Чем лечить фликтены посттравматические

Кафедра травматологии и ортопедии

Site Navigation[Skip]

ПРИМЕНЕНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМЫХ ФИКСАТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА (СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.2.66-73

УДК 617-089.844; 617.585.1; 617.3

© Голубев В.Г., Зеленяк К.Б., Старостенков А.Н., 2018

1 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, 125993, Россия 2 ФГБУЗ Центральная клиническая больница Российской академии наук, Москва, 117593, Россия

резюме: Переломы голеностопного сустава являются одними из наиболее распространённых травм, при этом роль их оперативного лечения возрастает. Целью исследования было улучшить результаты лечения этого класса травм за счёт применения биодеградируемых фиксаторов при остеосинтезе. В исследовании, проведённом в травматологическом отделении ЦКБ РАН (г.Москва), при оперативном лечении переломов области голеностопного сустава разных типов за период с 2012 г. по 2016 г. приняли участие 128 пациентов, разделённых на основную группу (60 пациентов) и контрольную (68 пациентов). В основной группе использовались для фиксации отломков биодеградируемые винты из ориентрованного сополимера полимолочной и полигликолевой кислот (PLGA) 85:15 как в качестве единственного фиксатора, так и в сочетании с металлическими изделиями. В контрольной группе остеосинтез производился традиционными металлическими фиксаторами. Биодеградируемые винты зарекомендовали себя достаточно эффективным средством остеосинтеза. В обеих группах клинически и функциональные результаты были равнозначны, расценены как в целом хорошие (по шкале AOFAS 85,05 и 83 балла соответственно к 10-12 неделе после операции), уровень и характер осложнений также существенно не различался, осложнений и реакций, связанных непосредственно с биодеградируемыми фиксаторами не наблюдалось. В основной группе отмечено существенное снижение обращаемости пациентов за удалением фиксаторов (даже при комбинированном использовании биостабильных и биодеградируемых изделий), продолжительность операций по их удалению существенно сокращалась (p

ключевые слова: перелом лодыжек, дистальный межберцовый синдесмоз, биодеградируемые винты, оперативное лечение, результаты лечения.

BIOABSORBABLE IMPLANTS IN TREATMENT OF ANKLE FRACTURES (COMPARATIVE STUDY)

1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, 125993, Russia 2 Central Clinical Hospital of Russian Academy of Sciences, Moscow, 117593, Russia

summary: Ankle fractures are among the most often types of orthopedic trauma and role of operative treatment in management of them is increasing. The aim of the study is to improve results of ankle fracture operative treatment by using bioabsorbable screws for bone fragments fixation. The study was conducted in the CCH of RAS orthopedic trauma department, between 2012 and 2016 primary surgical treatment for ankle fractures received 128 patients, divided to 2 groups: experimental (60 patients) and control (68 patients). Interfragmentary fixation with bioabsorbable implants made from Poly(Lactide-co-Glycolide) (PLGA) 85:15 Copolymers was applied as a single or combined with metallic plates and screws for patients of experimental group. Patients of control group received operative treatment with conventional (metallic) hardware only. Bioabsorbable implants were recognized as effective devices for interfragmentary fixation. we’ve got same good clinic and functional results in both groups, AOFAS average score 85,03 and 83 to 10-12 week after primary operation. Rate and nature of complications was the same. There were no adverse reactions, associated to bioabsorbable materials. It was noticed, that rate of implant removal operations in experimental group (with combined application of biostable and bioabsorbable hardware) was significantly less, than in control, and the duration of the operations also decreased (p

key words: ankle fractures, syndesmotic injuries, bioabsorbable screws, operative treatment, clinical outcomes.

Введение

Переломы области голеностопного сустава являются одними из наиболее распространённых повреждений костей скелета, составляя по разным данным до 20-26,1% от всех переломов, достигая частоты до 107-187 случаев на 100 тысяч населения и будучи второй по распространённости локализацией переломов после дистального отдела предплечья [1,2,3]. Кроме того, переломы области голеностопного сустава характерны высоким уровнем неудовлетворительных результатов лечения, особенно консервативного, которые могут составлять от 3,1 до 39%, в зависимости от вида перелома [2,3,4]. Повреждения области голеностопного сустава являются в значительной своей части многокомпонентными и не могут быть сведены исключительно к переломам костных структур, важную роль в таких повреждениях играют и такие структуры как дистальный межберцовый синдесмоз (ДМБС) и дельтовидная связка [1,2,5,6,7]. В этой связи оперативное лечение данных повреждений приобретает ведущее значение и до 83% случаев лечатся хирургически [3,6,7,8].

