Чем лечить кератит глаза
Кератит и его лечение
В норме роговица прозрачна, структурна и оптически однородна. Имеет идеальную сферическую поверхность. Воспалительный процесс изменяет структуру роговой оболочки и может вызвать ее стойкое помутнение, что сопровождается снижением зрения.
Причины
Кератит возникает под воздействием внешних и внутренних факторов. Очень часто причиной воспаления роговой становятся инфекции (патогенные бактерии, грибки, вирусы, простейшие). Часто кератит возникает из-за воздействия механических (травма, контактные линзы), химических, термических факторов. Внутренних причины появления кератитов: аллергические заболевания (поллиноз, сенная лихорадка), системные патологии (сахарный диабет, болезни соединительной ткани).
Цена лечения
Цена лечения кератита глаза в «МГК» рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.
Узнать цену процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» можно по телефонам 8 (800) 777-38 81 и (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или с помощью формы онлайн-записи.
Симптомы кератита
Воспалении роговой оболочки глаза сопровождается появлением «роговичного синдрома», включающего: слезотечение, блефароспазм и светобоязнь. Больной кератитом испытывает сильный дискомфорт, слизистая оболочка пораженного глаза отечна, гиперемирована, попытка открыть глаз вызывает интенсивные болевые ощущения.
Кроме роговичного синдрома для видов кератитов характерны свои проявления. Выраженность патологических изменений зависит от состояния общего и местного иммунитета, особенностей возбудителя и т.д. При неблагоприятном течении заболевания воспаление может распространиться на глубже расположенные структуры глаза. Возможно изъязвление роговицы, присоединение вторичной инфекции.
Диагностика
Признаки кератита достаточно типичны, поэтому диагностировать это заболевание можно уже на этапе сбора анамнеза и осмотра пациента. Для уточнения диагноза (локализация, степень и глубина поражения) используют осмотр щелевой лампой (биомикроскопия глаза). Изъязвление роговицы позволяет выявить проба с флюоресцином. В ходе обследования для уточнения дальнейшей тактики лечения врач может взять мазок из участка поражения с последующим посевом на питательные среды, для установления чувствительности возбудителя воспаления к антибиотикам.
При осмотре больного кератитом на поверхности роговицы определяются единичные или множественные воспалительные инфильтраты (скопления лейкоцитов и лимфоцитов), врастание кровеносных сосудов (васкуляризация роговицы). При поверхностном поражении инфильтраты могут рассасываться практически полностью, не нарушая прозрачности роговицы. Исходом глубокого кератита могут стать грубые рубцовые изменения роговичной ткани, которые приводят к стойкому помутнению роговицы и вызывают снижение зрения.
При герпетическом кератите в поверхностных слоях роговицы выявляются мелкие пузырьки, которые после самопроизвольного вскрытия оставляют характерной формы эрозии или изъязвления.
Осложнения
Одним из поражений роговой оболочки глаза инфекционной природы является ползущая язва роговицы. Причиной поражения обычно являются патогенные кокки, способствует его появлению хронический конъюнктивит или микротравма роговицы. При осмотре выявляется локальное гнойное расплавление тканей, которое в случае прогрессирования, приводит к перфорации роговицы с исходом в грубый рубец (бельмо). При распространении воспаления при ползущей язве роговицы может развиваться эндофтальмит.
Лечение кератита
Успех лечения кератита — когда было начато адекватное лечение. Больному требуется регулярный контроль состояния, может быть показана госпитализация.
Тактика лечения определяется особенностями воспаления, глубиной поражения, состоянием иммунной системы больного. Для лечения инфекционных кератитов применяют антисептические препараты, антибиотики, противовирусные препараты. В случае эрозии или изъязвления роговицы назначают средства, стимулирующие эпителизацию роговицы, физиотерапевтическое лечение (электрофорез и фонофорез лекарственных препаратов). Пациентам с угрозой перфорации или грубыми рубцовыми изменениями роговицы и стойким снижением остроты зрения может потребоваться операция по пересадке роговицы (кератопластика).
