Чем лечить антибиотикоассоциированную диарею

Антибиотик-ассоциированная диарея

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

В классификации антибиотик-ассоциированных заболеваний кишечника как только не извращаются. Но мы собрались, чтобы понять суть, а не классификации. Поэтому предлагаю различать между собой антибиотик-ассоциированную диарею (ААД) и псевдомембранозный колит (ПМК). Первое состояние видят все, кто имеет отношение к назначению антибактериальных препаратов, второе видят исключительно в условиях стационара (ибо заболевание на 100% нозокомиальное).

Итак, антибиотик-ассоциированные диареи (ААД) в самом широком смысле слова.

Как я уже сказала, видят ее все, кто, так или иначе, назначает антибактериальные препараты. И именно это видят врачи амбулаторного звена, а никак не ПМК (исключение – онкопациенты на амбулаторной химиотерапии).

Причиной развития ААД может быть большое количество факторов:

• Макролиды, которые действуют на мотилиновые рецепторы

• Клавулановая кислота и ее метаболиты, которые стимулируют моторику тонкой кишки (в медицинском народе амокси/клавуланат давно заслужил почетное звание «большой поносогенной таблетки)

• Пенициллины, которые способны вызвать сегментарный колит

• Тетрациклины, которые напрямую бьют по слизистой ЖКТ

• Под действием самих антимикробных препаратов гибнут целые классы анаэробов, которые регулируют углеводный обмен, как результат, может начаться осмотическая диарея (и никакой это не дисбактериоз!)

• Необходимо также учитывать и сопутствующую лекарственную терапию – антациды, слабительные, препараты, содержащие лактозу и маннитол, рентген-контрасты, НПВС, антиаритмики и холиномиметики.

Поэтому в каждом случае необходимо предметно разбираться, почему именно у каждого конкретного приключилась такая побочная реакция и, если есть возможность, – понаблюдать за ним пару дней, по возможности отменив подозреваемый препарат и заменив его на что-то менее агрессивное в отношении ЖКТ.

Если же вы имеете дело с первым столкновением с антибиотиками, то можно понаблюдать пару дней, произведя замену препаратов (только не на бета-лактамы! я постоянно имею дело с тем, что один бета-лактам меняется на второй-третий и пациент из ААД уходит, как минимум, в антибиотик-ассоциированный колит, а то и в масштабный псевдо-мембранозный. но это о стационарных больных речь). Главное в этот период не назначать препаратов, снижающих моторику кишечника! И донести до пациента необходимость расширения питьевого режима.

А теперь поговорим о такой серьезной частности, как псевдомембранозный колит

Надо с самого начала понимать, что не всякая диарея в условиях стационара является антибиотико-ассоциированной, не каждая антибиотико-ассоциированная диарея является ПМК, но почти 100% ПМК вызвано Clostridium difficile.

Что необходимо знать об этом возбудителе.

Справочник по антибактериальной терапии медицинской школы Хопкинса сообщает следующее (автор John G. Bartlett, MD):

Clostridium difficile является спорообразующим анаэробом, продуцирующим токсины А и В, которые вызывают у людей явления колита. Причем у здоровых людей случаи колонизации не превышают 3%, а вот у госпитализированных пациентов эта цифра доходит до 20 – 40%.

Наибольшему риску заражения подвергаются госпитализированные пациенты или пациенты с хроническими заболеваниями, требующими медицинского ухода, лица пожилого возраста и пациенты, получающие антибактериальную терапию.

Антибиотиками-провокаторами являются:

С высоким уровнем риска: клиндамицин, цефалоспорины третьей генерации, фторхинолоны

Со средним уровнем риска: пенициллины и цефалоспорины с узким спектром, карбапенемы, макролиды, ко-тримоксазол

Низкий риск исходит от метронидазола, тетрациклинов, ванкомицина и аминогликозидов,

Вообще не отмечено риска при использовании сульфаниламидов, нитрофурантоина и фосфомицина.

Эти данные обязательно стоит учитывать, если речь идет о стационарах с высоким уровнем наличия клостридии.

В настоящее время C. difficile отдано ведущее место в возникновении нозокомальных кишечных инфекций – энтеритов, колитов, ПМК, связанных с предшествующим и, очень часто, необоснованным приемом антибиотиков. Одно время его даже посчитали «детищем антибиотиковой эры», но это не совсем так.

Основная проблема заключается в том, что мало где, даже в продвинутых странах запада, ведется регистрация заболеваний, обусловленных C. difficile, что уж говорить про нас, находящихся в условиях малой доступности микробиологической диагностики.

C. difficile, как спорообразующий микроорганизм, способен до 180 дней сохраняться в окружающей среде, с чем и связаны проблемы его распространения на предметах ухода в стационарах, а особенно в их туалетных комнатах. И тут мы снова возвращаемся к необходимости жесткого микробиологического мониторинга и соблюдения сан. эпид. режима в условиях стационаров.

Естественно стоит упомянуть и эпидемиологические аспекты

Сразу предупреждаю – тут я окончательно потеряю скромность и буду опираться на опыт войны со зверем в условиях нашего стационара.

Каков путь распространения?

Да, коллеги, туалетные комнаты как у пациентов, так и у персонала должны отмываться так же, как это делается в супермаркетах и отелях – то есть минимум 4 раз на день, а лучше каждые 3 часа, особенно когда в отделении бушуют антибиотиковые поносы. И делаться это должно как следует, а не как привычно. И руки всего персонала должны обрабатываться сразу по выходу из «комнаты глубокой медитации». Например, у нас в ЛПУ стараниями главной сестры на выходе из туалетных комнат на уровне глаз висят ярко красные диспенсеры с дез. средствами для обработки рук.

Вообще, по большей части, клостридию мы носим на себе, если пренебрегаем элементарной обработкой рук. И тогда клостридия расползается на спец. одежду, телефоны (которые мы же потом сами и «облизываем»), клавиатуры компьютеров, мыши, столы и т. д. и т. п. Косвенным признаком ее наличия в ординаторских, если в отделении имеются пациенты с ПМК, будет появление кишечной палки на столах, что означает, что кто-то не хочет мыть руки, выходя из туалета.

Из всего этого и вылезают те самые 60% носительства клостридиии в стационаре. Причем обсеменение моментальное – достаточно 3 дней.

Отдельно следует упомянуть взаимоотношения C. difficile и детей

Считается, что этот «феномен» связан с несовершенством рецепторного аппарата кишечного эпителия новорожденных. Они просто не реагируют на токсин.

