Чем лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) – патологическое состояние, характеризующееся смещением в грудную полость внутренних тканей и органов, местоположение которых должно находиться под диафрагмой. Лечением данного заболевания занимается хирург.

О заболевании грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

При пищеводной грыже изменяется местоположение таких органов, как пищевод и желудок. Органы частично смещаются в грудную клетку вследствие чрезмерной эластичности диафрагмы. Патология может иметься с рождения или приобретаться в течение жизни. По статистике, диафрагмальные грыжи чаще диагностируются у представительниц женского пола, причем более старшего возраста.

На начальных стадиях развития заболевания смещение органов возникает не постоянно, а под действием определенных факторов – физических нагрузок, сильного кашля, употребления избыточного объема пищи и др. С прогрессированием патологии выпадение может стать постоянным.

Принято выделять два типа диафрагмальных грыж: аксиальные (скользящие) и параэзофагеальные. Вне зависимости от вида грыж, патологическое состояние требует обязательного врачебного вмешательства. При отсутствии лечения заболевание может привести к рефлюкс-эзофагиту, открытию кровотечения, прободению пищевода, ущемлению выпячивающихся органов и другим серьезным осложнениям.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Опасность патологического выпячивания в области отверстия диафрагмы заключается в отсутствии специфических симптомов. В связи с этим больные могут принимать заболевание за другие нарушения, развивающиеся в органах пищеварительного тракта и даже сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях пациенты проходят огромное количество осмотров у самых разных специалистов, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Нередко болезнь диагностируется случайным образом при обследовании других органов грудной и брюшной области.

Диафрагмальная грыжа на 1-й и 2-й стадии протекает бессимптомно. С прогрессированием заболевания и увеличением размеров грыжи происходит заброс агрессивного желудочного сока в пищевод, от чего могут возникать следующие проявления:

При возникновении осложнений у пациента могут возникать такие симптомы, как кровотечение, воспаление слизистой пищевода, задержка стула, проявления общей интоксикации организма. В редких случаях болезнь может привести к летальному исходу (из-за развития перитонита).

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В человеческом организме грудную полость от брюшной отделяет диафрагма – мышечно-сухожильная перегородка с отверстием. В норме отверстие в диафрагме точно соответствует размеру проходящего пищевода. Диафрагмальная грыжа является следствием патологического изменения диаметра отверстия диафрагмы.

При врожденной форме патологии, грыжи могут возникать из-за аномально короткого пищевода, слишком высокого расположения желудка или короткой пищевой трубки.

Приобретенные изменения могут возникать по множеству причин. Основные факторы, способствующие развитию патологии, следующие:

Источник

Грыжа

Грыжа пищевода: симптомы и лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода) – это состояние, при котором верхние отделы желудка и часть пищевода проникают в область грудной клетки через отверстие диафрагмы. Диафрагмальная грыжа пищевода доставляет значительный дискомфорт и мешает человеку в повседневной жизни. Со временем заболевание может спровоцировать опасные осложнения, поэтому требует серьезного лечения.

Причины болезни

В детском возрасте грыжа диафрагмы пищевода возникает вследствие анатомических патологий формирования плода. У ребенка наблюдается смещение кардиального отдела желудка в грудную полость.

Возможные причины грыжи пищевода у взрослых:

Классификация диафрагмальных грыж

Стадии грыжи пищевода

Симптомы грыжи

Заболевание может в течение многих лет протекать без выраженных симптомов. Чаще всего патологию диагностируют во время планового обследования или диспансеризации.

Можно выделить несколько неспецифических симптомов грыжи пищевода, при возникновении которых необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу:

Признаки грыжи пищевода часто путают с кардиальными симптомами. У больного может наблюдаться непроходящий кашель, одышка, тахикардия, побледнение кожных покровов после еды. Боли при грыже пищевода могут локализоваться в области сердца.

Диагностика болезни

Наиболее информативными являются инструментальные методы диагностики:

Лечение

На 1 и 2 стадии показано консервативное лечение грыжи пищевода. Для уменьшения изжоги назначают препараты, снижающие уровень кислотности в желудке, антациды. Возможен прием лекарств, стимулирующих перистальтику желудка.

Большую роль в лечении играет правильное питание. Больной должен делить дневную норму на 5-6 небольших порций, ужинать не позднее чем за 2 часа до сна. Из рациона исключают жареную, острую, жирную пищу, алкогольные и газированные напитки. Меню составляют на основе овощных супов отварной рыбы, мяса, киселей, каш, фруктов. Нормализация питания при грыже пищевода позволяет практически полностью избавиться от неприятных симптомов.

В тяжелых клинических случаях показана операция. Задача хирурга – устранить рефлюкс и уменьшить пищеводное отверстие в диафрагме. Реабилитация после операции занимает несколько дней. Для профилактики рецидивов пациентам рекомендуют соблюдать диету, отказаться от вредных привычек и избегать физических нагрузок.

