Чем лечить эндокринную систему
Рекомендации для врачей по лечению эндокринных заболеваний в условиях пандемии COVID-19
Пандемия COVID-19 и эндокринопатии
Н.Г. Мокрышева, Г.Р. Галстян, М.А. Киржаков, А.К. Липатенкова, Г.А. Мельниченко.
ФГБУ НМИЦ Эндокринология МЗ РФ (дир.- член-корр. РАН Н.Г. Мокрышева)
Многие эндокринопатии имеют хроническое течение, и, по крайней мере в нашей стране, до 80 % лиц с хроническими заболеваниями, получающими регулярную амбулаторную помощь, это лица с эндокринопатиями, в первую очередь сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы.
Для этих людей эндокринолог является чаще всего и врачом общей практики, и поэтому сегодня, когда в наш благополучный и настолько отвыкший от эпидемий мир, что еще позавчера, когда антивакцинаторы собрали громадные внемлющие им аудитории, убеждать людей с сахарным диабетом в необходимости вакцинации против гриппа и пневмонии было крайне сложно, пришла пандемия, врачи – эндокринологи должны оперативно разъяснить людям с диабетом, заболеваниями щитовидной железы, гипофиза и надпочечников, опухолями эндокринной системы, как им вести себя в новых условиях, чем им грозит этот новый вирус.
По данным ВОЗ можно сделать вывод о том, что новые инфекционные заболевания продолжают возникать и представлять угрозу для общественного здравоохранения. С начала нового тысячелетия было зарегистрировано несколько новых вирусных заболеваний, которым был присвоен статус эпидемии, например: тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV) в 2002-2003 годах, вирус гриппа H1N1 в 2009 году, а в 2012 году был впервые выявлен Ближневосточный респираторный синдром (MERS-CoV). В конце 2019 года 31 декабря в бюро ВОЗ в Китае сообщили о случаях заболевания нижних дыхательных путей необъяснимой инфекцией.
Опубликованная литература может проследить начало симптоматики до начала декабря 2019 года, и такая отсрочка в докладе говорит о том, что возбудитель был выявлен не сразу. Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний организовали интенсивное расследование вспышки. Этиологией нового вируса оказалась принадлежность к семейству коронавирусов (CoV).
11 Февраля 2020 года Генеральный директор ВОЗ доктор Tedros Adhanom Ghebreyesusобъявил, что заболевание, вызванное этим новым CoV, представляет собой «COVID-19», что в расшифровке означает «коронавирусная болезнь – 2019». Впоследствии эксперты Международного комитета по таксономии вирусов назвали его SARS-CoV-2, так как он очень похож по своему строению на SARS-CoV. (1)
SARS-CoV-2 оказался агрессивным вирусом, и количество заболеваний по миру продолжает расти по настоящее время. На встрече 30 января 2020 года в соответствии с международными санитарными правилами, ВОЗ объявила о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение. А уже 11марта 2020 года заболевание приобрело статус пандемии. Организации здравоохранения координируют потоки информации и издают директивы и руководящие принципы, чтобы наилучшим образом смягчить воздействие угрозы.
Перед эндокринологами поставлены новые задачи – максимально оперативно проинформировать лиц с эндокринопатиями, в первую очередь, с диабетом, о рисках, которые потенциально может нанести их здоровью, пандемия; о методах профилактики заражения и о тактике ведения лиц с эндокринопатиями в условиях возникновения заболевания, вызванного вирусом.
Например, диабет присутствовал в 42,3% из 26 смертельных случаев из-за COVID-19 в Ухане, Китай. В исследовании 140 пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай, диабет не был фактором риска развития тяжелого течения заболевания. Тем не менее, другое исследование 150 пациентов (68 смертей и 82 выздоровевших пациентов) в Ухани показало, что количество сопутствующих заболеваний является значимым предиктором смертности (2).
