Чем лечили суставы в советское время
Артроз сегодня и 100 лет назад: как изменились принципы лечения
Совсем недавно артроз считался одной из самых загадочных болезней. Понятие это появилось не так давно: раньше любое заболевание суставов называли подагрой и отправляли больного лечиться… на курорт! Сегодня медики уже хорошо понимают механизм развития этого недуга и оперируют совершенно другими методами, добиваясь положительной динамики в большинстве случаев.
До начала 19 века любые боли в суставах списывали на подагру
Когда появился артроз
С древних времен и до начала 19 века любые заболевания суставов списывали на подагру – болезнь, известную еще со времен Гиппократа. Поскольку подагра, кроме суставов, поражает и почки, а так было не всегда, со временем врачи задумались и обозначили другую болезнь, которая не имеет таких проявлений. В 1802 г. Уильям Геберден описал один из симптомов остеоартроза – «узелки на пальцах», доказав тем самым, что артроз и подагра – это два разных заболевания.
Сегодня медики убеждены, что боль в суставах чаще всего возникает на фоне артроза. Этим заболеванием страдают 10-12 % населения, в то время как подагра есть только у 1-2 %.
Как отдельная болезнь артроз появился только в начале ХХ века
Как лечили артроз раньше: физиотерапевтический подход
Долгое время считалось, что единственный метод лечения артроза – физиотерапия. Пациентам прописывали:
Такое лечение остеоартроза приносило облегчение только на время, затем ситуация повторялась.
Что такое бишофит и как применяют сегодня этот минерал в лечении артроза? Коротко о происхождении и применении бишофита:
Как сегодня применяют физиотерапию
Сегодня при остеоартрозе коленного, тазобедренного или локтевого сустава по-прежнему применяют физиотерапию, но только в качестве вспомогательного метода. Во второй половине прошлого столетия ученые четко определили механизм развития заболевания и его первоисточник – разрушение внутрисуставного хряща. Поэтому встал первоочередный вопрос – как восстановить хрящевую ткань.
С этой целью стали практиковать длительный прием хондропротекторов, а для восстановления объема и вязкости внутрисуставной жидкости – инъекции жидких протезов, например «Нолтрекс». Физиотерапевтические процедуры теперь выполняют только второстепенную функцию.
Первый хондроитин был получен из свиного пятачка в конце 19 века во Франции
Как изменилось отношение к нестероидным противовоспалительным препаратам
Первые нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты) появились в конце 19 века. С их помощью удавалось хорошо справляться с болью и снимать воспаление, поэтому многие медики стали активно назначать их при коксартрозе и других заболеваниях суставов.
В 30-х гг. ХХ века ученые обнаружили, что НПВП негативно влияют на слизистую оболочку желудка, вызывают на ней эрозии и кровотечения. Кроме того, препараты этой группы вредят почкам, печени, сердцу и сосудам. Но главное – они разрушают хрящевую ткань, то есть, снимая боль, на самом деле только усугубляют течение артроза!
Сегодня НПВП назначают крайне осторожно, только при необходимости – не курсами, а разово, при нестерпимой боли. Вместо них ортопеды делают ставку на хондропротекторы, которые оказывают обезболивающее действие спустя несколько недель от начала приема, зато оно сохраняется еще на несколько месяцев после окончания курса.
Сегодня медики не приветствуют бездумный прием обезболивающих, как сто лет назад
Уколы уколам рознь
Новым словом в лечении артроза стали уколы в сустав. В 40-х гг. прошлого столетия были получены первые синтетические глюкокортикоидные гормоны, которые вводились путем инъекций в коленный сустав. Первая такая инъекция была сделана в 1950 г. американским врачом Торном при диагнозе «артрит», а годом позже другой врач в США стал практиковать этот метод и при артрозе.
Метод прижился за счет высокой эффективности и даже получил одобрение со стороны ВОЗ. Однако со временем врачи заметили, что после короткого улучшения состояние пациентов ухудшалось и становилось даже хуже, чем до терапии. Еще позже стало понятно, что гормоны оказывают разрушительное действие на хрящевую ткань, то есть усугубляют течение гонартроза и вызывают осложнения.
Глюкокортикоидные гормоны губительны для суставов
Сегодня гормональные уколы практикуют строго по показаниям, при наличии в суставе выраженного воспаления. Они разрешены не чаще, чем три раза в год. Вместо них пациентам назначают внутрисуставные инъекции заменителя синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты или синтетический аналог «Нолтрекс». Жидкие протезы вводятся внутрь сустава, раздвигают трущиеся поверхности и приостанавливают трение, поэтому боль уходит, подвижность возвращается.
Внутрисуставные инъекции «Нолтрекс» – это относительно новый способ лечения артроза, однако он уже подтвердил свою эффективность и безопасность. По сравнению с физиотерапией этот метод воздействует на первопричину – прекращает трение разрушенных хрящевых тканей и восстанавливает вязкость синовиальной жидкости. В отличие от гормональных уколов, он не несет никакой опасности для организма. Возможно, через сто лет изобретут еще более прогрессивные методы, но пока достойной альтернативы не существует.
Почему сдали свои позиции легендарные советские лекарства?
На аптечке прошлого далеко не уедешь
Вопрос на засыпку. Каким лекарством в «Золотом ключике» доктор Сова, фельдшер Жаба и знахарь Богомол советовали Мальвине лечить Буратино, а он воротил свой длинный нос? Конечно же, касторкой! Она так и осталась для абсолютного большинства из нас смутным детским воспоминанием, как, скажем, и слово «пирамидон». Современные врачи такое вряд ли пропишут. А почему?
По ней плакал Буратино
Из широкой медицинской практики касторка ушла еще до распада СССР. Ее уже не принимают внутрь ложками, зато используют в других целях. Скажем, касторовое масло применяют в косметологии как увлажнитель. Его свойство ускорять рост волос и улучшать их текстуру отмечал в своих трудах еще Геродот, а как слабительного — древний египетский папирус. Вообще, касторка долго была в большой чести, пока не обнаружили, что при приеме внутрь побочных эффектов будет больше, чем полезных: и солевой обмен нарушается, и пищеварение, вплоть до энтероколитов, даже возможно привыкание. Особенную опасность, считается, она представляет для беременных, так как вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры матки (недаром раньше использовалась для стимуляции родовой деятельности), и для аллергиков (возможны неожиданные реакции). Короче, препарат давно утратил свою популярность под напором более современных лекарств.