Чем опасна грыжа пищевода без лечения:

Диагностика и лечение грыжи пищевода в Нижнем Новгороде

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» приглашает пройти комплексное обследование желудочно-кишечного тракта. Наши специалисты поставят диагноз, назначат грамотное лечение, помогут избавиться от дискомфортных проявлений болезни. Номер телефона для записи указан на сайте.

Источник

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Наверняка, услышав слово «грыжа», многие представляют подкожное выпячивание на животе: пупочная, паховая, послеоперационная грыжи, а также грыжа белой линии живота. Но практически никто никогда не слышал о таком довольно распространённом заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Краткое содержание статьи — в видео:

Впервые ГПОД была описана французским хирургом P. Ambroise в 1579 году и итальянским анатомом G. Morgagni в 1769 году, но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних этапах, оставаясь не распознанным и не диагностированным, и поэтому не подвергается целенаправленному лечению.

В настоящее время в странах Европы и США число пациентов с тяжёлыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов появилось такое выражение: XX век — это век язвенной болезни, а XXI век — это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.

В России частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте — до 50% среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

ГПОД составляют 98% всех грыж диафрагмы. В структуре заболеваний ЖКТ эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. [1] [15]

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы из брюшной полости в грудную.

Очень редко через пищеводное отверстие могут выходить петли кишечника.

Среди причин возникновения ГПОД можно выделить несколько факторов:

Кроме того, на образование ГПОД влияет нарушение пищеводно-фундального угла (угла Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются ведущими причинами образования грыжи, так как они возникают вследствие деструктивных процессов, указанных выше.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:

Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства. [7] [13] [18]

Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:

При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух — углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД». [5] [6] [16]

Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие нарушения. Данный факт также свидетельствует о том, что у пациентов старше 60 лет диафрагмальные грыжи весьма часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжей белой линии живота.

Таким образом предрасполагающими факторами грыжеобразования являются:

Нарушение связочного аппарата пищевода у пациентов с ГПОД также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.

Механизм образования ГПОД следующий:

Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Классификация ГПОД строиться на анатомических особенностях:

По объёму проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГПОД:

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.

Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.

Также могут развиться такие заболевания, как хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка. Эти осложнения зачастую проявляются болями в эпигастрии, нарушением аппетита и т.д. Их симптомы обычно скрываются за клиническими проявлениями самой грыжи.

Длительное существование ГПОД способно стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твёрдой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.

При ГПОД может развиться желудочно-кишечное кровотечение вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка из-за постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения (эрозии) кровеносных сосудов. Также нередким осложнением ГПОД является уменьшение эритроцитов в крови (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неустранённой кровопотери возникает гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а в связи с атрофией фундального отдела желудка и нарушением выработки гастромукопротеина — белка, защищающего слизистую оболочку желудка — может возникнуть В12-дефицитная (пернициозная) анемия.

Очень редким осложнением ГПОД является её ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. К ущемлению может привести абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления — кашель (в особенности надсадный), физическая нагрузка и даже переедание.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:

Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС. [8] [16]

Рентген-диагностика

Благодаря рентгенологическому методу диагностики произведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы данной патологии, разработан ряд показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж.

Современное полное название — «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».

Данное рентгенологическое обследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГПОД, включая “малые” эзофагеальные грыжи, выявлять недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключать недостаточность кардии, связанную с нарушением пассажа пищи в нижележащих отделах ЖКТ.

Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия

В середине XX века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии в эндоскопии. Они позволили значительно расширить возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.

Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:

Всё это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только пациентам, но и населению в целом для проведения диспансеризации и выявления заболевания на ранних этапах.

Конечно же, эндоскопическая диагностика ГПОД — непростая процедура, однако врачами ФЭГДС она рассматривается в качестве скринингового метода, показанного всем пациентам, включая людей с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями пищеварительного тракта.

К основным прямым и косвенным симптомам ГПОД, обычно проявляющимся при осуществлении ФЭГДС, относятся:

Большую часть перечисленных эндоскопических симптомов ГПОД можно выявить благодаря видеомониторированию во время ФЭГДС, что помогает установить безошибочный диагноз.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.

Лекарственные препараты при ГПОД:

Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.

Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.

Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.

На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данного заболевания, и в каждом случае врач-хирург индивидуально выбирает оптимальную для пациента методику.

В настоящее время распространённым методом оперативного лечения ГРОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушивание ножек диафрагмы). Данный метод считается наиболее адекватным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.

Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечении ГПОД и их осложнений. [12] [14] [15] [19] [20]

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания простой: чем раньше оно обнаружено, установлен диагноз и проведено лечение, тем его проще лечить, и, соответственно, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдалённые результаты: меньше выживаемость.

Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у врача-гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:

Источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — симптомы, лечение, диета

В норме расположение органов под диафрагмой в брюшной полости не предусматривает их попадания в грудной отдел. Этому препятствуют анатомические особенности тела человека. Аномальное выпячивание отрезка пищевода, отдела желудка и петель кишечника носит название грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа обычно развивается после 40 лет, чаще встречается у женщин. Нередко заболевание долго не диагностируется, поскольку протекает бессимптомно или же пациент лечится по поводу других заболеваний пищеварительной системы — гастрита, язвы желудка, холецистита.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает врожденной или приобретенной. Врожденная форма является следствием нарушений внутриутробного развития и требует проведения операции в раннем возрасте.

Причинами приобретенной формы заболевания могут быть:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы развивается на фоне провоцирующих факторов, таких как беременность, тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, лишний вес, вздутие живота.

Половина случаев заболевания протекает бессимптомно. Иногда характер боли аналогичен дискомфорту при панкреатите или болевому синдрому при инфаркте миокарда.

Боль обычно возникает после физического труда, принятия пищи, при сильном кашле, резких наклонах. В положении лежа и после приема воды боль ощущается меньше.

К другим признакам патологии относятся:

Для грыжи также характерно нарушение проходимости еды по пищеводу, особенно если речь идет о холодной или горячей пище, а также при поспешном употреблении продуктов с плохим пережевыванием и заглатыванием воздуха.

Заболевание может иметь осложнения. Это анемия, эрозивный гастрит, язвы пищевода, желудочно-кишечное кровотечение. При попадании пищи в дыхательные пути грыжа осложняется трахеобронхитом, пневмонией.

Диагностика и лечение

Для определения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются следующие диагностические методы:

Лечение включает осуществление медикаментозной терапии, коррекцию питания, выполнение упражнений лечебной гимнастики. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная схема лечения в зависимости от тяжести симптомов и степени выпячивания.

Применение лекарственной терапии направлено на купирование боли и воспаления, а также на нормализацию процесса пищеварения. Но кардинально решить проблему грыжи можно только с помощью хирургического вмешательства. Таким образом, препараты эффективны при грыжах небольших размеров и в ходе подготовки к проведению операции.

Важный этап лечения — это нейтрализация избыточного количества соляной кислоты в желудке. Для этого назначают антациды, ингибиторы протонного насоса и блокаторы рецепторов гистамина. Для восстановления правильного движения пищи по пищеводу в желудок необходим прием прокинетиков.

Эффект медикаментозного лечения подкрепляют выполнением комплекса лечебной гимнастики. Обучением пациента занимается инструктор ЛФК. Упражнения включают нерезкие повороты туловища, наклоны, умеренные махи ногами, поднятие и опускание рук. Все движения должны быть плавными и неторопливыми. Запрещены силовые упражнения со штангой или гантелями, качание пресса и любые интенсивные движения.

Если грыжа плохо поддается консервативному лечению, существует риск развития пневмонии, сужения пищевода и частых кровотечений, показано проведение операции. Для устранения пищеводной грыжи существует несколько видов хирургического лечения. Среди них лапароскопия — хирургические инструменты вводят через 5 проколов на передней брюшной стенке. Этот метод малотравматичен, не требует длительного восстановления и хорошо переносится пациентом. Через 2-3 дня он может выписаться домой.

Соблюдение специальной диеты — это важный метод лечения заболевания. Он позволяет снизить нагрузку на систему пищеварения, уменьшает газообразование, устраняет запоры и срыгивания, нормализует внутрибрюшное давление.

При организации и соблюдении диеты необходимо учитывать следующие важные моменты:

Полезные при грыже продукты — это бананы, запеченные яблоки, каши, приготовленные на воде, овощные перетертые супы, отварные или тушеные овощи (кроме капусты). В меню обязательно нужно включать нежирное мясо, отварное или приготовленное на пару. Из напитков полезны зеленый чай, травяные настои и отвары, минеральная вода без газа. Из сладостей разрешены зефир, пастила, кисели.

Диета при грыже пищевода не только помогает устранить неприятные симптомы, но и восстанавливает нормальное положение органов и при определенных условиях поможет обойтись без операции.

Прогноз и профилактика

После хирургического вмешательства работа системы пищеварения нормализуется, а осложнения развиваются исключительно редко. Если заболевание было выявлено на ранней стадии, возможен благоприятный результат лечения без операции.

Профилактика заболевания заключается в недопущении запоров и других признаков нарушения пищеварения, выполнении упражнений лечебной физкультуры, исключении тяжелых физических нагрузок и злоупотребления алкогольными напитками. Пациенты с диагностированной грыжей должны находиться под наблюдением у врача-гастроэнтеролога.

Источник

Грыжа пищеводного отврестия диафрагмы: причины, жалобы, лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжа пищевода, грыжа желудка) представляет собой расширение пищеводного отверстия диафрагмы через которое в норме проникает пищевод в брюшную полость, а при грыже, в грудную клетку проникает орган брюшной полости, чаще всего желудок. Иногда в грудную клетку при ГПОД проникают петли кишечника и крайне редко селезенка. Это заболевание достаточно распространено, оно обнаруживается в среднем у 40% населения земли. К счастью у большинства оно не вызывает никаких проблем, однако у 5 — 7% всех гастроэнтерологических больных, жалобы вызваны именно этим недугом (рис 1).

