каскад реакций, приводящих к выработке интерферонов. Препарат вырабатывает все четыре типа интерферонов (альфа, бета, гамма и лямбда).
В комплексной терапии он может существенно облегчить течение заболевания и снизить риск осложнений, соглашается Карева. По ее словам, препарат отлично зарекомендовал себя для постконтактной и сезонной профилактики ОРВИ (в том числе гриппа и ковид-19). «Индукторы — низкомолекулярные соединения, их можно принимать внутрь, они способствуют выделению интерферонов из лейкоцитов. Недостаток их в том, что в отличие от самих интерферонов, которые начинают работать сразу, индукторы повышают уровень белков, которые вырабатываются в нашем организме в ответ на вторжение вирусов самое раннее через сутки после приема», — поясняет фармаколог Карева.
Предотвратить тяжелое течение болезни. Как работает лекарство от COVID-19
В обновленных рекомендациях Минздрава по диагностике и лечению COVID-19 первым упоминается противовирусное средство фавипиравир — в России его выпускают под названиями «Арепливир», «Коронавир» и «Авифавир». Судя по клиническим испытаниям у нас и за рубежом, оно эффективно борется с размножением вируса в организме, сокращает срок лечения и пригодно для амбулаторных больных. Однако врачи на местах скептически относятся к новому лекарству и не спешат его назначать. РИА Новости вместе с экспертами разбирается, как действует препарат и почему медицина дает ему зеленый свет.
Что выяснили японские ученые
С началом пандемии COVID-19 ученые сразу стали искать средство против возбудителя заболевания. Создавать с нуля специфическое лекарство — долго, на это уйдут годы, поэтому анализировали уже имеющиеся.
Одним из кандидатов стал фавипиравир, разработанный японской компанией Toyama Chemical в 2002 году как лекарство от гриппа. Он нарушает процессы размножения РНК-содержащих вирусов, к которым относится и SARS-CoV-2, запускает процессы их самоуничтожения в организме. В тестовом режиме препарат дали пациентам с COVID-19.
В предварительном отчете наблюдательной программы в Японии, проведенной в мае на более чем двух тысячах человек, сказано: принимавшим фавипиравир становилось лучше уже на седьмой день лечения. Положительную динамику наблюдали у 73,8% легких больных, у 66,6% среднетяжелых и у 40,1%, среди которых были люди с сердечно-сосудистыми проблемами, сахарным диабетом и хронической болезнью легких.
Всего в мире зарегистрировано 39 клинических исследований фавипиравира. В Китае, Индии, Таиланде его одобрили для лечения. Рекомендован он и в России. Однако у врачей-практиков насчет препарата неоднозначное мнение.
Сомнения и доказательства
«К нему относятся по-разному — кто-то строго следует рекомендациям Министерства здравоохранения, кто-то вообще не назначает, поскольку не слишком уверен в эффективности», — отмечает Павел Никитин из Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко.
По его словам, фавипиравир действительно продемонстрировал в доклинических исследованиях противовирусную активность в отношении других РНК-содержащих вирусов. Но чтобы однозначно его рекомендовать, нужны более глубокие и обстоятельные изыскания по стандартам доказательной медицины. «Научных данных, на мой взгляд, пока маловато», — говорит ученый.
Скептически настроен и Дмитрий Росуховский, сосудистый хирург, главный врач клиники «Ластикмед» в Санкт-Петербурге: «Уже год прошел с начала испытаний потенциально надежных средств от коронавируса. И все недостаточно эффективны».
Настороженность к фавипиравиру, считает он, объясняется негативным опытом применения других препаратов, воздействующих на причину заболевания.
Врачи, которые тестировали лекарства на основе фавипиравира в клинике, иного мнения.
«С «Арепливиром» мы имеем дело, как только он появился. Опыт использования получили от сотрудников кафедры инфекционных болезней — они первыми приняли пациентов с COVID-19. С сентября отслеживаем данные областной больницы. У нас есть представление о работе препарата и с практической точки зрения, и с научной, поскольку коллеги из университета участвовали в клинических испытаниях», — рассказывает кандидат медицинских наук Людмила Твердова, врач-эндокринолог высшей категории, доцент Рязанского государственного медицинского университета имени академика Павлова.
В ходе рандомизированного исследования пациентам давали противовирусные лекарства или препараты стандартной терапии, рекомендованные Минздравом. Оказалось, что получавшие «Арепливир» в составе комплексного лечения меньше времени проводили в стационаре и быстрее вставали на ноги.
«В идеале клинические испытания планируют годами, набирают сотни пациентов, рассматривают мишени для действия молекул. Но у нас уникальная ситуация. Нет ни одного препарата, разработанного специально от COVID-19. Лекарства от малярии, несмотря на побочные эффекты, использовали в нашей стране на практике. Фавипиравир же никогда не применялся в России. Да, он зарегистрирован в Японии, и множество научных статей описывают его успешное действие в отношении разных РНК-вирусов — скажем, гриппа или даже Эболы. Но российским врачам он пока не очень знаком, этим во многом и объясняется скепсис. Единственный путь — клинические исследования», — говорит Кира Заславская, национальный медицинский менеджер ООО «Промомед», производящего «Арепливир».