Что еще надо знать об эпидемиологии:

Для того, чтобы началась манифестация заболевания, помимо колонизации токсигенными штаммами клостридии (а мы уже договорились говорить о токсигенных штаммах) необходимо, чтобы пациент получил еще и лошадиную дозу антибиотиков, чаще всего цефалоспоринов третьего поколения, безусловным лидером которых является цефтриаксон. И нет, я не просто так сказала про лошадиную дозу, так как существует прямая связь между дозой и кратностью введения и развитием ААД и ПМК (а нашими препаратами, которые выигрывают на аукционах по принципу «самое дешевое хорошо», если сработают 2 грамма раз в день, но все чаще мне приходится иметь дело с 2 гр х 2 раза в день с соответствующим результатом в виде ААД. особенно когда пациент «залетный» от коллег из другого ЛПУ).

Помимо антимикробных препаратов махровые ПМК вызывает противоопухолевый метотрексат. И с этом кошмаром пациенты оказываются один на один, если они находятся на амбулаторной химиотерапии. И хорошо, если в первые часы заболевания рядом окажется понимающий ситуацию и могущий с ней справиться врач.

Кроме того, факторами развития ПМК и ААД являются тяжелые сопутствующие заболевания и возраст старше 60 лет. К слову, основную группу пациентов с ПМК как раз и составляют лица старше 60 лет, ибо носительство токсигенной клостридии в этой группе повышается в разы, если не на порядки (вот к чему приводит любовь «покапаться» в условиях стационаров).

Уровень летальности от ПМК, к сожалению, очень высок, особенно когда заболевание не распознано и своевременно не начато лечение. Осложнениями является токсический мегаколон, который и сводит пациентов в гроб в течение первых двух суток.

На клинике останавливаться смысла нет – вся клиника указана в заголовке.

С диагностикой все плохо. Нет, все очень плохо. Во-первых, из-за полного отсутствия настороженности, во-вторых, из-за ее малодоступности и откровенной сложности. Из простого есть экспресс-тесты, но они мало у кого есть, потому что нет настороженности.

Лечение – метронидазол и ванкомицин. Схемы давно известны – это справочный материал, повторяться не буду. Единственное, что еще раз скажу – главное вовремя поставить диагноз, изолировать пациента и отмыть как палату, так и отделение до состояния зеркального блеска, иначе у вас будет уже не один, а очень много таких пациентов.

На этом позвольте закончить эту не очень приятно пахнущую, но очень необходимую тему.

Источник

Лечение антибиотик-ассоциированной диареи

Принципы лечения ААД

Лечение ААД зависит от тяжести течения заболевания. Для терапии легких случаев АДД, как вызванных C. difficile, так и другой этиологии, необходимы отмена антибиотикотерапии, назначение пробиотиков, коррекция рациона питания.

Особенности терапии ААД разной тяжести заболеваний

Тяжесть течения заболевания

Легкое и среднее течение

Диарея плюс любые дополнительные признаки или симптомы, не соответствующие критериям тяжелого или осложненного течения

Метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в день в течение 10 дней. Если применение метронидазола невозможно – ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 дней

Если в течение 5–7 дней улучшения не произошло, следует рассмотреть возможность перехода на ванкомицин в стандартной дозе (ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 дней)

Тяжелое осложненное течение

Любой из следующих признаков, возникших в связи с инфекцией C. difficile:

Ванкомицин 500 мг внутрь 4 раза в день, метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов и ванкомицин ректально (ванкомицин 500 мг в 500 мл физиологического раствора в виде клизмы) 4 раза в день

Предлагается консультация хирурга

Рецидив инфекции C. difficile в течение 8 недель после завершения терапии

Рекомендуется повторить пульс-терапию с метронидазолом или ванкомицином

Целесообразно рассмотреть возможность трансплантации фекальной микробиоты после 3 рецидивов

Терапия первой линии при лечении ААД

Терапия первой линии – прекращение приема антибиотиков и поддержание адекватной гидратации.

Источник

Механизмы развития и пути коррекции антибиотик-ассоциированной диареи

Одним из побочных эффектов применения антибиотиков является развитие антибиотик-ассоциированной диареи (ААД). Для профилактики и лечения ААД широко применяются пробиотики, применение которых на фоне антибиотикотерапии снижает риск развития кишечных расстр

Development of antibiotic associated diarrhea (AAD) is one of side effects of antibiotics application. Probiotics are widely used for prophylaxis and treatment of AAD. Application of probiotics with antibiotics reduces risk of bowel disorders and effectively reserves AAD symptoms.

Широкое применение антибиотиков, эпоха которых началась в середине XX века, принесло не только спасение жизней миллионов людей, исцеление от ранее, казалось бы, некурабельных заболеваний, но также побочные эффекты, которых не избежало ни одно лекарственное средство. Одним из таких нежелательных эффектов применения антибиотиков является развитие диареи различной степени выраженности. Состояние, которое в зарубежной литературе обозначается как антибиотик-ассоциированная диарея (ААД), обусловлено широким спектром причин, однако во многих случаях оно опосредовано через изменение состояния кишечного микробиоценоза. В связи с этим существующий в отечественной литературе термин «антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника» может рассматриваться практически как синоним ААД.

Развитие ААД может быть опосредовано прямым нарушением кишечного микробиоценоза и его неспецифическими последствиями, включая изменения спектра продукции короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), нарушение микробного метаболизма углеводов и желчных кислот. Крайним последствием ассоциированного с приемом антибиотиков дисбактериоза является развитие антибиотик-ассоциированного колита, а наиболее тяжелым — развитие псевдомембранозного колита (ПМК), связанного с активацией Clostridium difficile. Описана также активация и других микроорганизмов с появлением соответствующей симптоматики: Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Candida spp. и Salmonella spp. [1].

Эффекты со стороны антибиотиков на кишечную микрофлору дополняются прокинетическими механизмами, характерными для некоторых препаратов рассматриваемой группы. Так, эритромицин оказывает прямое действие на рецепторы мотилина, стимулируя моторику ЖКТ [2]. Наиболее выражен эффект эритромицина в отношении верхних отделов ЖКТ, в частности, наблюдается ускорение опорожнения желудка, однако развитие и диареи также описано [3]. Клавулановая кислота также стимулирует кишечную моторику. Этот эффект проявляется при приеме амоксициллина/клавуланата. Также известно прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника при применении тетрациклина и неомицина [4].

И все же в большинстве случаев развитие ААД связано с изменением кишечной микробиоты, наиболее тяжелым из которых является C. difficile-ассоциированный ПМК.

На долю токсигенных штаммов C. difficile как причины ААД приходится всего 10–20% случаев [5, 6]. При этом C. difficile выявляется примерно у 5% здоровых взрослых лиц [7, 8], а также у 2–65% новорожденных [9, 10], несмотря на отсутствие клинической симптоматики в подавляющем большинстве случаев. Аминопенициллины, цефалоспорины, клиндамицин нарушают состав кишечной микрофлоры, создавая благоприятные условия для активности C. difficile [9, 11].