ФОТО FUNNYDETKI.RU
Сегодня название этого лекарства на слуху тоже благодаря литературе — в частности, Булгакову, чьи герои его периодически принимают. Кстати, Михаил Афанасьевич и сам не брезговал пирамидоном, будучи доктором. Ведь средство было весьма востребованное, причем почти целый век. На полном серьезе пропагандировал пирамидон и художник–философ Николай Рерих, считая, что в тяжелых горных экспедициях это единственное спасение от мигрени. Говорят, находились умельцы, которые просто разламывали таблетку надвое: одну половинку принимали «от головы», другую — «от живота». И ведь
помогало! Известный спортивный врач Савелий Мышалов вспоминал: «1963 год. Чемпионат мира в Японии по конькобежному спорту. Заболевает Лидия Скобликова. Перед стартом подходит: «Савелий Евсеевич, дайте что–нибудь!» Даю обыкновенный пирамидон: «Лида, вот тебе чудесная таблетка — побежишь так, что не остановишь!» Выигрывает первую дистанцию — 500 м. Перед второй подходит: «Дайте еще!» Даю — выигрывает. Короче, выиграла все четыре дистанции и перед каждой получала пирамидон. Проходит год, Олимпиада в Инсбруке. И та же история: с пирамидоном выигрывает все 4 медали! Более того, четвертый забег у нее шел на подтаявшем льду. Но Скобликова пирамидон съела — и сотворила чудо!»
Спору нет, пирамидон обладает болеутоляющим и жаропонижающим действием, эффективно справляется с симптомами простуды и устраняет неврологические недомогания. Прежде им лечили все подряд — ревматизм, артриты, невралгии, миозиты. Вопросы возникли лишь в 1970–х, когда эксперты обнаружили, что пирамидон уменьшает количество лейкоцитов в крови, способствует развитию эффекта иммунодефицита. От него все чаще стали отказываться, а во многих странах так и вовсе запретили. И все–таки в истории за пирамидоном тянется и светлый шлейф — благодаря лирической комедии Василия Шукшина «Живет такой парень». Главного героя — шебутного, стремящегося всем всегда помочь шофера — за его привычку к месту и не к месту поминать это лекарство так и зовут товарищи: Пашка–пирамидон.
Мазь Вишневского: долгое прощание
Ее история насчитывает 90 лет. Великий российский хирург Александр Вишневский создал этот рецепт еще в 1927 году, взяв за основу крайне дешевый в то время березовый деготь. Впрочем, потом он сильно подорожал, и ингредиенты менялись не раз. Но факт остается фактом: мазь Вишневского помогла спасти множество жизней в период Великой Отечественной войны. Поскольку отлично защищала открытые раны от всевозможных инфекций, не пропуская ни воду, ни воздух. Когда же страна вернулась к мирной жизни, изобретение Вишневского за неимением других лекарств стали применять и для решения других проблем, скажем, при воспалительных процессах, в том числе при гнойничковых заболеваниях кожи. Это оказалось ошибкой.
Хотя сегодня на аптечных прилавках уйма сердечных препаратов, кое–кто по
старой памяти по–прежнему ищет капли Зеленина на основе ландыша. Владимир Филиппович придумал их еще в те времена, когда у лекарств имелся конкретный автор (а не огромная научная группа, как сейчас) и существовало такое понятие, как именная пропись. Вообще, Зеленин — личность уникальная. Тринадцатый ребенок в семье, он вынужден был сначала доказывать своему отцу–купцу, что чего–то стоит, а потом всю жизнь скрывать свое происхождение. Конечно, каплями его вклад в медицину не исчерпывается. Он первым в СССР провел электрокардиографию сердца на практике. Он же ввел в обиход сами понятия «кардиология» и «предынфарктное состояние». И одним из первых начал внедрять кино в медицинское образование. Увы, попал под «дело врачей», был арестован, потом реабилитирован. И есть, видимо, высшая справедливость в том, что его капли, по сути, простенькая комбинация, которая и сегодня–то непонятно почему помогает, до сих пор в ходу как одно из комбинированных лекарств растительного происхождения.
Профессор кафедры клинической фармакологии БГМУ Михаил Кевра:
— Да, некоторые советские лекарства, знакомые нам по фильмам и литературе, «в строю» и по сей день. Скажем, касторка, мазь Вишневского по–прежнему используются и входят в общий реестр лекарственных средств Республики Беларусь. Капли Зеленина, которые применяются главным образом при неврозах сердца, даже остались с тем же торговым названием. Их можно найти в аптеках. А вот мазь Вишневского продается под торговым наименованием «Линимент бальзамический (по Вишневскому)». Кстати, сегодня классическую мазь Вишневского врачи назначают все реже, чаще трансформируют рецепт и добавляют туда дополнительные составляющие — в производственных аптеках под нужды каждого конкретного пациента эта мазь и изготавливается.
Среди врачей популярен такой анекдот.
Пациент: «У меня болит голова!»
500 год — «Съешь целебный корешок».
1000 год — «Эти корешки — колдовство! Прочти молитву».
1500 год — «Эти молитвы — суеверие! Выпей микстуру».
1900 год — «Эти микстуры — шарлатанство! Прими таблетку».
2000 год — «Эти таблетки — сплошная химия! Съешь корешок».
Раннее лечение ревматоидного АРТРИТА
Как врачу общей практики провести раннюю диагностику ревматоидного артрита? Как помочь пациенту с ревматоидным артритом в системе общей практике? Когда и каким образом следует применять препараты второго ряда? Рисунок 1.
Как врачу общей практики провести раннюю диагностику ревматоидного артрита?
Как помочь пациенту с ревматоидным артритом в системе общей практике?
Когда и каким образом следует применять препараты второго ряда?
 |
| Рисунок 1. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях РА развивается стойкое поражение суставов, поэтому не так уж редко у пациента с первично выявленным РА обнаруживаются рентгенологические изменения |
Начало РА может выражаться по-разному: от взрывоподобного воспаления за одну ночь до повторяющихся мигрирующих поражений суставов, длящихся годами и затрудняющих раннюю диагностику.
Однако очень важно установить воспалительную природу заболевания. Признаки, отличающие воспалительный артрит от дегенеративного, включают:
Ревматоидный фактор не является решающим в диагностике ревматоидного артрита, и, как правило, его не определяют при отсутствии каких-либо из указанных признаков. Однако его обнаружение подтверждает диагноз, а высокий титр, как и СОЭ, указывает на более активное и тяжелое заболевание.
При подозрении на РА нельзя дожидаться рентгенологических изменений, свидетельствующих о стойком поражении. Надо сказать, что нередко у первичных пациентов обнаруживаются некоторые рентгенологические изменения, и многочисленные данные свидетельствуют о том, что стойкие поражения суставов развиваются в самом начале РА.
В самом деле, трудно предсказать тяжесть РА. В таблице приведены факторы, часто связанные с неблагоприятным исходом. Но будучи достоверными для групп больных РА, эти данные мало применимы к конкретному пациенту.
Ситуацию осложняют многочисленные варианты течения болезни. Факты подтверждают, что большинство препаратов второго ряда, используемых для терапии, скорее приостанавливают или замедляют развитие заболевания, чем восстанавливают поврежденные ткани. Кроме того, все они чреваты потенциально опасными побочными эффектами.
Учитывая все это, приходится принимать тяжелые решения.
Подход ревматологов к препаратам второго ряда существенным образом изменился, и сейчас большинству пациентов с РА рекомендуется ранняя ударная терапия. Это привело к широкому использованию препаратов, модифицирующих заболевание.
В нашем отделении количество пациентов, принимающих такие препараты, увеличилось с 20% в 1984 году до 60% в 1998 году.