Преимущества лечения в МГК
Московская Глазная Клиника дает гарантию всем своим пациентам на внимательное отношение! В нашей клинике вы сможете быстро и с комфортом пройти полное диагностическое обследование. По его результатам специалисты порекомендуют вам наиболее эффективные методы лечения, и смогут ответить на все возникающие вопросы.
В клинике ведут прием одни из востребованных врачей-офтальмогов. Годы практики и владение новыми методиками лечения заболеваний глаз позволяют специалистам Московской Глазной Клиники добиться успеха даже в самых сложных случаях.
Для пациентов с кератитом особенно важно регулярное наблюдение и постоянный контроль лечения. Пациенты могут проходить лечение амбулаторно, в стационаре нашей клиники или посещать дневной стационар. Мы работаем без выходных, поэтому вы можете обращаться за помощью семь дней в неделю, с 9 утра до 9 вечера.
Что такое кератит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Елмановой Ирины Витальевны, офтальмолога-хирурга со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Кератит — группа воспалительных заболеваний, которые поражают роговицу (наружную, в норме прозрачную оболочку глаза). Патология сопровождается болью в глазах, слезотечением и покраснением глаз. Кератиты имеют разную природу, но независимо от причины могут привести к стойкому снижению зрения. Для детей своевременная диагностика и лечение кератитов очень важна, так как помутнение роговицы может стать причиной амблиопии, которая характеризуется ухудшением зрения в раннем детстве.
Причины заболевания
Бактериальный кератит возникает при нарушении естественных защитных барьеров, к которым относятся:
Таким образом, основными предрасполагающими факторами для развития кератита являются:
Возбудитель может попасть в роговицу из внешней среды (экзогенный кератит) или из внутренней, например с током крови из другого очага инфекции в организме (эндогенный кератит). Эндогенные кератиты развиваются при состояниях, которые сопровождаются снижением общего и местного иммунитета (операции на глазах, общие инфекционные заболевания, сахарный диабет, хронический алкоголизм, злокачественные новообразования, СПИД, пожилой возраст).
Эпидемиология
Симптомы кератита
Роговица в норме очень чувствительна за счёт первой ветви тройничного нерва, которая обеспечивает обильную иннервацию (связь с центральной нервной системой). Поэтому любое её повреждение будет сопровождаться чувством инородного тела, светобоязнью, болью и слезотечением. Пациенту хочется постоянно держать веки закрытыми (блефароспазм). При некоторых видах кератитов, например герпетическом, тактильная чувствительность роговицы может снижаться. Ориентировочно проверить чувствительность роговицы можно с помощью пробы с ватным фитильком, которым касаются роговицы хотя бы в 5 точках. Если реакции на прикосновение нет, значит чувствительность грубо нарушена.
В норме сама роговица не содержит кровеносных сосудов, но вокруг неё венцом расположена густая сосудистая сеть. При воспалении приток крови в окружающие роговицу сосуды увеличивается и развивается перикорнеальная инъекция — покраснение преимущественно по краю роговицы. Если краснеют ещё и сосуды слизистой оболочки глаза — конъюнктивы, то такая инъекция называется смешанной.
При воспалении в норме гладкая и зеркально блестящая роговица становится мутной. Если воспалительный процесс локализован в центральной части роговицы, то острота зрения снизится.
Также важно отметить, что появление признаков кератита является абсолютным противопоказанием к ношению контактных линз. Это может усилить симптомы и усугубить течение заболевания.
Патогенез кератита
Строение роговицы
В норме роговица состоит из пяти слоёв:
1. Эпителий (многослойный, чешуйчатый и неороговевающий) включает в себя:
Площадь поверхности наружных клеток увеличена за счёт микроскладок и микроворсинок. В течение нескольких дней поверхностные клетки слущиваются. У эпителия высокая способность к регенерации, поэтому в этом слое роговицы никогда не формируются рубцы.
2. Мембрана Боумена — бесклеточный поверхностный слой стромы, повреждение которого приводит к формированию рубца.