Повреждающее действие C. difficile обусловлено энтеротоксином (токсин A) и цитотоксином (токсин B), вызывающими воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника. Токсины C. difficile оказывают многоплановое действие. Прямые эффекты на энтероциты определяются взаимодействием с соответствующими рецепторами, что приводит к дезагрегации внутриклеточного F-актина и нарушению состояния плотных контактов между энтероцитами, определяющими проницаемость эпителиального барьера. Следствием перечисленных изменений и является развитие диареи.

Ряд эффектов токсины C. difficile оказывают на уровне lamina propria, способствуя высвобождению цитокинов, активации тучных клеток, афферентных нейронов, экспрессии молекул адгезии на эндотелии сосудов и привлечению в очаг патологического процесса нейтрофилов с развитием воспаления [12].

Однако в подавляющем большинстве случаев ААД нарушение состава микрофлоры носит неспецифический характер, приводя к нарушению ее метаболических и защитных функций, в частности, в связи с нарушением синтеза КЖК. В экспериментальных работах было показано, в частности, что клиндамицин вызывает снижение активности Clostridium и Bacteroides spp., активно участвующих в синтезе КЖК, сопровождающемся нарушением продукции масляной кислоты [13]. Аналогичный эффект был показан и для ампициллина и метронидазола [14, 15]. Нарушение состава микрофлоры толстой кишки под воздействием антибиотиков может привести и к нарушению метаболизма углеводов [16, 17] с развитием классической осмотической диареи.

Согласно существующему определению под ААД понимают 2 или более эпизодов жидкого стула в течение 2 или более последовательных дней, развивающихся на фоне начавшейся антибактериальной терапии (через 2 дня от ее начала) и вплоть до 2 месяцев после отмены антибиотиков [18].

Другими словами, ААД — комплекс патологических сдвигов в составе кишечной микрофлоры с соответствующими клиническими проявлениями, связанный с дисбактериозом, развившихся вследствие применения антибиотиков.

По данным различных авторов частота развития ААД составляет 6–80% среди пациентов, получавших терапию антибиотиками [19]. По данным D. Turke и соавт. она наблюдается у 11% среди детей, получающих антибактериальную терапию. Причем у 2/3 из них она развивается во время терапии, а у 1/3 — в течение недели после завершения. Манифестация наблюдается в среднем на 5,3 ± 3,5 дня при средней продолжительности — 4 ± 3 дня. По наблюдениям автора в подавляющем большинстве случаев наблюдается нетяжелое течение, как правило, даже не требующее госпитализации [20].

По данным J. A. Vanderhoof и соавт. чаще всего развитие ААД связано с приемом амоксициллина/клавуланата, эритромицина и других макролидов, цефалоспоринов и пенициллинов [21] (рис.). Причем риск развития ААД при парентеральном введении аналогичен таковому при пероральном. Особой группой риска являются дети в возрасте от 2 месяцев до 2 лет. Так, относительный риск диареи при приеме амоксициллина/клавуланата составляет 2,43 (1,4–4,21), но для детей младше 2 лет он увеличивается до 3,5 (1,89–6,46) [22].

В основном неспецифическое воздействие на кишечную микрофлору оказывают т. н. «старые пенициллины». Так, ампициллин подавляет рост аэробной и анаэробной микрофлоры, в то время как амоксициллин минимально подавляет флору, но способствует увеличению популяции Enterobacteriacaea spp. Следует отметить, что большинство современных пенициллинов не способствуют размножению грибов и C. difficile.

Пероральные цефалоспорины цефподоксим, цефпрозил и цефтибутен способствуют росту Enterobacteriaceae spp., а цефаклор и цефрадин — практически не влияют на кишечную микрофлору. Цефиксим вызывает снижение численности анаэробных микроорганизмов. Однако большинство цефалоспоринов способствует росту численности энтерококков и C. difficile.

Фторхинолоны в значительной степени угнетают рост микробов рода Enterobacteriaceae и в меньшей степени — энтерококков и анаэробных микроорганизмов, не способствуют росту C. difficile.

Факторами риска развития ААД являются [18, 20, 23, 24]:

Клинические проявления ААД варьируют в широких пределах от минимальных до тяжелых жизнеугрожающих. Типичным является послабление стула, возникающее в течение нескольких дней от начала приема антибиотиков без патологических примесей, нередко купирующееся самостоятельно в течение 3–4 дней. Возможны схваткообразные боли в животе. Заболевание обычно протекает без признаков интоксикации, лихорадки, лейкоцитоза.

Тяжелое течение с развитием колита, особенно ПМК, связанного с активацией C. difficile, характеризуется яркой клинической картиной, учащением стула до 10–20 раз в сутки, выраженной интоксикацией, лихорадкой, дегидратацией, абдоминальным болевым синдромом, лейкоцитозом. Этот вариант развития ААД может закончиться летально при отсутствии немедленной интенсивной терапии.

Профилактика и коррекция ААД в первую очередь связаны с применением пробиотиков. Доказано, что применение пробиотиков одновременно с антибактериальными средствами у детей снижает риск развития ААД примерно на 28% [25–27]. При легких формах ААД пробиотики составляют основу проводимой терапии.

Лечение ПМК требует проведения широкого комплекса мероприятий, включая дезинтоксикацию и восстановление водно-электролитного баланса, обязательным является применение антибактериальных препаратов, метронидазола (per os 400 мг 3 раза в день) или ванкомицина (125 мг 4 раза в день) до исчезновения симптомов [28]. Но и в этом случае назначение пробиотиков значительно повышает эффективность терапии, что было подтверждено в многочисленных клинических исследованиях и метаанализах [29].

Примером эффективного пробиотического средства может быть препарат РиоФлора, выпускающийся в двух вариантах. Так, в состав РиоФлора Иммуно Нео входит комплекс микроорганизмов, обладающий положительным действием на иммунную систему: Bifidobacterium lactis W51, Bifidobacterium lactis W52, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactococcus lactis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius, Streptococcus thermophilus.

Для профилактики и лечения ААД был разработан РиоФлора Баланс Нео, в состав которого входят Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius.

Важно, что в состав РиоФлора входят штаммы микроорганизмов с доказанной пробиотической активностью. Они устойчивы к воздействию соляной кислоты и желчи и обладают высокой адгезивной способностью к стенке кишечника. Штаммы в РиоФлоре подавляют рост патогенных микроорганизмов и грибов. Комплекс микроорганизмов, входящий в состав РиоФлора, модулирует иммунный ответ, выработку иммуноглобулинов и цитокинов. Все штаммы в пробиотиках РиоФлора имеют статус QPS (Qualified Presumption of Safety).