Другим главным фактором, диктующим лечебные мероприятия, является пациент.
Пациент имеет собственное мнение о приоритетах и целях лечения, а личные обстоятельства могут навязывать схему терапии, не применимую к другим пациентам.
Пациенты по-разному оценивают отношение риск/успех, и они имеют на это право.
Врачи обязаны предоставить пациенту все возможности для лечения и дать реалистическую оценку эффективности и токсичности имеющихся препаратов. Это относится как к лекарственной, так и к нелекарственной терапии.
Первой задачей лекарственной терапии является оптимизация выбора препаратов первого ряда. Большинство пациентов с воспалительным артритом выбирают нестероидные противовоспалительные (НПВП). Около 76% больных, находящихся под наблюдением в нашем отделении, принимают НПВП.
По нашим данным, пациенты с РА старше 50 лет ведут более активный образ жизни, если принимают НПВП, чем и объясняется большая популярность именно этих средств, несмотря на негативное отношение к ним со стороны средств массовой информации.
Правильная оценка своего состояния позволяет пациенту более адекватно реагировать на ситуацию; доказано, что это способствует благоприятному исходу.
Больному можно порекомендовать рациональный отдых, правильную нагрузку, удобную обувь и различные приспособления, необходимые в каждом конкретном случае. Полезно знать, что тренировочная обувь великолепно подходит артритической стопе.
Совет по артриту и ревматизму выпускает широкий набор печатной продукции с информацией и рекомендациями. (Чтобы бесплатно получить материалы, напишите в ARC, Copeman House, St Marys Court, St Marys Gate, Chesterfield, Derbyshire, S41 7TD.)
Я рекомендую изучить эту литературу тем, кому поставлен данный диагноз.
Если согласованное лечение оказывается недостаточным или врач диагностирует тяжелое течение, обычно переходят на препараты второго ряда. Я не располагаю данными, но предполагаю, что ревматологи по-разному оценивают использование этих препаратов в рамках первичной помощи.
Кто-то придерживается мнения, что сульфасалазин не намного более токсичен, чем НПВП, и некоторые врачи общей практики активно назначают его еще до направления к специалисту. Другие, напротив, отказываются проводить необходимое мониторирование даже после рекомендации ревматолога.
Трудность состоит в том, что препараты второго ряда изменяют течение заболевания и у ревматолога остается меньше информации, что затрудняет принятие последующих решений.
Например, при первичном осмотре пациента, эффективно пролеченного сульфасалазином, может показаться, что у него нет РА. С другой стороны, неопытный врач общей практики может слишком рано отменить препарат, из-за незначительного эффекта.
В идеале пациента с подозрением на воспаление суставов нужно как можно раньше отправить к ревматологу для подтверждения диагноза и назначения раннего ударного лечения. Ревматологи выполнят свою часть работы, обеспечив таким пациентам быструю консультацию и обследование.
 |
| Рисунок 2. В настоящее время ведется изучение молекул, направленных как против воспаления, так и против деструктивных процессов при артрите |
Наиболее токсичные препараты второго ряда, такие как метотрексат и золото, обычно назначаются специалистом, и время, потраченное на выяснение предшествующей терапевтической тактики, оправданно и способствует выбору более подходящих данному пациенту лекарственных средств.
Возможности нелекарственной терапии также шире у системы вторичной помощи, в основном благодаря работе профессиональных команд здоровья. Ядро команды составляют обученные медсестры и физио- и трудотерапевты. Сюда также могут входить психологи, метрологи и добровольцы.
Специализация команды затрудняет ее работу в условиях общей практики и служит еще одной причиной для направления больных к специалистам.
Сегодня лекарственная индустрия демонстрирует тенденцию к выпуску препаратов, модифицирующих течение РА. Продолжаются исследования веществ, направленных одновременно против воспалительных и деструктивных процессов в суставе.
Эти препараты внушают надежду, что финансовая выгода от их применения может заключаться в отсутствии необходимости других видов лечения, особенно замены суставов и вовлечения служб социальной помощи. Проблема в том, что затраты на эти средства окупятся лишь по прошествии длительного времени.
Обратите внимание!
Разрабатываемые лекарственные средства для лечения артрита
Все крупные фармацевтические компании ощущают необходимость создания лекарств против артрита. Лекарственных средств, удовлетворяющих и врача, и пациента, явно недостает. С увеличением средней продолжительности жизни ожидается рост заболеваемости, соответственно необходимо появление лекарств, способных контролировать заболевание.
Анализ патологических процессов, развертывающихся при ревматоидных заболеваниях, предоставляет нам множество потенциальных мишеней для лекарственного воздействия.
В общем, больной, пораженный ревматоидным артритом, — это генетически предрасположенный индивидуум, у которого сорваны механизмы самораспознавания и, таким образом, запущен аутоимунный процесс.
В развитии воспалительных заболеваний, таких как РА, принимает участие иммунная система. Процесс воспаления развивается, постепенно приводя к разрушению сустава и стойкой потере хряща. Некоторые основные этапы этого процесса, возможно, одинаковы для РА и дегенеративных заболеваний.
Генетика. Вероятно, в будущем появится возможность заменять предрасположенные гены и снижать риск артрита. Но путь к этому долог.
Иммуномодулирование. Многие современные препараты, модифицирующие заболевание, угнетают иммунную систему, особенно это относится к кортикостероидам и циклоспорину. Поэтому логично их использование на ранних стадиях заболевания. Наибольшее внимание разработчиков новых лекарств привлекает циклоспорин. Многие препараты исследуются на предмет снижения токсичности и, как следствие, необходимости в постоянном наблюдении за больным в процессе лечения. В эту категорию попадают также различные биологические агенты, из которых наиболее известны анти-CD4-препараты. При ревматоидном артрите временный эффект приносит удаление CD4-позитивных Т-клеток. Мишенями могут служить и другие клеточные компоненты. Блокирование любой части каскада воспаления снижает воспалительный процесс, а с ним и проявления РА. Это также может изменять течение заболевания. Эффективность определяется биологической системой, которая не может с легкостью обойти блок.
В этой связи многообещающим является фактор некроза опухолей (TNF), а также ингибирование, вызываемое другими соединениями.
Вовлеченные в процесс клетки посылают сигналы, известные как интерлейкины, другим клеткам, что приводит к развитию воспаления. Идентифицируются все новые посредники, блокирование которых также может быть эффективным при РА.
 |
| Рисунок 3. Перспектива применения новых антиартритных препаратов тесно связана с вопросами цены и временных затрат |
Мишенью является также механизм, посредством которого клетки мигрируют к месту воспаления. Клетки и стенки сосудов экспрессируют “молекулы адгезии”, которые обозначают место, в котором клетки выходят из циркуляторного русла в ткани.
Ингибирование экспрессии молекул адгезии предполагает не только уменьшение воспаления, но и возможность направленного воздействия на определенные ткани.
Селективное снижение экспрессии молекул адгезии на эндотелии сосудов в суставах может ликвидировать воспаление без системных эффектов.