Эти данные не удивительны – ведь подавляющее большинство наших больных с диабетом 2 типа – это люди 65+, те самые, у которых при инфицировании выше риски тяжелого течения вирусной пневмонии (гриппозной, нпрм.) и пневмонии вызванной пневмококком, именно поэтому во многих странах так настойчиво предлагают именно людям с диабетом ежегодную профилактическую противогриппозную вакцинацию.
В новых условиях международные ассоциации диабетологов начали оперативно освещать вопросы особенностей адаптации лиц с диабетом к изменившимся условиям оказания медицинской помощи. В нашей стране один из авторов (Г.Г.) данной статьи уже выступил с лекцией на профессиональном врачебном форуме на тему «COVID 19 и диабет» (4)
Во многом позиция российских врачей совпадает с позицией ассоциаций эндокринологов и диабетологов других стран.
Бесспорно, вызов, который получили врачи мира в условиях пандемии, требует быстрого реагирования, и наши больные должны иметь необходимую информацию и понимать, что наилучшая в имеющихся условиях помощь им будет доступна, и диабетологи страны, как и эпидемиологи, решают и клинические, и организационные вопросы.
Сахарный диабет и COVID 19
Общие правила и личная ответственность.
Нашим больным важно знать, что диабет сам по себе не предрасполагает к инфицированию, но у этой группы лиц как в силу возраста, так и в силу сопутствующей кардиальной патологии выше риски иметь тяжелую коронавирусную интерстициальную пневмонию (2), поэтому для этой когорты особенно важна самоизоляция и необходима литература для больных, рассказывающая им о мерах профилактики. Все рекомендации по самоизоляции и гигиене должны предельно тщательно выполняться. Никакой специфической “укрепляющей иммунитет против COVID 19” методики не существует на сегодняшний день. Важна ЛИЧНАЯ ответственность больного диабетом и членов его семьи за здоровье.
Организация работы с больными
Надо сказать, что в диабетологии уже давно создана прекрасная модель взаимодействия врача – медсестры – больного, школам диабета уже более 50 лет, и в новой ипостаси общения через гаджеты (5) она стала приемлемой для большинства социально активных лиц с диабетом, поэтому, по существу, будет добавлена просто новая страница в общении.
Важно понимать, что в условиях нарастающего дефицита врачебных кадров, занятых борьбой с пандемией, изменяется организация помощи больным – минимизация рискованных выходов в места скопления людей потребует от врачей модификации их взаимодействия с больными диабетом.
Разумеется, следует обеспечить больных диабетом необходимым запасом лекарств и тест – полосок. Фармацевтическая промышленность осознает важность бесперебойного снабжения больных диабетом необходимыми медикаментами. В свою очередь врачи должны напоминать больным о строгом соблюдении правил контроля за диабетом, в том числе ни в коем случае не снижать дозировки и тем более не отменять вводимый инсулин в случае любой инфекции. Следует максимально использовать новые правила выдачи рецептов и постараться обеспечить запас медикаментов и расходников на несколько месяцев.
Расширяются возможности телемедицинского и дистанционного консультирования. Разумеется, придется сократить не срочные консультации и госпитализации, но всегда будут те больные, которым понадобится срочная помощь – люди с кетоацидозом или синдромом диабетической стопы.
В НМИЦ эндокринология https://www.endocrincentr.ru постоянно работает центр телемедицинских консультаций и обновляется актуальная информация по теме “COVID19 и эндокринопатии”.
Как известно, минимум 18% госпитальных коек в мире обычно заняты больными с диабетом- и не приходится ожидать, что их число будет меньшим среди госпитализированных с коронавирусной инфекцией, и оно может возрастать в ближайшее время. Поэтому следует как можно энергичнее переводить на амбулаторное долечивание уже получивших стационарное лечение больных, предупреждать их о важности и б0льшей безопасности домашнего лечения, тем более что многие стационары будут временно перепрофилированы под оказание помощи при COVID19.
По всем не экстренным вопросам больным с диабетом следует связаться со своими врачами по телефону или используя телемедицинские технологи. Сейчас следует отложить на время все несрочные вопросы с больными с диабетом, но в перспективе можно ожидать, при ослаблении контактов с больными, резкого скачка новых обращений – и нам важно понимать и профилактивизировать эти обращения.
