Чем лечить актинический кератоз
Чем лечить актинический кератоз
а) Лечение актинического кератоза:
• В легких случаях актинического кератоза (АК) целесообразно не проводить никакой терапии или применять смягчающее средство (эмолент).
• От возникновения новых очагов актинического кератоза (АК) предохраняет нанесение солнцезащитных препаратов два раза в день в течение 7 месяцев.
• При актиническом кератозе (АК) чаще всего применяется криовоздействие. Проведенный мета-анализ продемонстрировал 97,0% степень излечепности в течение двух месяцев с 2,1% рецидивов в год.
• В случае множественных очагов актинического кератоза (АК) на лице, волосистой части кожи головы, на предплечьях и кистях местно применяются 5-фторурацил (5-ФУ), имиквимод или диклофенак.
• Крем 5-фторурацила, нанесенный два раза в день в течение 3—6 недель, эффективно способствовал разрешению большинства очагов актинического кератоза (АК) в период до 12 месяцев. Из-за болезненности часто применяются менее агрессивные схемы, которые также могут быть эффективными, но их оценка пока еще не завершена.
• Гель диклофенак применялся в легких случаях актинического кератоза (АК) два раза в день в течение 10-12 недель с умеренным эффектом и лучшей переносимостью. Однако данных о продолжительности благоприятного эффекта пока недостаточно. В одном из исследований гель 3% диклофенак был так же эффективен, как крем 5-фтору-рацил в случаях возникновения очагов актинического кератоза (АК) на лице и волосистой части кожи головы, при этом диклофенак вызвал более слабую воспалительную реакцию.
• Крем имиквимод 5% оказался эффективным после 16-недельного курса лечения, но последующее наблюдение велось только в течение восьми недель. По стоимости он в 19 раз дороже 5-фторурацила. Побочные эффекты у обоих препаратов сходны.
• Мета анализ сравнения имиквимода и 5-фторурацила выявил следующие средние величины полного разрешения очагов актинического кератоза (АК) для каждого из препаратов: 5-фторурацил 52+/- 18% и имиквимод 70+/- 12%.
• Местное применение третиноина оказывает определенный эффект с частичным разрешением очагов на лице, но для достижения оптимального результата лечение должно проводиться в течение почти одного года.
• В сравнительных исследованиях криохирургия была эффективнее фотодинамической терапии для 75% очагов. Криовоздействие имеет преимущества при наличии толстых очагов, но может оставлять рубцы.
• Фотодинамическая терапия эффективна для 91% очагов актинического кератоза (АК) с неизменно хорошим косметическим результатом. Этот метод особенно подходит для поверхностных и сливающихся очагов актинического кератоза (АК), но он намного дороже большинства других методов лечения. Фотодинамическая терапия особенно ценна в случае многочисленных очагов актинического кератоза (АК) или при локализации очагов в тех местах, где они плохо разрешаются, например, на голени.
Криотерапия крупного очага актинического кератоза. Отмечены внешние края с границей безопасности 1-2 мм 
Гиперемированные и покрытые корками очаги актинического кератоза при местном применении 5-фторурацила два раза в день 
Лицо пациента, представленного на рисунке выше, через несколько месяцев после завершения курса 5-фторурацила 
Кюретаж очага болезни Боуэна на голени. Проводится три цикла: каждый цикл начинается с кюретажа и заканчивается электродесикацией 
Электродесикация очага болезни Боуэна на той же голени. Три цикла были проведены для завершения процедуры
б) Лечение болезни Боуэна:
• Риск трансформации в инвазивный рак составляет около 3%. Этот риск наиболее высок при болезни Боуэна в области гениталий, особенно при перианальной локализации. Высокий риск рецидива, включая поздний рецидив, является характерной особенностью перианальной болезни Боуэна, поэтому в таких случаях рекомендуется длительное наблюдение.
• Имеются достоверные данные о пользе применения 5-фторурацила. Этот метод более практичен, чем хирургический, особенно на участках с низким потенциалом заживления, у некоторых пациентов с множественными очагами этот препарат используется преимущественно для контроля над заболеванием.
• При болезни Боуэна в случаях более обширных очагов или на участках с трудным или плохим заживлением может использоваться местный имиквимод. Однако это довольно дорогой препарат, и оптимальную схему лечения еще предстоит определить.
• В одном проспективном исследовании указывалось на преимущества кюретажа и электродесикации по сравнению с криотерапией при лечении болезни Боуэна, особенно при очагах на голени. Кюретаж помогал достичь значительно более короткого времени заживления, меньшей болезненности и меньшего количества осложнений, а также более низкой частоты рецидивов по сравнению с криотерапией.
в) Консультирование врачом пациента. Пациенты должны понимать, что их заболевание развивается в результате кумулятивного воздействия солнца и, следовательно, им необходимо избегать дальнейшей инсоляции, чтобы свести к минимуму вероятность появления новых предраковых очагов и их озлокачествления. Повреждение солнцем обычно происходит в детском и раннем взрослом возрасте, поэтому, вероятно, очаги будут продолжать появляться даже при последующей защите от воздействия солнечного излучения. Пациентам рекомендуется регулярно самостоятельно осматривать свою кожу.
При любом методе местного лечения актинического кератоза (АК) и болезни Боуэна внешний вид очагов вначале ухудшается и лишь спустя некоторое время начинает улучшаться. Лечение 5-фторурацилом часто проводится в комбинации с местными кортикостероидами, которые применяются после завершения лечения, чтобы свести к минимуму симптомы воспаления.
г) Наблюдение пациента врачом. Чтобы определить появление новых предраковых и раковых очагов кожу пациента необходимо осматривать каждые 6-12 месяцев.
д) Список использованной литературы:
1. Anwar J,Wrone DA, Kimyai-Asadi A, Alam M. The development of actinic keratosis into invasive squamous cell carcinoma: Evidence and evolving classification schemes. Clin Dermatol. 2004;22:189-196.
2. Zouboulis CC, Rohrs H. Cryosurgical treatment of actinic keratoses and evidence-based review. Hautarzt. 2005;56:353-358.
3. Thai KE, Fergin P, Freeman M, et al. A prospective study of the use of cryosurgery for the treatment of actinic keratoses. Int J Dermatol. 2004;43:687-692.
4. Gupta AK, Davey V, McPhail H. Evaluation of the effectiveness of imiquimod and 5-fluorouracil for the treatment of actinic keratosis: Critical review and meta-analysis of efficacy studies. J Cutan Med Surg. 2005;9(5):209-214.
5. Hadley G, Derry S, Moore RA. Imiquimod for actinic keratosis: Systematic review and meta-analysis. J Invest Dermatol. 2006;126:1251-1255.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 5.4.2021
Кератоз кожи: виды, причины и методы лечения
Что такое кератоз?
Фолликулярный кератоз характеризуется формированием роговых пробок в устьях волосяных фолликул.
Себорейный кератоз представляет собой бляшковидные или узловатые образования с бородавчатой поверхностью, покрытые сухими роговыми массами телесного, коричневого или черного цвета у людей старше 50 лет.
Актинический кератоз появляется на открытых участках кожи, изначально выглядит как неровности, шероховатости кожи, которые со временем преобразуются в грубые, чешуйчатые пятна, варьирующиеся по цвету от нормального тона кожи до красновато-коричневого. Они часто носят ограниченный характер, размер варьируется.
По каким причинам возникают приобретенные кератозы?
Основной причиной почти всех кератозов называют хроническое воздействие ультрафиолетовых лучей. В литературе все изменения, связанные с воздействием солнца, часто сгруппированы под термином dermatoheliosis. Так, повреждающее действие может затрагивать эпидермис (сенильный, актинический кератоз), дерму (солнечный эластоз) кровеносные сосуды (телеангиэктазии), сальные железы (порокератоз) и меланоциты (дисхромии).
Последствия солнечного повреждения кожи постепенно накапливаются, поскольку общее количество времени, проведенное под воздействием ультрафиолета, увеличивается из года в год. Это приводит к тому, что пик заболеваемости данной нозологией приходится на возраст 50 лет и старше.
Тем не менее, в настоящее время, актинический кератоз стал гораздо чаще встречаться у людей молодого возраста. Как правило, это люди первого и второго фототипа (со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, и голубыми, зелеными или серыми глазами). Высокая вероятность развития кератоза у молодых людей, пребывающих под воздействием солнечных лучей в течение длительного времени.
