Чем лечить иерсиния энтероколитика

Иерсиниоз у детей: актуальность проблемы, клинический случай

Иерсиниоз является серьезной проблемой для многих регионов России. На клиническом примере рассматриваются отличия желтушной формы иерсиниоза от типичной формы вирусного гепатита, показана роль современных методов лабораторной диагностики и лечения иерсини

Yersiniosis is a serious problem in many regions of Russia. The differences in icteric forms of yersiniosis from the typical forms of viral hepatitis are shown in the clinical case. The role of modern methods of laboratory diagnosis and treatment of yersiniosis in children are discussed.

Заболеваемость иерсиниозом в Российской Федерации в течение 2010–2015 гг. стабильно высокая с неравномерным распределением по отдельным территориям. Более высокие показатели заболеваемости от 50 до 150 и более на 100 000 детей регистрируются в северных регионах России. Показатели на юге России значительно ниже — от 6 до 10 на 100 000 детского населения [1].

Возбудитель заболевания Yersinia enterocolitica длительно сохраняется в окружающей среде (до нескольких месяцев), что определяет его эпидемическую значимость.

Основным источником инфекции являются животные, больные иерсиниозом люди и бактериовыделители, что подтверждается ростом инфицированных лиц при осложнении эпидемической ситуации и возможностью внутрибольничного заражения иерсиниозом.

В естественных условиях возбудители иерсиниоза существуют как паразиты грызунов и выделяются во внешнюю среду с испражнениями и мочой. Наиболее обсемененными иерсиниями являются длительно хранящиеся овощи, в которых обнаружение возбудителя может составлять 10–20% и более [2].

Клиническая диагностика иерсиниоза затруднена в связи с полиморфизмом симптоматики, которую можно принять за различные заболевания инфекционной и не инфекционной природы. Выделяют следующие клинические формы иерсиниоза: гастроэнтероколитическую, желтушную, артралгическую, экзематозную, менингеальную, катаральную, смешанную и септическую.

Клиническая картина иерсиниоза характеризуется острым началом, токсикозом, повышением температуры тела до 39–40 °C, симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе схваткообразного или постоянного характера, жидкий стул). С первого дня заболевания у больных могут отмечаться мышечные и суставные боли, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, катаральные явления в ротоглотке, экзантема и др. При развитии желтушной формы иерсиниоза на первый план выступают симптомы поражения печени: боли в правом подреберье, увеличение размеров печени и ее болезненность при пальпации, иктеричность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный кал [3, 4]. Общая клиническая картина желтушной формы иерсиниоза мало похожа на вирусный гепатит, но среди ошибок диагностики иерсиниоза, протекающего с желтухой, данная форма заболевания чаще всего трактуется как вирусный гепатит.

Следует отметить, что при желтушной форме иерсиниоза и вирусного гепатита есть много общих симптомов: иктеричность кожи и склер, увеличение печени и ее болезненность, изменение цвета кожи и кала. Вместе с этим в клинике этих заболеваний есть отличия, имеющие решающее значение для диагностики иерсиниоза даже на стадиях анамнестического и клинического обследования.

Под нашим наблюдением находилось трое детей в возрасте от 4 до 10 лет, поступивших в клинику с направительным диагнозом «вирусный гепатит». Во всех случаях ведущими клиническими признаками являлись токсикоз и желтуха.

Приводим одно из наших наблюдений.

Андрей К., 10 лет. Ребенок из неблагоприятных жилищно-бытовых условий. Заболел остро. Температура тела повысилась до 38 °C, появились головная боль, слабость, тошнота, ухудшился аппетит. На следующий день самочувствие больного оставалось плохим, сохранялась температура 38–38,5 °C, появились иктеричность кожи и склер, темная моча. Госпитализирован на второй день заболевания с диагнозом «вирусный гепатит».

При осмотре в приемном отделении состояние тяжелое, температура 38 °C. Выраженная иктеричность кожи и склер. Пульс 90 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, чистые. Над легкими перкуторный тон ясный, дыхание везикулярное. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Нижний край печени пальпируется на 6 см ниже реберной дуги, поверхность ее гладкая, эластичная, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпировалась. Кал окрашен, моча насыщенная. Из эпидемического анамнеза выяснилось, что больной контактов с больными желтухой не имел, никаких инъекций в течение последних 6 месяцев не получал. Все члены семьи здоровы.

Анализ крови при поступлении: эритроциты — 3,5 × 10 12 /л, гемоглобин — 122 г/л, лейкоциты — 5,9 × 10 9 /л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные лейкоциты — 3%, сегментоядерные лейкоциты — 46%, лимфоциты — 43%, моноциты — 2%, СОЭ — 6 мм/час. Общий билирубин крови — 68 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции. Показатель аланинаминотрансферазы (АЛТ > 31 мкмоль/л). Протромбиновый индекс — 70%.

Несмотря на проводимую дезинтоксикационную и антибактериальную терапию (Цефотаксим в суточной дозе 2 г) с последующей его заменой на амикацин в суточной дозе 10 мг/кг массы тела сохранялась лихорадка на фебрильных цифрах. Желтуха нарастала, и к 11-му дню заболевания общий билирубин крови повысился до 129 мкмоль/л, прямой — 97 мкмоль/л, непрямой 32 мкмоль/л, сохранялась ферментемия: АЛТ — 24,8 мкмоль/л, холестерин — 5,14 мкмоль/л, ЩФ — 0,60 мкмоль/л. В общем анализе крови при нормальном числе лейкоцитов появился нейтрофилез с палочко­ядерным сдвигом, СОЭ до 60 мм/час. Печень увеличилась до 8 см ниже края реберной дуги, стала более плотной. Моча оставалась темной, обесцветился кал. Смена антибактериальной терапии на Левомицетин сукцинат натрия из расчета 50 мг/кг массы тела (суточная доза) позволила добиться купирования лихорадки в течение первых 3 дней применения данного препарата до субфебрильных цифр и ее нормализации на 10-й день лечения Левомицетином (21-й день заболевания). Одновременно шло уменьшение иктеричности кожи и склер. К 22-му дню заболевания показатель общего билирубина составлял 47 мкмоль/л, АЛТ — 16,5 мкмоль/л, холестерина — 1,7 мкмоль/л, ЩФ — 0,60 мкмоль/л. К 30-му дню заболевания показатели общего билирубина и его фракций полностью нормализовались. Показатель АЛТ снизился до 2,38 мкмоль/л, показатели гемограммы соответствовали норме. Размеры печени уменьшились. Полная нормализация АЛТ достигнута на 37-й день заболевания.

Проведенное дополнительное обследование крови на маркеры вирусных гепатитов, гемокультуру, определение титра антител в парных сыворотках крови с помощью РНГА с иерсиниозным антигеном, обследование на лептоспироз, псевдотуберкулез дали отрицательный результат. Иммуноферментный анализ крови на иерсиниоз положительный (IgM). На 17-й день заболевания из крови больного выделена Yersinia enterocolitica серовар 03, биотип 4. На 19-й день заболевания данный возбудитель выделен из кала. На 24-й день заболевания титр антител в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) 1:50 с последующим нарастанием титра антител к иерсиниозному антигену в 3 раза. Выделенный возбудитель оказался чувствительным к Левомицетину.

Заключительный клинический диагноз: иерсиниоз, желтушная форма.

Особенностями данного клинического наблюдения является высокая активность гепатоцеллюлярных ферментов, что считается не характерным для иерсиниозных гепатитов.

Комплекс анамнестических, клинических и лабораторных данных, полученных при обследовании больного, позволил с большей степенью достоверности предположить иерсиниоз. Специфические методы обследования лишь подтвердили установленный диагноз.