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Чаще всего выяснить причину развития этого заболевания, у конкретного больного не представляется возможным. В целом ГПОД многофакторное заболевание и выделить одну единственную причину бывает сложно, если только нет четкой связи с травмой.

Выделяют следующие причины развития грыжи пищевода:

Классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В нашей стране, к сожалению, существует множество классификаций этого заболевания, но наиболее распространенная классификация предложенная Б.В. Петровским и Н.Н. Каншиным. Следуя ей различают следующие варианты ГПОД:

Аксиальные:

Без укорочения пищевода

С укорочением пищевода

1 степень кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы

2 степень кардия фиксирована более чем на 4 см в грудной клетке

Параэзофагеальные

Теперь давайте разбираться что есть что. Итак грыжа пищеводного отверстия диафрагмы называется аксиальной, если пищеводно желудочный переход находится выше диафрагмы. Кардиальной она называется если выше диафрагмы находится только кардия (верхняя часть желудка), кардиофундальной ГПОД называется если в средостение уходит и кардия и дно желудка, субтотальной грыжей называется если в средостение (выше пищеводного отверстия диафрагмы) уходит 2⁄3 желудка, ну и соответственно тотальная это когда весь желудок находиться в грудной клетке.

Параэзофагеальной грыжа называется ситуация когда пищеводно желудочный переход (кардиальный отдел желудка или просто кардия) находится в брюшной полости, а какая либо часть желудка или другой орган проникают через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение (рис 2).

Жалобы при грыже пищевода

Регургитация — заброс пищи в ротовую полость в положении лежа или при наклоне. Эта жалоба встречается относительно нечасто, возникает чаще при грыжах больших размеров.

Дисфагия — затруднение прохождения пищи по пищеводу, развивается на стадии осложнений ГПОД. Дисфагия вызвана либо воспалительным процессом в стенках пищевода, либо рубцовой стриктурой (сужение) пищевода. Дисфагия требует стационарного лечения

Кроме того следствием пищеводной грыжи может быть, поражение зубов, осиплость голоса, бронхит, бронхиальная астма.

Течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГПОД очень распространенное заболевание. Как я уже писал до 40 % населения земли имеют это заболевание, однако большинство из них, даже не подозревают об этом. Проблемы начинаются тогда когда перестает работать сфинктер между пищеводом и желудком и содержимое последнего попадает в пищевод. Либо если грыжа ПОД достигает больших размеров и вызывает осложнения связанные с соседними органами (аритмии, воспаления легких и др.). В большинстве случаев при правильном лечение течение заболевания благоприятное, и достаточно консервативной терапии. Терапия направлена на уменьшение рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, снятие воспаления, нормализацию моторики ЖКТ. При не эффективности консервативной терапии приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Эрозии и язвы пищевода встречаются в 7 — 9% случаев у больных с ГПОД. Это осложнение связано с агрессивным действием желудочного сока, который попадает на слизистую пищевода. Обычно наличие язв и эрозий сопровождается наиболее сильными жалобами пациентов. Опасность язвы заключается в том, что при неправильном лечение на месте язвы может образоваться рубец, что в свою очередь может привести к непроходимости пищевода. При наличии множественных эрозий, может развиться хроническая анемия. Наличие язвы в пищеводе, является показанием к хирургическому вмешательству.

Кровотечение и анемия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в 11 — 20% случаев. Кровотечение чаще всего возникает на фоне рвоты, например после отравления. Такие кровотечения бывают достаточно массивными и требуют экстренной госпитализации в клинику. Кровотечение может проявляться рвотой кровью, либо так называемой кофейной гущей, темное содержимое цвета кофе. Иногда кровотечение может проявляться черным дегтеобразным стулом. В случае повторяющихся эпизодов кровотечения, показано оперативное лечение.

Анемия встречается в двух случаях. Первое это хроническая незначительная кровопотеря на фоне наличия множественных эрозий слизистой пищевода. Такое кровотечение возникает периодически и остается незамеченным, и может продолжаться месяцами. Вторая причина это нарушение усвояемости железа на фоне воспалительных изменений в желудке. Такая анемия называется железодефицитной и развивается, когда большая часть желудка находится в грудной клетке. Анемия проявляется выраженной слабостью.

Рубцовая стриктура пищевода. При длительном воспалительном процессе в стенке пищевода на фоне ГПОД образуются рубцы, которые сужают просвет пищевода. Проявляется стриктура, нарушением прохождения пищи по пищеводу. Проявляется это осложнение не возможностью питаться, сначала плотной пищей, а при прогрессировании процесса, и жидкой

Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Очень редкое осложнение, но крайне опасное, которое при отсутствии квалифицированной медицинской помощи приводит к летальному исходу. Проявляется это осложнением резким появлением сильных распирающих болей загрудинной, ощущение распирания. Пациенты постоянно пытаются вызывать отрыжку, которая либо невозможна, либо не приносит облегчения. При этом осложнении требуется экстренное оперативное вмешательство.