Заболеваемость у мужчин несколько выше, потому что они, как правило, практически не используют защиту от солнца. Клиническими исследованиями подсчитано, что около 60 процентов предрасположенных лиц к сорока годам имеют, по крайней мере, один элемент актинического кератоза. Некоторые эксперты полагают, что почти каждый в возрасте старше 80 лет страдает той или иной формой кератоза.
Кроме того, лица, чья иммунная защита ослаблена химиотерапией, обширным воздействием рентгеновских лучей или ряда промышленных химикатов, больные СПИДом, пациенты, перенесшие трансплантацию органов, больные с нарушениями нервной и эндокринной систем и т.п. в меньшей степени способны бороться с последствиями излучения и, следовательно, более склонны к развитию кератозов.
Каковы симптомы этого заболевания? На каких участках они проявляются чаще всего?
Начало заболевания пациент, как правило, может пропустить и не обратить внимания на мелкие неровности, шероховатости, порой невидимые глазом, на коже щек, переносицы, ушей, предплечий, верхней части рук и предплечий, тыла кистей, задней части шеи, верхней части груди, даже на волосистой части головы. Тем более, что актинический кератоз может развиваться и на закрытых участках тела, которые не единожды подвергались солнечному воздействию.
Развившийся актинический кератоз представлен новообразованиями от 0,1 см до 2 см и более. Со временем пятна приобретают красный или коричневатый цвет и шелушатся, могут приподниматься над кожей в виде наростов. Таких пациентов чаще всего мы видим на приеме в клинике. Актинический кератоз развивается, как правило, очень медленно и обычно не вызывает никаких неудобств, кроме эстетических. Зуд или жжение в пораженной области обычно возникает в местах длительно существующего и выраженного ороговения. Чаще всего, элементы кератоза кожи развиваются медленно, но могут исчезать и появляться вновь при повторных воздействиях, повреждающих кожу. Они могут воспаляться, а в редких случаях, даже кровоточить.
Как часто встречается это кератоз кожи?
Себорейный (не вызванный инсоляцией, и не являющийся предраковым заболеванием) и актинический (солнечный, сенильный, предраковый) кератозы являются одними из самых часто встречающихся видов доброкачественных новообразований кожи. Но, преимущественно, как мы упоминали, у людей старшей возрастной группы. Чаще это множественные новообразования, чем единичные.
Возможно ли лечение кератоза кожи с помощью косметических средств, лечебной косметики? Как они действуют? Способствуют ли излечению от кератоза косметические процедуры? Если да, то какие именно?
Лечение кератоза с помощью средств лечебной косметики, как правило, может облегчить течение себорейного кератоза, уменьшить симптомы зуда, но не способно вылечить.
Обычно для смягчения и отшелушивания кератотических участков используют аппликации кератолитических средств, содержащих разный процент мочевины (12-30%), (уреатоп, кератозан, уреадерм, акерат), витамины А и Е, препараты на основе альфа-, гидрокси-, салициловой молочной кислот.
На сегодняшний день доступно несколько актуальных препаратов и составов для терапевтического лечения кератозов, это:
А есть ли на мировом рынке какие-нибудь новые разработки в этом направлении?
Ну, например, с 1998 года по настоящее время Австралийская биофармацевтическая компания Peplin изучает местное лечение актинического кератоза с помощью препарата Ingenol Mebutate, который является первым в новом классе составов и получен из сока молочая. Этот ингредиент имеет долгую историю традиционного использования для множества кожных заболеваний, включая актуальное лечение рака кожи и предзлокачественных повреждений кожи. Компания в ближайшее время собирается перейти в третью фазу испытания.
А каковы деструктивные (абляционные) методы?
Все новообразования на коже перед удалением обязательно требуют осмотра дерматолога из-за риска возникновения рака кожи. Лечение, выполненное своевременно, позволит избежать развития базально-клеточного (БКР) или плоскоклеточного рака кожи (ПКР).
Можно ли при кератозе пользоваться отшелушивающими средствами, скрабами, делать на пораженных участках кожи пилинг? Какие косметические процедуры противопоказаны/показаны при кератозе? Насколько опасно самолечение кератоза кожи?
Будьте осторожны! Ведь невозможно «на глаз» определить, из каких именно бляшек может развиться рак кожи. Только врач может назначить адекватное лечение именно в Вашем случае. Проводя бесконтрольное вмешательство в домашних условиях (пилинговать, скрабировать или самостоятельно удалять кератоз), можно спровоцировать воспаление, кровотечение или занести инфекцию.
Необходимо помнить, что, несмотря на то, что не все кератомы способны превратиться в рак, к сожалению, нет ни одного способа, чтобы заранее выявить из множества те единичные, которые могут являться предшественниками плоскоклеточного рака.
Последние молекулярные исследования показывают тесную связь между кератозами и развитием плоскоклеточного рака. Так, старческий или актинический кератоз может быть первым шагом, ведущим к развитию плоскоклеточного рака. Несмотря на то, что подавляющее большинство кератозов остаются доброкачественными, некоторые исследования показывают, что до десяти процентов может перейти в плоскоклеточный рак. Этот процент не звучит высоким и пугающим, но имеет большое влияние, когда дело доходит до плоскоклеточного рака. По данным исследований зарубежных авторов, около 40-60 процентов нелеченого кератоза кожи может трансформироваться в ПКР. От 2-х до 10 процентов плоскоклеточного рака распространяются на внутренние органы и представляют опасность для жизни.
Очень важно помнить, что чем больше элементов кератоза у вас есть, тем больше шансов, что один или более может превратиться в рак кожи.
Помните, что лечение кератоза кожи на ранней стадии помогает предотвратить такую возможность! А самым верным способом предотвращения развития кератоза является защита от солнца.
Еще сто лет назад, считалось вульгарным иметь темный цвет кожи. Кожные покровы закрывали от солнца с помощью зонтов, перчаток, носили головные уборы, чтобы не допустить попадания солнечных лучей на кожу. Единственные люди, которые подвергались воздействию солнца, были работники физического труда.
В конце 1940-х общество решило, что загорелая кожа – это синоним здоровой кожи. Здоровый, а, следовательно, загорелый вид считался социально желательным. К счастью, в настоящее время иметь темную кожу и слыть «жертвой загара» уже не модно. Тем не менее, полностью оградить себя от повреждающего воздействия ультрафиолета нам не под силу, но обезопасить вполне возможно. Вот некоторые привычки, которые действительно работают:
А когда необходимо обратиться к врачу?
Обратиться к врачу нужно:
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Терапия актинического кератоза: практический отчет и алгоритм лечения от опытных клиницистов
Терапия актинического кератоза: практический отчет и алгоритм лечения от опытных клиницистов
Умеренно выраженный актинический кератоз (АК) является общим фото-индуцированным кожным повреждением, которое может прогрессировать с переходом в инвазивную сквамозно-клеточную карциному и служить маркером риска развития рака кожи. Хотя публикации многочисленных исследований содержат различные терапевтические варианты для АК, лишь некоторые из них могут быть использованы дерматологами в своей повседневной практике. Были опубликованы национальные и международные руководящие документы, однако, они основаны на клинических испытаниях неоднородных групп пациентов и не всегда отражают спектр пациентов, наблюдаемый в повседневной практике. Введение
Цель данной работы французских экспертов-дерматологов состояла в том, чтобы представить анализ АК, приспособленный к повседневной практике, высказать обоснованное мнение о последних процедурах и предложить алгоритм лечения АК для повседневной практики во Франции. В течение 12 месяцев, 6 экспертов-дерматологов в области АК регулярно встречались, чтобы сформулировать мнение о лечении в повседневной практике, с учетом анализа литературы и руководящих материалов, опубликованных начиная с 1990 года. Определения, терминология, диагностика и факторы риска были обобщены. Данные из литературы и практики, относящиеся к начальной оценке, показания для биопсии, показания к применению, возможности лечения и эффективности, мониторинга и профилактики обсуждались. Прагматический алгоритм лечения был оформлен согласно текущим данным. Этот практический алгоритм различает различные клинические ситуации в зависимости от количества высыпаний АК, выраженности гиперкератоза или подозрительного характера, и включает в себя криотерапию, кюретаж-электрокоагуляцию, 5% 5-фторурацил, 3% диклофенака натрия, 5% имиквимод, 150 и 500 мкг/г ингеноль мебутат, лазеры, фотодинамическую терапию и хирургию.Эти современные экспертные заключения об АК и его лечении обеспечивают стратегию и практический алгоритм лечения АК для французских дерматологов.