Повреждение хряща происходит на поздних стадиях РА и дегенеративных заболеваний. Поддержание структуры хряща обеспечивается коллагеновой основой; другие составляющие могут быть заменены, но при условии сохранности основы: потеря коллагенового матрикса приводит к стойкому разрушению хряща. Коллагеназы, разрушающие хрящ, присутствуют в суставах, но, как правило, количество ингибиторов превышает количество коллагеназ. Однако при некоторых заболеваниях это соотношение меняется на обратное, что приводит к повреждению хряща.
Тканевые ингибиторы металлопротеаз (TIMPs) могут блокировать избыточную активность коллагеназ. Подобные препараты могут замедлять прогрессирование и РА, и дегенеративных заболеваний.
Следует иметь в виду, что вмешательство в ферментное равновесие чревато возникновением проблем. Например, в случае с ингибиторами коллагеназ последние, похоже, играют важную роль в удалении внутренней выстилки синовиальных влагалищ сухожилий. Применение некоторых соединений может вызвать осложнение в виде теносиновиита.
С большинством новых препаратов против артрита связаны две проблемы — цена и время, затрачиваемое на лечебные процедуры.
Эти препараты будут дорогостоящими и применяться в дополнение к уже существующим. Ожидается большая экономия средств, но проявится это не сразу, а по мере снижения необходимости хирургического вмешательства и социальной поддержки. Поэтому на начальных этапах необходимо изыскивать новые средства.
Что касается сроков, то в настоящее время к ревматологам выстроились длинные очереди, а клиники, занимающиеся ведением больных, переполнены — и это при том, что большинство больных дегенеративными заболеваниями не нуждаются в наблюдении. И если у нас будут возможности модифицировать течение дегенеративных заболеваний.
Артроз сегодня и 100 лет назад: как изменились принципы лечения
Совсем недавно артроз считался одной из самых загадочных болезней. Понятие это появилось не так давно: раньше любое заболевание суставов называли подагрой и отправляли больного лечиться… на курорт! Сегодня медики уже хорошо понимают механизм развития этого недуга и оперируют совершенно другими методами, добиваясь положительной динамики в большинстве случаев.
До начала 19 века любые боли в суставах списывали на подагру
Когда появился артроз
С древних времен и до начала 19 века любые заболевания суставов списывали на подагру – болезнь, известную еще со времен Гиппократа. Поскольку подагра, кроме суставов, поражает и почки, а так было не всегда, со временем врачи задумались и обозначили другую болезнь, которая не имеет таких проявлений. В 1802 г. Уильям Геберден описал один из симптомов остеоартроза – «узелки на пальцах», доказав тем самым, что артроз и подагра – это два разных заболевания.
Сегодня медики убеждены, что боль в суставах чаще всего возникает на фоне артроза. Этим заболеванием страдают 10-12 % населения, в то время как подагра есть только у 1-2 %.
Как отдельная болезнь артроз появился только в начале ХХ века
Как лечили артроз раньше: физиотерапевтический подход
Долгое время считалось, что единственный метод лечения артроза – физиотерапия. Пациентам прописывали:
Такое лечение остеоартроза приносило облегчение только на время, затем ситуация повторялась.
Что такое бишофит и как применяют сегодня этот минерал в лечении артроза? Коротко о происхождении и применении бишофита:
Как сегодня применяют физиотерапию
Сегодня при остеоартрозе коленного, тазобедренного или локтевого сустава по-прежнему применяют физиотерапию, но только в качестве вспомогательного метода. Во второй половине прошлого столетия ученые четко определили механизм развития заболевания и его первоисточник – разрушение внутрисуставного хряща. Поэтому встал первоочередный вопрос – как восстановить хрящевую ткань.
С этой целью стали практиковать длительный прием хондропротекторов, а для восстановления объема и вязкости внутрисуставной жидкости – инъекции жидких протезов, например «Нолтрекс». Физиотерапевтические процедуры теперь выполняют только второстепенную функцию.
Первый хондроитин был получен из свиного пятачка в конце 19 века во Франции
Как изменилось отношение к нестероидным противовоспалительным препаратам
Первые нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты) появились в конце 19 века. С их помощью удавалось хорошо справляться с болью и снимать воспаление, поэтому многие медики стали активно назначать их при коксартрозе и других заболеваниях суставов.
В 30-х гг. ХХ века ученые обнаружили, что НПВП негативно влияют на слизистую оболочку желудка, вызывают на ней эрозии и кровотечения. Кроме того, препараты этой группы вредят почкам, печени, сердцу и сосудам. Но главное – они разрушают хрящевую ткань, то есть, снимая боль, на самом деле только усугубляют течение артроза!
Сегодня НПВП назначают крайне осторожно, только при необходимости – не курсами, а разово, при нестерпимой боли. Вместо них ортопеды делают ставку на хондропротекторы, которые оказывают обезболивающее действие спустя несколько недель от начала приема, зато оно сохраняется еще на несколько месяцев после окончания курса.
Сегодня медики не приветствуют бездумный прием обезболивающих, как сто лет назад
Уколы уколам рознь
Новым словом в лечении артроза стали уколы в сустав. В 40-х гг. прошлого столетия были получены первые синтетические глюкокортикоидные гормоны, которые вводились путем инъекций в коленный сустав. Первая такая инъекция была сделана в 1950 г. американским врачом Торном при диагнозе «артрит», а годом позже другой врач в США стал практиковать этот метод и при артрозе.
Метод прижился за счет высокой эффективности и даже получил одобрение со стороны ВОЗ. Однако со временем врачи заметили, что после короткого улучшения состояние пациентов ухудшалось и становилось даже хуже, чем до терапии. Еще позже стало понятно, что гормоны оказывают разрушительное действие на хрящевую ткань, то есть усугубляют течение гонартроза и вызывают осложнения.
Глюкокортикоидные гормоны губительны для суставов
Сегодня гормональные уколы практикуют строго по показаниям, при наличии в суставе выраженного воспаления. Они разрешены не чаще, чем три раза в год. Вместо них пациентам назначают внутрисуставные инъекции заменителя синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты или синтетический аналог «Нолтрекс». Жидкие протезы вводятся внутрь сустава, раздвигают трущиеся поверхности и приостанавливают трение, поэтому боль уходит, подвижность возвращается.
Внутрисуставные инъекции «Нолтрекс» – это относительно новый способ лечения артроза, однако он уже подтвердил свою эффективность и безопасность. По сравнению с физиотерапией этот метод воздействует на первопричину – прекращает трение разрушенных хрящевых тканей и восстанавливает вязкость синовиальной жидкости. В отличие от гормональных уколов, он не несет никакой опасности для организма. Возможно, через сто лет изобретут еще более прогрессивные методы, но пока достойной альтернативы не существует.
Новые споры о холестерине
Когда на самом деле нужно снижать холестерин и кто может долго жить с высокими показателями? Материал об этом, подготовленный КП, попал в топ самых читаемых на сайте газеты.