Актуальной проблемой, связанной с оперативным лечением переломов вообще является частая необходимость повторных операций по удалению металлоконструкции, которые включают в себя все риски оперативного вмешательства, могут сопровождаться осложнениями и приводят к увеличению общей стоимости и суммарной продолжительности лечения, а значительная часть (от 20 до 46%) таких операций имеет единственной причиной настоятельное желание пациента [9,10,11,12]. Это обусловливает потребность минимизации повторной оперативной активности, в том числе, за счёт применения на том или ином этапе операции фиксаторов, не требующих удаления [9,13,14]. Особую роль вопрос оперативной фиксации, удаления фиксаторов и последующей реабилитации играет в случаях повреждений голеностопного сустава с нестабильным разрывом ДМБС [1,2,4,5,7].

Благодаря развитию полимерных материалов и технологии их производства в настоящее время стало возможным не только получение биодеградируемых материалов, обладающих достаточной механической прочностью и оптимальным для лечения переломов профилем деградации, но и обеспечена возможность производства конструкций по форме, свойствам и оперативной технике, близким к классическим металлическим фиксаторам, что позволяет рассматривать биодеградируемые изделия последних поколений в качестве их полноценной альтернативы [15,16,17,18,19,20,21]. Большая часть исследований, посвящённых применению биодеградируемых материалов в травматологии и ортопедии, в частности при операциях по поводу повреждений области голеностопного сустава, однако, относится к исследованию конструкций, выполненных из материалов предыдущих поколений, таких как полимолочная (PLA, PLLA) или полигликолевая (PGA) кислоты [16,17,20,22,23,24,25,26,27]. К настоящему же моменту одним из наиболее передовых и перспективных материалов является ориентированный сополимер полимолочной (85%) и полигликолевой (15%) кислот, ПМГК, PLGA [18,22,23,28].

Настоящая публикация подготовлена в рамках исследования, одобренного комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАНПО (г.Москва).

Цель исследования

Улучшить результаты лечения переломов области голеностопного сустава за счёт оптимизации оперативной техники, применения биодеградируемых винтов для остеосинтеза.

Материал и методы

В настоящее исследование включены 128 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу переломов области голеностопного сустава в травматологическом отделении ФГБУЗ ЦКБ РАН за период с 2011 г. по 2016 г. В исследование включались пострадавшие со следующими повреждениями: закрытыми переломами наружной лодыжки (в том числе с высокими надсиндесмозными переломами малоберцовой кости, исключая изолированные чрезсиндесмозные переломы без повреждения ДМБС), внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости (включая дистальный метафиз) голени, а также разрывом дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки голеностопного сустава, вывихом стопы в различных сочетаниях. Из общего числа пациентов мужчины составили 50 человек (39%), женщины 78 человек (61%), средний возраст пациентов составил 50,17 лет. Пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. Численность основной группы составила 60 пациентов, из них мужчин 21 (35%), женщин 39 (65%), средний возраст которых составил 51,02±16,83 лет. Численность контрольной группы в свою очередь составила 68 пациентов, мужчин 29 (43%), женщин 39 (57%), средний возраст – 49,43±12,65 лет. Распределение повреждений по количеству и локализации в обеих группах представлено в Таблице 1.

Вид и методика оперативного лечения выбирались в соответствии с принципами функционально-стабильного остеосинтеза [7,14,29]. В основной группе для фиксации свободных отломков, а также дистального межберцового синдесмоза применялись биодеградируемые винты, которые применялись для межотломковой фиксации и компрессии по тем же принципам, что и металлические винты аналогичного назначения (кроме фиксации металлических пластин к кости). В контрольной группе в качестве фиксаторов использовались исключительно биостабильные (титановые) фиксаторы (винты, пластины, анкеры), позиционные металлические винты при этом подлежали обязательному удалению через 8-10 недель. Межотломковая фиксация биодеградируемыми изделиями в качестве единственного средства остеосинтеза была проведена у 10 пациентов (16,67%), у 50 пациентов (83,33%) биодеградируемые фиксаторы использовались совместно с металлическими пластинами и винтами.