Введение
Умеренно выраженный актинический кератоз (АК), также называемый солнечный кератоз, фотоиндуцированное хроническое кожное поражение, которые часто наблюдаются у взрослых. АК неоднократно возникает на поврежденных солнцем местах и является одним из клинических признаков фотостарения кожи. Это фотостарение чаще всего характеризуется умеренно выраженным актиническим лентиго (солнечные пятна) или морщинами, предшествующими появлению АК. Гистологически при АК определяются атипичные участки пролиферации и дифференцировки кератиноцитов. Они склонны к превращению в инвазивную кожную сквамозно-клеточную карциному (SCC). Их присутствие также рассматривают как маркер риска рака кожи.
Умеренно выраженный АК встречается часто, с преобладанием 15,4% и 34% мужчин и 5,9% и 18,2% женщин в 40- и 70-летнем возрасте, соответственно. В Южном полушарии, распространенность может достигать 40-60% у пожилых людей со светлым фототипом кожи. Эта распространенность резко повышается с возрастом, особенно у предрасположенного населения со светлым фототипом кожи, и из-за накопления на солнце дозы инсоляции в течение жизни. Распространенность во Франции АК неизвестна, но его частота оценивается как 5% пациентов в дерматологической практике. Лечение AK из-за старения населения и риска трансформации АК в SCC со временем может стать проблемой для здоровья населения.
Цель данного отчета заключается в предоставлении практического алгоритма для лечения АК с учетом самых последних терапевтических подходов.
Методы
6 экспертов, все врачи и дерматологи, имеющие значительный опыт работы в дермато-онкологии, дерматологической хирургии или дерматопатологии встретились, чтобы сформировать экспертную панель. Члены жюри были из разных французских регионов (Запад, юго-запад, юго-восток, Восток, Иль-де-Франс), и из любой больницы, университетских клиник и/или частной практики. Все участники хорошо известны в области АК.
В ходе нескольких встреч, эти специалисты работали над формой и написанием данного отчета, главным образом, на основе собственной практики и руководящих принципов, включая в т.ч. рекомендации французского общества дерматологии 2009 года и европейские рекомендации 2011 года.
Обсуждаемые темы были основаны на определениях и терминологии, диагностики факторов риска, связанных с АК, первичной оценке, показаниях для биопсии, терапевтических, клинических результатах и рецидивах. Практический терапевтический алгоритм был разработан на основе этой информации, а также на практическом опыте и клинической панели. Предложения утверждались только при наличии консенсуса среди экспертов или если мнение было принято большинством голосов. Встреча в 2011 году и последующие четыре встречи в 2012 году, привели к экспертным мнениям, представленным ниже.
Результаты и обсуждение: мнения экспертов по управлению умеренно выраженным АК
Диагноз умеренно выраженного актинического кератоза
Диагноз АК, по сути, клинический. Наиболее часто он возникает у лиц с фототипом светлой кожи, на открытых, подвергающихся воздействию на солнца, участках (лицо, тыльная поверхность кистей и волосистая часть головы). Признаки гелиодермии часто связаны с АК (морщины, веснушки, пятна). Визуально поражения при АК роговые, переменной толщины, диаметром 1 см или менее, с разной степенью эритемы, иногда пигментированные. Они также могут иметь конфигурацию, напоминающую кожный рог. Высыпания имеют роговые наслоения и грубы на ощупь.
Клинически, дифференциальная диагностика АК, в основном, включает в себя себорейный кератоз, актиническое лентиго (солнечные пятна), плоские бородавки, меланоцитарное лентиго, но также иногда SCC, болезнь Боуэна, базально-клеточную карциному, меланоцитарный невус или меланому. При обследовании больных с АК дерматологом должен быть проведен в первую очередь поиск других АК или даже рака кожи, который может уже быть. Важно просвещать других медицинских работников, которые могут обследовать пациентов с АК (например, ревматологов, врачей-терапевтов, гериатров, профессиональных врачей), об рисках АК и рекомендовать им направлять пациентов к дерматологу для регулярного осмотра.
Факторы риска для умеренно выраженного актинического кератоза
Начальная оценка и показания к биопсии.
Первоначальная оценка клиническая. Она должна включать, как минимум, экспертизу открытых участков кожи с поиском других поражений. Врач также должен оценить фототип пациента и наличие маркеров хронического пребывания на солнце (морщины, пятна). В типичных случаях необходимость в биопсии для гистологического подтверждения диагноза АК, как правило, не возникает. Однако, биопсия с целью исключить или подтвердить инвазивный рак, может быть выполнена в случаях, если кожа утолщена, размеры очага >1 см, в очаге уплотнение, воспаление, изъязвление, кровотечение, наблюдается быстрый рост или болезненность при пальпации, в случаях быстрого рецидива (2-3 месяца) или стойкости обработанного поражения после стандартной терапии; в случаях, расположения очагов в зоне риска (губы, тыльная сторона руки, ухо).
Лечение: кого и когда лечить?
Систематическое лечение всех АК с целью уменьшить риск рака кожи в целом не показано. Однако, лечение может быть оправдано в зависимости от клинических характеристик АК, а также наличия в анамнезе рака кожи, желания пациента, влияния повреждений на качество жизни. При желании регулярное наблюдение пациента должно быть предпринято, чтобы обнаружить SCC как можно раньше.
Физические варианты лечения
Криотерапия
Этот подход разрушает ткани низкой температурой. Замораживание и оттаивание клеток вызывает некроз тканей. Криотерапия-это простой, быстрый и недорогой метод. Не существует стандартного протокола для криотерапии- длительность экспозиции, число циклов или частоты обработки. Подход сильно зависит от оператора. Этот метод, наиболее часто используется для лечения изолированных АК во Франции. Это » золотой стандарт » в настоящее время для лечения АК.
Мнение эксперта: Криотерапия показана в качестве первой линии стандартного лечения изолированных или небольшого числа АК.
Хирургические процедуры
Хирургическое иссечение поражения рассматривается как стандарт лечения подозрительных изолированных АК, которые могут прогрессировать в инвазивную SCC. Редко используется хирургическое иссечение всей кожные зоны (головы, спины, рук), выполняемых в особых случаях множественного АК, устойчивого к местному лечению и при наличии нескольких подозрительных мест перехода в SCC.
Мнение эксперта: резекция показана на наличие подозрительных изолированных АК.
Кюретаж и электрокоагуляция
Мнение эксперта: Кюретаж и электрокоагуляция может быть альтернативой для АК лечения. Метод показан при изолированных или в небольших количествах и гиперкератотических, но не вызывающих подозрений и четко очерченных АК.
Лазерная терапия
Абляционные лазеры Er:Yag и CO2 лазеры показаны при изолированных или многочисленных AK. Тепловой эффект, испарение тканей с потерей вещества и коагуляционный некроз краев приводят к стадии заживления. Побочные эффекты- эритема, боль, раздражение, зуд, отек, а иногда и вторичная инфекция.
Мнение эксперта: Er:Yag и CO2 лазеры показаны при единичных АК. Однако, нет рандомизированных исследований объективно сравнивающих эти процедуры с другими лазерами и другими методами лечения.
Фотодинамическая терапия (ФТД)
Мнение эксперта: ФДТ указывается для тонких/без гиперкератоза немногочисленных AK лица и волосистой части головы. Она также может быть использована и в других местах. Боль является главным лимитирующим фактором для данного метода лечения.
Топические методы лечения
Дермокосметика
Смягчающие средства улучшают комфорт для пациента, уменьшая сухость и шероховатость кожи. Они способствуют только частичному улучшению у 44% больных. Топические кератолитики, содержащие мочевину или салициловую кислоту, показаны при гиперкератолитических формах АК и способствуют отшелушиванию поверхностных слоев эпидермиса путем расщепления корнеодесмосом.
Репарация ДНК с помощью фермента фотолиазы
5-фторурацил
Эффективность: После 3-4 недель эффект наблюдался у 43%- 96%. У 65% больных поражения бырецидивировали через 12 месяцев после лечения.
Побочные эффекты: боль, зуд, ощущение жжения и гиперпигментация могут возникнуть в месте применения. Эритематозная воспалительная реакция может потребовать временного прекращения лечения.
Мнение эксперта: 5-фу может быть использован для лечения нескольких очагов АК на больших площадях.
5-фторурацил+салициловая кислота
Эта комбинированная терапия не применяется во Франции.