Анализируя приведенный клинический пример, можно привести убедительный и простой довод отвергнуть вирусный гепатит.

Как мы видели, больной заметил желтуху кожных покровов и потемнение мочи в тот день, когда температура тела поднялась до максимальных цифр, а самочувствие его оставалось плохим. При вирусном гепатите в подавляющем большинстве случаев с появлением желтухи самочувствие и состояние больных заметно улучшаются: нормализуется температура (если она была повышенной), появляется аппетит, уменьшается слабость, т. е. многие симптомы преджелтушного периода ослабевают или исчезают совсем. Лишь при самом тяжелом течении вирусного гепатита появление желтухи не сопровождается улучшением самочувствия больных, напротив, симптомы интоксикации могут нарастать, но на фоне нормальной или, реже, субфебрильной температуры.

Распознавание желтушной формы иерсиниоза с тяжелым течением заболевания может быть простым или, напротив, нелегким, а на стадии амбулаторного обследования и невозможным делом. Диагноз прост во время вспышки иерсиниоза и весьма сложен при спорадических случаях инфекции, как в нашем примере.

Дифференциация иерсиниоза от тифо­паратифозных заболеваний, лептоспироза, вирусного гепатита, псевдотуберкулеза и т. д. в условиях инфекционного стационара не представляет затруднений и базируется на изучении динамики основных проявлений инфекции, различий в гематологических сдвигах и, самое важное, — на выделении возбудителя и результатах серологического обследования. Следует помнить, что отрицательные результаты серологического обследования на иерсиниоз еще не исключают диагноз. Для повышения достоверности диагноза необходимо использование бактериологического и серологического методов.

Бактериологический метод позволяет определить возбудитель у больных людей, животных, а также на объектах окружающей среды. Материалом для исследования являются: смывы из носоглотки, кровь, суставная жидкость, ликвор, операционный материал, испражнения, моча. Целесообразно проводить бактериологическое исследование до начала антибактериальной терапии, на первой неделе заболевания, трехкратно. Результат данного исследования получают через 2–3 недели.

Для ранней диагностики используются иммунологические методы выявления антигенов возбудителя: иммуноферментный анализ, реакция непрямой иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации и др. Материалом для данных исследований являются слюна, кровь, копрофильтраты, органы животных, смывы из объектов внешней среды. Исследования лучше проводить в первые 10 дней заболевания, используя не менее 2 видов материалов от больных.

Для серологической диагностики с целью выявления специфических антител используются реакция агглютинации (диагностический титр 1:160), РНГА. Доступным для большинства лабораторий инфекционных стационаров является определение антител к Yersinia enterocolitica 03 и 09 методом РНГА. Диагностическим считается титр 1:400. Исследования проводят с 5–7 дня болезни в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 10–14 дней. В последние годы чаще стала использоваться генетическая диагностика — полимеразная цепная реакция [5].

Препаратами выбора для лечения иерсиниоза являются антибактериальные препараты: цефалоспорины III поколения, аминогликозиды II–III поколения, доксициклин (с 8-летнего возраста), хлорамфеникол (Левомицетин), карбапенемы (при генерализованных формах иерсиниоза). Длительность курса лечения 10–14 дней и более по показаниям. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, антигистаминные препараты, иммунокоррекцию при тяжелых формах с использованием иммуноглобулинов для внутривенного введения. По показаниям назначаются сорбенты, ферменты, спазмолитики, гепатопротекторы, антипиретики и др. [3, 5, 6].

Литература

ФГБОУ ВО АстГМУ МЗ РФ, Астрахань

Источник

ИЕРСИНИОЗ

Сохраняющееся на протяжении многих лет пристальное внимание к иерсиниозу не является случайным. Увеличение числа «амбулаторных» форм, отсутствие единой тактики ведения больных и патогномоничных клинических проявлений, их системность, особенности течения и трудности лабораторной диагностики заставляют рассматривать иерсиниоз как терапевтическую проблему.

Этиология

Y.enterocolitica относится к семейству Enterobacteriaceae. Из представителей рода Yersinia наиболее значимыми в этиологии заболеваний человека являются Y.pestis, Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis.

Y.enterocolitica имеет Н- и О-антигены. Некоторые штаммы содержат V- и W-антигены вирулентности, расположенные в наружной мембране. Y.enterocolitica имеют специфические и перекрестно реагирующие антигены, определяющие внутривидовые и общие для энтеробактерий антигенные связи с Y. pseudotuberculosis. Brucellae, Escherichia, Salmonellae, Shigellae, Klebsiellae и др.

В развитии заболевания ведущая роль отводится патогенным свойствам Y.enterocolitica.: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, энтеротоксигенности, инвазивности и цитотоксичности. Контроль вирулентности иерсиний осуществляют хромосомные и плазмидные гены. Циркулируют одно- и двухплазмидные штаммы иерсиний.

Патогенные Y.enterocolitica объединены в биогруппу 1B. Только некоторые серотипы этой биогруппы (О:1,2,3; О:3; О:4,32; О:5; О:5,27; О:6,30; О:7,8; О:7,13; О:8; О:9; О:10), обладают генотипом типичных возбудителей иерсиниоза, эспрессия факторов патогенности которых обусловливает особенности патогенеза, а значит, разное течение заболевания.

Большая часть распространенных среди людей и животных штаммов Y.enterocolitica принадлежит к серотипам О:3 (30-60%), О:5,27 (10-15%), О:7,8 (5-10%) и О:9 (1-30%).

Иерсинии погибают при высыхании, кипячении, воздействии солнечного света и различных химических веществ (хлорамина, сулемы, перекиси водорода, спирта). Пастеризация не всегда приводит к гибели иерсиний.

Эпидемиология

Иерсиниоз регистрируется повсеместно. Наиболее часто заболевание встречается в странах Западной и Северной Европы, Великобритании, США, Канаде, Японии и России.

РФ относится к эндемичным по иерсиниозу странам. Фактическая заболеваемость иерсиниозом в РФ превышает официально зарегистрированную в несколько раз. С начала 90-х годов в РФ в эпидемиологии иерсиниоза произошли заметные изменения.

1. Иерсиниозная инфекция получила широкое географическое распространение с неравномерным региональным распределением заболеваемости (от единичных случаев до 40-50 заболевших на 100 тыс. населения).

2. Стала преобладать спорадическая заболеваемость с редкими групповыми вспышками и высокая заболеваемость в организованных коллективах (школах-интернатах, стационарах для хронических больных, домах престарелых и т.п.).

3. Заболеваемость иерсиниозом городского населения в 3 раза превышает заболеваемость сельского.

4. Возросла заболеваемость взрослых в возрасте 20-40 лет.

5. Заболеваемость детей стала в 3,5-6 раз выше, чем взрослых. 6. Изменилась сезонность иерсиниоза. Подъем заболеваемости начинается в марте и продолжается 4-5 месяцев, резко снижаясь к августу и повторно возрастая в конце года до 14,4 на 100 тыс. населения.

В естественных экосистемах резервуаром иерсиний является почва. Грызунам, сельскохозяйственным и домашним животным и птицам отводится роль вторичного резервуара. Основным резервуаром Y.enterocolitica среди сельскохозяйственных животных являются свиньи. К группам риска относятся лица, профессионально связанные с животноводством, птицеводством, и работники пищеблоков. Заражение человека при контакте с грызунами наблюдается редко.

Патогенез и патоморфология

Если заболевание вызвано серотипами О:3; О:5,27; О:4,32; О:4,33; О:6,30 и О:7,8 Y.enterocolitica, обладающими выраженной энтеротоксигенностью и низкой инвазивностью, то, как правило, развиваются локализованные процессы. Ведущими клиническими симптомами иерсиниоза будут поражение желудочно-кишечного тракта (катарально-десквамативный, катарально-язвенный энтерит и энтероколит) и интоксикация.