В качестве биодеградируемых фиксаторов применялись канюлированные винты диаметрами 4,0 мм, 4,5 мм, изготовленные из материала PLGA (85% полимолочная кислота, 15% полигликолевая кислота) производителем Bioretec (Финляндия).

В качестве биостабильных использовались металлоконструкции (пластины, винты) марок Synthes, Königsee, анкерные фиксаторы марок Smith&Nephew, DePuy Mitek, мини-пластины для эластичной фиксации дистального межберцового синдесмоза Flipptack с оригинальной нитью, производитель Storz.

Оперативная техника (методика и последовательность восстановления повреждённых структур и имплантации фиксаторов) основывалась на рекомендациях производителей фиксаторов и принципах АО. Рекомендованные производителем этапы имплантации биодеградируемых винтов в общем виде мало отличались от стандартной техники введения межотломкового винта и состояли из проведения спицы, рассверливания кости канюлированным сверлом, нарезку резьбы в канале метчиком и собственно введение винта в подготовленный канал по спице при помощи отвёртки (Рис. 1).

К допустимым действиям также была отнесена обрезка имплантированных фиксаторов. Описанные элементы оперативной техники подразумевали использование оригинального инструмента.

Устранение вывиха стопы (при его наличии) производилось под проводниковой анестезией в экстренном порядке при поступлении пациента. Структуры голеностопного сустава восстанавливались в следующем порядке: внутренняя лодыжка (дельтовидная связка) – наружная лодыжка (малоберцовая кость) – задний край большеберцовой кости – дистальный межберцовый синдесмоз. Расценивались как не требующие фиксации субкапитальные переломы малоберцовой кости (44-С3 по АО), переломы заднего края большеберцовой кости, занимающие не более 25% суставной поверхности, а также краевые переломы таранной кости. Кроме того, в основной группе повреждение дистального межберцового синдесмоза расценивалось как его полный разрыв и принималось решение об его оперативном восстановлении только при положительных нагрузочных тестах под рентгеноскопическим контролем в сравнении с контрлатеральной стороной после фиксации всех запланированных структур. Распределение повреждений по методу восстановления в основной и контрольной группах представлены в Таблице 2.

Обследование и лечение пациентов проводились в соответствии с действующими стандартами и включали в себя клиническое обследование, лабораторные и инструментальные исследования, показанные в соответствии с характером повреждения (рентгенография, МСКТ, МРТ), обезболивание, профилактику ВТЭО, профилактику инфекционных осложнений, перевязки послеоперационных ран, лечение сопутствующей патологии при её наличии. Ранние движения в суставах повреждённой конечности после операции как правило разрешались. Внешняя иммобилизация лонгетными повязками применялась только у части пациентов с целью купирования болевого синдрома, отёка, способствования заживлению мягкотканых ран и продолжалась в основном не дольше двух-трёх недель.

После выписки из стационара пациенты наблюдались лечащими врачами до сращения перелома и восстановления функции конечности (обычно 10-12 недель после операции), тогда же оценивались непосредственные результаты лечения, в том числе с применением шкалы AOFAS. Удаление металлофиксаторов рекомендовалось в общем случае по сращению перелома через 1218 месяцев после первичной операции в случае наличия жалоб, дискомфорта, экспертных требований к состоянию здоровья, в случае локальных осложнений, а также по желанию пациента. При наличии скованности в голеностопном суставе, существенного дискомфорта, признаков импиджмент-синдрома операция по удалению фиксаторов могла дополняться артроскопической санацией сустава.

Анализ полученных статистических данных проводился с применением t-критерия Стьюдента и критерия Хи-квадрат Пирсона.

Результаты

Распределение пациентов по количеству и соотношению повреждённых компонентов голеностопного сустава, обращаемостью за удалением металлоконструкций в основной и контрольной группах представлены в таблицах 3 и 4.

Источник

Фликтена: что такое, как лечить

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/03/fl.png?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2019/03/fl.png?fit=825%2C550&ssl=1″ />

Заболевания кожи имеют множество морфологических проявлений. Одним из таких заболеваний является фликтена.

Фликтеной называется пузырек гиперемированный по краям и заполненный мутным жидким с содержимым в полости пустулы. Появляется на поверхности кожи, слизистых оболочках глаза в виде грязно-розового пузырька или желтоватого небольших размеров (1мм до 1 см и более). Имеет сложное течение и лечение.