Подводя итог, хочу повториться, что при правильном лечение, осложнения ГПОД развиваются достаточно редко.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основную роль в диагностике играют рентгенологическое исследование с барием и гастроскопия.

Рентгенографию выполняют натощак с использованием контрастного раствора бария. За прохождением контраста по пищеводу и желудку врач наблюдает на экране рентгенаппарата. Благодаря рентгенологическому исследованию удается выявить размер грыжи, наличие или отсутствие заброса желудочного содержимого в пищевод, наличие или отсутствие нарушений прохождения контраста по пищеводу и желудку.

Гастроскопия позволяет оценить состояние слизистой пищевода, наличие или отсутствие воспаления, эрозий, язв, наличие сужения. В подавляющем большинстве случаев этих двух исследований достаточно для постановки правильного диагноза. В некоторых случаях выполняют компьютерную томографию, для оценки наличия или отсутствия грыжи пищевода и ее размера. При наличии вне пищеводных проявлений, неясной клинической картины, выполняют суточную рН метрию. В просвет пищевода устанавливается тонкий зонд на 24 часа, который регистрирует забросы желудочного содержимого в пищевод, благодаря чему можно выявить связь между жалобами и рефлюксом желудочного содержимого.

Лечение грыжи пищевода

В подавляющем большинстве случаев проводится консервативная терапия, которая по факту является симптоматической и направлена на улучшение самочувствия пациентов и предотвращение развития осложнений. Главная причина жалоб больных, это рефлюкс агрессивного желудочного содержимого в пищевод. Поэтому назначают ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, нексиум и др.). Это группа препаратов снижающая кислотность желудочного сока, тем самым минимизируя повреждающее действие на слизистую пищевода. Так же применяют обволакивающие препараты в виде суспензий, такие как гевискон, маолокс, альмагель. Эти препараты эффективно снижают кислотность желудочного сока и обволакивая стенки пищевода защищают их от рефлюкса. И третья группа препаратов, это прокинетики (мотилиум, ганатон). Это лекарственные средства улучшающие и нормализующие моторику пищевода и желудка, тем самым снижают частоту рефлюкса.

Такая терапия приводит к улучшению самочувствия и качества жизни. К сожалению до 80% пациентов испытывают рецидив жалоб сразу после прекращения приема препаратов и поэтому вынуждены пить их постоянно. Полное избавление от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возможно только хирургическим путем. О хирургическом лечение грыжи пищеводного отверстия, можно прочитать здесь

Источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова

4.5 (Проголосовало: 6)

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Современная медицина констатирует тенденцию к увеличению количества гастроэнтерологических патологий. Наряду с гастритом и язвенной болезнью часто диагностируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) лечение которой является необходимым для предупреждения опасных для жизни осложнений. Появление ГПОД рассматривается как болезнь исключительно хирургического профиля, так как имеет место изменение диафрагмальных связок, растяжение мышц и расширение просвета диафрагмы, устранить которые наиболее оптимально хирургическим способом.

Грыжа пищевода – это попадание части желудка или участка кишечника в чрезмерно расширенное отверстие в диафрагме. Заболевание встречается нередко и причиняет пациентам много болевых ощущений и трудностей с приемом пищи. Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) появляются чаще у женщин, риск их возникновения значительно возрастает после 50 лет (с 0,7% в более раннем возрасте до 4,7 % после достижения 50-60 лет). Нерегулярные симптомы грыжи пищевода можно устранить медикаментозными методами, определенной диетой. Если грыжа на пищеводе начинает постоянно дает о себе знать изжогой, болями, рефлюксом (забросом пищи из желудка), то наиболее эффективное лечение в подобной ситуации – это операция. Правильное хирургическое лечение избавит больного от признаков грыжи пищевода без необходимости в дополнительном приеме лекарственных средств.

Причины развития заболевания ГПОД

Пищевод имеет форму эластичной трубки и состоит из нескольких слоев (слизистая, мышечная и серозная оболочки). Он расположен большей частью в грудной полости. Проходя между легкими, крупными кровеносными сосудами и сердцем, пищевод попадает в брюшную полость через пищеводное отверстие в диафрагме. Грудная и брюшная полости отграничены друг от друга мышечной горизонтальной перегородкой (диафрагмой), через нее и проходит пищевод. Нормальные размеры отверстия в диафрагме точно соответствуют диаметру проходящего пищевода, ни больше и не меньше. При изменении диаметра отверстия начинаются проблемы, одна из которых называется грыжа в пищеводе.