Если Y.enterocolitica проникают в мезентериальные узлы, то развивается абдоминальная форма. Патоморфология иерсиниозного лимфаденита представляет собой сочетание инфекционно-воспалительных и иммунологических процессов. В аппендиксе воспалительный процесс чаще носит катаральный характер, но возможно развитие флегмонозного процесса с последующей деструкцией отростка и развитием перитонита. Гастроинтестинальная и абдоминальная формы иерсиниоза могут быть как самостоятельными, так и одной из фаз генерализованной формы.

При адекватном иммунном ответе в период реконвалесценции происходит освобождение организма от возбудителя и восстановление нарушенных функций органов и систем. Иерсиниоз у таких пациентов заканчивается выздоровлением.

Клиника

Клинические проявления отличаются большим разнообразием, последовательным или одновременным поражением различных органов и систем в сочетании с аллергическими реакциями. Чаще всего заболевание начинается с симптомов острого гастроэнтерита, а затем протекает либо как острая кишечная инфекция, либо как генерализованная. В настоящее время нет общепринятой классификации иерсиниоза. Наиболее часто используемой является классификация Н.Ющука и соавт. (1996), в основу которой положен синдромальный принцип. Течение болезни может быть острым (до 3 месяцев), затяжным (от 3 до 6 месяцев) и хроническим (свыше 6 месяцев). Встречаются манифестные и стертые формы.

Гастроинтестинальная форма (ГИ) (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит) встречается наиболее часто (55-75%). У большинства больных развивается гастроэнтеритический вариант болезни. Заболевание чаще начинается остро, с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, повторная рвота, диарея) и симптомов интоксикации. Больных беспокоят вздутие и непродолжительные боли в животе различной интенсивности, постоянного или схваткообразного характера, локализующиеся в эпигастрии, вокруг пупка, реже в правой подвздошной области. Стул учащен, жидкий, зловонный, иногда с примесью слизи и крови. У больных с частыми и обильными поносом и рвотой может развиться обезвоживание. При обращении к врачу пациентам обычно ставят диагноз пищевой токсикоинфекции, острой дизентерии или ОКИ. Однако при тщательном сборе анамнеза у больных удается выявить катаральные и дизурические симптомы, артралгии и экзантему.

Артралгии встречаются редко и только в разгаре заболевания. Артритов не бывает. Больные жалуются на ощущение распирания и жжения в области ладоней и стоп, которые становятся отечными и ярко-красными (симптом «перчаток» и «носков»). У некоторых больных на 2-6-й дни болезни появляется точечная, пятнисто-папулезная или уртикарная сыпь (сохраняется несколько суток), которая локализуется преимущественно на кистях, ладонях, стопах, груди и бедрах. На 2-3-й неделе на месте сыпи появляется отрубевидное и/или пластинчатое шелушение.

ГИ форма чаще протекает в среднетяжелой и легкой формах. Возможна стертая форма без интоксикации, с нормальной или субфебрильной температурой и незначительными симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Иногда единственным клиническим симптомом ГИ формы является диарея. Диагноз в таких случаях поставить крайне трудно.

Клиническое выздоровление наступает в большинстве случаев через 1-2 недели. Возможно волнообразное течение, рецидивы и обострения.

У 3,5-10% больных иерсиниозом развивается абдоминальная форма иерсиниоза (мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит). Чаще встречается у детей. Наиболее распространенным вариантом является острый аппендицит. Начало заболевания может быть таким же, как и при ГИ форме. Однако через 1-3 дня рвота и понос прекращаются, но появляются (или усиливаются) боли в правой подвздошной области или вокруг пупка. Заболевание может начинаться сразу с интенсивных болей в животе без определенной локализации, которые затем концентрируются в правой подвздошной области. Аппендикулярная симптоматика сопровождается повышением температуры до 38-390С, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. При аппендэктомии может быть выявлен только мезентериальный лимфаденит, либо терминальный илеит (илеотифлит), либо действительно острый аппендицит.

У больных любой формой иерсиниоза может развиться мезентериальный лимфаденит. Однако преобладают его симптомы только при абдоминальной форме: больных беспокоят нерезкие боли в правой подвздошной области, сохраняющиеся до 2 месяцев. Чаще боль возникает на 2-4-й день болезни на фоне лихорадки и диареи. У детей справа от пупка удается пальпировать болезненные мезентериальные лимфатические узлы. Диагноз мезентериального лимфаденита подтверждается УЗИ брюшной полости и компьютерной томографией.

Для терминального илеита характерны повышение температуры тела, ноющая постоянная боль в правой подвздошной области и явления энтероколита. При лапароскопии в правом нижнем квадранте живота обнаруживают воспаленный и отечный дистальный отдел подвздошной кишки с брыжеечным аденитом. Обычно явления терминального илеита исчезают через 2-6 недель. Прогноз благоприятный. У 50% больных абдоминальной формой бывают экзантемы, артралгии и миалгии, шелушение кожи ладоней, пальцев рук и стоп, полиаденопатия, гепато- и гепатоспленомегалия.

При благоприятном течении абдоминальная форма продолжается от 3 до 6 недель и заканчивается выздоровлением. Иногда развиваются осложнения: перитонит, стеноз терминального отдела подвздошной кишки и спаечная болезнь. У некоторых пациентов заболевание может быть длительным (нескольких месяцев и даже лет), с рецидивами и обострениями.

ГИ и абдоминальная формы могут быть как самостоятельными формами болезни, так и переходить в генерализованную форму иерсиниоза. Встречаются два варианта генерализованной формы: смешанная и септическая.

Сыпь чаще появляется на 2-3-й день болезни и сохраняется в течение 3-6 дней, возможны подсыпания. Высыпания разнообразные, иногда зудят. Обильная сыпь располагается на теле и конечностях, группируется вокруг крупных суставов. Характерно появление сыпи на ладонях и подошвах. Больные жалуются на ощущение жжения в этих областях, которые отекают, становятся ярко-красными. Со 2-й недели болезни начинается шелушение.

Артралгии появляются на 3-4-й день болезни (реже на 2-4-й неделе), различные по интенсивности и продолжительности (от нескольких дней до 2 месяцев). Артралгии имеют волнообразный характер. Поражаются крупные (коленные, плечевые, голеностопные) и мелкие (лучезапястные, фаланговые) суставы. У некоторых больных наблюдаются симптомы воспаления подошвенного и/или подпяточного апоневроза. Редко развиваются артриты, которые ранее считались реактивными. На рентгенограмме изменений в суставах, как правило, нет.

При осмотре больных в начальном периоде выявляются симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», гиперемия слизистой мягкого неба, небных дужек, конъюнктив и инъекция сосудов склер. Могут быть явления тонзиллита. Со 2-4-го дня болезни гиперемия лица сменяется бледностью. В легких могут выслушиваться сухие хрипы. Диспепсические явления усиливаются. При пальпации живота у половины пациентов определяется болезненность в правом подреберье, правой подвздошной области и книзу от пупка. Стул нормальный или отмечаются запоры. С 3-6-го дня болезни увеличивается печень, только у 1/3 больных наблюдается спленомегалия.

Для смешанного варианта иерсиниоза в начале заболевания и во время обострений характерны лейкоцитоз (10-20,0 ·109 /л), увеличение СОЭ (20-60 мм/ч), эозинофилия, лимфопения, палочкоядерный сдвиг, гипербилирубинемия (за счет свободной фракции) и гиперферментемия (повышение активности АлАТ).

Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное. Однако у 30-50% больных с несвоевременно начатым лечением наблюдаются рецидивы и обострения. Протекают обычно легче, чем первая волна болезни с преобладанием симптомов локальных поражений (артралгии и боли в животе).

В начале периода реконвалесценции нарастают астено-вегетативные расстройства. Период реконвалесценции обычно длительный (до нескольких месяцев).

При генерализованной форме возможно развитие иерсиниозного миокардита, гепатита, пиелонефрита, менингита (менингоэнцефалита) и поражение нервной системы (синдром вегетативной дисфункции), характеризующиеся доброкачественным течением и благоприятными исходами.

Септический вариант генерализованной формы иерсиниоза встречается редко (2-6% больных). Развивается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Течение не отличается от сепсиса другой этиологии. Летальность достигает 30-60%. Причинами ее являются инфекционни-токсический шок, диффузный илеит с перфорацией кишечника и развитием перитонита. Период реконвалесценции длительный (до 2 лет).

Вторично-очаговая форма может развиться после любой формы болезни. Предшествующая ей форма либо протекает субклинически, либо первые проявления заболевания (например, гастроэнтерит) и возникшие затем очаговые поражения отделены друг от друга длительным периодом (несколько месяцев или лет), в течение которого самочувствие пациента остается хорошим. В этих случаях первым клиническим проявлением иерсиниоза является поражение какого-либо одного органа (сердца, печени, сустава и др.). В формировании вторично-очаговых форм ведущая роль отводится особенностям штамма Y.enterocolitica и иммунопатологическим реакциям, развивающимся в организме больного.

Проявлениями вторично-очаговой формы иерсиниоза могут быть артрит(ы), синдром Рейтера, узловатая эритема, затяжной или хроничесий энтероколит, шейный лимфаденит, офтальмит, конъюнктивит и остеит.

У большинства больных развиваются трудно поддающиеся лечениию астенические и вегето-невротические реакции.

Лабораторная диагностика

Основными недостатками бактериологического метода исследования являются низкая частота получения роста культуры (в среднем по РФ 0,81%), неинформативность (Y. enterocolitica выделяют в 2-3% проб) и ретроспективность (окончательный результат на 21-28-й день постановки анализа).

Несмотря на большое число предлагаемых тест-систем и гарантирование различными фирмами высокой частоты обнаружения антигенов иерсиний или антител к ним (до 75%), использование их в клинической практике позволяет лабораторно подтвердить диагноз лишь у 15-20% больных.

Недостатками серологических методов исследования являются низкая частота подтверждения клинического диагноза, ретроспективность (диагноз подтверждается лишь на 3-4-й неделях болезни) и неприменимость у больных с выраженными иммунодефицитами.

В диагностических целях при отрицательных результатах бактериологических, иммунологических и серологических методов исследования можно использовать показатель повреждения нейтрофилов (ППН) в реакции иммунолейкоцитолиза, РБТЛ и РТМЛ, позволяющие быстро и просто выявить сенсибилизацию организма к белкам иерсиний с первой недели болезни и в течение нескольких лет после нее.

Лечение

При лечении гастроинтестинальной формы иерсиниоза любой степени тяжести применение антибактериальных препаратов (фторхинолонов, цефалоспоринов) следует считать обязательным. Продолжительность может быть ограничена 7 днями.

Тактика ведения больных абдоминальной формой вырабатывается совместно с хирургом. После проведения диагностической лапароскопии решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и патогенетическая терапия.

У некоторых больных антибактериальная терапия оказывается неэффективной. Некоторые авторы рекомендуют использовать поливалентный иерсиниозный бактериофаг в качестве единственного этиотропного средства или в сочетании с антибиотиками.

С целью активации макрофагально-фагоцитарной системы, деблокады эффекторной системы иммунитета иммунными комплексами, ослабления аллергических реакций рекомендуется парентеральное введение нормального человеческого иммуноглобулина с промежутком 2-3 дня, № 5-6.

При суставном синдроме патогенетически обоснованным является длительный прием больными НПВС (диклофенак, нимесулид, мелокшкам и др.).

Для лечения дисбактериоза рекомендуются пробиотики (пробиформ, бифиформ и др.) и эубиотики (аципол, линекс, бифилонг, ацилак, бифидумбактерин форте и др.) в сочетании с ферментными препаратами (креон, абомин, панкреофлат и др.). В комплексную терапию иерсиниозов включают десенсибилизирующие средства.

Лечение больных с вторично-очаговой формой иерсиниоза является наиболее сложной задачей и проводится по схеме, индивидуально подобранной для каждого пациента. Антибактериальная терапия самостоятельного значения не имеет. Показаниями для ее назначения являются признаки активизации инфекционного процесса и отсутствие в анамнезе сведений о приеме антибиотиков. Лечение пациентов должно быть согласовано с ревматологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, психоневрологом и другими специалистами.

В последние годы в лечении больных иерсиниозом стали широко использовать «системные» иммунокорректоры. Однако их назначение без предварительного исследования показателей иммунного ответа является недопустимым, так как может усугубить течение и ускорить формирование системных аутоиммунных заболеваний. По нашему мнению, показаниями для применения иммунокорректоров у больных иерсиниозом являются острый период болезни у лиц с преморбидным иммунодефицитом, затяжное, хроническое течение и формирующиеся вторично-очаговые формы без аутоиммунных сдвигов. Выбор препарата и схемы лечения проводится после исследования иммунного статуса, показателей интерфероногенеза и ревматологических проб (АСЛ-О, СРБ, РФ, ЦИК, АНФ, криопреципитины и др.).

Диспансеризация и реабилитация

Профилактика

Профилактику иерсиниоза следует проводить в нескольких направлениях:

— соблюдать санитарно-гигиенические правила на продовольственно-пищевых объектах, источниках водоснабжения, водопроводных и канализационных системах и территориях населенных пунктов;

— регулярно осуществлять санитарный надзор за условиями хранения, производства и реализации овощной продукции;

— создавать оптимальные условия хранения пищевых продуктов, соблюдать технологии приготовления и сроки хранения готовых блюд;

— осуществлять ветеринарный контроль для своевременного выявления инфицированных Y.enterocolitica животных;

— проводить дератизацию на полях, овощехранилищах, складах, магазинах, столовых, животноводческих ферм и пр. не менее 2 раз в год;

— соблюдать противоэпидемические меры при уходе за больными иерсиниозом и гигиенические правила при уходе за животными;

— проводить широкую санитарно-просветительную работу среди населения.

кандидат медицинских наук, доцент.

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Московского государственного медико-стоматологического университета.

Источник

Иерсиниоз у детей: актуальность проблемы, клинический случай

Иерсиниоз является серьезной проблемой для многих регионов России. На клиническом примере рассматриваются отличия желтушной формы иерсиниоза от типичной формы вирусного гепатита, показана роль современных методов лабораторной диагностики и лечения иерсини

Yersiniosis is a serious problem in many regions of Russia. The differences in icteric forms of yersiniosis from the typical forms of viral hepatitis are shown in the clinical case. The role of modern methods of laboratory diagnosis and treatment of yersiniosis in children are discussed.

Заболеваемость иерсиниозом в Российской Федерации в течение 2010–2015 гг. стабильно высокая с неравномерным распределением по отдельным территориям. Более высокие показатели заболеваемости от 50 до 150 и более на 100 000 детей регистрируются в северных регионах России. Показатели на юге России значительно ниже — от 6 до 10 на 100 000 детского населения [1].

Возбудитель заболевания Yersinia enterocolitica длительно сохраняется в окружающей среде (до нескольких месяцев), что определяет его эпидемическую значимость.

Основным источником инфекции являются животные, больные иерсиниозом люди и бактериовыделители, что подтверждается ростом инфицированных лиц при осложнении эпидемической ситуации и возможностью внутрибольничного заражения иерсиниозом.