Продолжение проводимой терапии
Не следует без веских оснований менять ранее подобранную как гипогликемизирующую, так и гипотензивную терапию.
Еще одной тревожной темой, с которой обращаются больные, является механизм влияния вируса на легочную ткань, а именно контакт с рецепторами ангиотензин – превращающего фермента (6)
Спекуляции на эту тему в интернете могу тревожить наших больных, получающих АПФ ингибиторы, и очень важно напомнить позицию совета ESC по артериальной гипертензии (7), Международного общества по борьбе с гипертонией( 8), общества борьбы с гипертензией Канады (9) заявление HFSA/ACC/AHA в отношении ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина (10) Эти ассоциации напоминают, “что в настоящее время отсутствуют экспериментальные или клинические данные, свидетельствующие о благоприятных или неблагоприятных исходах при применении ингибиторов АПФ, БРА или других антагонистов РААС у пациентов с COVID-19 или среди пациентов с COVID-19 и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, принимающих данные препараты.
HFSA, ACC и AHA рекомендуют продолжать прием антагонистов РААС пациентам, которым такие препараты назначены в настоящее время по показаниям и для которых они являются эффективными при таких состояниях как сердечная недостаточность, артериальная гипертония или ишемическая болезнь сердца. В том случае, если у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями диагностируется COVID-19, следует принимать индивидуальные решения о лечении в соответствии с гемодинамикой и клинической картиной каждого пациента и не рекомендуется добавлять или отменять какие-либо методы терапии, связанные с РААС, выходящие за рамки стандартной клинической практики”.
По мнению российских кардиологов, при стабильном течении ХСН: необходимо продолжить прием всех рекомендованных препаратов, поскольку (11) в настоящее время нет доказательств о рисках применения ингибиторов АПФ и БРА при инфицировании SARS-CoV-2.
Отмена базовой медикаментозной терапии (ИАПФ/АРНИ/АРА в комбинации с бета-блокаторами, АМР и диуретиками при необходимости) у больного стабильной СН или у пациента с легкими формами COVID 19 (без поражения легких) не обоснована. В случае развития пневмонии, ассоциированной с инфекцией SARS CoV-2, терапия ИАПФ/АРА (АРНИ?) может быть временно остановлена (11)
Рецепторы АПФ2 (те самые, связывание с которыми в легких является одной из причин тяжелого течения COVID-19) присутствуют в островках Лангерганса в поджелудочной железе, что повышает вероятность прямого влияния вируса на эндокринную часть поджелудочной железы (12).
Ранее было показано, что SARS (а его возбудитель близок к возбудителю COVID) может индуцировать транзиторную резистентность к инсулину, но настоящее время доказательства в отношении COVID-19 отсутствуют и возможные прогнозы в отношении COVID-19 не имеют доказательной базы. Тем не менее, как и при любой другой инфекции, может понадобится и увеличение дозы инсулина, и замена пероральных препаратов на инсулин в зависимости от клиничеcкой ситуации. Предполагается, что наличие средств непрерывного мониторинга глюкозы позволит лучше обеспечивать компенсацию углеводного обмена и в условиях возникновения COVID 19.
К сожалению, как и при любой другой инфекции, у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и COVID-19 возможно развитие кетоацидоза (а не типичных легочных симптомов), затрудняющего ведение больного и дифференциальную диагностику с легочными поражениями при COVID19.
У не страдающих диабетом пациентов, находящихся в ОРИТ, может развиться гипергликемия, которая потребует более агрессивного ведения, чем обычная стрессорная гипергликемия тяжело больного человека.
Следует также иметь в виду возможность наслоения сезонного гриппа у не привитых лиц или даже сочетания гриппа и COVID 19.