ГЛАВНЫЙ ВЫЗОВ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПРОВЕРЬ СЕБЯ
Какой у вас риск сердечно-сосудистых заболеваний
Человек находится в группе низкого риска, если у него:
а) нет повышенного давления. То есть давление не выше, чем 130/80 мм рт. ст. в возрасте до 65 лет и не выше 140/80 после 65 лет;
б) нет лишнего веса. То есть индекс массы тела не выше 29 (как его посчитать, мы рассказывали в первой части публикации);
в) нет сахарного диабета;
г) нет атеросклероза.
В группу высокого и очень высокого риска (в зависимости от количества факторов риска и степени «запущенности») человек попадает, если:
2) повышенное давление (см. пункт «а» выше);
3) есть диагноз сахарный диабет (ставится, по общему правилу, при уровне сахара в крови выше 6,7 ммоль/л на голодный желудок);
ХОЛЕСТЕРИНОВАЯ БЛЯШКА БЛЯШКЕ РОЗНЬ
— Если я не вхожу в группу высокого или даже среднего риска, это значит, что можно безгранично есть продукты с животными жирами – сливочное масло, жирное мясо и т.д.?
— Вопрос непростой. Когда мы начинаем налегать на продукты, богатые животными жирами, это при современном малоподвижном образе жизни зачастую оборачивается ожирением. Вы получаете как минимум один фактор риска и из более «благополучной» группы переходите в менее благополучную, с более высоким риском. И вообще, нужно признать: регуляция системы выработки и обмена холестерина в организме еще частично остается для ученых загадкой. Мы знаем про нее далеко не все.
— В чем их опасность?
— Как минимум половина инфарктов миокарда происходит из-за бляшек, которые не сужают просвет в кровеносных сосудах или сужают его меньше, чем 50%. Такие бляшки имеют тонкую пленочку-покрышку и жидкое ядро, где постоянно идет воспаление. В конце концов покрышка попросту разрывается. На этом месте образуется тромб, он перекрывает просвет сосуда. И все, что ниже по течению крови, начинает отмирать.
ТРЕНИРОВАТЬСЯ ИЛИ НЕ НАПРЯГАТЬСЯ?
НА ЗАМЕТКУ
Как определить безопасную интенсивность физнагрузок
ВОПРОС-РЕБРОМ: КОМУ НУЖНЫ СТАТИНЫ?
— Существует внутрисосудистый метод, когда мы заводим в сосуд специальный датчик и с помощью ультразвука или оптической когерентной томографии определяем структуру бляшки.
— Нужно проверять каждую бляшку?
— Да. И датчик, к сожалению, дорогостоящий. Другой подход – компьютерная томография. Кладем пациента в компьютерный сканер и делаем рентгенологическое исследование с контрастом сосудов сердца. Разрешающая способность компьютерных томографов сегодня позволяет рассмотреть, какая это бляшка – стабильная или нестабильная.
Третий подход – по анализу крови. Сейчас он активно развивается. Ведутся очень интересные исследовательские работы по микроРНК, то есть малым молекулам, которые ответственны за воспаление, развитие атеросклероза. По их наличию, концентрации и комбинации пытаются строить диагностические системы для выявления нестабильных бляшек.
— Какие-то из этих методов применяются в России?
ПОЗДРАВЛЯЕМ!
«Комсомолка» поздравляет Сеченовский университет и желает новых научно-медицинских прорывов!
Медицинские мифы. Все об артрите
Этот выпуск «Медицинских мифов» на сайте Medical News Today был приурочен к Месяцу осведомленности об артрите и посвящен наиболее живучим вариантам полуправды и откровенных предрассудков в отношении артрита. Рассмотрим их подробнее.
Артрит – заболевание, основными проявлениями которого выступают боль и воспаление в суставах. Различают два основных типа: остеоартрит (ОА) и ревматоидный артрит (РА).
Согласно сообщениям Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), остеоартрит является наиболее распространенной формой. Почвой для ОА служат дегенеративно-дистрофические изменения в хрящевых структурах, которые в суставе находятся между костями, поэтому остеоартрит нередко называют «артритом износа» или «болезнью амортизации».
Ревматоидный артрит развивается в тех случаях, когда иммунная система ошибочно атакует здоровые ткани в собственном организме. Результатом становится повреждение суставов, но в поражение могут также вовлекаться сухожилия, мышечная и соединительная ткани.
Артриты распространены достаточно широко. В частности, остеоартрит является ведущей причиной инвалидности в старшей возрастной категории. По оценкам журнала The Lancet, этой формой воспаления суставов страдают около 7% глобальной популяции, что составляет более 500 миллионов человек.
По данным Всемирной организации здравоохранения, ревматоидный артрит менее распространен, но все же он обнаруживается у 0.3-1% мировой популяции человека. Одной из особенностей РА является тенденция к манифестации в более раннем, по сравнению с ОА, возрасте, – как правило, между 20 и 40 годами; кроме того, ревматоидный артрит зачастую тяжелее сказывается на повседневной активности. В материалах ВОЗ отмечается, что «по прошествии 10 лет с момента начала заболевания по меньшей мере 50% пациентов в развитых странах уже не могут трудиться полный рабочий день».
Помимо остеоартрита и ревматоидного артрита, существует еще несколько форм этого заболевания, включая:
— ювенильный (юношеский) артрит, группа суставных воспалительных заболеваний, начинающихся в детском или подростковом возрасте;
— спондилоартропатия, собирательное название дистрофических поражений суставов спорной этиологии;
— системная красная волчанка, одно из аутоиммунных заболеваний, при котором в организме поражаются многие ткани и структуры, в том числе и суставы;
— подагра, накопление и отложение в суставах кристаллических солей мочевой кислоты;
— инфекционные и реактивные артриты, воспаление суставов как результат активности болезнетворных микроорганизмов;
— псориатический артрит, которым страдает почти треть больных псориазом.
Итак, о связанных с артритами мифах.
Артритами страдают только старики
В старшей возрастной категории артриты встречаются чаще, но заболевают люди любого возраста. В принадлежащей Национальным институтам здравоохранения США базе данных PubMed Central доступны отчеты об анализе результатов National Health Interview Survey – общенационального опроса касательно состояния здоровья, который разработан Национальным центром статистики здравоохранения США и регулярно проводится CDC. Согласно этим данным, 49.7% (т.е. менее половины) всех случаев артрита диагностируются у людей в возрасте 65 лет и старше. 30.3% случаев приходится на возрастную категорию 45-64 года; 7.3% – на категорию 18-44 года, а в остальных случаях (12.7%) артрит первично диагностируется у людей младше 18 лет. Что касается ревматоидного артрита (РА), то эта форма, как указано выше, чаще всего манифестирует в возрастной категории от 20 до 40 лет.
Если у вас болят суставы, это артрит
Вовсе не обязательно. Далеко не все суставные боли обусловлены артритами, и не стоит любой дискомфорт в суставах считать признаком неотвратимо надвигающегося артрита. Существует масса других причин суставных и околосуставных болей, включая тендиниты, бурситы, травмы и т.д.