3. Строма занимает около 90 % всей толщины роговицы и состоит из ориентированных определённым образом коллагеновых волокон. Пространство между волокнами заполнено основным веществом (хондроитинсульфатом и кератансульфатом, выполняющих роль «цемента») и модифицированными фибробластами-кератоцитами — клетками, которые вырабатывают основное вещество стромы.
4. Десцеметова мембрана состоит из сети коллагеновых волокон и является базальной мембраной для следующего слоя.
Экзогенные кератиты (когда возбудитель попал в роговицу из внешней среды) развиваются из-за изменений защитных барьеров роговицы, что позволяет возбудителю проникнуть внутрь её слоёв. Для этого первичным должно быть повреждение эпителия с последующим присоединением возбудителя (бактерий, вирусов, грибов, паразитов).
Основные этапы патогенеза
По мере накопления нейтрофилов в месте проникновения появляется больше медиаторов острого воспаления, таких как лейкотриены. При развитии воспаления лейкотриены повышают сосудистую проницаемость и увеличивают активность клеток — естественных киллеров. Компоненты комплемента, которые представляют собой защитные белки, предположительно высвобождаются для привлечения дополнительных лейкоцитов. Впоследствии макрофаги начинают перемещаться к роговице, поглощая и бактерии, и погибшие нейтрофилы. Всё это приводит к протеолитическому разрушению стромы и некрозу (омертвению) окружающих тканей.
Классификация и стадии развития кератита
По происхождению:
1. Экзогенные, когда воспаление обусловлено внешними факторами:
2. Эндогенные, когда причина заболевания обусловлена внутренними факторами:
По вызвавшему заболевание возбудителю:
По течению процесса:
По локализации процесса:
По глубине поражения:
По стадиям заболевания:
1. Инфильтрат — скопление воспалительных клеток в поверхностных или глубоких слоях роговицы. Внешний вид инфильтрата зависит от состава образующих его клеток и от типа возбудителя. Свежий инфильтрат имеет нечёткие границы за счёт отёка окружающих его тканей. Его цвет может быть сероватым или желтоватым.
Величина инфильтрата может варьировать от точечного до огромного, захватывающего большую часть роговицы. Форма инфильтратов может быть в виде монет, веточки дерева, географической карты (ландкартообразный) и т. д. Если инфильтрат поверхностный и захватывает только эпителиальный слой роговицы, то он может пройти бесследно. При поражении более глубоких слоёв на месте инфильтрата всегда остаётся помутнение.
2. Распад инфильтрата — сопровождается отторжением повреждённого эпителия, некрозом глубжележащих слоёв роговицы и присоединением вторичной инфекции. Площадь поражения может быть различной. Глубокие инфильтраты могут изъязвляться. Язва может распространяться как по поверхности, так и в глубину. В последнем случае она может достигать десцеметовой мембраны, которая долго может сопротивляться расплавлению, но под действием внутриглазного давления она выпячивается в виде пузырька (десцеметоцеле).
При разрыве десцеметовой оболочки развивается перфорация и возможно выпадение радужки в образовавшееся отверстие. В последующем в этом месте радужка может прирасти к роговице (передняя синехия), что приводит к изменению формы зрачка и уменьшению глубины передней камеры.
3. Прорастание сосудов в роговицу. В норме роговица не содержит кровеносных сосудов, но при воспалении они начинают прорастать в неё. Это один из предвестников перехода заболевания в следующую стадию — стадию фасетки. Язвенный дефект очищается, и начинается нарастание эпителия с краёв язвы. При этом возвращается зеркальный блеск роговицы.
4. Рубец. Под эпителием фасетки происходит разрастание соединительной ткани.
5. Стадия исхода. В зависимости от площади и глубины поражения исходы кератитов могут быть разными: от отсутствия следов повреждения до грубого рубцевания с формированием синехий (сращений).
По исходам
Осложнения кератита
Диагностика кератита
Диагноз основывается на анамнезе и исследовании роговицы с помощью щелевой лампы, благодаря которой можно обнаружить наличие роговичного инфильтрата.