Имиквимод (Imiquimod)
Имиквимод-это производные имидазоквинолина, основным механизмом действия которого является активация врожденного иммунитета. Во Франции Имиквимод показан у иммунокомпетентных пациентов и должен использоваться с осторожностью у пациентов, принимающих иммунодепрессанты. Он индуцирует активацию Toll-подобных рецепторов 7 и стимулирует синтез и высвобождение цитокинов (например, интерферон-Альфа, IL-12). Это имеет косвенное противоопухолевое действие и используется для лечения АК, стимулируя кожный врожденный иммунитет. Он используется в виде 5% крема в 250 мг в пакетиках для разовой обработки 25 см 2 пораженной поверхности. Максимальная рекомендованная доза составляет один пакетик на применение в течение 8 недель максимум. Схема лечения для АК состоит из одного цикла из трех обработок в неделю в течение 4 недель с оценкой через 4 недели после прекращения лечения. Цикл может быть повторен позже. В Европе 3.75% крема имиквимода получил разрешение в августе 2012 года. Эта последняя форма не продается во Франции и поэтому не может быть оценена на практике специалистами.
Эффективность: При схеме, использующейся во Франции эффективность составляет 26,8% или 55% после одного или двух циклов, соответственно. Рецидив в течении 1 год после лечения регистрируется в 17,4-39% в обработанных зонах.
Побочные эффекты: Местные реакции, такие как зуд, жжение, эритема, боль, отек, сухость, корки, эрозии и язвы могут возникнуть. Системные реакции (миалгия, утомляемость, тошнота) встречаются реже. Во время второго цикла лечения реакции происходят в меньшей степени.
Мнение эксперта: 5% имиквимод рекомендуется лечить курение гиперкератотический АК и немногочисленный AK на лице или волосистой части головы. Эксперты также рекомендовать его для использования в других местах, хотя они и не были оценены. Он должен использоваться с осторожностью в случаях, когда продолжается иммуносупрессивная терапия, особенно при трансплантации органов пациентам.
3% диклофенак, 2.5% гиалуроновая кислота
3% гель диклофенак является нестероидным противовоспалительным препаратом, который используется для лечения АК в сочетании с гиалуроновой кислотой. Он ингибирует путь циклооксигеназы, что приводит к снижению синтеза простагландина Е2 (PGЕ2). Рекомендуемая доза-2 раза в день в течение 8-12 недель (60-90 дней). Максимальная доза составляет 8 г геля в день.
Эффективность: максимальный терапевтический эффект наблюдается через 30 дней после прекращения лечения. Полное излечение у 31% и 47% через 2 и 3 месяца наблюдения, соответственно. Частота рецидивов в течение 1 года составляет 21% (рецидив поражений, которые исчезли).
Побочные эффекты: местные реакции, такие как контактная экзема, ксероз, отеки, зуд, шелушащиеся высыпания, изъязвления и везикуло-буллезная сыпь, часты.
Мнение эксперта: диклофенак гель хорошо переносится, но, кажется, менее эффективен, чем 5-фу или имиквимод. Его рекомендуется применять для негиперкератотического и поверхностного АК.
Ингеноль мебутат
Ингеноль мебутат-это биологическое соединение (Euphorbia peplus). Механизм его действия в АК не совсем понятен. In vitro и in vivo он показал двойной механизм: непосредственную цитотоксичность с возникновением митохондриального отека и растворения цитоплазматической мембраны; и задержанной иммуномодуляции врожденного иммунитета через продукцию противовоспалительных цитокинов (ил-8 и ФНО-альфа) и активацию нейтрофилов. Гель Ингеноль мебутат 150 мкг/г используется на лице и волосистой части головы, и применяется 1 раз в сутки в течение 3 дней подряд; 500 мкг/г гель используется на туловище и конечностях и применяется 1 раз в сутки в течение 2 дней подряд.
Побочные эффекты: эритема, распространение очагов, корки, отек, везикулы/пустулы, эрозии/язвы. Местные кожные реакции разрешались в течение 2-4 недель, в зависимости от местоположения.
Мнение эксперта: Ингеноль мебутат является первым местным препаратом с коротким курсом лечения. Он показан для лечения множественного гиперкератотического АК, расположенного на площади 25см 2 на лице и волосистой части головы, а также на туловище и конечностях.
Алгоритм лечения
Алгоритм лечения был определен экспертами, которые принимали во внимание и данные литературы и собственный клинический опыт. В этом алгоритме учитывались: количество повреждений, их гиперкератотический характер и отсутствие подозрительных клинических внешних признаков малигнизации. Физические методы (криотерапия или кюретаж и электрокоагуляция) указаны в качестве первой линии лечения изолированного или немногочисленного AK, а хирургия или лазеротерапия предложены в качестве второй линии терапии в случаях рецидивов или устойчивости к лечению. Любые подозрительные АК должны подвергаться биопсии или иссекаться. Первой линией топических препаратов для малочисленных АК являются 5% 5-фу, 3% диклофенака, 5% имиквимод, и 150 мкг/г (на лице и волосистой части головы) или 500 мкг/г (туловища и конечностей) ингеноль мебутат. Выбор метода лечения будет зависеть от таких факторов, как приверженность больного к лечению, качество жизни, другие заболевания и процедуры, связанные и неблагоприятными событиями, которые могут произойти. Физические процедуры больше показаны для пожилых и одиноких пациентов, для которых применение топических средств может быть затруднено. Лечение пациентов с АК часто длительное, т.к. АК-хроническое заболевание и может потребовать использования последовательных процедур или комбинированных подходов. Однако, на сегодняшний день в литературе не поддерживается определенный порядок последовательной терапии и интерес к поддерживающей терапии.
Местные воспалительные реакции: что должно быть сделано на практическом уровне?
Конкретная ситуация: пациенты по пересадке органов
Пациенты с трансплантированными органами проживают в условиях повышенного риска развития рака кожи. У этих больных заболеваемость АК чрезвычайно высока, а заболеваемость SCC почти в 100 раз выше, чем в общей популяции у лиц, имеющих одинаковый возраст и фототип. Риск-это переменная, которая зависит от степени иммуносупрессии, ее продолжительности и типа пересаженного органа (выше риск при сердечном трансплантате, чем для пациентов, перенесших трансплантацию почки). Существующие данные позволяют предположить, что АК у этих больных будет прогрессировать большими темпами с более частой трансформацией в SCC. Однако более частая SCC у таких больных, описанных в литературе, в настоящее время подвергается сомнению. Эти больные требуют более тщательного наблюдения и более строгого подхода к лечению. Лечение АК должно быть проведено, по возможности, до трансплантации органов.
Мониторинг и вторичная профилактика
Пациенты с АК должны регулярно наблюдаться по причине хронического характера высыпаний и риска возникновения инвазивной SCC. Больные должны консультироваться ежегодно. В ходе этих консультаций пациенты должны быть осведомлены о необходимости внеочередной консультации, если любое поражение меняется очень быстро, или в случае рецидива после лечения. Пациенты с трансплантацией органов должны наблюдаться особым образом, особенно в условиях персонифицированного мониторинга. Солнцезащитная одежда и поведение, и использование солнцезащитных средств (химические или минеральные фильтры), должны быть рекомендованы для больных, чтобы свести к минимуму ухудшение фотоиндуцированного повреждения кожи и для предотвращения рака кожи. Показано, что солнцезащитный крем является эффективным методом профилактики АК. Применение солнцезащитного крема (больше, чем SPF-15 применяются каждые 2-3 ч) снижает риск АК поражений до 24% с течением времени, даже по сравнению с бета-каротином и актуальным 0.05%кремом третиноина. Рекомендации AAD (Американской ассоциации дерматологии) гласят, что при выборе солнцезащитного крема необходимо выбирать крем широкого спектра действия (UVB/UVA) и, что ежедневное использование SPF-30 продукт рекомендуется на все открытые участки кожи.
Выводы
Целью данной экспертной панели было предоставить практические решения для врачей-дерматологов в плане алгоритма диагностики, мониторинга и лечения, который они смогут использовать в своей повседневной практике, на основании данных научной литературы и действующих рекомендаций.
Чем лечить актинический кератоз
а) Лечение актинического кератоза:
• В легких случаях актинического кератоза (АК) целесообразно не проводить никакой терапии или применять смягчающее средство (эмолент).
• От возникновения новых очагов актинического кератоза (АК) предохраняет нанесение солнцезащитных препаратов два раза в день в течение 7 месяцев.
• При актиническом кератозе (АК) чаще всего применяется криовоздействие. Проведенный мета-анализ продемонстрировал 97,0% степень излечепности в течение двух месяцев с 2,1% рецидивов в год.
• В случае множественных очагов актинического кератоза (АК) на лице, волосистой части кожи головы, на предплечьях и кистях местно применяются 5-фторурацил (5-ФУ), имиквимод или диклофенак.