Тем, кто страдает артритом, противопоказаны физические упражнения
В общем случае физические упражнения не относятся к противопоказаниям при артритах. Напротив, индивидуально разработанная и продуманная гимнастическая система помогает поддерживать подвижность суставов и укреплять их. В то же время, безусловной необходимостью является предварительная консультация с врачом для согласования характера, интенсивности и частоты предполагаемых нагрузок.
Из материалов Американского ревматологического колледжа:
«Упражнения могут и должны практиковаться при артрите. Больные артритом, регулярно выполняющие комплексы физических упражнений, обнаруживают менее интенсивный болевой синдром, бо́льшую энергичность, более высокое качество сна и, в целом, лучшее повседневное функционирование».
Более того, эта организация рекомендует рассматривать физические упражнения как «один из основных принципов лечения остеоартрита локтевых и коленных суставов».
Овощи семейства пасленовых усугубляют течение артрита
Пасленовые, к которым относятся помидоры, баклажаны, картофель, овощной перец и некоторые другие сельскохозяйственные растения, являются объектом одного из наиболее долговечных мифов об артрите. Некоторые люди утверждают, что блюда из таких овощей утяжеляют симптоматику артрита.
За разъяснениями мы обратились к доктору Брайану Шульцу, специалисту в области спортивной медицины, хирургу в Cedars-Sinai Kerlan-Jobe Institute (Лос-Анджелес, штат Калифорния). Он ответил нам: «Нет никаких доказательств того, что овощи семейства пасленовых провоцируют воспаление или усугубляют симптоматику артрита. Вместе с тем, Фонд борьбы с артритом рекомендует определенные продукты с противовоспалительным действием, включая жирные породы рыбы, богатые полиненасыщенными кислотами омега-3, а также пигментированные фрукты и овощи с высоким содержанием антиоксидантов, орехи, злаковые и бобовые».
Для больных суставов лучше тепло, чем холод
Это не так. На самом деле и тепло, и холод могут облегчить боли в суставах. Из материалов фонда Guy’s and St Thomas’s National Health Service (NHS, Великобритания):
«При правильном применении тепло может ослабить боль и скованность в суставах и мышцах. Холод может уменьшить воспаление и отечность суставов».
Специалисты фонда поясняют, что прогревание лучше применять перед физическими нагрузками или упражнениями, когда сустав еще скован и движения болезненны. Но и охлаждение может помочь, – если сустав воспален и отечен после активности.
Профилактики артрита не существует
Частично это миф. Конечно, не каждый случай артрита можно предотвратить, поскольку некоторые факторы риска, – такие, например, как преклонный возраст, – от человека не зависят и их нельзя контролировать. Однако эксперты СDC настаивают на том, что люди могут устранить или минимизировать определенные факторы риска, что послужит надежной профилактикой артрита или позволит замедлить его прогрессирование.
В частности, лица с избыточной массой тела составляют группу повышенного риска по отношению к остеоартриту коленных суставов. Нормализация и поддержание веса в адекватном диапазоне способны этот риск сократить. Другим серьезным фактором, способствующим развитию ревматоидного артрита, выступает табакокурение. Отказ от этой зависимости, опасной в очень многих аспектах, уменьшает риск поражения суставов и дает широкий спектр других преимуществ для здоровья.
Наконец, учитывая вероятность развития артритов после травм, элементарная защита суставов во время спортивных занятий или иных видов физической активности существенно снижает риск манифестации артрита в последующей жизни.
Если вам установили диагноз, вы уже бессильны что-либо сделать
К счастью, это миф. Несмотря на то, что зачастую этиопатогенетического лечения болезни нет, ее протекание варьирует в зависимости от типа артрита. Сегодня доступны медикаменты, которые при многих видах артрита эффективно редуцируют клинические проявления и тормозят прогрессирование изменений.
И не лишне еще раз подчеркнуть, что даже после установления и подтверждения диагноза вполне можно (и нужно) принять для себя такой образ жизни, который сам по себе служит препятствием для дальнейшего нарастания симптоматики: исключить курение, добиться нормальной массы тела, перейти на здоровое питание и обеспечить себе достаточный сон.
Глюкозамин и хондроитин могут вылечить артрит
Как правило, артрит не поддается этиопатогенетическому лечению; это означает, что на сегодняшний день не существует такой терапии, которая устраняла бы причины и восстанавливала пораженные суставы к их исходному состоянию.
Добавки с высоким содержанием глюкозамина и хондроитина (важные естественные компоненты синовиальной жидкости и хрящевой ткани. – Прим. Лахта Клиники) способны лишь в какой-то степени облегчить симптоматику некоторым больным с остеоартритом. Такие добавки широко представлены на рынке и пользуются определенным спросом.
Мы обратились к доктору Оррину Трауму, ревматологу из Providence Saint John’s Health Center в Санта-Монике (штат Калифорния), за разъяснениями по поводу источников данного мифа. Вот что он говорит: «Книга «Лечение артрита», опубликованная доктором Джейсоном Теодосакисом, стала бестселлером. Там, в частности, пропагандируется лечение глюкозамином и сульфатом хондроитина, однако по сей день эти утверждения остаются безосновательными».
(Упомянутая книга, где терапия глюкозамином и хондроитинсульфатом именовалась «медицинским чудом, способным остановить, обратить вспять и даже вылечить остеоартрит», впервые была опубликована в 1997 году коллективом авторов; двумя другими, кроме Теодосакиса, были Бренда Эддерли и Барри Фокс. – Прим. Лахта Клиники).
Было предпринято множество исследований, объектом которых выступала терапевтическая эффективность этих веществ как по отдельности, так и в комбинации. Но внятных ответов нет. Например, крупное исследование под эгидой Национальных институтов здравоохранения осуществлялось в 2008 году; изучалась эффективность глюкозамина и хондроитина в отношении болевого синдрома при остеоартритах коленного сустава. Препаратами сравнения выступал целекоксиб (нестероидный противовоспалительный препарат, отпускаемый по рецепту врача для облегчения болей при ОА) и плацебо. В этом исследовании лишь целекоксиб оказался достоверно эффективней, чем пустышка-плацебо, тогда как «в отношении эффективности прочих протестированных препаратов не было получено значимых различий с эффективностью плацебо». И все же авторы сочли необходимым отметить, что «в определенной подгруппе участников исследования, страдающих умеренными или сильными болями, глюкозамин в сочетании с сульфатом хондроитина обеспечил статистически значимое облегчение болей по сравнению с плацебо». Однако на генеральные выводы это не повлияло, поскольку указанная подгруппа оказалась слишком малочисленной.
Согласно Национальному центру комплементарного и интегративного здравоохранения:
«Результаты исследования показывают, что хондроитин неэффективен в отношении болевого синдрома при остеоартритах колена или бедра. […]. Осталось неясным, помогает ли глюкозамин облегчить боли при остеоартрите коленного сустава, равно как и способны ли подобные добавки редуцировать болевой синдром в других суставах».