Причины

Основная причина появления дерматита является патогенная микрофлора. Грамположительные микроорганизмы вызывающие фликтену:

Стрептококки и стафилококки являются постоянной в минимальных количествах флорой кишечника и дыхательных путей. При снижении иммунитет их активность возрастает и их число увеличивается.

Нарушение микроциркуляции и притока кислорода как при загипсованной конечности и при длительном положении в одной позе (паралич, парезы конечностей) провоцируют образование фликтен.

Симптомы

Основные симптомы проявляются:

В детском возрасте это проявляется выражено и протекает тяжелее. Организм ребенка не имеет полноценной защиты и при попадании инфекции быстрее подвергается обсеменности.

Микроорганизмы, гематогенным путем, попадая в лимфоузлы, размножаются и лимфоузлы воспаляются и увеличиваются. Наступает слабость при развивающейся интоксикации и повышение температуры. Ребенок становится вялым, пропадает аппетит.

Возрастает риск разноса инфекции при расчесах, что требует проведения профилактических мероприятий (асептическая повязка, обработка раны антисептиком).

Диагностика

Специалист, занимающийся кожными заболеваниями – дерматолог, дермовенеролог, инфекционист.

Основными диагностическими исследованиями, проводимыми с пациентом, являются – сбор анамнеза, соскоб из раны, и анализы биологических жидкостей (кровь, моча). Биологические среды, такие как кровь, отражают воспалительные процессы в организме.

Источник

Причины и методы лечения фликтенулезного конъюнктивита

Фликтенулезный тип конъюнктивита относится к токсико-аллергическому воспалению, обусловленному внутренними факторами. Обычно имеет острую форму. Заражаются им чаще всего дети и молодые люди.

Развитие фликтенулезного конъюнктивита

Фликтенулезный конъюнктивит возникает в результате высокой чувствительности слизистой оболочки глаза к бактериям. Характерным признаком болезни служит появление на роговице или конъюнктиве фликтен — узелков обычно желтоватого цвета. Такую реакцию вызывают

В этой статье

туберкулезные, хламидийные и стафилококковые агенты. Заболевание является разновидностью аллергического конъюнктивита. Наиболее часто причиной фликтенулезного конъюнктивита становится туберкулез. Поэтому ему подвержены люди, страдающие этим инфекционным заболеванием.

Фликтенулезный конъюнктивит возникает на одном глазу, но бывают случаи одновременного или последовательного поражения обоих глаз. На первом этапе заболевания человек чувствует раздражение, начинается обильное слезотечение, появляется боязнь света. Затем на краю роговицы образуются пузырьки размером 1-2 миллиметра. Они хорошо заметны, поскольку к ним подходят пучки расширенных сосудов.

Заражение глаз может происходить несколькими путями. Например, при попадании на органы зрения слюны, содержащей возбудитель болезни, а также через кровь. Первичное инфицирование возможно следующими путями:

Лечение фликтенулезного конъюнктивита

Как правило, направления в стационар при фликтенулезном конъюнктивите не требуется. Проводится общее и местное лечение в домашних условиях.

Первая помощь при заболевании заключается в промывании глаз антисептическими препаратами, а также закапывания анестетиками и сульфаниламидами. Заболевание требует медикаментозного лечения, включающего противоаллергические и антигистаминные препараты, а также неспецифическую противовоспалительную терапию. Она заключается в назначении препаратов кальция, рыбьего жира, кортизона и других.

Как правило, фтизиатр назначает противотуберкулезные препараты: «Стрептомицин», «ПАСК», «Тубазид» и др. Для общего укрепления организма прописывают витамины А, С, D, группы В. Пациенту назначается диета, при которой требуется употреблять больше жиров и белков, а пищу, содержащую углеводы, наоборот, следует минимизировать. Вместе с этим применяются местные препараты. Обычно это противовоспалительные, средства, ускоряющие регенерацию тканей и рассасывающие лекарства. Конкретные препараты и продолжительность их приема определяет врач.

Таким образом, лечение фликтенулезного конъюнктивита включает в себя:

Следует строго соблюдать все назначения специалиста, нельзя пропускать прием лекарств и процедуры, поскольку даже небольшое отклонение от режима может привести к повторному воспалению.

Комплексное лечение способствует быстрой ликвидации инфекции и восстановлению нормального функционирования глаз.