В естественных условиях возбудители иерсиниоза существуют как паразиты грызунов и выделяются во внешнюю среду с испражнениями и мочой. Наиболее обсемененными иерсиниями являются длительно хранящиеся овощи, в которых обнаружение возбудителя может составлять 10–20% и более [2].

Клиническая диагностика иерсиниоза затруднена в связи с полиморфизмом симптоматики, которую можно принять за различные заболевания инфекционной и не инфекционной природы. Выделяют следующие клинические формы иерсиниоза: гастроэнтероколитическую, желтушную, артралгическую, экзематозную, менингеальную, катаральную, смешанную и септическую.

Клиническая картина иерсиниоза характеризуется острым началом, токсикозом, повышением температуры тела до 39–40 °C, симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе схваткообразного или постоянного характера, жидкий стул). С первого дня заболевания у больных могут отмечаться мышечные и суставные боли, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, катаральные явления в ротоглотке, экзантема и др. При развитии желтушной формы иерсиниоза на первый план выступают симптомы поражения печени: боли в правом подреберье, увеличение размеров печени и ее болезненность при пальпации, иктеричность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный кал [3, 4]. Общая клиническая картина желтушной формы иерсиниоза мало похожа на вирусный гепатит, но среди ошибок диагностики иерсиниоза, протекающего с желтухой, данная форма заболевания чаще всего трактуется как вирусный гепатит.

Следует отметить, что при желтушной форме иерсиниоза и вирусного гепатита есть много общих симптомов: иктеричность кожи и склер, увеличение печени и ее болезненность, изменение цвета кожи и кала. Вместе с этим в клинике этих заболеваний есть отличия, имеющие решающее значение для диагностики иерсиниоза даже на стадиях анамнестического и клинического обследования.

Под нашим наблюдением находилось трое детей в возрасте от 4 до 10 лет, поступивших в клинику с направительным диагнозом «вирусный гепатит». Во всех случаях ведущими клиническими признаками являлись токсикоз и желтуха.

Приводим одно из наших наблюдений.

Андрей К., 10 лет. Ребенок из неблагоприятных жилищно-бытовых условий. Заболел остро. Температура тела повысилась до 38 °C, появились головная боль, слабость, тошнота, ухудшился аппетит. На следующий день самочувствие больного оставалось плохим, сохранялась температура 38–38,5 °C, появились иктеричность кожи и склер, темная моча. Госпитализирован на второй день заболевания с диагнозом «вирусный гепатит».

При осмотре в приемном отделении состояние тяжелое, температура 38 °C. Выраженная иктеричность кожи и склер. Пульс 90 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, чистые. Над легкими перкуторный тон ясный, дыхание везикулярное. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Нижний край печени пальпируется на 6 см ниже реберной дуги, поверхность ее гладкая, эластичная, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпировалась. Кал окрашен, моча насыщенная. Из эпидемического анамнеза выяснилось, что больной контактов с больными желтухой не имел, никаких инъекций в течение последних 6 месяцев не получал. Все члены семьи здоровы.

Анализ крови при поступлении: эритроциты — 3,5 × 10 12 /л, гемоглобин — 122 г/л, лейкоциты — 5,9 × 10 9 /л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные лейкоциты — 3%, сегментоядерные лейкоциты — 46%, лимфоциты — 43%, моноциты — 2%, СОЭ — 6 мм/час. Общий билирубин крови — 68 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции. Показатель аланинаминотрансферазы (АЛТ > 31 мкмоль/л). Протромбиновый индекс — 70%.

Несмотря на проводимую дезинтоксикационную и антибактериальную терапию (Цефотаксим в суточной дозе 2 г) с последующей его заменой на амикацин в суточной дозе 10 мг/кг массы тела сохранялась лихорадка на фебрильных цифрах. Желтуха нарастала, и к 11-му дню заболевания общий билирубин крови повысился до 129 мкмоль/л, прямой — 97 мкмоль/л, непрямой 32 мкмоль/л, сохранялась ферментемия: АЛТ — 24,8 мкмоль/л, холестерин — 5,14 мкмоль/л, ЩФ — 0,60 мкмоль/л. В общем анализе крови при нормальном числе лейкоцитов появился нейтрофилез с палочко­ядерным сдвигом, СОЭ до 60 мм/час. Печень увеличилась до 8 см ниже края реберной дуги, стала более плотной. Моча оставалась темной, обесцветился кал. Смена антибактериальной терапии на Левомицетин сукцинат натрия из расчета 50 мг/кг массы тела (суточная доза) позволила добиться купирования лихорадки в течение первых 3 дней применения данного препарата до субфебрильных цифр и ее нормализации на 10-й день лечения Левомицетином (21-й день заболевания). Одновременно шло уменьшение иктеричности кожи и склер. К 22-му дню заболевания показатель общего билирубина составлял 47 мкмоль/л, АЛТ — 16,5 мкмоль/л, холестерина — 1,7 мкмоль/л, ЩФ — 0,60 мкмоль/л. К 30-му дню заболевания показатели общего билирубина и его фракций полностью нормализовались. Показатель АЛТ снизился до 2,38 мкмоль/л, показатели гемограммы соответствовали норме. Размеры печени уменьшились. Полная нормализация АЛТ достигнута на 37-й день заболевания.

Проведенное дополнительное обследование крови на маркеры вирусных гепатитов, гемокультуру, определение титра антител в парных сыворотках крови с помощью РНГА с иерсиниозным антигеном, обследование на лептоспироз, псевдотуберкулез дали отрицательный результат. Иммуноферментный анализ крови на иерсиниоз положительный (IgM). На 17-й день заболевания из крови больного выделена Yersinia enterocolitica серовар 03, биотип 4. На 19-й день заболевания данный возбудитель выделен из кала. На 24-й день заболевания титр антител в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) 1:50 с последующим нарастанием титра антител к иерсиниозному антигену в 3 раза. Выделенный возбудитель оказался чувствительным к Левомицетину.

Заключительный клинический диагноз: иерсиниоз, желтушная форма.

Особенностями данного клинического наблюдения является высокая активность гепатоцеллюлярных ферментов, что считается не характерным для иерсиниозных гепатитов.

Комплекс анамнестических, клинических и лабораторных данных, полученных при обследовании больного, позволил с большей степенью достоверности предположить иерсиниоз. Специфические методы обследования лишь подтвердили установленный диагноз.

Анализируя приведенный клинический пример, можно привести убедительный и простой довод отвергнуть вирусный гепатит.

Как мы видели, больной заметил желтуху кожных покровов и потемнение мочи в тот день, когда температура тела поднялась до максимальных цифр, а самочувствие его оставалось плохим. При вирусном гепатите в подавляющем большинстве случаев с появлением желтухи самочувствие и состояние больных заметно улучшаются: нормализуется температура (если она была повышенной), появляется аппетит, уменьшается слабость, т. е. многие симптомы преджелтушного периода ослабевают или исчезают совсем. Лишь при самом тяжелом течении вирусного гепатита появление желтухи не сопровождается улучшением самочувствия больных, напротив, симптомы интоксикации могут нарастать, но на фоне нормальной или, реже, субфебрильной температуры.

Распознавание желтушной формы иерсиниоза с тяжелым течением заболевания может быть простым или, напротив, нелегким, а на стадии амбулаторного обследования и невозможным делом. Диагноз прост во время вспышки иерсиниоза и весьма сложен при спорадических случаях инфекции, как в нашем примере.