• Крем 5-фторурацила, нанесенный два раза в день в течение 3—6 недель, эффективно способствовал разрешению большинства очагов актинического кератоза (АК) в период до 12 месяцев. Из-за болезненности часто применяются менее агрессивные схемы, которые также могут быть эффективными, но их оценка пока еще не завершена.
• Гель диклофенак применялся в легких случаях актинического кератоза (АК) два раза в день в течение 10-12 недель с умеренным эффектом и лучшей переносимостью. Однако данных о продолжительности благоприятного эффекта пока недостаточно. В одном из исследований гель 3% диклофенак был так же эффективен, как крем 5-фтору-рацил в случаях возникновения очагов актинического кератоза (АК) на лице и волосистой части кожи головы, при этом диклофенак вызвал более слабую воспалительную реакцию.
• Крем имиквимод 5% оказался эффективным после 16-недельного курса лечения, но последующее наблюдение велось только в течение восьми недель. По стоимости он в 19 раз дороже 5-фторурацила. Побочные эффекты у обоих препаратов сходны.
• Мета анализ сравнения имиквимода и 5-фторурацила выявил следующие средние величины полного разрешения очагов актинического кератоза (АК) для каждого из препаратов: 5-фторурацил 52+/- 18% и имиквимод 70+/- 12%.
• Местное применение третиноина оказывает определенный эффект с частичным разрешением очагов на лице, но для достижения оптимального результата лечение должно проводиться в течение почти одного года.
• В сравнительных исследованиях криохирургия была эффективнее фотодинамической терапии для 75% очагов. Криовоздействие имеет преимущества при наличии толстых очагов, но может оставлять рубцы.
• Фотодинамическая терапия эффективна для 91% очагов актинического кератоза (АК) с неизменно хорошим косметическим результатом. Этот метод особенно подходит для поверхностных и сливающихся очагов актинического кератоза (АК), но он намного дороже большинства других методов лечения. Фотодинамическая терапия особенно ценна в случае многочисленных очагов актинического кератоза (АК) или при локализации очагов в тех местах, где они плохо разрешаются, например, на голени.
Криотерапия крупного очага актинического кератоза. Отмечены внешние края с границей безопасности 1-2 мм Гиперемированные и покрытые корками очаги актинического кератоза при местном применении 5-фторурацила два раза в день Лицо пациента, представленного на рисунке выше, через несколько месяцев после завершения курса 5-фторурацила Кюретаж очага болезни Боуэна на голени. Проводится три цикла: каждый цикл начинается с кюретажа и заканчивается электродесикацией Электродесикация очага болезни Боуэна на той же голени. Три цикла были проведены для завершения процедуры
б) Лечение болезни Боуэна:
• Риск трансформации в инвазивный рак составляет около 3%. Этот риск наиболее высок при болезни Боуэна в области гениталий, особенно при перианальной локализации. Высокий риск рецидива, включая поздний рецидив, является характерной особенностью перианальной болезни Боуэна, поэтому в таких случаях рекомендуется длительное наблюдение.
• Имеются достоверные данные о пользе применения 5-фторурацила. Этот метод более практичен, чем хирургический, особенно на участках с низким потенциалом заживления, у некоторых пациентов с множественными очагами этот препарат используется преимущественно для контроля над заболеванием.
• При болезни Боуэна в случаях более обширных очагов или на участках с трудным или плохим заживлением может использоваться местный имиквимод. Однако это довольно дорогой препарат, и оптимальную схему лечения еще предстоит определить.
• В одном проспективном исследовании указывалось на преимущества кюретажа и электродесикации по сравнению с криотерапией при лечении болезни Боуэна, особенно при очагах на голени. Кюретаж помогал достичь значительно более короткого времени заживления, меньшей болезненности и меньшего количества осложнений, а также более низкой частоты рецидивов по сравнению с криотерапией.
в) Консультирование врачом пациента. Пациенты должны понимать, что их заболевание развивается в результате кумулятивного воздействия солнца и, следовательно, им необходимо избегать дальнейшей инсоляции, чтобы свести к минимуму вероятность появления новых предраковых очагов и их озлокачествления. Повреждение солнцем обычно происходит в детском и раннем взрослом возрасте, поэтому, вероятно, очаги будут продолжать появляться даже при последующей защите от воздействия солнечного излучения. Пациентам рекомендуется регулярно самостоятельно осматривать свою кожу.
При любом методе местного лечения актинического кератоза (АК) и болезни Боуэна внешний вид очагов вначале ухудшается и лишь спустя некоторое время начинает улучшаться. Лечение 5-фторурацилом часто проводится в комбинации с местными кортикостероидами, которые применяются после завершения лечения, чтобы свести к минимуму симптомы воспаления.
г) Наблюдение пациента врачом. Чтобы определить появление новых предраковых и раковых очагов кожу пациента необходимо осматривать каждые 6-12 месяцев.
д) Список использованной литературы:
1. Anwar J,Wrone DA, Kimyai-Asadi A, Alam M. The development of actinic keratosis into invasive squamous cell carcinoma: Evidence and evolving classification schemes. Clin Dermatol. 2004;22:189-196.
2. Zouboulis CC, Rohrs H. Cryosurgical treatment of actinic keratoses and evidence-based review. Hautarzt. 2005;56:353-358.
3. Thai KE, Fergin P, Freeman M, et al. A prospective study of the use of cryosurgery for the treatment of actinic keratoses. Int J Dermatol. 2004;43:687-692.
4. Gupta AK, Davey V, McPhail H. Evaluation of the effectiveness of imiquimod and 5-fluorouracil for the treatment of actinic keratosis: Critical review and meta-analysis of efficacy studies. J Cutan Med Surg. 2005;9(5):209-214.
5. Hadley G, Derry S, Moore RA. Imiquimod for actinic keratosis: Systematic review and meta-analysis. J Invest Dermatol. 2006;126:1251-1255.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 5.4.2021
Кератоз кожи: виды, причины и методы лечения
Что такое кератоз?
Фолликулярный кератоз характеризуется формированием роговых пробок в устьях волосяных фолликул.
Себорейный кератоз представляет собой бляшковидные или узловатые образования с бородавчатой поверхностью, покрытые сухими роговыми массами телесного, коричневого или черного цвета у людей старше 50 лет.
Актинический кератоз появляется на открытых участках кожи, изначально выглядит как неровности, шероховатости кожи, которые со временем преобразуются в грубые, чешуйчатые пятна, варьирующиеся по цвету от нормального тона кожи до красновато-коричневого. Они часто носят ограниченный характер, размер варьируется.
По каким причинам возникают приобретенные кератозы?
Основной причиной почти всех кератозов называют хроническое воздействие ультрафиолетовых лучей. В литературе все изменения, связанные с воздействием солнца, часто сгруппированы под термином dermatoheliosis. Так, повреждающее действие может затрагивать эпидермис (сенильный, актинический кератоз), дерму (солнечный эластоз) кровеносные сосуды (телеангиэктазии), сальные железы (порокератоз) и меланоциты (дисхромии).
Последствия солнечного повреждения кожи постепенно накапливаются, поскольку общее количество времени, проведенное под воздействием ультрафиолета, увеличивается из года в год. Это приводит к тому, что пик заболеваемости данной нозологией приходится на возраст 50 лет и старше.
Тем не менее, в настоящее время, актинический кератоз стал гораздо чаще встречаться у людей молодого возраста. Как правило, это люди первого и второго фототипа (со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, и голубыми, зелеными или серыми глазами). Высокая вероятность развития кератоза у молодых людей, пребывающих под воздействием солнечных лучей в течение длительного времени.
Заболеваемость у мужчин несколько выше, потому что они, как правило, практически не используют защиту от солнца. Клиническими исследованиями подсчитано, что около 60 процентов предрасположенных лиц к сорока годам имеют, по крайней мере, один элемент актинического кератоза. Некоторые эксперты полагают, что почти каждый в возрасте старше 80 лет страдает той или иной формой кератоза.
Кроме того, лица, чья иммунная защита ослаблена химиотерапией, обширным воздействием рентгеновских лучей или ряда промышленных химикатов, больные СПИДом, пациенты, перенесшие трансплантацию органов, больные с нарушениями нервной и эндокринной систем и т.п. в меньшей степени способны бороться с последствиями излучения и, следовательно, более склонны к развитию кератозов.
Каковы симптомы этого заболевания? На каких участках они проявляются чаще всего?