Доктор Траум подводит итог: «Возможно, какой-то незначительной части пациентов, страдающих болями при остеоартрите, сочетание глюкозамина и хондроитина все же помогло. Поскольку такие добавки не обнаруживают существенных побочных эффектов, их клинические испытания могли бы прояснить вопрос для тех больных, кто избегает приема более сильных традиционных препаратов».
Доктор Б.Шульц соглашается с такой постановкой вопроса, подчеркивая: «Некоторыми исследованиями эффективность подтверждается, другими – опровергается, но в целом эти добавки сравнительно безопасны для приема, и я обычно рекомендую своим пациентам попробовать их, дабы оценить эффективность в собственном конкретном случае».
Смена погоды может усугубить симптоматику артрита
Существует стойкое поверье, будто в дождливую и сырую погоду симптоматика артрита усугубляется. На этой теме мы и закончим свой обзор.
Несмотря на то, что утверждения о влиянии погоды на протекание артрита звучат вполне мифически, некоторые подтверждения они все же находят. Однако имеющиеся данные носят точечный, спорадический характер, и этого совершенно недостаточно для того, чтобы делать общие выводы.
Мы задали вопрос доктору Джону Тайбери, коллеге Брайана Шульца по Cedars-Sinai Kerlan-Jobe Institute, хирургу-ортопеду, который специализируется на протезировании и сохранении суставов. Вот что он ответил:
«Не существует конкретного и достаточно убедительного научного объяснения феномену влияния погоды на клинику артрита. Есть несколько теорий, основанных на жалобах отдельных пациентов, – тех, кто настаивает на зависимости симптомов от смены погоды».
Доктор О.Траум поддерживает эту точку зрения: «Многие из моих пациентов говорят нечто подобное, когда дело идет к дождю или просто ожидается перемена погоды. Иногда я даже обнаруживаю, что эти жалобы надежнее прогноза погоды. Пациенты с воспалительными артритами или опухшими суставами нередко могут ощущать изменения в барометрическом давлении, обычно в день накануне смены погоды».
Подлинные механизмы зависимости симптоматики артрита от погоды непонятны, однако выглядит так, что эта зависимость имеет место, – в какой-то степени. Доктор Шульц упоминает, в частности, теорию, согласно которой «понижение температуры влияет на степень вязкости внутрисуставной жидкости, что может привести к большей скованности сустава».
Что берем на заметку
Последний из рассмотренных нами «мифов» особенно красноречиво говорит о том, что, несмотря на распространенность артритов, в этом заболевании нам предстоит исследовать и прояснить еще очень многое.
Однако уже сегодня можно не сомневаться в том, что здоровый образ жизни, включая сбалансированное питание и регулярные физические нагрузки, способен резко снизить риск по меньшей мере некоторых типов артрита или затормозить их развитие, если уж избежать не удалось.
По мере того, как ученые продвигаются в исследованиях этого заболевания, совершенствуются и терапевтические подходы. Вероятно, когда-нибудь мы найдем ответ даже на вопрос о том, каким образом погода влияет на симптоматику артрита.
По материалам сайта Medical News Today
Раннее лечение ревматоидного АРТРИТА
Как врачу общей практики провести раннюю диагностику ревматоидного артрита? Как помочь пациенту с ревматоидным артритом в системе общей практике? Когда и каким образом следует применять препараты второго ряда? Рисунок 1.
Как врачу общей практики провести раннюю диагностику ревматоидного артрита?
Как помочь пациенту с ревматоидным артритом в системе общей практике?
Когда и каким образом следует применять препараты второго ряда?
|
| Рисунок 1. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях РА развивается стойкое поражение суставов, поэтому не так уж редко у пациента с первично выявленным РА обнаруживаются рентгенологические изменения |
Начало РА может выражаться по-разному: от взрывоподобного воспаления за одну ночь до повторяющихся мигрирующих поражений суставов, длящихся годами и затрудняющих раннюю диагностику.
Однако очень важно установить воспалительную природу заболевания. Признаки, отличающие воспалительный артрит от дегенеративного, включают:
Ревматоидный фактор не является решающим в диагностике ревматоидного артрита, и, как правило, его не определяют при отсутствии каких-либо из указанных признаков. Однако его обнаружение подтверждает диагноз, а высокий титр, как и СОЭ, указывает на более активное и тяжелое заболевание.
При подозрении на РА нельзя дожидаться рентгенологических изменений, свидетельствующих о стойком поражении. Надо сказать, что нередко у первичных пациентов обнаруживаются некоторые рентгенологические изменения, и многочисленные данные свидетельствуют о том, что стойкие поражения суставов развиваются в самом начале РА.
В самом деле, трудно предсказать тяжесть РА. В таблице приведены факторы, часто связанные с неблагоприятным исходом. Но будучи достоверными для групп больных РА, эти данные мало применимы к конкретному пациенту.
Ситуацию осложняют многочисленные варианты течения болезни. Факты подтверждают, что большинство препаратов второго ряда, используемых для терапии, скорее приостанавливают или замедляют развитие заболевания, чем восстанавливают поврежденные ткани. Кроме того, все они чреваты потенциально опасными побочными эффектами.
Учитывая все это, приходится принимать тяжелые решения.
Подход ревматологов к препаратам второго ряда существенным образом изменился, и сейчас большинству пациентов с РА рекомендуется ранняя ударная терапия. Это привело к широкому использованию препаратов, модифицирующих заболевание.
В нашем отделении количество пациентов, принимающих такие препараты, увеличилось с 20% в 1984 году до 60% в 1998 году.
Другим главным фактором, диктующим лечебные мероприятия, является пациент.
Пациент имеет собственное мнение о приоритетах и целях лечения, а личные обстоятельства могут навязывать схему терапии, не применимую к другим пациентам.
Пациенты по-разному оценивают отношение риск/успех, и они имеют на это право.
Врачи обязаны предоставить пациенту все возможности для лечения и дать реалистическую оценку эффективности и токсичности имеющихся препаратов. Это относится как к лекарственной, так и к нелекарственной терапии.
Первой задачей лекарственной терапии является оптимизация выбора препаратов первого ряда. Большинство пациентов с воспалительным артритом выбирают нестероидные противовоспалительные (НПВП). Около 76% больных, находящихся под наблюдением в нашем отделении, принимают НПВП.
По нашим данным, пациенты с РА старше 50 лет ведут более активный образ жизни, если принимают НПВП, чем и объясняется большая популярность именно этих средств, несмотря на негативное отношение к ним со стороны средств массовой информации.
Правильная оценка своего состояния позволяет пациенту более адекватно реагировать на ситуацию; доказано, что это способствует благоприятному исходу.
Больному можно порекомендовать рациональный отдых, правильную нагрузку, удобную обувь и различные приспособления, необходимые в каждом конкретном случае. Полезно знать, что тренировочная обувь великолепно подходит артритической стопе.
Совет по артриту и ревматизму выпускает широкий набор печатной продукции с информацией и рекомендациями. (Чтобы бесплатно получить материалы, напишите в ARC, Copeman House, St Marys Court, St Marys Gate, Chesterfield, Derbyshire, S41 7TD.)
Я рекомендую изучить эту литературу тем, кому поставлен данный диагноз.