Беременность и диабет
Особая категория – беременные с диабетом, которых следует вести по общим законам ведения беременных с COVID 19 и которым следует особенно тщательно контролировать сахарный диабет. К настоящему времени уже накоплены данные по таким клиническим ситуациям, и они достаточно оптимистичны.
Заболевания щитовидной железы
Вторая по частоте группа лиц с эндокринопатиями – это люди с заболеваниями щитовидной железы. В этой группе также нет, в отсутствие нарушений функции железы, каких–либо дополнительных рисков или особых правил профилактики или ведения в случае возникновения инфекции.
Но есть рад особых вопросов, которые возникают применительно к ситуациям с нарушенной функцией железы. Многие наши больные, находящиеся на заместительной терапии по поводу гипотиреоза, а также больные с диффузным токсическим зобом, тревожатся, не создает ли их фоновое эндокринное заболевание аутоиммунной природы или прием лекарств неблагоприятную почву с позиций бОльших рисков инфицирования или бОльшей вероятности тяжести течения.
Разумеется, нет никаких данных о том, что вероятность инфицирования у этих людей выше, чем в общей популяции, но и несколько раз подумать, прежде чем нарушить максимально возможную изоляцию или правила гигиены в условиях пандемии, больным тоже стоит.
Для лиц с гипотиреозом важно помнить, что соблюдение правил заместительной терапии тироксином ПОВЫШАЕТ их сопротивляемость любой инфекции, а плохая компенсация гипотиреоза может искусственно снижать температуру тела, мешая реально оценить тяжесть инфекционного заболевания в условиях пандемии и тем самым снижая вероятность в адекватной помощи. Прерывание замещения тироксином недопустимо и должно продолжаться и в стационаре, и в ОРИТ.
При диффузном токсическом зобе также следует продолжать подобранную терапию тиростатиками или же тиростатиками и тироксином, поскольку в настоящее время плановые оперативные вмешательства или лечение радиоактивным йодом будут отложены, следует продолжать консервативную терапию и обсуждать дистанционно с врачом показания к контрольным исследованиям.
Больные с диффузным токсическим зобом, недавно начавшие терапию тиростатиками, не должны забывать, что у этих препаратов есть побочные явления (боль в горле и диарея) с повышением температуры и эти явления, формально напоминающие инфицирование, могут быть связаны с агранулоцитозом. Внимательное следование инструкции позволит избежать крайне нежелательных ошибок
Лица, пролеченные по поводу высокодифференцированного рака шитовидной железыоперативно или оперативно и радиоактивным йодом, также должны соблюдать все необходимые профилактические мероприятия, и, хотя перенесенная ими форма рака и проводимое лечение не создает никаких дополнительных рисков заражения, могут возникнуть тревоги из-за задержек с плановым необходимым динамическим обследованием, важно предупредить этих больных о том, что задержка на несколько месяцев не нанесет вреда здоровью и вполне допустима.
Достаточно психологически сложная ситуация у лиц, у которых на ближайший месяц была запланирована операция по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы или же оперативное лечение по поводу неоплазии с неопределенной цитологией как заключительный этап диагностики. Важно понимать, что после ликвидации пандемии именно эти больные получат первоочередное лечение и вынужденная задержка не скажется негативно на их здоровье.
Больным с редкими формами злокачественных опухолей железы (медуллярная карцинома, агрессивные формы рака), получающим ингибиторы тирозин-киназы, следует дистанционно связаться со своим врачом для контроля за лечением. В настоящее время какой-либо информации об этих редких ситуациях, заставляющей как-то особо выделять эти группы больных, нет.
Больные с надпочечниковой недостаточностью первичной или вторичной, а также родители детей с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников при возникновения инфицирования соблюдают те же правила, что и при других ситуациях с интеркуррентными заболеваниями – при надпочечниковой недостаточности следует увеличить дозу глюкокортикоидов и всегда иметь в запасе инъекционные препараты ( гидрокортизон, дексаметазон), которые следует ввести при угрозе криза( падение давления, тошнота, рвота). Необходимо достаточное подсаливание пищи.