Убедительно доказано, что многокомпонентные пробиотики, по сравнению c монокомпонентными, обеспечивают более высокую эффективность и оказывают положительный эффект при более широком спектре заболеваний и состояний [30].

Показана сахаролитическая активность включенных в РиоФлора штаммов, высокий уровень продукции КЖК, закисляющий эффект, антагонистическая активность в отношении протеолитической флоры, способность метаболизировать ксенобиотики, разрушать бактериальную β-глюкуронидазу, ферменты, вовлеченные в процессы карциногенеза, и многие токсины.

Применение препарата РиоФлора Баланс Нео на фоне антибиотикотерапии снижает риск развития кишечных расстройств на трех уровнях:

1) тормозит размножение патогенных бактерий;
2) нормализует баланс микрофлоры кишечника;
3) активирует иммунитет, увеличивает уровень иммуноглобулинов, в частности секреторного IgA в сыворотке крови.

Применение РиоФлора Баланс Нео оказывает широкий спектр положительных эффектов на организм человека, включая нормализацию состава микрофлоры кишечника, улучшение его функционального состояния при нарушениях стула, снижение риска развития ААД, нормализацию процессов пищеварения, а также повышение естественной защиты организма от инфекций и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды [31].

С целью терапии ААД препарат РиоФлора Баланс Нео рекомендуется назначать по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 14 дней, с целью профилактики рецидива диареи — до 1 мес. Препарат разрешен к применению у взрослых и детей старше 3 лет.

Эффективность препарата РиоФлора доказана в многочисленных зарубежных отечественных исследованиях [32].

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Источник

Антибиотики — группа лекарственных средств, нацеленных на борьбу с болезнетворными бактериями. Попадая в организм, они подавляют рост патогенной флоры и способствуют устранению инфекционно-воспалительных заболеваний. Без антибиотиков сложно представить жизнь современного человека — они широко применяются при бактериальных осложнениях респираторных вирусных инфекций и обострениях хронических воспалительных заболеваний внутренних органов, в профилактических целях могут быть использованы после оперативных вмешательств.

Несмотря на пользу этих препаратов, их прием не проходит бесследно, ведь активные вещества уничтожают не только патогенную флору, но и полезные бактерии. Возникает дисбактериоз — нарушение баланса микроорганизмов, отчего может пострадать пищеварительная система. Отравление и дискомфорт в желудке на фоне приема антибиотиков связаны с уменьшением объема полезной микрофлоры, в результате чего активизируются условно-патогенные бактерии. Часто это состояние сопровождается симптомами интоксикации, в особенности диареей.

Почему возникает диарея после приема антибиотиков

Развитие осложнения на фоне антибактериальной терапии в виде диареи связано с уменьшением полезной микрофлоры, которая участвует в комплексе пищеварительных процессов:

Даже при стандартной антибактериальной терапии, приводящей к незначительному дисбалансу, могут возникать побочные явления в виде нарушения работы кишечника.

Кроме того, диарее могут способствовать и сами бактериальные инфекции, которые являются основанием для приема антибиотиков. Продукты жизнедеятельности патогенных бактерий оказывают токсическое действие, а разжижение стула может быть связано с повышением температуры тела. Антибиотики борются с основным агентом и первопричиной недуга, и во многих случаях они действительно необходимы. Однако эта группа лекарств может ухудшить состояние пищеварительной системы.

Механизм развития диареи после курса антибиотиков

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) развивается в результате гибели и патогенных бактерий, и полезных микроорганизмов. Дисбаланс микрофлоры называется дисбиозом. Согласно статистическим данным, источником такого расстройства пищеварения может быть до ⅕ используемых в медицинской практике видов антибиотиков. Обычно такое явление возникает в результате приема средств широкого спектра действия.

Как правило, такой вид диареи не имеет других признаков, в отличие от пищевого отравления. К основным симптомам отравления антибиотиками относят водянистый или жидкий стул, реже — схваткообразные боли в животе. Чаще всего состояние кишечника приходит в норму уже спустя 2–3 дня.

В очень редких случаях антибактериальная терапия может стать причиной колонизации слизистых оболочек патогенными микроорганизмами — Clostridium difficile и Salmonella. Они провоцируют тяжелые инфекции с упорно протекающей диареей, что повышает риск обезвоживания и может привести к серьезным последствиям для здоровья.

Антибиотик-ассоциированная диарея может возникать на фоне длительного применения подходящих доз препарата, причем необязательно в форме таблеток — к такому результату могут привести и инъекции. Однако отравление может возникнуть и из-за передозировки. Каждый антибиотик оказывает токсическое действие на разные органы, поэтому учитывается категория лекарственного средства. К общим симптомам передозировки относят следующие:

При токсическом поражении печени могут появляться следующие признаки: желтушность кожи и склер, зуд кожи, вздутие живота и др. При поражении почек объем мочи значительно снижается, при этом возникает сильное чувство жажды. Отравление аминогликозидами приводит к появлению признаков токсического отита: острой боли в ушах, снижению остроты слуха, чувству заложенности и др. Все состояния, связанные с передозировкой антибиотиками, требуют немедленного лечения отравления. Важно как можно скорее вызвать скорую помощь.

Лечение антибиотик-ассоциированной диареи

Диарея, развившаяся на фоне приема антибиотиков, требует коррекции схемы лечения. Самостоятельно отменять препараты не следует, необходимо проконсультироваться с врачом. Обычно курс антибактериальной терапии прерывают или средство заменяют на антибиотик другой группы.

Нормализация пищеварительных процессов, моторики кишечника и консистенции стула — задачи, которые требуют комплексного подхода. Есть три общих принципа, которые важно соблюдать всем людям, страдающим диареей после приема антибиотиков:

В связи с тем, что при диарее под запретом многие источники естественных пробиотиков и пребиотиков, одним из ключевых принципов лечения является назначение содержащих эти компоненты лекарственных средств. Жесткие ограничения в рационе обязывают использовать пробиотики и пребиотики при антибиотик-ассоциированной диарее: важно восстановить нормальную микрофлору кишечника, чтобы препятствовать размножению условно-патогенных микроорганизмов.

В большинстве случаев без медикаментозной коррекции не обойтись. Помните, что назначать лекарственные препараты может только врач.

Есть несколько групп препаратов, которые могут быть рекомендованы при антибиотик-ассоциированной диарее.

Сорбенты

Инфекционно-воспалительные заболевания сопровождаются интоксикацией организма, да и в процессе антибактериальной терапии скапливаются продукты распада патогенной микрофлоры. Поэтому врач может назначить энтеросорбенты — средства, которые буквально впитывают токсины и вредные вещества и выводят их из организма.