Это явление довольно распространенное, но при небольших размерах не вызывает особых проблем и может быть замечено только при прицельном обследовании. Средние и большие размеры грыжи ведут к забрасыванию в пищевод агрессивного желудочного сока и к возникновению клинической симптоматики.

Самые распространенные причины приобретенной грыжи пищевода:

Грыжа пищевода: симптомы и причины их появления

Встречаются ГПОД бессимптомные, выявить которые можно только при проведении инструментальных исследований. Обычно они обнаруживаются случайно. Но чаще болезнь дает о себе знать одним или несколькими признаками с разной степенью выраженности.

Виды грыж ПОД

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Существует распространенное мнение, что пациенты при диагностике ГПОД в основном страдают от желудочно-пищеводного рефлюкса, и это действительно имеет место. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является заболеванием, сопровождающимся забросом кислого агрессивного содержимого желудка в пищевод. Сегодня ГЭРБ признана болезнью 21 века, что подтверждается ее большой распространенностью наряду с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Основной симптом этого заболевания – изжога, выявляется в нашей стране и других странах у 40% населения. Причины возникновения этой болезни могут совпадать с причинами ГПОД. Опасность этих заболеваний состоит не только в дискомфорте и болевых ощущениях, но и в постоянном воспалении слизистой оболочки пищевода, что в конечном итого может привести к эрозивному эзофагиту, пищеводу Баррета, а также раку пищевода.

Консервативный метод лечения применяется после консультации с гастроэнтерологом и хирургом и после проведения всех необходимых обследований. Помимо осмотра и опроса, это ФГДС (фиброгастродуоденоскопия, осмотр специальным инструментом пищевода и желудка изнутри). Рентгенологическое исследование (обзорные снимки и снимки после принятия бариевой взвеси). рН-метрия пищевода и желудка (исследование уровня кислотности их содержимого). Эзофагодуоденометрия (измерение давления внутри пищевода и желудка).

Грыжа пищевода, как вылечить ее медикаментами. Лечение без операции может проводится при грыжах небольшого размера, неосложненных и не сопровождающихся резко выраженными симптомами. Цель лечения – снизить интенсивность проявлений и избежать риска прогрессирования заболевания. Терапевтическими методами устранить дефект в диафрагме невозможно. Начинают лечение с коррекции образа жизни и питания. Необходимо устранить факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления: снизить вес, провести лечение хронических заболеваний, отказаться от курения и других вредных привычек, строго соблюдать диету. Обязательно назначаются фармпрепараты, снижающие кислотность желудка (антациды) и средства, защищающие слизистую пищевода и желудка от агрессивного воздействия кислого содержимого (гастропротекторы),

Рекомендации при ГПОД

Хирургическое лечение ГПОД

Предоперационное обследование при грыже пищеводного отверстия диафрагмы включает:

Сейчас, в большинстве случаев, именно лапарокопические способы коррекции пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводно-желудочного перехода являются наилучшим выбором.

Лапаросокопическое лечение грыжи пищевода имеет ряд преимуществ:

Иногда у пациента может быть применен метод операции Esophyx. Когда без проколов, через ротовую полость в пищевод вводят гибкий эндоскоп и необходимые инструменты. И изменяют угол расположения желудка к пищеводу до корректного значения. Затем манжеткой укрепляют переход между органами.

Новые методики лапароскопических операций позволили снизить частоту возникновения рецидивов до 3,5% в течение пятилетнего периода. То есть у почти 97 пациентов из 100 через 5 лет сохраняется положительных эффект лечения, без дополнительного применения медикаментов.

Существуют различные варианты фундопликаций. Вид операции определяется индивидуально.

Антирефлюксные методы хирургии направлены на ликвидацию грыжевых ворот, формирование физиологического механизма, препятствующего попаданию содержимого желудка в пищевод, предупреждение смещения желудка и пищевода. Таким эффективным признанным методом является фундоплекация. Эта операция выполняется с 1955 года и основана на оборачивании дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов. При этом создается манжета, препятствующая забросу желудочного сока в пищевод. Эта операция имеет разные варианты выполнения. Учитывая наличие большого количества анатомических и физиологических особенностей у каждого пациента, стоимость операции определяется индивидуально.

Видео: Лапароскопическая резекция желудка

Видео: Грыжа пищевода. Хирургическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Видео: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок, тонкая и толстая кишка в грудной клетке. Операция

Видео: Лапароскопическая рефундопликация

Видео: Лапароскопическая фундопликация

Источник

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Наверняка, услышав слово «грыжа», многие представляют подкожное выпячивание на животе: пупочная, паховая, послеоперационная грыжи, а также грыжа белой линии живота. Но практически никто никогда не слышал о таком довольно распространённом заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Краткое содержание статьи — в видео:

Впервые ГПОД была описана французским хирургом P. Ambroise в 1579 году и итальянским анатомом G. Morgagni в 1769 году, но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних этапах, оставаясь не распознанным и не диагностированным, и поэтому не подвергается целенаправленному лечению.