Если согласованное лечение оказывается недостаточным или врач диагностирует тяжелое течение, обычно переходят на препараты второго ряда. Я не располагаю данными, но предполагаю, что ревматологи по-разному оценивают использование этих препаратов в рамках первичной помощи.
Кто-то придерживается мнения, что сульфасалазин не намного более токсичен, чем НПВП, и некоторые врачи общей практики активно назначают его еще до направления к специалисту. Другие, напротив, отказываются проводить необходимое мониторирование даже после рекомендации ревматолога.
Трудность состоит в том, что препараты второго ряда изменяют течение заболевания и у ревматолога остается меньше информации, что затрудняет принятие последующих решений.
Например, при первичном осмотре пациента, эффективно пролеченного сульфасалазином, может показаться, что у него нет РА. С другой стороны, неопытный врач общей практики может слишком рано отменить препарат, из-за незначительного эффекта.
В идеале пациента с подозрением на воспаление суставов нужно как можно раньше отправить к ревматологу для подтверждения диагноза и назначения раннего ударного лечения. Ревматологи выполнят свою часть работы, обеспечив таким пациентам быструю консультацию и обследование.
|
| Рисунок 2. В настоящее время ведется изучение молекул, направленных как против воспаления, так и против деструктивных процессов при артрите |
Наиболее токсичные препараты второго ряда, такие как метотрексат и золото, обычно назначаются специалистом, и время, потраченное на выяснение предшествующей терапевтической тактики, оправданно и способствует выбору более подходящих данному пациенту лекарственных средств.
Возможности нелекарственной терапии также шире у системы вторичной помощи, в основном благодаря работе профессиональных команд здоровья. Ядро команды составляют обученные медсестры и физио- и трудотерапевты. Сюда также могут входить психологи, метрологи и добровольцы.
Специализация команды затрудняет ее работу в условиях общей практики и служит еще одной причиной для направления больных к специалистам.
Сегодня лекарственная индустрия демонстрирует тенденцию к выпуску препаратов, модифицирующих течение РА. Продолжаются исследования веществ, направленных одновременно против воспалительных и деструктивных процессов в суставе.
Эти препараты внушают надежду, что финансовая выгода от их применения может заключаться в отсутствии необходимости других видов лечения, особенно замены суставов и вовлечения служб социальной помощи. Проблема в том, что затраты на эти средства окупятся лишь по прошествии длительного времени.
Обратите внимание!
Разрабатываемые лекарственные средства для лечения артрита
Все крупные фармацевтические компании ощущают необходимость создания лекарств против артрита. Лекарственных средств, удовлетворяющих и врача, и пациента, явно недостает. С увеличением средней продолжительности жизни ожидается рост заболеваемости, соответственно необходимо появление лекарств, способных контролировать заболевание.
Анализ патологических процессов, развертывающихся при ревматоидных заболеваниях, предоставляет нам множество потенциальных мишеней для лекарственного воздействия.
В общем, больной, пораженный ревматоидным артритом, — это генетически предрасположенный индивидуум, у которого сорваны механизмы самораспознавания и, таким образом, запущен аутоимунный процесс.
В развитии воспалительных заболеваний, таких как РА, принимает участие иммунная система. Процесс воспаления развивается, постепенно приводя к разрушению сустава и стойкой потере хряща. Некоторые основные этапы этого процесса, возможно, одинаковы для РА и дегенеративных заболеваний.
Генетика. Вероятно, в будущем появится возможность заменять предрасположенные гены и снижать риск артрита. Но путь к этому долог.
Иммуномодулирование. Многие современные препараты, модифицирующие заболевание, угнетают иммунную систему, особенно это относится к кортикостероидам и циклоспорину. Поэтому логично их использование на ранних стадиях заболевания. Наибольшее внимание разработчиков новых лекарств привлекает циклоспорин. Многие препараты исследуются на предмет снижения токсичности и, как следствие, необходимости в постоянном наблюдении за больным в процессе лечения. В эту категорию попадают также различные биологические агенты, из которых наиболее известны анти-CD4-препараты. При ревматоидном артрите временный эффект приносит удаление CD4-позитивных Т-клеток. Мишенями могут служить и другие клеточные компоненты. Блокирование любой части каскада воспаления снижает воспалительный процесс, а с ним и проявления РА. Это также может изменять течение заболевания. Эффективность определяется биологической системой, которая не может с легкостью обойти блок.
В этой связи многообещающим является фактор некроза опухолей (TNF), а также ингибирование, вызываемое другими соединениями.
Вовлеченные в процесс клетки посылают сигналы, известные как интерлейкины, другим клеткам, что приводит к развитию воспаления. Идентифицируются все новые посредники, блокирование которых также может быть эффективным при РА.
|
| Рисунок 3. Перспектива применения новых антиартритных препаратов тесно связана с вопросами цены и временных затрат |
Мишенью является также механизм, посредством которого клетки мигрируют к месту воспаления. Клетки и стенки сосудов экспрессируют “молекулы адгезии”, которые обозначают место, в котором клетки выходят из циркуляторного русла в ткани.
Ингибирование экспрессии молекул адгезии предполагает не только уменьшение воспаления, но и возможность направленного воздействия на определенные ткани.
Селективное снижение экспрессии молекул адгезии на эндотелии сосудов в суставах может ликвидировать воспаление без системных эффектов.
Повреждение хряща происходит на поздних стадиях РА и дегенеративных заболеваний. Поддержание структуры хряща обеспечивается коллагеновой основой; другие составляющие могут быть заменены, но при условии сохранности основы: потеря коллагенового матрикса приводит к стойкому разрушению хряща. Коллагеназы, разрушающие хрящ, присутствуют в суставах, но, как правило, количество ингибиторов превышает количество коллагеназ. Однако при некоторых заболеваниях это соотношение меняется на обратное, что приводит к повреждению хряща.
Тканевые ингибиторы металлопротеаз (TIMPs) могут блокировать избыточную активность коллагеназ. Подобные препараты могут замедлять прогрессирование и РА, и дегенеративных заболеваний.
Следует иметь в виду, что вмешательство в ферментное равновесие чревато возникновением проблем. Например, в случае с ингибиторами коллагеназ последние, похоже, играют важную роль в удалении внутренней выстилки синовиальных влагалищ сухожилий. Применение некоторых соединений может вызвать осложнение в виде теносиновиита.
С большинством новых препаратов против артрита связаны две проблемы — цена и время, затрачиваемое на лечебные процедуры.
Эти препараты будут дорогостоящими и применяться в дополнение к уже существующим. Ожидается большая экономия средств, но проявится это не сразу, а по мере снижения необходимости хирургического вмешательства и социальной поддержки. Поэтому на начальных этапах необходимо изыскивать новые средства.
Что касается сроков, то в настоящее время к ревматологам выстроились длинные очереди, а клиники, занимающиеся ведением больных, переполнены — и это при том, что большинство больных дегенеративными заболеваниями не нуждаются в наблюдении. И если у нас будут возможности модифицировать течение дегенеративных заболеваний.