Появление пузырьков или волдырей на слизистой оболочке рта или веках указывает на возможность герпетического кератита. Ношение контактных линз наводит на мысли о возможности акантамёбной или синегнойной инфекции, потому что этим микроорганизмам удобно жить на линзах. Синегнойная палочка может сама разрушать эпителий, а для акантамёбы достаточно даже небольшого его повреждения.
Соскоб с роговицы нужно получить при большинстве язв, которые предположительно являются инфицированными. Мазки с роговицы и посев проводят под контролем щелевой лампы после применения местных анестетиков, не содержащих консерванты. Для получения соскоба используется стерильный шпатель. Полученный материал высевается на специальные питательные среды, где выявляется возбудитель и его чувствительность к антибиотикам.
Лечение кератита
Лечение определяется причиной заболевания. Как правило, стартовая антибиотикотерапия кератитов должна покрывать широкий спектр грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препараты следует закапывать часто (каждые 15-30 минут). Помимо антибиотиков, целесообразно назначение препаратов, вызывающих циклоплегию (расширение зрачка и расслабление цилиарной мышцы). Их применение позволяет достичь нескольких целей:
Когда пациенту с кератитом показана госпитализация в стационар:
При бактериальных язвах роговицы системное введение антибиотиков требуется редко. Однако при поражении роговицы на фоне системных инфекций, вызванных гонококком, менингококком или гемофильной палочкой, внутривенное введение антибиотиков играет важную роль. Системные антибиотики применяют при перфоративных язвах и язвах с вовлечением в воспалительный процесс склеры.
Системные пероральные противогрибковые препараты применяют, когда грибковый инфильтрат вовлекает глубокие слои стромы или когда течение заболевания ухудшается при проведении только местной терапии. Пероральные противогрибковые препараты также рекомендованы для лечения акантамёбного кератита.
Пероральные противовирусные препараты, например ацикловир, являются основным методом лечения пациентов с поражением глаза, вызванным вирусом герпеса 1, 2 (простой герпес) и 3 типа (о поясывающий герпес ).
Прогноз. Профилактика
Прогноз кератита зависит от размера, расположения, глубины и этиологии язвы роговицы, а также от любых ранее существовавших глазных заболеваний. Например, аденовирусный кератит может оставить на роговице следы в виде множественных лёгких облаковидных помутнений. После перенесённого стромального герпетического кератита может сформироваться грубая лейкома.
Профилактика включает в себя соблюдение правил элементарной гигиены и правил использования мягких и жёстких контактных линз:
При специфических видах кератитов, например герпетическом, профилактические мероприятия разрабатываются совместно с инфекционистом. В таких случаях офтальмологи осуществляют местное лечение, но оно не устраняет причину заболевания. Инфекционист назначает таблетированные препараты внутрь, чтобы подавить репликацию (размножение) вируса.
Кератит
МКБ-10
Общие сведения
Причины кератитов
Наибольшее число случаев развития кератита связано с вирусной этиологией. В 70% наблюдений возбудителями выступают вирусы простого герпеса и герпеса Зостера (опоясывающего герпеса). Провоцировать развитие кератита, особенно у детей, также может аденовирусная инфекция, корь, ветряная оспа.
Следующую большую группу кератитов составляют гнойные поражения роговицы, вызванные бактериальной неспецифической флорой (пневмококком, стрептококком, стафилококком, диплококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой, клебсиеллой, протеем) и специфическими возбудителями туберкулеза, сальмонеллеза, сифилиса, малярии, бруцеллеза, хламидиоза, гонореи, дифтерии и т. д.
Кератит может служить проявлением местной аллергической реакции при поллинозах, использовании некоторых лекарственных препаратов, глистной инвазии, повышенной чувствительности к пищевым продуктам или пыльце растений. Иммунно-воспалительное поражение роговицы может наблюдаться при ревматоидном артрите, узелковом периартрите, синдроме Шегрена и др. заболеваниях. При интенсивном воздействии на глаза ультрафиолетового излучения может развиваться фотокератит.