Пробиотики и пребиотики

Важно воздействовать на первопричину диареи, восстановить нормальную микрофлору кишечника после приема антибиотиков. Для этого используются пробиотики — бифидобактерии, лактобактерии, а также пребиотики — питательный субстрат для стимуляции роста собственной полезной микрофлоры. Синбиотики включают в себя и пробиотики, и пребиотики, широко применяются в гастроэнтерологической практике.

Если имеет место выраженный сдвиг микробного баланса, врач может порекомендовать кишечные антисептики или бактериофаги — они призваны препятствовать росту условно-патогенной микрофлоры и способствуют восстановлению количества полезных микроорганизмов.

Ферменты

Заместительная ферментная терапия не является основой лечения отравления антибиотиками. Однако препараты на основе пищеварительных (панкреатических, желудочных, кишечных) ферментов стимулируют переваривание пищи, нормализуют моторику и перистальтику кишечника и участвуют в восстановлении нормальной микрофлоры толстого кишечника.

Симптоматическая терапия

Диарея часто сопровождается мучительными симптомами: метеоризмом, тошнотой, спазмами и болями в животе. Быстро облегчить состояние можно с помощью медикаментов. Они неспособны справиться с основной проблемой, но принесут временное облегчение. Сообщите о симптомах врачу, и он подберет одно или несколько средств для улучшения самочувствия:

Если диарея сопровождается повышенной температурой тела, врач подберет жаропонижающее средство.

Общеукрепляющие средства

Ослабленный инфекционным или воспалительным заболеванием, а также последующим приемом антибиотиков, организм может потребовать комплексного восстановления. Специалист может выписать иммуномодуляторы, витаминно-минеральные комплексы и общеукрепляющие препараты.

Ограничения в продуктах питания при диарее также могут стать причиной гиповитаминозов, нехватки минералов. При длительной терапии антибиотиками необходимо обсудить с врачом меры профилактики заранее.

Противодиарейные препараты

Если справиться с диареей не удается, врач может назначить препараты из следующих групп:

Сорбенты также обладают противодиарейным эффектом. Они бывают природными и синтетическими. Энтеросорбенты, попадая в кишечник, впитывают токсины и вредные вещества, способствуют оформлению стула и его урежению. Важно помнить, что между приемом сорбентов и других препаратов должно пройти не менее двух часов.

При тяжелой антибиотик-ассоциированной диарее может быть целесообразно назначение антибактериальных средств, нацеленных на Clostridium difficile или другой инфекционный агент.

Как вспомогательное средство для снятия диарейного синдрома может использоваться препарат «Фитомуцил Сорбент Форте». В нем содержится инулин — пребиотик, способствующий росту нормальной микрофлоры, а также 5 видов пробиотических бактерий. Кроме того, препарат содержит псиллиум — натуральный компонент, который способствует уменьшению диареи и снятию интоксикации, поскольку превращается в гель и сорбирует токсины. Тройной эффект (энтеросорбирующий, детоксикационный и восстанавливающий) выгодно отличает «Фитомуцил Сорбент Форте» от других сорбентов, назначаемых при ААД. Живые бактерии заселяют кишечник и не только способствуют купированию диареи, но и улучшают состояние микрофлоры, которая пострадала в результате приема антибиотиков.

Однако для восстановления микрофлоры недостаточно принимать один препарат.

Назначает специфическую терапию только врач. Необходимо отказаться от бесконтрольного приема лекарственных средств и согласовать со специалистом препараты для симптоматической терапии.

Профилактика диареи при антибиотикотерапии

Для предупреждения диареи во время приема антибиотиков важно придерживаться нескольких рекомендаций:

При необходимости приема антибиотиков важно учесть предыдущие реакции организма на антибактериальную терапию. Так, у некоторых пациентов антибиотик-ассоциированная диарея развивается в ответ на воздействие той или иной группы препаратов либо конкретного средства.

Когда необходимо обратиться к врачу

Врач-терапевт расскажет, чем лечить отравление, вызванное приемом антибиотиков. В некоторых случаях может потребоваться комплексная диагностика состояния желудочно-кишечного тракта. Для диагностики врач проведет опрос, осмотр и пальпацию, после чего направит на обследование для выявления возможных сопутствующих причин и заболеваний.

Срочный визит к врачу нужен в следующих случаях:

Не ограничивайтесь симптоматической помощью при диарее, полноценное лечение может назначить только врач. Откладывать визит к специалисту не стоит и в том случае, если перечисленные симптомы не связаны с настоящим или недавним курсом антибиотиков. Особенно важно получить срочную помощь людям старше 60 лет и лицам, страдающим хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, органов малого таза, системными и эндокринными заболеваниями.

Важно помнить, что у всех методов есть определенные ограничения, и только специалист может подсказать, как справиться с проблемой.

Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.

Источник

Антибиотик-ассоциированная диарея

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

В классификации антибиотик-ассоциированных заболеваний кишечника как только не извращаются. Но мы собрались, чтобы понять суть, а не классификации. Поэтому предлагаю различать между собой антибиотик-ассоциированную диарею (ААД) и псевдомембранозный колит (ПМК). Первое состояние видят все, кто имеет отношение к назначению антибактериальных препаратов, второе видят исключительно в условиях стационара (ибо заболевание на 100% нозокомиальное).

Итак, антибиотик-ассоциированные диареи (ААД) в самом широком смысле слова.

Как я уже сказала, видят ее все, кто, так или иначе, назначает антибактериальные препараты. И именно это видят врачи амбулаторного звена, а никак не ПМК (исключение – онкопациенты на амбулаторной химиотерапии).

Причиной развития ААД может быть большое количество факторов:

• Макролиды, которые действуют на мотилиновые рецепторы

• Клавулановая кислота и ее метаболиты, которые стимулируют моторику тонкой кишки (в медицинском народе амокси/клавуланат давно заслужил почетное звание «большой поносогенной таблетки)

• Пенициллины, которые способны вызвать сегментарный колит

• Тетрациклины, которые напрямую бьют по слизистой ЖКТ

• Под действием самих антимикробных препаратов гибнут целые классы анаэробов, которые регулируют углеводный обмен, как результат, может начаться осмотическая диарея (и никакой это не дисбактериоз!)

• Необходимо также учитывать и сопутствующую лекарственную терапию – антациды, слабительные, препараты, содержащие лактозу и маннитол, рентген-контрасты, НПВС, антиаритмики и холиномиметики.

Поэтому в каждом случае необходимо предметно разбираться, почему именно у каждого конкретного приключилась такая побочная реакция и, если есть возможность, – понаблюдать за ним пару дней, по возможности отменив подозреваемый препарат и заменив его на что-то менее агрессивное в отношении ЖКТ.