Дифференциация иерсиниоза от тифо­паратифозных заболеваний, лептоспироза, вирусного гепатита, псевдотуберкулеза и т. д. в условиях инфекционного стационара не представляет затруднений и базируется на изучении динамики основных проявлений инфекции, различий в гематологических сдвигах и, самое важное, — на выделении возбудителя и результатах серологического обследования. Следует помнить, что отрицательные результаты серологического обследования на иерсиниоз еще не исключают диагноз. Для повышения достоверности диагноза необходимо использование бактериологического и серологического методов.

Бактериологический метод позволяет определить возбудитель у больных людей, животных, а также на объектах окружающей среды. Материалом для исследования являются: смывы из носоглотки, кровь, суставная жидкость, ликвор, операционный материал, испражнения, моча. Целесообразно проводить бактериологическое исследование до начала антибактериальной терапии, на первой неделе заболевания, трехкратно. Результат данного исследования получают через 2–3 недели.

Для ранней диагностики используются иммунологические методы выявления антигенов возбудителя: иммуноферментный анализ, реакция непрямой иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации и др. Материалом для данных исследований являются слюна, кровь, копрофильтраты, органы животных, смывы из объектов внешней среды. Исследования лучше проводить в первые 10 дней заболевания, используя не менее 2 видов материалов от больных.

Для серологической диагностики с целью выявления специфических антител используются реакция агглютинации (диагностический титр 1:160), РНГА. Доступным для большинства лабораторий инфекционных стационаров является определение антител к Yersinia enterocolitica 03 и 09 методом РНГА. Диагностическим считается титр 1:400. Исследования проводят с 5–7 дня болезни в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 10–14 дней. В последние годы чаще стала использоваться генетическая диагностика — полимеразная цепная реакция [5].

Препаратами выбора для лечения иерсиниоза являются антибактериальные препараты: цефалоспорины III поколения, аминогликозиды II–III поколения, доксициклин (с 8-летнего возраста), хлорамфеникол (Левомицетин), карбапенемы (при генерализованных формах иерсиниоза). Длительность курса лечения 10–14 дней и более по показаниям. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, антигистаминные препараты, иммунокоррекцию при тяжелых формах с использованием иммуноглобулинов для внутривенного введения. По показаниям назначаются сорбенты, ферменты, спазмолитики, гепатопротекторы, антипиретики и др. [3, 5, 6].

Литература

ФГБОУ ВО АстГМУ МЗ РФ, Астрахань

Источник

Кишечные и внекишечные проявления при рецидивирующем течении иерсиниоза у детей

Рассмотрены трудности диагностики иерсиниоза, клинические проявления иерсиниозной инфекции у детей. Даны подходы к лечению, включая рекомендации по функциональному питанию, использованию метаболической и энерготропной терапии с обязательным продолжением б

Difficulties of yersiniosis diagnostic, clinical manifestations of yersiniosis infection with children are analyzed. Approaches to treatment are covered, including recommendations to functional nutrition, using of metabolic and energotropic therapy with compulsory bio-correction support.

Иерсиниоз (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) широко распространен во многих регионах России. Клинические проявления заболевания, вызванного иерсиниями, разнообразны и зависят от массивности инфицирования пациента, возраста ребенка, состояния его реактивности, а также от отягощенности фоновыми заболеваниями детей к моменту инфицирования иерсиниями [10]. Вариабельность клинических проявлений иерсиниоза и недостаточные возможности лабораторной диагностики создают дополнительные трудности для распознавания заболевания [11].

Полиморфизм клинических черт иерсиниозной инфекции с вирусными и протозойными возбудителями приводит к большому числу диагностических ошибок, несвоевременному и неэффективному лечению, возникновению хронических гастроэнтерологических заболеваний [6]. Значительные затруднения в диагностике иерсиниоза возникают у врача в связи с наслоением инфекции на предшествующую гастроэнтерологическую патологию (хронический гастродуоденит, синдром мальабсорбции и др.). Создается возможность принять ухудшение в состоянии пациента как очередное обострение хронического заболевания органов пищеварения. Это нередко уводит клинициста в сторону от правильного диагноза, что предрасполагает к формированию негладкого течения иерсиниоза с последующим развитием рецидивирующих форм болезни и длительной персистенцией иерсиний [9].

Нередко причинами рецидивов иерсиниозной инфекции у детей являются легкие или абортивные формы, перенесенные детьми в острый период инфекции, и, как следствие, воздержание от назначения этиотропной терапии или использование антибиотиков, к которым первично нечувствительны микробы. Достоверно чаще возникают рецидивы иерсиниозной инфекции у детей дошкольного возраста, у пациентов с неблагополучием преморбидного состояния: протозойная инвазия, дисбактериоз кишечника, вторичный иммунодефицит и др. [2, 1]. Смена клинической доминанты, наблюдающаяся при рецидивирующем течении иерсиниоза, появление внекишечных признаков данной инфекции (узловатой эритемы, лимфаденита, реактивного артрита, увеита и др.) отвлекают мысль педиатра от правильного диагноза. Все это в совокупности и определяет позднюю диагностику и неадекватность лечения иерсиниоза у детей [5].

Материал и методы обследования. В комплекс обследования включались оценка клинико-анамнестических данных, анализы клинического минимума, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия с проведением хелпил-теста и дыхательные пробы (хелик-тест), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с кишечными и иерсиниозными диагностикумами, полимеразная цепная реакция (ПЦР) кала на ДНК иерсиний. По показаниям проводилось исследование крови, иммуноферментный анализ (ИФА), на антитела к вирусам герпеса (HV 1-го, 2-го типов, вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ)) и ПЦР на маркеры ДНК к вирусам семейства герпеса в двух биосубстратах (секрет из носоглотки и кровь). Исследование крови на инвазию лямблий проводилось методом формалин-эфирного обогащения. У больных с длительной персистенцией возбудителей оценивались показатели микробиоценоза кишечника.

Под наблюдением в условиях дневного стационара находилось 83 пациента в возрасте от 3 до 11 лет с рецидивирующим течением иерсиниозной инфекции. У 46 детей (из 83) возникновению иерсиниоза предшествовал хронический гастродуоденит (ХГД), у 17 — хронический гастрит (ХГ), у 15 — пищевая аллергия и у 14 — протозойная инвазия.

Результаты. При клинико-эндо­скопическом обследовании у 34 (из 46) детей с ХГД был поверхностный тип изменений СОЖ (74%) и у 12 — нодулярный или эрозивный тип (26%). У детей с ХГ у 14 (из 17) были поверхностные изменения слизистой (82,4%) и у 3 детей — эрозивный тип (17,6%).

Особенностью клинических проявлений иерсиниозной инфекции у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения была стойкость абдоминальных болей с эпицентром в правой подвздошной области. Боль не стихала после приема пищи, не исчезала от приема антацидных препаратов (Маалокс, Фосфалюгель) или спазмолитиков (Но-шпа, Бускопан), не облегчалась и после дефекации. Абдоминальная боль затухала постепенно и полностью исчезала после курса антибактериальной терапии. У больных при рецидиве иерсиниозной инфекции в разных сочетаниях определялись симптомы, свойственные сапрозоонозной инфекции: десквамативный глоссит, симптом «штопора», полиадения, уплотнение и боль при пальпации по ходу пупочных сосудов, увеличение в размерах печени и селезенки, артралгии или явления реактивного артрита, шелушение кожи на теле или на ладонях и стопах. При пальпации брюшной полости, кроме болезненности в зоне эпигастрия, определялась выраженная боль в илеоцекальной области, выявлялись положительные симптомы Падалки, Образцова, Штернберга. У половины наблюдаемых больных отчетливо пальпировались увеличенные в размерах мезентериальные лимфатические узлы в правой подвздошной области и резкая боль в проекции мезентерия.