В большинстве случаев возникновению кератита предшествует механическая, химическая, термическая травма роговицы, в том числе интраоперационное повреждение роговицы при проведении глазных операций. Иногда кератит развивается как осложнение лагофтальма, воспалительных заболеваний век (блефарита), слизистой глаз (конъюнктивита), слезного мешка (дакриоцистита) и слезных канальцев (каналикулита), сальных желез века (мейбомита). Одной из распространенных причин кератита служит несоблюдение правил хранения, дезинфекции и использования контактных линз.
Среди эндогенных факторов, благоприятствующих развитию кератита, выделяют истощение, недостаток витаминов (А, В1, В2, С и др.), снижение общей и местной иммунной реактивности, расстройства обмена (сахарный диабет, подагра в анамнезе).
При тяжелом течении кератита развиваются некроз, микроабсцессы, изъязвления роговицы. Язвенные дефекты в роговице в дальнейшем рубцуются, образуя бельмо (лейкому).
Классификация кератитов
Кератиты классифицируются в зависимости от этиологии, течения воспалительного процесса, глубины поражения роговицы, расположения воспалительного инфильтрата и других признаков.
В зависимости от глубины поражения различают поверхностные и глубокие кератиты. При поверхностном кератите в воспаление вовлекается до 1/3 толщины роговицы (эпителий, верхний стромальный слой); при глубоком кератите – вся строма.
По локализации инфильтрата кератиты бывают центральными (с расположением инфильтрата в зоне зрачка), парацентральными (с инфильтратом в проекции пояса радужки), и периферическими (с инфильтратом в зоне лимба, в проекции цилиарного пояса радужной оболочки). Чем центральнее расположен инфильтрат, тем сильнее страдает острота зрения во время течения кератита и в его исходе.
По этиологическому критерию кератиты подразделяют на экзогенные и эндогенные. К экзогенным формам относят эрозию роговицы, кератиты травматического, бактериального, вирусного, грибкового генеза, а также кератиты, обусловленные поражением век, конъюнктивы и мейбомиевых желез (мейбомиевый кератит). В число эндогенных кератитов входят инфекционные поражения роговицы туберкулезной, сифилитической, малярийной, бруцеллезной этиологии; аллергические, нейрогенные, гипо- и авитаминозные кератиты. Эндогенные кератиты неясной этиологии включают нитчатый кератит, разъедающую язву роговицы, розацеа-кератит.
Симптомы кератита
Общим проявлением, характерным для всех форм заболевания, служит развивающийся при кератите роговичный синдром. При этом возникают резкие боли в глазу, непереносимость яркого дневного или искусственного света, слезотечение, непроизвольное смыкание век (рефлекторный блефароспазм), ухудшение зрения, ощущение инородного тела под веком, перикорнеальная инъекция глазного яблока.
Роговичный синдром при кератите связан с раздражением чувствительных нервных окончаний роговицы образующимся инфильтратом. Кроме этого, вследствие инфильтрации уменьшается прозрачность и блеск роговицы, развивается ее помутнение, нарушается сферичность и чувствительность. При нейрогенном кератите чувствительность роговицы и выраженность роговичного синдрома, напротив, снижены.
При скоплении лимфоидных клеток инфильтрат приобретает сероватый оттенок; при преобладании лейкоцитов его цвет становится желтым (гнойный инфильтрат). При поверхностных кератитах инфильтрат может рассосаться практически бесследно. В случае более глубокого поражения на месте инфильтрата образуются различные по интенсивности помутнения роговицы, которые могут в разной степени снижать остроту зрения.
Кератиты нередко протекают с одновременным воспалением конъюнктивы (кератоконъюнктивит), склеры (кератосклерит), сосудистой оболочки глаза (кератоувеит). Нередко также развиваются ирит и иридоциклит. Вовлечение в гнойное воспаление всех оболочек глаза приводит к гибели органа зрения.
Диагностика кератита
В диагностике кератита важное значение имеет его связь с перенесенными общими заболеваниями, вирусными и бактериальными инфекциями, воспалением других структур глаза, микротравмами глаза и т. д. При наружном осмотре глаза офтальмолог ориентируется на выраженность роговичного синдрома и местные изменения.