Лекарства от COVID-19 испытывают по ускоренной процедуре. Это снижает бюрократические трудности, отмечает Заславская, но не умаляет ценности результатов, которые в любом случае должны обладать статистической значимостью. В исследовании «Арепливира» участвовало 206 человек, «Коронавира» — 168. Для третьего испытания анонсировано 540 участников, итоги еще не опубликованы. «Все данные, и российские, и международные, идут в копилку. Скоро мы получим высший уровень доказательности результатов клинических исследований фавипиравира», — подчеркивает эксперт.
«Эффективен на ранних стадиях»
«Мы заметили, что препарат «Арепливир» более эффективен в первые пять дней болезни, на ранних стадиях. По нашему мнению, лучше использовать его амбулаторно, а не только в стационаре, куда пациенты поступают со средней и тяжелой формой. Кроме того, он снижает действенность заражения», — делится наблюдениями Людмила Твердова.
О том, что лекарства на основе фавипиравира можно применять не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях, говорится и во временных рекомендациях Минздрава.
«Чтобы снизить риски тяжелого течения и, соответственно, нагрузку на систему здравоохранения, нужно использовать эффективные препараты. Фавипиравир действует на механизм размножения вируса напрямую, и сейчас он такой единственный. В исследовании «Арепливира», которое проводилось на среднетяжелых пациентах, после курса приема у 98% больных наблюдалась элиминация вируса. Это продемонстрировано в исследовании наших коллег», — говорит Заславская.
Противовирусная терапия нужна для того, чтобы легкая форма не перешла в среднетяжелую, а среднетяжелая — в тяжелую. Конечно, рано или поздно элиминация вируса происходит сама собой. Но если к этому моменту есть масштабные поражения и гиперактивация иммунной системы, то риск серьезных осложнений очень высок, поясняет представитель «Промомеда».
Вскоре компания запускает наблюдательные исследования применения «Арепливира» в рутинной клинической практике. Врачи получат новые данные о безопасности и эффективности препарата.
Эффективно, а доступно ли?
Итак, производители и исследователи фавипиравира настроены оптимистично, однако до недавнего времени его выдавали только в стационарах, купить в розницу было практически невозможно даже в Москве. В регионах до сих пор проблемы с заказом через интернет-сервисы — лекарства просто «нет в наличии».
Сейчас ситуация начала меняться. Препараты появились в аптеках, но только в тех, что подключены к системе цифровой маркировки, введенной 1 июля этого года в России. Теперь производитель наносит уникальный QR-код на каждую упаковку, чтобы ее можно было отследить на каждом этапе от конвейера до потребителя. Дистрибьюторы и аптечные сети должны считывать метку и занести в федеральную базу данных — ИС МДЛП.
На практике все это вылилось в хаос: система регулярно давала сбои, документы длительно не обрабатывались, обращения в техподдержку оставались без решения. По факту дефицита лекарств нет, часто они уже лежат на складе поставщика, а продать их нельзя. «Проблема коснулась и лекарственных препаратов, применяемых для лечения ковидной инфекции, в некоторых компаниях оборот данных препаратов приостановлен», — пояснили РИА Новости в пресс-службе Ассоциации российских фармацевтических производителей (АРФП).
Чиновники получили множество жалоб и обращений на работу новой системы маркировки и со стороны производителей, и от аптечных сетей. Только АРФП направила три письма М. В. Мишустину, В. И. Матвиенко, В. В. Володину, где предложила «установить особый порядок работы с ИС МДЛП на время эпидемии COVID-19 с целью беспрепятственного движения продукции в цепи поставок». В итоге 27 октября Минпромторг пошел навстречу и упростил порядок работы с системой.
Сейчас препарат стоит порядка 5500 рублей за упаковку. Нередко этого достаточно на курс лечения, ведь главная задача — остановить распространение вируса. Самолечение недопустимо — лекарство отпускают только по назначению врача.
«Амбулаторные пациенты могут приобрести препарат по рецептурному бланку номер 107 (не строгой отчетности) от участкового терапевта, либо пульмонолога, либо врача общей практики. Трудности с получением рецепта не должно быть», — пояснила Людмила Твердова.
Впрочем, препараты фавипиравира будут выдавать бесплатно тем, кто лечится на дому. В Москве это уже делают, на очереди — регионы. На днях правительство приняло решение о выделении на эти цели пяти миллиардов рублей. Средства переведены субъектам Федерации, начались закупки. «До конца года бесплатными лекарствами за счет средств федерального бюджета будут обеспечены не менее 640 500 пациентов без учета города Москвы», — говорится в официальном сообщении Минздрава России.
Как сообщили РИА Новости в ООО «Промомед», завод в два раза увеличил мощности, что достаточно для удовлетворения потребностей регионов, сейчас активно идет отгрузка товара.