Следует строго соблюдать правило “дней болезни”. Применительно к COVID-19, если у больного сухой кашель и лихорадка следует немедленно удвоить дневную дозу перорального гидрокортизона и продолжать этот режим на весь период лихорадки. При ухудшении состояния, рвоте или поносе вводятся парэнтерально глюкокортикоиды.
Поскольку примерно 5% населения могут получать глюкокортикоиды с целью лечения хронических неэндокринных заболеваний, можно ожидать примерно у половины таких больных наличие медикаментозной надпочечниковой недостаточности (13). Логично предположить, что эти люди из-за фармакологического действия стероидов находятся в группе риска заражения SARS CoV-2 и как не молодые, и как коморбидные, нередко со стероидным диабетом, гипертонией, и хроническими воспалительными заболеваниями, леченными супрафизиологическими дозами.
К сожалению, супрафизиологические дозы увеличивают риски смерти от острой надпочечниковой недостаточности в случае отмены подобной терапии, длившейся >3 месяцев.
Но по опыту лечения больных с острым респираторным дистресс синдромом и пораженных SARS и MERS, когда большие дозы глюкокортикоидов были неэффективны, ВОЗ не рекомендует фармакологические дозы глюкокортикоидов, при этом очевидно, что для лиц, получавших фармакологические дозы более 3-х месяцев с тяжелым поражением вследствие COVID 19 необходимы физиологические дозы гидрокортизона (50–100 мг внутривенно трижды в день).
Эти же правила относятся и к людям со вторичной надпочечниковой недостаточностью и тяжелым течением инфекции.
Лицам с нарушением работы паращитовидных желез – гипопаратиреозом (пониженной работой паращитовидных желез) следует тщательно соблюдать режим рекомендованного лечения, и при появлении типичных для декомпенсации заболевания жалоб минимально увеличить принимаемую терапию (нпрм, на 0.5 грамма кальций и на 0,5 мкг активных форм витамина D) При сохранении симптомов обсудить дальнейшее ведение по телефону с врачом.
Лицам с гиперпаратиреозом, которым отложено запланированное оперативное лечение, следует уменьшить потребление кальция с едой, увеличить прием жидкости- в этих условиях откладывание операции на 1-2 месяца не нанесет вреда здоровью. При появлении тошноты связаться с врачом по телефону для анализа ситуации и коррекции лечения. Получающим патогенетическую терапию препаратами цинакальцета (Мимпара) продолжать лечение.
Следует запастись максимально возможным количеством лекарственных препаратов, которые показаны по основному заболеванию и максимально тщательно соблюдать режим их приема.
Лица с аденомами гипофиза должны продолжать проводимое лечение и так же тщательно соблюдать гигиенические предписания и режим самоизоляции.
В том случае, если у больных есть несахарный диабет
амбулаторно следует тщательно контролировать прием препаратов и выпиваемой жидкости, а при тяжелом течении в стационаре особое внимание обратить на электролитный обмен и возмещение водно –электролитных потерь из-за лихорадки и нарушения сознания.
И главное – мы, эндокринологи, можем и должны организовывать дистанционные консультации для наших пациентов, на сайте НМИЦ ведется сейчас в полном объеме работа по телемедицинским консультациям, в том числе с видеосвязью, для всех лиц, ранее лечившихся амбулаторно ли в стационаре НМИЦ, во всех сложных случаях мы готовы помочь в режиме врач – врач нашим коллегам, но и нашим пациентам стоит подумать о том, что в условиях пандемии визиты ко врачам должны проводится только в том случае, когда невозможно заочно решить проблемы, необходимые анализы лучше проводить на дому и все возможности современных информационных технологий следует максимально использовать
Литература
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32150360 Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19).
2. Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic
3. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. Guan WJ, еt al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Eur Respir J. 2020 Mar 26. doi: 10.1183/13993003.00547-2020.