Диспептические расстройства у больных при рецидиве иерсиниозной инфекции характеризовались упорной тошнотой, появлением повторных приступов рвоты, снижением аппетита, неустойчивым характером стула с примесью в нем слизи. В копрограмме определялись признаки илеоцекального синдрома, слизь, лейкоциты от 5 до 15 в поле зрения.

На основании анамнестических сведений, где в недалеком прошлом были указания на острое начало заболевания с повышением температуры, выраженного энтерального синдрома и характерной кишечной симптоматики, свойственной рецидиву болезни, — упорные абдоминальные боли, боль при пальпации илеоцекальной зоны, положительные симптомы Падалки, Образцова, увеличение мезентериальных узлов, устанавливался диагноз терминального илеита и мезаденита иерсиниозной этиологии. Однако, несмотря на выраженность вышеперечисленных симптомов, диагноз илеита и мезаденита у больных до поступления в стационар не был установлен ни у одного больного. Не было придано диагностического значения и внекишечным проявлениям болезни. У 32 детей в анамнезе отмечалось пластинчатое шелушение кожи на кистях и стопах, у 17 детей были проявления узловатой эритемы, у 20 детей были лимфоаденопатии, из них у 7 пациентов было оперативное пособие по поводу лимфаденита, упорные артралгии и артриты были у 23 детей, увеиты — у 5 больных.

У 59 (71%) детей при первичном обследовании серологические тесты при иерсиниозной инфекции были негативными, но в дальнейшем в различные сроки на фоне комплексного лечения наблюдалось появление титра антител в РНГА с иерсиниозными диагностикумами (сероштаммы иерсиний «03» и «09»). Высокий процент серонегативных форм заболевания, когда диагностика ограничивается только этим монометодом, и обусловливает гиподиагностику иерсиниоза у детей, неадекватность лечения и, как следствие, формирование персистирующих ее форм. Однако при использовании ПЦР на маркеры ДНК иерсиний в испражнениях удалось подтвердить у всех детей диагноз иерсиниоза.

Проведенная диагностика инфекции Helicobacter pylory (НP) у больных с заболеваниями желудка показала НP(+)-ассоциации у 35 из 46 больных ХГД и у 12 из 17 пациентов ХГ, что составило 76% и 70% соответственно. НP-негативных пациентов с ХГД было 11 и с ХГ — 5 больных. Лямблиозная инвазия при рецидивирующих формах иерсиниоза была обнаружена у 30 детей (из 83), что составило 36,1%.

У детей с заболеваниями желудка (ХГД и ХГ) при рецидиве иерсиниозной инфекции чаще всего обнаруживались ассоциации иерсиний с хеликобактерами и лямблиями — у 28 детей из 63 (44,4%).

В связи с указанием в анамнезе наблюдаемых детей на часто переносимые респираторные заболевания, сопровождающиеся высокой лихорадкой, ангинами, лимфоаденопатиями или повторными герпетическими высыпаниями на слизистых оболочках, им назначалось вирусологическое тестирование с целью выявления возможного персистирования у них вирусных инфекций [3, 8]. Известно, что вирусы обладают иммунодепрессивным действием, могут вызывать иммунопатологические реакции, тем самым способствуя у ослабленных детей персистенции в их организме бактериальных возбудителей.

У детей с заболеваниями желудка при рецидиве иерсиниозной инфекции методом ИФА сыворотки крови и ПЦР-тестами с двумя биосубстратами (секрет из носоглотки и кровь) обнаруживались микст-формы персистенции иерсиний с вирусами семейства герпеса в различных сочетаниях у 24 детей из 63, что составило 38,1%. Ассоциации иерсиний с ВЭБ-инфекцией наблюдались у 12 детей, иерсиний с ВЭБ и HV 1-го, 2-го типов — у 9 детей и иерсинии с ВЭБ, HV 1-го типа и ЦМВ — у 3 детей. Значительно реже обнаруживались ассоциации иерсиний с моновирусами: иерсинии с HV 1-го типа были у 3 детей (4,7%).

Таким образом, выявление ассоциативных форм возбудителей при рецидивирующем течении иерсиниоза вносит смысл в понимание измененной иммунологической реактивности детей и диктует необходимость патогенетического лечения пациентов с учетом приоритета патогенетических нарушений в организме.

При двойном и тройном инфицировании пациентов (иерсинии, герпесвирусы, НP-инвазия) антибактериальная и антивирусная терапия должна предшествовать назначению эрадикационных схем [8]. Выбор антибиотиков должен быть дифференцированным, с высокой чувствительностью к ним иерсиний (Гентамицин, Амикацин, Аугментин, Левомицетин), длительность курса не менее 2 недель. В связи с длительным пребыванием бактерий в макрофагах и незавершенностью в них фагоцитоза корригирующая пробиотическая поддержка и нормализация дисметаболических нарушений должна быть пролонгированной с учетом длительности жизненного цикла макрофагов.

В восстановительный период болезни при диспансерном наблюдении за больными необходимо уделять максимальное внимание режиму жизни детей, функциональному питанию, использованию метаболической и энерготропной терапии (Эссенциале форте H, Элькар, Кудесан, Магне В6, Лецитин) с обязательным продолжением биокоррекционной поддержки (Примадофилус Джуниор, Примадофилус Детский и др.). Показано также применение натуропатических препаратов.

Приведем клинические иллюстрации.

Пример 1. Денис М., 10 лет, направлен на обследование в связи с повышением уровня трансаминаз в течение 7 месяцев с диагнозом «стеатогепатит».

Анамнез болезни. Заболел в летние месяцы на выезде на отдых в Крым, появилась лихорадка до 40 °С, держалась 5 дней одновременно с дисфункцией кишечника, стул был жидкий, 4–5 раз в день. Был на госпитализации в г. Симферополь, получил в больнице капельное введение глюкозосолевых растворов и Амоксиклав в течение 5 дней. Состояние улучшилось, выписан на 6?й день болезни. Прием препаратов был прекращен. После возвращения домой стали возникать боли в животе, стул был неустойчивый. В сентябре в школе по контакту с гепатитом было выявлено увеличение АСТ и АЛТ до 300 ед. Маркеры гепатита оказались отрицательными. Повышенные уровни трансаминаз и увеличение печени в размерах по данным УЗИ объясняли стеатогепатитом, так как у пациента была избыточная масса тела (ИМТ — 25). Назначались гепатопротекторные препараты, но положительного эффекта не было.

Анамнез жизни. От первой беременности, первых родов. Беременность и роды протекали нормально. Родился доношенным, масса тела 3750 г/52 см. Выписан из роддома на 5-й день жизни. Грудное вскармливание с рождения до 10 месяцев жизни. Прикормы вводились по возрасту, адаптация к ним была хорошая. Весовые прибавки были избыточные, в 1 год — масса 11 800 г, длина 77 см. В дошкольном возрасте респираторными заболеваниями болел редко, перенес ветряную оспу в 4 года и в 5 лет — острый бронхит. Избыточная масса тела с рождения, индекс массы тела (ИМТ) в 10 лет — 25.

Объективно: повышенное питание, тургор тканей пастозный. Кожа чистая, повышенной влажности. Дермографизм белый, разлитой, держится долго. Полиадения. Язык десквамативный, положительный симптом «штопора». Миндалины гипертрофированы, лимфоидные гранулы по задней стенке глотки. Пульс 76 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД — 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот вздут, выраженный метеоризм, болезненность при пальпации в эпигастрии, боль при надавливании на пупок, эпицентр боли при пальпации в правой илеоцекальной области, положительный симптом Образцова, определяются увеличенные мезентериальные узлы (2,0–2,5 см), боль при пальпации, по ходу проекции мезентерия флебит пупочных сосудов. Печень +3,0 см, край мягкий, закругленный, малоболезненный при пальпации селезенки у края реберной дуги.