Если же вы имеете дело с первым столкновением с антибиотиками, то можно понаблюдать пару дней, произведя замену препаратов (только не на бета-лактамы! я постоянно имею дело с тем, что один бета-лактам меняется на второй-третий и пациент из ААД уходит, как минимум, в антибиотик-ассоциированный колит, а то и в масштабный псевдо-мембранозный. но это о стационарных больных речь). Главное в этот период не назначать препаратов, снижающих моторику кишечника! И донести до пациента необходимость расширения питьевого режима.

А теперь поговорим о такой серьезной частности, как псевдомембранозный колит

Надо с самого начала понимать, что не всякая диарея в условиях стационара является антибиотико-ассоциированной, не каждая антибиотико-ассоциированная диарея является ПМК, но почти 100% ПМК вызвано Clostridium difficile.

Что необходимо знать об этом возбудителе.

Справочник по антибактериальной терапии медицинской школы Хопкинса сообщает следующее (автор John G. Bartlett, MD):

Clostridium difficile является спорообразующим анаэробом, продуцирующим токсины А и В, которые вызывают у людей явления колита. Причем у здоровых людей случаи колонизации не превышают 3%, а вот у госпитализированных пациентов эта цифра доходит до 20 – 40%.

Наибольшему риску заражения подвергаются госпитализированные пациенты или пациенты с хроническими заболеваниями, требующими медицинского ухода, лица пожилого возраста и пациенты, получающие антибактериальную терапию.

Антибиотиками-провокаторами являются:

С высоким уровнем риска: клиндамицин, цефалоспорины третьей генерации, фторхинолоны

Со средним уровнем риска: пенициллины и цефалоспорины с узким спектром, карбапенемы, макролиды, ко-тримоксазол

Низкий риск исходит от метронидазола, тетрациклинов, ванкомицина и аминогликозидов,

Вообще не отмечено риска при использовании сульфаниламидов, нитрофурантоина и фосфомицина.

Эти данные обязательно стоит учитывать, если речь идет о стационарах с высоким уровнем наличия клостридии.

В настоящее время C. difficile отдано ведущее место в возникновении нозокомальных кишечных инфекций – энтеритов, колитов, ПМК, связанных с предшествующим и, очень часто, необоснованным приемом антибиотиков. Одно время его даже посчитали «детищем антибиотиковой эры», но это не совсем так.

Основная проблема заключается в том, что мало где, даже в продвинутых странах запада, ведется регистрация заболеваний, обусловленных C. difficile, что уж говорить про нас, находящихся в условиях малой доступности микробиологической диагностики.

C. difficile, как спорообразующий микроорганизм, способен до 180 дней сохраняться в окружающей среде, с чем и связаны проблемы его распространения на предметах ухода в стационарах, а особенно в их туалетных комнатах. И тут мы снова возвращаемся к необходимости жесткого микробиологического мониторинга и соблюдения сан. эпид. режима в условиях стационаров.

Естественно стоит упомянуть и эпидемиологические аспекты

Сразу предупреждаю – тут я окончательно потеряю скромность и буду опираться на опыт войны со зверем в условиях нашего стационара.

Каков путь распространения?

Да, коллеги, туалетные комнаты как у пациентов, так и у персонала должны отмываться так же, как это делается в супермаркетах и отелях – то есть минимум 4 раз на день, а лучше каждые 3 часа, особенно когда в отделении бушуют антибиотиковые поносы. И делаться это должно как следует, а не как привычно. И руки всего персонала должны обрабатываться сразу по выходу из «комнаты глубокой медитации». Например, у нас в ЛПУ стараниями главной сестры на выходе из туалетных комнат на уровне глаз висят ярко красные диспенсеры с дез. средствами для обработки рук.

Вообще, по большей части, клостридию мы носим на себе, если пренебрегаем элементарной обработкой рук. И тогда клостридия расползается на спец. одежду, телефоны (которые мы же потом сами и «облизываем»), клавиатуры компьютеров, мыши, столы и т. д. и т. п. Косвенным признаком ее наличия в ординаторских, если в отделении имеются пациенты с ПМК, будет появление кишечной палки на столах, что означает, что кто-то не хочет мыть руки, выходя из туалета.

Из всего этого и вылезают те самые 60% носительства клостридиии в стационаре. Причем обсеменение моментальное – достаточно 3 дней.

Отдельно следует упомянуть взаимоотношения C. difficile и детей

Считается, что этот «феномен» связан с несовершенством рецепторного аппарата кишечного эпителия новорожденных. Они просто не реагируют на токсин.

Что еще надо знать об эпидемиологии:

Для того, чтобы началась манифестация заболевания, помимо колонизации токсигенными штаммами клостридии (а мы уже договорились говорить о токсигенных штаммах) необходимо, чтобы пациент получил еще и лошадиную дозу антибиотиков, чаще всего цефалоспоринов третьего поколения, безусловным лидером которых является цефтриаксон. И нет, я не просто так сказала про лошадиную дозу, так как существует прямая связь между дозой и кратностью введения и развитием ААД и ПМК (а нашими препаратами, которые выигрывают на аукционах по принципу «самое дешевое хорошо», если сработают 2 грамма раз в день, но все чаще мне приходится иметь дело с 2 гр х 2 раза в день с соответствующим результатом в виде ААД. особенно когда пациент «залетный» от коллег из другого ЛПУ).

Помимо антимикробных препаратов махровые ПМК вызывает противоопухолевый метотрексат. И с этом кошмаром пациенты оказываются один на один, если они находятся на амбулаторной химиотерапии. И хорошо, если в первые часы заболевания рядом окажется понимающий ситуацию и могущий с ней справиться врач.

Кроме того, факторами развития ПМК и ААД являются тяжелые сопутствующие заболевания и возраст старше 60 лет. К слову, основную группу пациентов с ПМК как раз и составляют лица старше 60 лет, ибо носительство токсигенной клостридии в этой группе повышается в разы, если не на порядки (вот к чему приводит любовь «покапаться» в условиях стационаров).

Уровень летальности от ПМК, к сожалению, очень высок, особенно когда заболевание не распознано и своевременно не начато лечение. Осложнениями является токсический мегаколон, который и сводит пациентов в гроб в течение первых двух суток.

На клинике останавливаться смысла нет – вся клиника указана в заголовке.

С диагностикой все плохо. Нет, все очень плохо. Во-первых, из-за полного отсутствия настороженности, во-вторых, из-за ее малодоступности и откровенной сложности. Из простого есть экспресс-тесты, но они мало у кого есть, потому что нет настороженности.

Лечение – метронидазол и ванкомицин. Схемы давно известны – это справочный материал, повторяться не буду. Единственное, что еще раз скажу – главное вовремя поставить диагноз, изолировать пациента и отмыть как палату, так и отделение до состояния зеркального блеска, иначе у вас будет уже не один, а очень много таких пациентов.

На этом позвольте закончить эту не очень приятно пахнущую, но очень необходимую тему.