Начало заболевания пациент, как правило, может пропустить и не обратить внимания на мелкие неровности, шероховатости, порой невидимые глазом, на коже щек, переносицы, ушей, предплечий, верхней части рук и предплечий, тыла кистей, задней части шеи, верхней части груди, даже на волосистой части головы. Тем более, что актинический кератоз может развиваться и на закрытых участках тела, которые не единожды подвергались солнечному воздействию.
Развившийся актинический кератоз представлен новообразованиями от 0,1 см до 2 см и более. Со временем пятна приобретают красный или коричневатый цвет и шелушатся, могут приподниматься над кожей в виде наростов. Таких пациентов чаще всего мы видим на приеме в клинике. Актинический кератоз развивается, как правило, очень медленно и обычно не вызывает никаких неудобств, кроме эстетических. Зуд или жжение в пораженной области обычно возникает в местах длительно существующего и выраженного ороговения. Чаще всего, элементы кератоза кожи развиваются медленно, но могут исчезать и появляться вновь при повторных воздействиях, повреждающих кожу. Они могут воспаляться, а в редких случаях, даже кровоточить.
Как часто встречается это кератоз кожи?
Себорейный (не вызванный инсоляцией, и не являющийся предраковым заболеванием) и актинический (солнечный, сенильный, предраковый) кератозы являются одними из самых часто встречающихся видов доброкачественных новообразований кожи. Но, преимущественно, как мы упоминали, у людей старшей возрастной группы. Чаще это множественные новообразования, чем единичные.
Возможно ли лечение кератоза кожи с помощью косметических средств, лечебной косметики? Как они действуют? Способствуют ли излечению от кератоза косметические процедуры? Если да, то какие именно?
Лечение кератоза с помощью средств лечебной косметики, как правило, может облегчить течение себорейного кератоза, уменьшить симптомы зуда, но не способно вылечить.
Обычно для смягчения и отшелушивания кератотических участков используют аппликации кератолитических средств, содержащих разный процент мочевины (12-30%), (уреатоп, кератозан, уреадерм, акерат), витамины А и Е, препараты на основе альфа-, гидрокси-, салициловой молочной кислот.
На сегодняшний день доступно несколько актуальных препаратов и составов для терапевтического лечения кератозов, это:
А есть ли на мировом рынке какие-нибудь новые разработки в этом направлении?
Ну, например, с 1998 года по настоящее время Австралийская биофармацевтическая компания Peplin изучает местное лечение актинического кератоза с помощью препарата Ingenol Mebutate, который является первым в новом классе составов и получен из сока молочая. Этот ингредиент имеет долгую историю традиционного использования для множества кожных заболеваний, включая актуальное лечение рака кожи и предзлокачественных повреждений кожи. Компания в ближайшее время собирается перейти в третью фазу испытания.
А каковы деструктивные (абляционные) методы?
Все новообразования на коже перед удалением обязательно требуют осмотра дерматолога из-за риска возникновения рака кожи. Лечение, выполненное своевременно, позволит избежать развития базально-клеточного (БКР) или плоскоклеточного рака кожи (ПКР).
Можно ли при кератозе пользоваться отшелушивающими средствами, скрабами, делать на пораженных участках кожи пилинг? Какие косметические процедуры противопоказаны/показаны при кератозе? Насколько опасно самолечение кератоза кожи?
Будьте осторожны! Ведь невозможно «на глаз» определить, из каких именно бляшек может развиться рак кожи. Только врач может назначить адекватное лечение именно в Вашем случае. Проводя бесконтрольное вмешательство в домашних условиях (пилинговать, скрабировать или самостоятельно удалять кератоз), можно спровоцировать воспаление, кровотечение или занести инфекцию.
Необходимо помнить, что, несмотря на то, что не все кератомы способны превратиться в рак, к сожалению, нет ни одного способа, чтобы заранее выявить из множества те единичные, которые могут являться предшественниками плоскоклеточного рака.
Последние молекулярные исследования показывают тесную связь между кератозами и развитием плоскоклеточного рака. Так, старческий или актинический кератоз может быть первым шагом, ведущим к развитию плоскоклеточного рака. Несмотря на то, что подавляющее большинство кератозов остаются доброкачественными, некоторые исследования показывают, что до десяти процентов может перейти в плоскоклеточный рак. Этот процент не звучит высоким и пугающим, но имеет большое влияние, когда дело доходит до плоскоклеточного рака. По данным исследований зарубежных авторов, около 40-60 процентов нелеченого кератоза кожи может трансформироваться в ПКР. От 2-х до 10 процентов плоскоклеточного рака распространяются на внутренние органы и представляют опасность для жизни.
Очень важно помнить, что чем больше элементов кератоза у вас есть, тем больше шансов, что один или более может превратиться в рак кожи.
Помните, что лечение кератоза кожи на ранней стадии помогает предотвратить такую возможность! А самым верным способом предотвращения развития кератоза является защита от солнца.
Еще сто лет назад, считалось вульгарным иметь темный цвет кожи. Кожные покровы закрывали от солнца с помощью зонтов, перчаток, носили головные уборы, чтобы не допустить попадания солнечных лучей на кожу. Единственные люди, которые подвергались воздействию солнца, были работники физического труда.
В конце 1940-х общество решило, что загорелая кожа – это синоним здоровой кожи. Здоровый, а, следовательно, загорелый вид считался социально желательным. К счастью, в настоящее время иметь темную кожу и слыть «жертвой загара» уже не модно. Тем не менее, полностью оградить себя от повреждающего воздействия ультрафиолета нам не под силу, но обезопасить вполне возможно. Вот некоторые привычки, которые действительно работают:
А когда необходимо обратиться к врачу?
Обратиться к врачу нужно:
Чем лечить актинический кератоз
Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
Введение
В последние годы резко возросла частота кожных заболеваний, возникновение которых связывают с ультрафиолетовым излучением. К таким заболеваниям в первую очередь следует отнести актинический кератоз (АК), также известный как солнечный кератоз, который является наиболее распространенным предраковым новообразованием кожи [1, 2]. Первые упоминания АКТ относятся к концу ХIХ в., но уже к началу ХХ в. заговорили о злокачественном потенциале данного заболевания [5]. Умеренно выраженный АК встречается часто с преобладанием 15,4 и 34% мужчин и 5,9 и 18,2% женщин в 40- и 70-летнем возрасте соответственно. Высокая частота встречаемости АК в первую очередь связана с накопительным эффектом от пребывания на солнце или облучении в солярии, т.е. вовсе не обязательно получать солнечные ожоги, достаточно в течение ряда лет получать обычную для среднестатистического человека дозу солнечного облучения открытых участков кожи.
В связи с преимущественным поражением кожи лица, шеи, тыла кистей у пациентов развиваются косметические, личностные, психологические и социальные проблемы.
Основные факторы риска: пожилой возраст, светлый тон кожи, частая инсоляция в течение жизни и длительные иммуносупрессии [6, 8, 9]. Важно отметить, что хотя в массе случаев АК не превращается в инвазивный плоскоклеточный рак кожи, большинство инвазивных плоскоклеточных карцином развивается на месте АК [10].
Диагностика АК
В настоящее время для диагностики АК используется множество методов, среди них – гистологическое исследование, цитологическое исследование кожи, УЗИ кожи, дерматоскопическое исследование. Обычно АК диагностируется клинически и подтверждается с помощью цитологического, а также дерматоскопического или ультразвукового (УЗИ) исследований. Когда клинический диагноз сомнителен или в случаях клинических признаков, указывающих на злокачественное перерождение АК, необходимо гистологическое исследование.
Микроскопически АК характеризуется пролиферацией интраэпидермальных кератиноцитарных атипий (крупных плеоморфных и гиперхромных ядер) с потерей полярности и митотических показателей. Эти клетки сходны с кератиноцитами в инвазивном плоскоклеточном раке кожи, что и приводит в дальнейшем к перерождению ряда очагов АК [3]. Частота встречаемости инвазивной плоскоклеточной карциномы у больных АК, по разным источникам, составляет 5–20% в течение 10–25 лет, а скорость преобразования АК в плоскоклеточный рак – 0,1–0,24% в течение 1 года. Установлено, что 8,4–100% больных инвазивной плоскоклеточной карциномой на открытых участках кожи имели в анамнезе АК [3].
Клиническая картина
Клинически АК проявляется в виде единичных или множественных эритематозных, слегка инфильтрированных пятен небольших размеров округлых или овальных очертаний, покрытых плотно прилегающими серыми или желтовато-коричневыми чешуйками, после удаления которых обнаруживается сосочковая, иногда эрозированная поверхность.