В анализе крови — лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, СОЭ — 18 мм/час. Анализ мочи без патологии. В копрограмме — полуоформленный стул, синдром нарушенного желчеотделения, энтеральный синдром. В биохимическом анализе крови — диспротеинемия, синдром цитолиза и холестаза.

Обследование: УЗИ брюшной полости — увеличение размеров печени, выраженность сосудистого рисунка, желчный пузырь с перегибом в области шейки, признаки холестаза. Селезенка, поджелудочная железа и почки — без отклонений от нормы. Фиброгастродо­уденоскопия (ФГДС) — пищевод и кардия не изменены, слизистая оболочка желудка (СОЖ) диффузно гиперемирована, в теле желудка и в антруме — эрозии от 1 до 10 мм в диаметре. СОДПК умеренно гиперемирована, хелпил-тест (++). Гистология биоптата СОЖ — в СОЖ имеет место картина капиллярита с вторичными сосудистого генеза изменениями. Вирусологическое обследование: ИФА крови на антитела к ВЭБ — анти-ВЭБ IgM — отрицательный, IgGEA — положительный, IGGNA — положительный > 0,5 ед. ИФА на HV — IgM и IgG — отрицательный. ПЦР крови и слизи из носоглотки выявляет маркеры ДНК ВЭБ, маркеры ДНК HV 1-го, 2-го типов не обнаружены. ПЦР кала на ДНК иерсиний — положительная. РНГА с иерсиниозными диагностикумами положительная с Y. enterocolica «03» в титре 1:360.

Таким образом, анамнестически и клинико-лабораторно у пациента выявлен терминальный илеит и мезаденит, иерсиниозной этиологии. Реактивный гепатит. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с НP-инфекцией и ВЭБ, эрозивный тип. Сопутствующие заболевания: дискинезия желчевыводящих путей (на почве деформации желчного пузыря). Избыточная масса тела. Дисбактериоз кишечника.

Больному назначено лечебное питание (стол 1), комплекс витаминов (Алфавит), Галстена, Эссенциале форте H и Хилак форте. Антибактериальная терапия терминального илеита, мезаденита проводилась гентамицином в течение 7 дней и Аугментином 8 дней. Антивирусное лечение проводилось препаратом Реаферон-ЕС-Липинт в течение 4 недель. В программу эрадикационной терапии включались омепразол, Флемоксин Солютаб и Макмирор в сочетании с Циклофероном внутрь по прерывистой схеме. Через 1 месяц от начала антибактериальной и гепатопротекторной терапии уровень АЛТ и АСТ нормализовался. ПЦР кала на маркеры ДНК иерсиний была негативной. Контрольная ФГДС, выполненная через 1,5 месяца после эрадикационной схемы лечения, выявила поверхностные изменения СОЖ в антруме, эрозии не обнаруживались, хелпил-тест отрицательный. Вирусологическое тестирование через 3 месяца от начала антивирусной терапии не выявило маркеров ДНК ВЭБ в секрете из носоглотки, в ИФА крови — обнаружены IgGNA.

Последующее наблюдение за пациентом в течение полугода — стойкая ремиссия.

Пример 2. Настя Л., 4 лет, поступила на госпитализацию с диагнозом «острый гастроэнтерит» в июне 2011 года с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту и однократно жидкий стул.

Анамнез болезни. Заболела остро, появилась тошнота, боли в животе в околопупочной области, рвота и жидкий стул. Температура была нормальной. В первые сутки болезни госпитализирована с диагнозом «острой гастроэнтерит». Последняя дисфункция кишечника с болями в животе четвертая по счету. Первые две дисфункции были в октябре и декабре 2010 г., наблюдалась амбулаторно. В октябре 2010 года обследовалась у хирурга, так как было подозрение на аппендицит, в декабре 2010 г. — у инфекциониста, была кожная сыпь, подозрительная на краснуху. Посевы кала не проводились. Лечение было симптоматическим (Смекта, Энтерол). В марте 2011 г. была госпитализирована в кишечное отделение с болями в животе, повторными рвотами и жидким стулом. За 10 дней госпитализации был уточнен диагноз, по данным РНГА был положительный титр антител 1:600 с Y. enterocolica. Проведено лечение цефотаксимом в течение 7 дней, состояние улучшилось, больная выписана на амбулаторное наблюдение.

Анамнез жизни. Пренатальный анамнез благополучный, вес при рождении — 3560 г, рост 52 см. Грудное вскармливание до одного года, прикормы введены с 6 месяцев. Физическое развитие по возрасту, с 3 лет посещает детский сад. Простудные заболевания редкие.

Объективно: при поступлении состояние средней тяжести. Температура 37,8 градусов. Аппетит снижен. Кожа чистая. Язык густо обложен белым налетом. Пульс 106 в минуту, дыхание — 22 в минуту. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, при пальпации болезненность в околопупочной и пилородуоденальной области, урчание в илеоцекальной зоне. Положительные симптомы Мерфи, Керра и Ортнера. Печень +1,5 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул жидкий со слизью. Предварительный диагноз: «острый гастроэнтерит».

Данные обследования: анализ крови от 07.06.11 — гемоглобин 123 г/л, эритроциты — 4,3 × 10 12 /л, лейкоциты — 8,0 × 10 9 /л, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 34%, лимфоциты — 61%, моноциты — 3%, СОЭ — 16 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Копрограмма — признаки нарушения полостного пищеварения, слизь (+), лейкоциты — 5–6 в поле зрения, единичные лямблии, яйца глистов не обнаружены. УЗИ брюшной полости: печень — обычной эхогенности, увеличение размеров правой доли печени, перегиб в области шейки желчного пузыря, поджелудочная железа и селезенка — без особенностей. Биохимия крови: общий белок — 69,8 г/л, альбумины — 59,7%, альбумины/глобулины — 1,4, альфа1-глобулины — 4%, альфа2-глобулины — 14,2%, бета-глобулины — 12,8%, гамма-глобулины — 13,8%, глюкоза — 4,1 ммоль/л, сывороточное железо — 14,2 мкмоль/л, билирубин — 10 мкмоль/л.

РНГА от 07.06 положительная в титре 1:1600 с Y. enterocolica «03», с дизентеритным и паратифозным дагностикумами отрицательная. В результате проведенного обследования установлен диагноз: рецидивирующий илеоколит, иерсиниозной этиологии. Лямблиоз.

Лечение проводилось диетой (стол 4), левомицетин внутримышечно, Эссенциале форте H, сорбент — Энтеросгель, пробиотик — Бифидум БАГ 791.

Анализируя течение заболевания, видно, что дошкольник (4 лет) переносит несколько рецидивов иерсиниозной инфекции. При первичном заболевании была «маска» острого аппендицита, при повторении кишечной симптоматики в декабре 2010 г. — «маска» краснухи, третий приступ абдоминальных болей с дисфункцией кишечника в марте 2011 г. был оценен как иерсиниоз. Однако проводимый комплекс лечения был неадекватным (в восстановительном периоде болезни не проводилась иммунотропная и пробиотическая терапия), в связи с чем возникла четвертая атака иерсиниозной инфекции с топикой поражения кишечника (илеоколит). Антибактериальная терапия четвертого рецидива иерсиниозной инфекции, дополненная противолямблиозной терапией с пролонгированным курсом пробиотиков (Примадофилус Детский в течение 30 дней) в сочетании с Ликопидом, привела к стойкой ремиссии.

Литература

Ф. Н. Рябчук, кандидат медицинских наук, доцент
З. И. Пирогова, кандидат медицинских наук, доцент

Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Источник