Ведущим методом объективной диагностики кератита служит биомикроскопия глаза, в ходе которой оценивается характер и размеры поражения роговицы. Толщину роговицы измеряют с помощью ультразвуковой или оптической пахиметрии. С целью оценки глубины поражения роговицы при кератите проводится эндотелиальная и конфокальная микроскопия роговицы. Изучение кривизны роговичной поверхности осуществляется путем проведения компьютерной кератометрии; исследование рефракции – с помощью кератотопографии. Для определения корнеального рефлекса прибегают к проведению теста на чувствительность роговицы или эстезиометрии.
С целью выявления эрозий и язв роговицы показано выполнение флюоресцеиновой инстилляционной пробы. При нанесении на роговицу 1% раствора флюоресцеина натрия, эрозированная поверхность окрашивается в зеленоватый цвет.
Важную роль для определения лечебной тактики при кератите играет бактериологический посев материала с дна и краев язвы; цитологическое исследование соскоба эпителия конъюнктивы и роговицы; ПЦР, ПИФ, ИФА-диагностика. При необходимости проводятся аллергологические, туберкулиновые пробы и т. д.
Лечение кератита
Лечение кератита должно проводиться под наблюдением офтальмолога в специализированном стационаре в течение 2-4 недель. Общие принципы фармакотерапии кератитов включают местную и системную этиотропную терапию с применением антибактериальных, противовирусных, противогрибковых и др. лекарственных средств.
При вирусных кератитах с целью подавления выявленной инфекции применяются местные инстилляции интерферона, ацикловира; закладывание мазей (теброфеновой, флореналевой, бонафтоновой, с ацикловиром). Парентерально и внутрь назначают иммуномодуляторы (препараты тимуса, левамизол).
Бактериальные кератиты требуют назначения антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителя в виде глазных капель, парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций, в тяжелых случаях – путем парентерального введения пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов.
Лечение туберкулезного кератита проводят под руководством фтизиатра, используя противотуберкулезные химиопрепараты. При аллергическом кератите назначаются антигистаминные средства, субконъюнктивальное введение и инстилляции гормональных препаратов. В случае сифилитического или гонорейного кератита показана специфическая терапия под наблюдением венеролога.
Изъязвления роговицы являются основанием для проведения микрохирургических вмешательств: микродиатермокоагуляции, лазеркоагуляции, криоаппликации дефекта. В случае резкого снижения зрения и ввиду рубцового помутнения роговицы показано проведение эксимерлазерной процедуры удаления поверхностных рубцов или кератопластики. При развитии на фоне кератита вторичной глаукомы показано лазерное или хирургическое лечение глаукомы. При тяжелых кератитах может потребоваться энуклеация глазного яблока.
Прогноз и профилактика кератитов
Исход и последствия кератита в значительной мере зависят от этиологии поражения, характера и локализации инфильтрата, сопутствующих осложнений. Своевременная и рациональная терапия кератита приводят к бесследному рассасыванию инфильтратов роговицы или образованию легких помутнений типа облачка. При глубоких кератитах, в особенности осложненных язвой роговицы, а также при парацентральном и центральном расположении инфильтрата, развиваются помутнения роговицы различной степени выраженности.
Исходом кератита может стать бельмо, вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва, атрофия глазного яблока и полная потеря зрения. Особенно угрожающими для жизни являются септические осложнения в виде тромбоза пещеристой пазухи, флегмоны глазницы, сепсиса.
Профилактика кератитов включает предупреждение травм глаза, своевременное выявление и лечение конъюнктивитов, блефаритов, дакриоцистита, соматических заболеваний, общих инфекций, аллергий и т. п.
Кератит: причины, симптомы и лечение
Кератиты – это группа воспалительных заболеваний роговичной оболочки глаза, обусловленных различными причинами и имеющих отличительные особенности в развитии, течении и прогнозе. Независимо от этих различий, отсутствие своевременного адекватного лечения при воспалении роговицы может привести к самым серьезным проблемам для зрительной системы в целом.