В настоящее время в странах Европы и США число пациентов с тяжёлыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов появилось такое выражение: XX век — это век язвенной болезни, а XXI век — это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.

В России частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте — до 50% среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

ГПОД составляют 98% всех грыж диафрагмы. В структуре заболеваний ЖКТ эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. [1] [15]

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы из брюшной полости в грудную.

Очень редко через пищеводное отверстие могут выходить петли кишечника.

Среди причин возникновения ГПОД можно выделить несколько факторов:

Кроме того, на образование ГПОД влияет нарушение пищеводно-фундального угла (угла Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются ведущими причинами образования грыжи, так как они возникают вследствие деструктивных процессов, указанных выше.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:

Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства. [7] [13] [18]

Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:

При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух — углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД». [5] [6] [16]

Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие нарушения. Данный факт также свидетельствует о том, что у пациентов старше 60 лет диафрагмальные грыжи весьма часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжей белой линии живота.

Таким образом предрасполагающими факторами грыжеобразования являются:

Нарушение связочного аппарата пищевода у пациентов с ГПОД также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.

Механизм образования ГПОД следующий:

Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Классификация ГПОД строиться на анатомических особенностях:

По объёму проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГПОД:

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.

Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.

Также могут развиться такие заболевания, как хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка. Эти осложнения зачастую проявляются болями в эпигастрии, нарушением аппетита и т.д. Их симптомы обычно скрываются за клиническими проявлениями самой грыжи.

Длительное существование ГПОД способно стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твёрдой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.

При ГПОД может развиться желудочно-кишечное кровотечение вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка из-за постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения (эрозии) кровеносных сосудов. Также нередким осложнением ГПОД является уменьшение эритроцитов в крови (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неустранённой кровопотери возникает гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а в связи с атрофией фундального отдела желудка и нарушением выработки гастромукопротеина — белка, защищающего слизистую оболочку желудка — может возникнуть В12-дефицитная (пернициозная) анемия.

Очень редким осложнением ГПОД является её ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. К ущемлению может привести абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления — кашель (в особенности надсадный), физическая нагрузка и даже переедание.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:

Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС. [8] [16]

Рентген-диагностика

Благодаря рентгенологическому методу диагностики произведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы данной патологии, разработан ряд показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж.

Современное полное название — «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».

Данное рентгенологическое обследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГПОД, включая “малые” эзофагеальные грыжи, выявлять недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключать недостаточность кардии, связанную с нарушением пассажа пищи в нижележащих отделах ЖКТ.

Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия

В середине XX века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии в эндоскопии. Они позволили значительно расширить возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.

Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:

Всё это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только пациентам, но и населению в целом для проведения диспансеризации и выявления заболевания на ранних этапах.

Конечно же, эндоскопическая диагностика ГПОД — непростая процедура, однако врачами ФЭГДС она рассматривается в качестве скринингового метода, показанного всем пациентам, включая людей с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями пищеварительного тракта.

К основным прямым и косвенным симптомам ГПОД, обычно проявляющимся при осуществлении ФЭГДС, относятся:

Большую часть перечисленных эндоскопических симптомов ГПОД можно выявить благодаря видеомониторированию во время ФЭГДС, что помогает установить безошибочный диагноз.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.

Лекарственные препараты при ГПОД:

Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.

Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.

Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.

На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данного заболевания, и в каждом случае врач-хирург индивидуально выбирает оптимальную для пациента методику.

В настоящее время распространённым методом оперативного лечения ГРОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушивание ножек диафрагмы). Данный метод считается наиболее адекватным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.

Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечении ГПОД и их осложнений. [12] [14] [15] [19] [20]

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания простой: чем раньше оно обнаружено, установлен диагноз и проведено лечение, тем его проще лечить, и, соответственно, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдалённые результаты: меньше выживаемость.

Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у врача-гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:

Источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) – патологическое состояние, характеризующееся смещением в грудную полость внутренних тканей и органов, местоположение которых должно находиться под диафрагмой. Лечением данного заболевания занимается хирург.

О заболевании грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

При пищеводной грыже изменяется местоположение таких органов, как пищевод и желудок. Органы частично смещаются в грудную клетку вследствие чрезмерной эластичности диафрагмы. Патология может иметься с рождения или приобретаться в течение жизни. По статистике, диафрагмальные грыжи чаще диагностируются у представительниц женского пола, причем более старшего возраста.

На начальных стадиях развития заболевания смещение органов возникает не постоянно, а под действием определенных факторов – физических нагрузок, сильного кашля, употребления избыточного объема пищи и др. С прогрессированием патологии выпадение может стать постоянным.