Источник

Механизмы развития и пути коррекции антибиотик-ассоциированной диареи

Одним из побочных эффектов применения антибиотиков является развитие антибиотик-ассоциированной диареи (ААД). Для профилактики и лечения ААД широко применяются пробиотики, применение которых на фоне антибиотикотерапии снижает риск развития кишечных расстр

Development of antibiotic associated diarrhea (AAD) is one of side effects of antibiotics application. Probiotics are widely used for prophylaxis and treatment of AAD. Application of probiotics with antibiotics reduces risk of bowel disorders and effectively reserves AAD symptoms.

Широкое применение антибиотиков, эпоха которых началась в середине XX века, принесло не только спасение жизней миллионов людей, исцеление от ранее, казалось бы, некурабельных заболеваний, но также побочные эффекты, которых не избежало ни одно лекарственное средство. Одним из таких нежелательных эффектов применения антибиотиков является развитие диареи различной степени выраженности. Состояние, которое в зарубежной литературе обозначается как антибиотик-ассоциированная диарея (ААД), обусловлено широким спектром причин, однако во многих случаях оно опосредовано через изменение состояния кишечного микробиоценоза. В связи с этим существующий в отечественной литературе термин «антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника» может рассматриваться практически как синоним ААД.

Развитие ААД может быть опосредовано прямым нарушением кишечного микробиоценоза и его неспецифическими последствиями, включая изменения спектра продукции короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), нарушение микробного метаболизма углеводов и желчных кислот. Крайним последствием ассоциированного с приемом антибиотиков дисбактериоза является развитие антибиотик-ассоциированного колита, а наиболее тяжелым — развитие псевдомембранозного колита (ПМК), связанного с активацией Clostridium difficile. Описана также активация и других микроорганизмов с появлением соответствующей симптоматики: Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Candida spp. и Salmonella spp. [1].

Эффекты со стороны антибиотиков на кишечную микрофлору дополняются прокинетическими механизмами, характерными для некоторых препаратов рассматриваемой группы. Так, эритромицин оказывает прямое действие на рецепторы мотилина, стимулируя моторику ЖКТ [2]. Наиболее выражен эффект эритромицина в отношении верхних отделов ЖКТ, в частности, наблюдается ускорение опорожнения желудка, однако развитие и диареи также описано [3]. Клавулановая кислота также стимулирует кишечную моторику. Этот эффект проявляется при приеме амоксициллина/клавуланата. Также известно прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника при применении тетрациклина и неомицина [4].

И все же в большинстве случаев развитие ААД связано с изменением кишечной микробиоты, наиболее тяжелым из которых является C. difficile-ассоциированный ПМК.

На долю токсигенных штаммов C. difficile как причины ААД приходится всего 10–20% случаев [5, 6]. При этом C. difficile выявляется примерно у 5% здоровых взрослых лиц [7, 8], а также у 2–65% новорожденных [9, 10], несмотря на отсутствие клинической симптоматики в подавляющем большинстве случаев. Аминопенициллины, цефалоспорины, клиндамицин нарушают состав кишечной микрофлоры, создавая благоприятные условия для активности C. difficile [9, 11].

Повреждающее действие C. difficile обусловлено энтеротоксином (токсин A) и цитотоксином (токсин B), вызывающими воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника. Токсины C. difficile оказывают многоплановое действие. Прямые эффекты на энтероциты определяются взаимодействием с соответствующими рецепторами, что приводит к дезагрегации внутриклеточного F-актина и нарушению состояния плотных контактов между энтероцитами, определяющими проницаемость эпителиального барьера. Следствием перечисленных изменений и является развитие диареи.

Ряд эффектов токсины C. difficile оказывают на уровне lamina propria, способствуя высвобождению цитокинов, активации тучных клеток, афферентных нейронов, экспрессии молекул адгезии на эндотелии сосудов и привлечению в очаг патологического процесса нейтрофилов с развитием воспаления [12].

Однако в подавляющем большинстве случаев ААД нарушение состава микрофлоры носит неспецифический характер, приводя к нарушению ее метаболических и защитных функций, в частности, в связи с нарушением синтеза КЖК. В экспериментальных работах было показано, в частности, что клиндамицин вызывает снижение активности Clostridium и Bacteroides spp., активно участвующих в синтезе КЖК, сопровождающемся нарушением продукции масляной кислоты [13]. Аналогичный эффект был показан и для ампициллина и метронидазола [14, 15]. Нарушение состава микрофлоры толстой кишки под воздействием антибиотиков может привести и к нарушению метаболизма углеводов [16, 17] с развитием классической осмотической диареи.

Согласно существующему определению под ААД понимают 2 или более эпизодов жидкого стула в течение 2 или более последовательных дней, развивающихся на фоне начавшейся антибактериальной терапии (через 2 дня от ее начала) и вплоть до 2 месяцев после отмены антибиотиков [18].

Другими словами, ААД — комплекс патологических сдвигов в составе кишечной микрофлоры с соответствующими клиническими проявлениями, связанный с дисбактериозом, развившихся вследствие применения антибиотиков.

По данным различных авторов частота развития ААД составляет 6–80% среди пациентов, получавших терапию антибиотиками [19]. По данным D. Turke и соавт. она наблюдается у 11% среди детей, получающих антибактериальную терапию. Причем у 2/3 из них она развивается во время терапии, а у 1/3 — в течение недели после завершения. Манифестация наблюдается в среднем на 5,3 ± 3,5 дня при средней продолжительности — 4 ± 3 дня. По наблюдениям автора в подавляющем большинстве случаев наблюдается нетяжелое течение, как правило, даже не требующее госпитализации [20].

По данным J. A. Vanderhoof и соавт. чаще всего развитие ААД связано с приемом амоксициллина/клавуланата, эритромицина и других макролидов, цефалоспоринов и пенициллинов [21] (рис.). Причем риск развития ААД при парентеральном введении аналогичен таковому при пероральном. Особой группой риска являются дети в возрасте от 2 месяцев до 2 лет. Так, относительный риск диареи при приеме амоксициллина/клавуланата составляет 2,43 (1,4–4,21), но для детей младше 2 лет он увеличивается до 3,5 (1,89–6,46) [22].

В основном неспецифическое воздействие на кишечную микрофлору оказывают т. н. «старые пенициллины». Так, ампициллин подавляет рост аэробной и анаэробной микрофлоры, в то время как амоксициллин минимально подавляет флору, но способствует увеличению популяции Enterobacteriacaea spp. Следует отметить, что большинство современных пенициллинов не способствуют размножению грибов и C. difficile.

Пероральные цефалоспорины цефподоксим, цефпрозил и цефтибутен способствуют росту Enterobacteriaceae spp., а цефаклор и цефрадин — практически не влияют на кишечную микрофлору. Цефиксим вызывает снижение численности анаэробных микроорганизмов. Однако большинство цефалоспоринов способствует росту численности энтерококков и C. difficile.