Методы лечения АК
С учетом вышерассмотренных фактов актуален вопрос о лечении АК. В соответствии с российскими, американскими и европейскими клиническими рекомендациями на сегодняшний день существует несколько методов лечения АК. Выбор метода лечения определяется числом пораженных участков, их размером, продолжительностью заболевания и локализацией очага поражения, а также зависит от сопутствующих заболеваний, желаемых косметических результатов и пожеланий пациента. Методы лечения АК включают хирургическое иссечение, кюретаж и электрокоагуляцию, лазерную деструкцию, фотодинамическую терапию, аппликацию мази с 5-фторурацилом, криодеструкцию. Важность излечения АК объясняет такой широкий диапазон применяемых методов. В то же время каждый из используемых методов имеет ряд недостатков.
Хирургический метод лечения используется исключительно редко и только в том случае, когда АК представляет собой плотную бляшку с возможностью более глубокой инвазии. Выбор данной методики обычно обусловлен наличием признаков, указывающих на высокую вероятность развития плоскоклеточного рака. После иссечения пораженного участка накладывается косметический шов, однако вероятность косметических дефектов при данном методе очень высока.
Кюретаж – это разновидность хирургического вмешательства удаления образования с помощью выскабливания. Данный метод считается сильно устаревшим и редко используется для лечения АК в связи с недостаточной его эффективностью, а также часто возникающих косметических дефектов кожи после его проведения, длительностью восстановления кожных покровов и частой инфицированностью зоны его проведения в связи с недостаточным соблюдением пациентами рекомендаций врача по уходу за соответствующей зоной.
Электрокоагуляция – это деструкция, или разрушение образования путем прижигания высокочастотным электрическим током. Эффективность данного метода для лечения АК не подтверждена клиническими исследованиями, при этом высока вероятность образования рубцов.
Дермабразия используется для лечения множественного АК. Применяются алмазные фрезы или проволочные щеточки со скоростью вращения в диапазоне от 800 до 33 тыс. об/мин, неудобство метода заключается в том, что пациент должен находиться в стационаре минимум неделю.
Широко известны три вида медикаментозного лечения АК: аппликации мази с 5-фторурацилом – действие препарата направлено на нарушение синтеза ДНК, угнетение деления патологических клеток; применение имиквимода – действие препарата направлено на стимуляцию синтеза интерферона: вещества, уничтожающего раковые и предраковые клетки. Лечение данным препаратом длится около 4 месяцев; гель с диклофенаком и гиалуроновой кислотой назначают при высокой чувствительности кожи к другим видам лекарств. Активным компонентом в этом случае выступает диклофенак, его действие направлено на предотвращение появления плоскоклеточных карцином.
Данные методы лечения не учитывают пролиферативной способности клеток, определяющей их способность к инвазии, что приводит к рецидиву болезни. Криодеструкция – метод, основанный на локальном воздействии низких температур на пораженные ткани, однако очаг поражения не всегда ограничивается пораженными клетками и часто страдают здоровые ткани. Изменения, происходящие в клетках, связаны с преобразованием, которому подвергается вода в клетке: при охлаждении она превращается в лед прямо в тканях, соответственно, клетки ткани сдавливаются льдом. Кристаллы льда по мере образования вращаются вокруг центра кристаллизации и буквально «разрезают» клеточные и внутриклеточные мембраны. На время замораживания останавливается кровообращение, доставка кислорода, питательных веществ, все биохимические реакции прекращаются и клетки гибнут. К тому же при замораживании происходит скачок осмотического давления, который клетки не могут перенести. Воздействие холода приводит к необратимому разрушению тканей – некрозу. Однако в отличие от лазерной терапии данный метод не дает возможности определить нужную глубину поражения тканей, в результате чего страдают здоровые ткани, что увеличивает срок регенерации кожных покровов.
Лечение с помощью лазерной деструкции (СО2 лазером) АК происходит методом шлифовки верхних слоев кожи, применяется только при начальных стадиях заболевания, имеет ряд противопоказаний, связанных с наличием сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, псориаз и т.д.), пожилого возраста [11–24]. Кроме того, косметические проблемы, возникающие после применения указанных методов лечения, в значительной мере усугубляют социально-психологические, межличностные отношения для большинства больных, часто вызывая тревогу и снижение качества жизни.
Фотодинамическая терапия решает вопрос неблагоприятных косметических последствий [25] и более остальных соответствует требованиям врача и пациента, однако экономические затраты по обеспечению медицинских организаций лазерными установками и фотосенсибилизаторами ограничивают ее широкое применение. В последние 20 лет особое внимание привлекает возможность применения гипертермии, в частности лазериндуцированной термотерапии (ЛИТТ) как самостоятельной органосохраняющей лечебной технологии при некоторых сóлидных опухолях человека. Метод ЛИТТ основан на локальном прогревании новообразования до 43–45°С с помощью лазера, длина волны которого имеет диапазон от 800 до 1064 нм.
В результате воздействия лазерного излучения на ткань происходит избирательное нагревание атипичных клеток, связанное с измененной структуры сосудистого русла в области новообразования, что приводит к образованию микротромбоза в пораженной области и как следствие – к гипоксии атипичных клеток, что в свою очередь запускает процессы некроза и апоптоза. Известно, что ЛИТТ позволяет достигать стабильно высокого цитодеструктивного действия на активно пролиферирующие клетки при минимальном повреждении окружающих здоровых тканей. В литературе имеются сообщения об эффективности ЛИТТ при базально-клеточном раке, саркоме Капоши, при этом подчеркивается, что метод в отличие от хирургического иссечения не инвазивен, по сравнению с химиотерапей не токсичен, а в отличие от лучевой терапии не является ионизирующим излучением и дает лучший косметический эффект [26, 27]. Важно отметить, что данные об исследованиях, посвященных изучению ЛИТТ при АК, в доступной литературе отсутствуют.
Распространенность заболевания, угроза трансформации в злокачественный процесс, осознание пациентом косметической неприемлемости, неблагоприятное влияние на психоэмоциональную сферу и социальную адаптацию обусловливают актуальность данной проблемы и необходимость разработки новых эффективных средств и схем лечения [5, 26, 28, 29].
Клинический случай
Клинический случайПациентка К. 1945 г.р., пенсионерка. Поступила в январе 2017 г. в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на пятно на коже правой щеки. Считает себя больной с июня 2016 г., когда без видимых причин отметила появление красного пятна размером 0,3×0,2 см на коже правой щеки, которое постепенно увеличивалось в размере. В течение жизни в весенне-летний период солнцезащитных средств не использовала. При осмотре: на коже правой щеки бляшка ярко-розового цвета округлой формы с четкими границами и диаметром 0,7×0,6 см, поверхность которой покрыта чешуйками и коркой (рис. 1). Общее состояние удовлетворительное.
Результаты цитологического исследования: изменения в дерме представлены дисплазией кератиноцитов и гиперкератозом.
При УЗИ образования АК выявлено увеличение толщины эпидермиса в виде полосы повышенной эхогенности и гипоэхогенной зоны, занимающей треть дермы, соответствующей солнечному эластозу. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины патологического процесса, данных обследования установлен диагноз «актинический кератоз, эритематозная форма».
Больной проведена ЛИТТ, в качестве источника лазерного излучения применяли полупроводниковый лазерный аппарат ЛАМИ (регистрационный номер 29/10020203/5212-03 [20.05.2003], код – ОКП 944420, класс – IIA, длина волны – 1064 нм, мощность излучения на конце световода – 2,5 Вт).
Для подведения света использовался гибкий кварцевый моноволоконный световод диаметром 0,06 см. С целью измерения мощности лазерного излучения на выходе световода применяли дозировщик мощности ДИ-6А. Оценка температурного поля и достигаемой при воздействии лазерного излучения температуры проводилась до начала исследования с помощью ИК-камеры CEDIP.
Предварительно провели внутрикожную инфильтративную анестезию области новообразования 0,5 мл 2%-ным раствором лидокаина. Спустя 5 минут торцевой конец световода подвели к поверхности опухоли на 0,2 см без непосредственного соприкосновения с поверхностью кожи. Воздействие осуществлялось 10 минут. Непосредственно в процессе и сразу после проведения процедуры ЛИТТ в области очага поражения отмечены признаки гиперемии и незначительный отек окружающих тканей. Переносимость лечения была удовлетворительной. Изменения общего состояния не наблюдалось. Через 3 дня на месте деструкции очага визуализировалось незначительное шелушение кожного покрова, субъективные ощущения отсутствовали.
Эффективность ЛИТТ определялась по окончании сеанса терапии, через 24 часа, на 3-и сутки после лечения, а также через 3, 6 и 12 месяцев.