Принято выделять два типа диафрагмальных грыж: аксиальные (скользящие) и параэзофагеальные. Вне зависимости от вида грыж, патологическое состояние требует обязательного врачебного вмешательства. При отсутствии лечения заболевание может привести к рефлюкс-эзофагиту, открытию кровотечения, прободению пищевода, ущемлению выпячивающихся органов и другим серьезным осложнениям.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Опасность патологического выпячивания в области отверстия диафрагмы заключается в отсутствии специфических симптомов. В связи с этим больные могут принимать заболевание за другие нарушения, развивающиеся в органах пищеварительного тракта и даже сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях пациенты проходят огромное количество осмотров у самых разных специалистов, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Нередко болезнь диагностируется случайным образом при обследовании других органов грудной и брюшной области.

Диафрагмальная грыжа на 1-й и 2-й стадии протекает бессимптомно. С прогрессированием заболевания и увеличением размеров грыжи происходит заброс агрессивного желудочного сока в пищевод, от чего могут возникать следующие проявления:

При возникновении осложнений у пациента могут возникать такие симптомы, как кровотечение, воспаление слизистой пищевода, задержка стула, проявления общей интоксикации организма. В редких случаях болезнь может привести к летальному исходу (из-за развития перитонита).

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В человеческом организме грудную полость от брюшной отделяет диафрагма – мышечно-сухожильная перегородка с отверстием. В норме отверстие в диафрагме точно соответствует размеру проходящего пищевода. Диафрагмальная грыжа является следствием патологического изменения диаметра отверстия диафрагмы.

При врожденной форме патологии, грыжи могут возникать из-за аномально короткого пищевода, слишком высокого расположения желудка или короткой пищевой трубки.

Приобретенные изменения могут возникать по множеству причин. Основные факторы, способствующие развитию патологии, следующие:

Источник

О грыже пищевода и рефлюкс-эзофагите

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит — это заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.

Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490%, в зависимости от возраста — через 12 лет.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Видео прямого эфира

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется комплексом диспептических, пульмонологических и кардиологических расстройств, возникающих, как правило, вследствие ГПОД и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.

Распространенность заболевания

В настоящее время по мнению многих авторов ГПОД считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Видео из операционной. Лапароскопическая операция по поводу ГПОД

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Выделяют три основных типа ГПОД.

Классификация рефлюкс-эзофагита

Для унификации и оценки данных гастроскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:

Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).

Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).

Симптомы, признаки и клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита

Наиболее частыми симптомами являются изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, а также отрыжка воздухом, кислым, горьким или срыгивание пищи. Характерным симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является боль, обычно жгучего характера, которая возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку (совсем как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.

Лечение ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Методы диагностики

Диагностика основывается на клинической картине, описанной выше, и инструментальных методах обследования. Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики ГПОД и РЭ, включают:

Для выявления ГПОД и определения степени поражения пищевода, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН метрию и манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение ГПОД на 99% соответствует лечению ее осложнений — рефлюкс-эзофагита и, к сожалению, терапевтическое лечение ГПОД является чисто симптоматическим: пока пациент принимает лекарственные препараты, ограничивает себя в питании, и строго выполняет все предписания и назначения врача, его состояние относительно удовлетворительное. Как только курс лечения прекращен, то все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному (терапевтическому) лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Но стоит отметить, что при систематическом применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, например, омеза, кваматела, ранетидина и других, через 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. В то же время, отсутствие в желудке кислоты препятствует нормальному перевариванию пищи, в результате чего ее остатки попадают в толстую кишку, вызывая гнилостные процессы и развитие тяжелого дисбактериоза кишечника.

Народные средства и методы лечения народной медицины при грыже пищевода

Хотелось бы особо отметить народные средства и методы народной медицины, применяемые при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рекомендуемые различными травниками, сборниками советов для пациентов и другой популярной литературой народные или псевдонародные средства и методы лечения ГПОД, приводят к временному улучшению состояния пациента и снятию симптомов рефлюкс-эзофагита, которые воспринимаются пациентами как излечение. Все народные средства лечения ГПОД по своему механизму действия сопоставимы с лекарственными препаратами — они либо уменьшают кислотность желудочного сока, либо меняют кислотность (нейтрализуют) сам желудочный сок. Но как правило, эффективность народных средств при грыже пищевода ниже на 50–70% по сравнению с лекарственными препаратами.

Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).

Хирургические методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи пищевода)

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.

Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.

Рис. 4. Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)

Рис. 5. Места проколов брюшной стенки при лапароскопической операции для ликвидации ГПОД

Операция фундопликации по Ниссену может выполняться открытым или лапароскопическим доступом, но при этом в своей основе она не лишена существенных недостатков. Первое — классическая фундопластика у пациентов с фиксированной, длительно существующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этого вида фундопликации формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент утрачивает полностью возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Второе — классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.

Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы — отрыжку и рвотный рефлекс, о важности которых для поддержания качества жизни пациентов говорилось выше.

С начала 90-х годов, для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стали использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.

Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно на диафрагме и желудке. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30–40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При проведении симультанной операции лапароскопическим доступом через проколы для ГПОД одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты. Лапароскопическая операция при ГПОД — самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Источник