Во взрослом возрасте вспышки заболевания происходят крайне редко. Им способствуют недостаток витаминов А и С, плохие общегигиенические условия, сопряженные с нехваткой свежего воздуха и солнечного света. Данные факторы повышают чувствительность организма к воздействию раздражителей. В связи с этим заболевание чаще случается весной.

Фликтенулезный конъюнктивит у детей

Заболевание чаще всего встречается у детей до 3 лет, включая новорожденных. Первичными симптомами болезни служат раздражение глаз, боязнь яркого света, болезненные ощущения. Вскоре на оболочке глаза появляются фликтены, к которым подходит узелок из сосудов. Они образуются вокруг роговицы, не затрагивая зрачок и радужную оболочку. Признаки заболевания могут проявляться на одном глазу, одновременно или с небольшим интервалом на обоих глазах. Фликтены в процессе болезни преобразуются в язвочки. При своевременном и правильном лечении они проходят, не оставляя рубцов.

Из-за дискомфорта и боли ребенок практически не открывает глаза. При этом постоянно текут слезы. В результате этого процесса на веках и внешних уголках глаз появляются трещинки, которые также дают дополнительные болезненные ощущения.

Фликтенулезный конъюнктивит у детей также может сопровождаться таким симптомом, как блефароспазм. Это процесс неконтролируемого сокращения круговой мышцы глаза.

Иногда при болезни появляется экзема в уголках рта, у крыльев носа и мочек ушей, а также увеличиваются шейные лимфатические узлы.

Для назначения лечения фликтенулезного конъюнктивита у ребенка потребуется обследование и консультация фтизиатра, педиатра и офтальмолога. Врачом назначаются общеукрепляющие и антигистаминные и противоаллергические препараты. В первую очередь борются с вторичными аллергизирующими факторами путем дегельминтизации, ограничения в пище углеводов и солей, санации полости рта, лечения инфекционных болезней и др.

После диагностирования фликтенулезного конъюнктивита у ребенка необходимо придерживаться ряда правил:

В некоторых случаях преобразование фликтен в маленькие язвочки может затронуть роговицу глаза, нарушив ее прозрачность. Как следствие, происходит снижение зрения.

Меры предосторожности

Стоит отметить, что в настоящее время заболеваемость фликтенулезным конъюнктивитом существенно снизилась. Болезнь, как правило, встречается у детей, растущих в плохих социальных условиях. К таковым относятся нарушение правил гигиены, плохое питание, холодные, сырые, плохо проветриваемые помещения.

Данный вид конъюнктивита может давать серьезные осложнения. В первую очередь приступают к лечению первопричины заболевания, параллельно назначается местное лечение и общеукрепляющая терапия. Как уже отмечалось, фликтенулезный аллергический конъюнктивит имеет характерные признаки, его трудно спутать с каким-либо другим типом воспаления глаз. При первых же симптомах необходимо посетить врача. Ни о каком самолечении в этом в этом случае не может быть и речи. К применению допускаются только те препараты, которые назначил врач. Во время лечения детей следует строго соблюдать дозировку.

Прибегать к использованию средств народной медицины крайне нежелательно. Настои трав, чайная заварка могут применяться для промывания глаз. Но и в этом случае сначала нужно посоветоваться со специалистом.

Источник

Осложнения ран. Основные принципы лечения

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:

· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.

· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.

· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.

· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.

При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.

· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.

· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.

Основные принципы лечения ран

Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.

¨ Этап первой помощи

При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.

¨ Этап квалифицированной помощи

На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:

· профилактика и лечение раневых осложнений;

· ускорение процесса заживления;

· восстановление функций поврежденных органов и тканей.

Основные принципы лечения ран:

· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;

· обязательная хирургическая обработка;

· активное дренирование;

· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;

· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.

Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:

· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.

· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.

· Время, прошедшее с момента ранения.

¨ Лечение контаминированных ран

Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:

В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.

При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.

· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.

ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.

Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.

Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.

При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.

· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.

· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.

· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.

¨ Лечение гнойных ран

· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.

· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.

В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.

Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.

· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.

Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.

Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.

¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран

Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:

· Проведение подготовки к операции

Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.

При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.

С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.

· Тщательное соблюдение оперативной техники

При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.

· Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.

При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.

· Антисептикопрофилактика

· Дренирование операционных ран

Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде

Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.

¨ Контроль лечения ран

Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.

Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.

Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.

После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;

· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.

Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.

При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.

Источник