Сравнено лечение коронавируса в России и США
До сих пор в мире нет средств, обладающих доказанной эффективностью против COVID. И все же за время пандемии врачи научились помогать многим пациентам, включая тяжелых. В столице утвержден единый стандарт лечения больных коронавирусной инфекцией в стационарах, который предусматривает использование самых продвинутых схем лечения. Обозреватель «МК» сравнил московские рекомендации с американскими, в том числе со схемой лечения, которую сегодня применяют в отношении президента США Дональда Трампа. Оказалось, в наших схемах больше лекарств, а в американских — витаминов.
Фото: Геннадий Черкасов
На 5 октября в городе зафиксировано более 307 тысяч случаев новой коронавирусной инфекции, однако более 253 тысяч пациентов выздоровело. Прирост инфицированных, по данным на 5 октября, составил 3537 случаев.
Новый стандарт лечения коронавируса в столице принял клинический комитет. В стандарте отражено «использование новых противовирусных препаратов, антикоагулянтов, препаратов, применяемых при цитокиновом шторме, а также технологий гелия, плазмы переболевших и барокамер». А тактику лечения конкретного пациента в каждом случае будут выбирать врачи — в зависимости от тяжести его состояния и особенностей протекания заболевания.
Так, на первой стадии (от трех до семи суток) больным будут давать противовирусные; на второй (больше семи дней) — лечебные дозы противотромботических средств, а на третьей (больше 15 дней) к антикоагулянтам добавят антибиотики, глюкокортикоиды и антиагреганты (ради предотвращения осложнений). Среднетяжелым и тяжелым больным могут прописать переливание донорской плазмы. Эти схемы уже давно практикуются в московских стационарах и показывают хорошие результаты.
Тем временем несколько подробных протоколов для профилактики и лечения различных форм новой коронавирусной инфекции утвердила Американская медицинская школа Восточной Вирджинии. Например, для профилактики и смягчения последствий COVID-19 рекомендуется принимать небольшие дозы мелатонина на ночь, витамин D3, витамин C и кверцетин, цинк 50-75 мг/сут. и фамотидин.
Больным с симптомами COVID-19, которые лечатся дома (на время острой симптоматики) американские врачи рекомендуют принимать витамин C и кверцетин, цинк, мелатонин, витамин D3, при отсутствии противопоказаний — ацетилсалициловую кислоту — как противовоспалительное, антитромботическое и противовирусное. Дополнительно рекомендуются этилэйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислота и интерферон (назальный спрей или ингаляции). Пациентам на дому также рекомендуют мониторинг с помощью домашней пульсоксиметрии (измерять уровень той самой сатурации).
Фото: Геннадий Черкасов
Легких пациентов в стационарах лечат повышенными дозами витамина C, кверцетином, цинком, мелатонином, витамином D3, кальцифедиолом. Кроме того, им обязательно дают тромболитик эноксапарин, стероидные гормоны (метилпреднизолон) и интерферон. Подчеркивается, что назначение противовирусных средств при этом не обязательно: эффективность ни одного из них не установлена.
На случай цитокинового шторма рекомендованы ударные дозы метилпреднизолона, внутривенное введение витамина С, антикоагулянты, все вышеперечисленные витамины, а также тиамин, магний и статины. Популярный у нас антибиотик азитромицин американцы при COVID назначать строго не рекомендуют: по последней информации, таким больным он не приносит пользы.
Кроме того, некоторым пациентам может быть назначен плазмообмен. Назначение ингибиторов интерлейкина-6 в США относят к разряду «спасательные процедуры с недоказанной пользой».
На днях в Сети были выложены назначения, выписанные лечащим врачом Дональду Трампу. Американскому президенту прописали цинк, витамин D, фамотидин (антигистаминный и антихеликобактерный препарат), мелатонин и ацетилсалициловую кислоту, которую Трамп принимает ежедневно в постоянном режиме. Лечащий врач также сообщил, что президент получил дозу экспериментального коктейля поликлональных антител. Несмотря на наличие у Трампа тревожных симптомов (повышенная температура в диапазоне 37,5–38,3°C, кашель, слабость), в назначениях нет ни одного из «спасительных чудо-препаратов», применяемых в России.
Впрочем, доцент кафедры детских инфекционных болезней ПФ РНИМУ им. Н.И.Пирогова Иван Коновалов подчеркивает, что если препарат не обладает доказанным эффектом, это не значит, что он не помогает, — просто мы не знаем, почему это так и у кого это не так: «И если нет доказательной базы, это не значит, что нет и эффекта. Именно в рамках экспериментальной терапии и нарабатывается материал, насколько эффективны подобные стратегии. И назначаются эти препараты, как правило, лицам со среднетяжелой формой болезни. У тяжелых пациентов лечение применяется совсем другое — уже патогенетическое, в зависимости от развивающихся осложнений: используют и антикоагулянты, и гормоны, и антибиотики, и блокаторы интерлейкинов. Но людей с минимальными поражениями в большинстве стран ничем не лечат, в том числе из-за экономической составляющей вопроса».