5 продуктов для здоровья щитовидки
Нарушение полноценного функционирования щитовидной железы обычно связывают с дефицитом в организме полезных веществ: витаминов и микроэлементов. При незначительных сбоях в эндокринной системе человек чувствует постоянную вялость, снижение работоспособности, ухудшение памяти.
Дальнейшее ослабление приводит к серьезным патологиям. Например, образованию зоба, отечности, прибавке в весе или резкому снижению массы тела при повышенном аппетите, нарушениям сна, вспыльчивости и раздражительности, высокой температуре.
Эндокринологи выделяют несколько причин возникновения заболеваний щитовидной железы. Среди них особое место отводится несбалансированному питанию, которое приводит к нехватке важных микроэлементов в организме. По сути, не получая полноценную «подпитку» извне, этот орган эндокринной системы «угасает». Синтез гормонов Т3 и Т4 резко снижается, что приводит к развитию целого букета хронических патологий. Для лечения заболеваний щитовидки используют различные медпрепараты.
Однако для профилактики болезней эндокринологи советуют периодически принимать мультивитаминные комплексы с микроэлементами в виде добавок к пище.
Витамины для щитовидной железы
Стабильную подпитку эндокринной системы гормонами обеспечивают следующие витаминные группы:
Кроме витаминных комплексов, состояние здоровья щитовидки зависит от наличия микроэлементов в организме. К важным минералам относят:
Железо – микроэлемент, который влияет на уровень гемоглобина в крови человека. Нормальное содержание железа помогает стабильно переправлять кислород к органам и тканям организма. Как и с антиоксидантами «Е», избыток или нехватка минерала приводит к проблемам с эндокринной системой, в частности вызывает гипертиреоз.
Селен – микроэлемент, без которого невозможна выработка гормонов Т3 и Т4. Этот минерал защищает органы от окисления, улучшает обмен веществ, контролирует рост и поддерживает репродуктивную функцию у мужчин. Нехватка селена приводит к такой болезни, как тиреоидит Хашимото – проблемы с иммунитетом.
Йод – без этого микроэлемента эндокринная система не сможет полноценно работать. Минерал участвует в обменных процессах и в синтезе более 100 ферментов, регулирует водносолевой баланс организма. Недостаток элемента приводит к образованию зоба и развитию гипотиреоза, ухудшает интеллектуальные способности. Избыток йодистых соединений приводит к отравлению организма.
Продукты при заболевании щитовидной железы
Чтобы снизить риск патологий эндокринной системы врачи рекомендуют диетическое питание с важными для здоровья щитовидки веществами. Для предупреждения болезней и лечения органа необходимо включить в питание продукты:
Также нужно отметить пользу яблок, ягод и орехов для всех систем организма. Кедровые и грецкие орехи богаты йодистыми соединениями. Яблоки и черника содержат антиоксидантные вещества, которые защищают клетки от пагубного воздействия свободных радикалов.
Вредные продукты
Эндокринологи не просто так говорят о сбалансированном и правильном рационе. По статистике ВОЗ, свыше 670 млн человек в мире страдают разными формами гипертиреоза, а более 1,7 млрд рискуют заболеть патологиями эндокринной системы. Почти 70% из этого числа любят и ежедневно едят вредную пищу. Это повод – задуматься!
От какого питания нужно отказаться при проблемах с щитовидной железой:
Что касается алкоголя, кофе, сигарет и крепкого чая, то их также следует исключить из рациона при проблемах с выработкой гормонов Т3 и Т4. Здоровый человек может позволить себе выпить кофе или вина в меру, но при патологиях иммунной системы такие «слабости» приведут к серьезным осложнениям.
Резюме
Правильная диета, физическая активность и витаминные комплексы – это три столпа, на которых держится здоровье эндокринной системы. Мы рассказали, какую пищу желательно включить в ежедневный рацион, а от какой лучше отказаться. Мультивитаминные комплексы, а тем более медпрепараты для лечения рекомендуем покупать только после консультации с эндокринологом. Специалист поможет также подобрать специальную диету, проконтролирует результаты лечения или профилактики.
Токарева Людмила Георгиевна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