Фторхинолоны в значительной степени угнетают рост микробов рода Enterobacteriaceae и в меньшей степени — энтерококков и анаэробных микроорганизмов, не способствуют росту C. difficile.

Факторами риска развития ААД являются [18, 20, 23, 24]:

Клинические проявления ААД варьируют в широких пределах от минимальных до тяжелых жизнеугрожающих. Типичным является послабление стула, возникающее в течение нескольких дней от начала приема антибиотиков без патологических примесей, нередко купирующееся самостоятельно в течение 3–4 дней. Возможны схваткообразные боли в животе. Заболевание обычно протекает без признаков интоксикации, лихорадки, лейкоцитоза.

Тяжелое течение с развитием колита, особенно ПМК, связанного с активацией C. difficile, характеризуется яркой клинической картиной, учащением стула до 10–20 раз в сутки, выраженной интоксикацией, лихорадкой, дегидратацией, абдоминальным болевым синдромом, лейкоцитозом. Этот вариант развития ААД может закончиться летально при отсутствии немедленной интенсивной терапии.

Профилактика и коррекция ААД в первую очередь связаны с применением пробиотиков. Доказано, что применение пробиотиков одновременно с антибактериальными средствами у детей снижает риск развития ААД примерно на 28% [25–27]. При легких формах ААД пробиотики составляют основу проводимой терапии.

Лечение ПМК требует проведения широкого комплекса мероприятий, включая дезинтоксикацию и восстановление водно-электролитного баланса, обязательным является применение антибактериальных препаратов, метронидазола (per os 400 мг 3 раза в день) или ванкомицина (125 мг 4 раза в день) до исчезновения симптомов [28]. Но и в этом случае назначение пробиотиков значительно повышает эффективность терапии, что было подтверждено в многочисленных клинических исследованиях и метаанализах [29].

Примером эффективного пробиотического средства может быть препарат РиоФлора, выпускающийся в двух вариантах. Так, в состав РиоФлора Иммуно Нео входит комплекс микроорганизмов, обладающий положительным действием на иммунную систему: Bifidobacterium lactis W51, Bifidobacterium lactis W52, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactococcus lactis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius, Streptococcus thermophilus.

Для профилактики и лечения ААД был разработан РиоФлора Баланс Нео, в состав которого входят Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius.

Важно, что в состав РиоФлора входят штаммы микроорганизмов с доказанной пробиотической активностью. Они устойчивы к воздействию соляной кислоты и желчи и обладают высокой адгезивной способностью к стенке кишечника. Штаммы в РиоФлоре подавляют рост патогенных микроорганизмов и грибов. Комплекс микроорганизмов, входящий в состав РиоФлора, модулирует иммунный ответ, выработку иммуноглобулинов и цитокинов. Все штаммы в пробиотиках РиоФлора имеют статус QPS (Qualified Presumption of Safety).

Убедительно доказано, что многокомпонентные пробиотики, по сравнению c монокомпонентными, обеспечивают более высокую эффективность и оказывают положительный эффект при более широком спектре заболеваний и состояний [30].

Показана сахаролитическая активность включенных в РиоФлора штаммов, высокий уровень продукции КЖК, закисляющий эффект, антагонистическая активность в отношении протеолитической флоры, способность метаболизировать ксенобиотики, разрушать бактериальную β-глюкуронидазу, ферменты, вовлеченные в процессы карциногенеза, и многие токсины.

Применение препарата РиоФлора Баланс Нео на фоне антибиотикотерапии снижает риск развития кишечных расстройств на трех уровнях:

1) тормозит размножение патогенных бактерий;
2) нормализует баланс микрофлоры кишечника;
3) активирует иммунитет, увеличивает уровень иммуноглобулинов, в частности секреторного IgA в сыворотке крови.

Применение РиоФлора Баланс Нео оказывает широкий спектр положительных эффектов на организм человека, включая нормализацию состава микрофлоры кишечника, улучшение его функционального состояния при нарушениях стула, снижение риска развития ААД, нормализацию процессов пищеварения, а также повышение естественной защиты организма от инфекций и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды [31].

С целью терапии ААД препарат РиоФлора Баланс Нео рекомендуется назначать по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 14 дней, с целью профилактики рецидива диареи — до 1 мес. Препарат разрешен к применению у взрослых и детей старше 3 лет.

Эффективность препарата РиоФлора доказана в многочисленных зарубежных отечественных исследованиях [32].

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Источник

Антибиотик-ассоциированная диарея

МКБ-10

Общие сведения

Причины ААД

Антибиотик-ассоциированная диарея чаще развивается после назначения антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов. Способ введения лекарств практически не влияет на вероятность появления диареи. При пероральном приеме медикаменты воздействуют на слизистый слой ЖКТ. При парентеральном пути введения метаболиты АБ выделяются с желчью и слюной, оказывая влияние на облигатную микрофлору. С учетом причин возникновения болезни различают 2 формы ААД:

Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни. К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание. Хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) также способствуют возникновению антибиотик-ассоциированного колита.

Патогенез

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз. Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи. При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике.

Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов. Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В). Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой. Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Классификация

Проявления C. difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм. В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:

Симптомы ААД

При идиопатической антибиотик-ассоциированной диарее симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками. Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя. Редко отмечаются боли и чувство распирания в животе, метеоризм вследствие усиленной работы ЖКТ. Заболевание протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикации.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом. Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C. difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации. У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С. В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

Осложнения

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С.difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма. Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса. Отсутствие своевременной диагностики и патогенетического лечения в 15-30% случаев приводит к летальному исходу.

Диагностика

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе, вызывающих подозрение на развитие антибиотик-ассоциированной диареи, требуется консультация гастроэнтеролога. Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ. В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют. При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:

Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C. difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления. Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Лечение ААД

Лечение неклостридиальной антибиотик-ассоциированной диареи предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии). При многократных эпизодах жидкого стула целесообразно проводить нормализацию водно-солевого баланса.

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол. В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин. Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.).

В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков. Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца. При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Прогноз и профилактика

Прогноз идиопатической ААД благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков и не требовать специфического лечения. При своевременной диагностике и адекватном лечении псевдомембранозного колита удается добиться полного выздоровления. Тяжелые формы диареи, игнорирование симптомов болезни могут повлечь осложнения как со стороны ЖКТ, так и всего организма.

Рациональная антибиотикотерапия предполагает прием медикаментов по строгим показаниям только при назначении врачом и под его тщательным контролем. Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи включает применение пробиотиков для поддержания нормальной микрофлоры ЖКТ, рациональное питание и ведение активного образа жизни.

Источник