Оценка эффективности лечения проведена по следующим критериям:
При оценке косметического эффекта учитывалось наличие или отсутствие рубца, атрофии, уплотнения кожи, пигментации или гипопигментация, гиперемии.
Через 3 месяца после лечения на месте ранее существовавшего очага АК сформировался участок застойной гиперемии фиолетово-розового цвета, дерматоскопически в поле зрения визуализировалась псевдосетка с очагами гиперпигментации, ветвящимися структурами, формирующими округлый очаг с четкими границами и «изрезанными» краями, при УЗИ области ранее существовавшего образования в зоне эпидермиса отсутствовала полоса повышенной эхогенности и гипоэхогенная зона в области дермы.
Через 6 месяцев в области пролеченного очага АК клинически сохранялся участок гиперемии розового цвета. Через 12 месяцев клинически сохранялась незначительная гипопигментация в области ранее существовавшего очага АК (рис. 2). Цитологически отсутствовала дисплазия кератиноцитов и гиперкератоз.
Косметический результат был расценен как хороший (сохранялся участок незначительной гипопигментации).
С целью профилактики появления новых очагов АК пациентке было рекомендовано избегать инсоляции и при выходе на солнце использовать солнцезащитные кремы с максимальным фактором защиты.
Заключение
Распространенность заболевания, угроза трансформации в злокачественный процесс, осознание пациентом косметической неприемлемости, неблагоприятное влияние на психоэмоциональную сферу и социальную адаптацию обусловливают актуальность данной проблемы и необходимость разработки новых эффективных средств и схем лечения.
Считаем, метод ЛИТТ интересным для дальнейшего изучения в отношении лечения АК.
Литература
1. Zalaudek I., Piana S., Moscarella E., et al. Morphologic grading and treatment of facial actinic keratosis. Clin. Dermatol. 2014;32(1):80–7.
2. Siegel J.A., Korgavkar K., Weinstock M.A. Current perspective on actinic keratosis: a review. Br. J. Dermatol. 2016;177(2):1–9. Doi 10.1111/bjd.14852.
3. Rigel D.S., Stein Gold L.F. The importance of early diagnosis and treatment of actinic keratosis. J. Am. Acad. Dermatol. 2013;68:20–7.
4. Micali G., Lacarrubba F., Nasca M.R., et al. Topical pharmacotherapy for skin cancer. Part II. Clinical applications. J. Am. Acad. Dermatol. 2014;70(6):979e1–979e12. Doi: 10.1016/j.jaad.2013.12.037Iss.
5. Werner R.N., Sammain A., Erdmann R., et al. The natural history of actinic keratosis: a systematic review. Br. J. Dermatol. 2013;169(3):502–518. Doi: 10.1111/bjd.12420.
6. Schaefer I., Augustin M., Spehr C., et al. Prevalence and risk factors of actinic keratoses in Germany – analysis of multisource data. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2013;28:309–13. Doi: 10.1111/jdv.12102.
7. Rogers H.W., Weinstock M.A., Feldman S.R., Coldiron B.M. Incidence Estimate of Nonmelanoma Skin Cancer (Keratinocyte Carcinomas) in the US Population, 2012. J. Am. Med. Ass. Dermatol. 2015;151(10):1081–86. Doi:10.1001/ jamadermatol. 2015.1187.
8. Ferrándiz C., Fonseca-Capdevila E., García-Diez A.,et al. Spanish Adaptation of the European Guidelines for the Evaluation and Treatment of Actinic Keratosis. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(4):378–93.
9. Green A.C. Epidemiology of Actinic Keratoses. J. Curr. Probl. Dermatol. 2015;46:1–7. Doi: 10.1159/000366525.
10. Philipp-Dormston W.G. Field Cancerization: From Molecular Basis to Selective Field-Directed Management of Actinic Keratosis. J. Cur. Probl. Dermatol. 2015;46:115–21 Doi: 10.1159/000366547.
11. Ceilley R.I., Jorizzo J.L. Current issues in the management of actinic keratosis. J. Am. Acad. Dermatol. 2013;6(1:28–38). Doi: 10.1016/j.jaad.2012.09.051.
12. Dirschka T., Radny P., Dominicus R., et al.; AK-CT002 Study Group; AK-CT003 Study Group. Long-term (6 and 12 months) follow-up of two prospective, randomized, controlled phase III trials of photodynamic therapy with BF-200 ALA and methyl aminolaevulinate for the treatment of actinic keratosis. Br. J. Dermatol. 2013;168(4):825–36. Doi: 10.1111/bjd.12158.
13. Pomerantz H., Hogan D., Eilers D., et al.; Veterans Affairs Keratinocyte Carcinoma Chemoprevention (VAKCC) Trial Group. Long-term Efficacy of Topical Fluorouracil Cream, 5%, for Treating Actinic Keratosis. A Randomized Clinical Trial. JAMA. Dermatol. 2015;15 (9):9–960. Doi: 10.1001/jamadermatol.2015.0502.
14. Dreno B., Amici J.M., Basset-Seguin N., et al. Management of actinic keratosis: a practical report and treatment algorithm from AKTeamTM expert clinicians. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2014;28(9):1141-9. Doi: 10.1111/jdv.12434.
15. Costa C., Scalvenzi M., Ayala F., et al. How to treat actinic keratosis? An update. J. Dermatol. Case Reports. 2015;9(2):29–35. Doi: http://dx.doi.org/10.3315/jdcr.2015.1199.
16. Lacour J.P., Ulrich C., Gilaberte Y., et al. Daylight photodynamic therapy with methyl aminolevulinate cream is effective and nearly painless in treating actinic keratoses: a randomised, investigator-blinded, controlled, phase III study throughout Europe. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2015;29(12):2342–48. Doi: 10.1111/jdv.13228.
17. Morton C.A., Szeimies R.M., Sidoroff A., Braathen L.R.European guidelines for topical photodynamic therapy part 1: treatment delivery and current indications – actinic keratoses, Bowen’s disease, basal cell carcinoma. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2013;27(5):536–44. Doi: 10.1111/jdv.12031.
18. Morton C.A., Wulf H.C., Szeimies R.M., et al. Practical approach to the use of daylight photodynamic therapy with topical methyl aminolevulinate for actinic keratosis: a European consensus. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2015;29:1718–23. Doi: 10.1111/jdv.12974.
19. Shergill B., Zokaie S., Carr A.J. Non-adherence to topical treatmentsfor actinic keratosis. Patient Prefer. Adher. 2014;8:35–41. Doi: 10.2147/PPA.S47126.
20. Rigel D.S., Stein Gold L.F. The importance of early diagnosis and treatment of actinic keratosis. J. Am. Acad. Dermatol. 2012;68(1):21–7. Doi: 10.1016/j.jaad.2012.10.001.
21. Vegter S., Tolley K. A Network Meta-Analysis of the Relative Efficacy of Treatments for Actinic Keratosis of the Face or Scalp in Europe. PLOS ONE. 2014;9(6). Doi:10.1371/journal.pone.0096829.
22. Werner R.N., Stockfleth E., Connolly S.M., et al. Evidence- and consensus-based (S3) Guidelines for the Treatment of Actinic Keratosis – International League of Dermatological Societies in cooperation with the European Dermatology Forum – Short version. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2015;29:2069–79. Doi: 10.1111/jdv.13180.
23. Strunk T., Braathen L.R., Szeimies R.-M. Актинический кератоз – обзор литературы. Вестник дерматологии и венерологии. 2014;5:42–52.
24. Сухова Т.Е., Молочков В.А., Романко Ю.С. и др. Фотодинамическая терапия актинического кератоза с аппликационным применением «Фотодитазина». Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010;(5)5.
25. Казанцева К.В., Молочков А.В., Молочков В.А. и др. Саркома Капоши: патогенез, клиника, диагностика и современные принципы лечения. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015;18(1):7–15.
26. Молочков В.А., Молочков А.В., Сухова Т.Е. и др. Лазериндуцированная термотерапия базалиомы. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012;2:6–10. [
27. Каприн А.Д., Галкин В.Н., Жаворонков Л.П. и др. Синтез фундаментальных и прикладных исследований – основа обеспечения высокого уровня научных результатов и внедрения их в медицинскую практику. Радиация и риск. 2017;26(2):26–40.
28. Молочков А.В., Каприн А.Д., Галкин В.Н. и др. Лечение базально-клеточной карциномы с использованием фотодинамической терапии и локальным применением фотосенсибилизатора фотолон. Радиация и риск. 2015;24(1):108–17.