Общие сведения
Роговичная оболочка представляет собой относительно плотный прозрачный слой, защищающий переднюю, открытую поверхность глазного яблока. Ключевое значение имеют как форма роговицы (она должна быть максимально ровной, гладкой, сферичной), так и ее прозрачность, поскольку любые оптические помехи, – мутность, неоднородные включения, рубцы и т.д., – искажающие нормальное преломление света и/или снижающие его интенсивность на пути к сетчатке, неизбежно сказываются на качестве конечного зрительного образа. В отличие от некоторых других воспалительных процессов глаза (блефариты, конъюнктивиты), которые могут и не повлиять существенно на остроту зрения, при кератитах практически всегда отмечается снижение зрительных функций. Именно поэтому крайне важно начать лечение по возможности скорее, до образования необратимых рубцовых изменений на главной оптической оси глаза.
Типы и виды кератитов
В публикациях часто можно встретить разделение кератитов на экзогенные (вызванные внешним воздействием) и эндогенные (обусловленные внутренними, присутствующими в организме факторами). Однако, такая классификация представляется слишком общей и не вполне удачной; неясно, например, к какому классу отнести аллергический кератит, связанный с ношением контактных линз: с одной стороны, аллергическая реакция обусловлена внутренними иммунными нарушениями, с другой – внешним, искусственным объектом.
По динамике развития и типу течения различают острые и хронические кератиты; как вариант второго типа, иногда отдельно рассматривается рецидивирующий кератит.
Существенное значение имеет глубина распространения воспалительного процесса: поверхностный кератит гораздо менее опасен глубокого, при котором рубцуются внутренние роговичные слои.
По степени тяжести принято делить кератиты на легкие, умеренные и тяжелые; по локализации воспаления – на центральные и периферические.
Однако наиболее удобной и интуитивно понятной является этиологическая классификация, где кератиты группируются по непосредственным причинам воспалительного процесса.
Причины заболевания
К основным факторам воспаления роговицы относятся:
Собственно, онхоцеркозный кератит, хотя его чаще относят к аллергическим, по сути является паразитарным, поскольку аллергенный токсин вырабатывается гельминтами из семейства филярия. Аналогично, весьма распространенный инфекционно-аллергический кератит при ношении контактных линз чаще всего обусловлен не линзами как таковыми, а несоблюдением правил гигиены и ухода за ними, вследствие чего инфицируется роговица.
Более редкими формами являются нейрогенные кератиты, кератиты на фоне гипо- или авитаминоза, а также идиопатические кератиты (например, т.н. нитчатый), причины которых пока достоверно не установлены.
Симптомы и признаки
Практически всем видам и типам кератита присущ т.н. роговичный синдром, включающий усиленное слезотечение, обостренную чувствительность к свету и неконтролируемое смыкание век (блефароспазм). Как правило, выражено покраснение, становится заметна сосудистая сетка, в тяжелых случаях имеет место неоваскуляризация (сосудистые новообразования). Достаточно интенсивными могут быть болевые ощущения. Роговичный слой отекает, поверхность утрачивает гладкость и зачастую изъязвляется (иногда с тенденцией к отшелушиванию), появляются инфильтраты. Помутнение роговицы становится одним из главных симптомов и жалоб при кератите, поскольку непрозрачность или полупрозрачность роговичной оболочки крайне негативно отражается на остроте и ясности зрения.
Нередко кератиты сопровождаются сопутствующей симптоматикой, выраженность которой варьирует от легкого и умеренного дискомфорта (сухость слизистых носа и полости рта, головная боль, затрудненный акт глотания) до тяжелых осложнений со стороны пародонта, ЖКТ и пр.
Различные варианты кератита характеризуются собственными специфическими особенностями.
Вирусные кератиты
Кератиту, вызванному вирусами, часто сопутствуют пузырьковая сыпь. Патогенным возбудителем может оказаться практически любой агрессивный вирус (корь, ветрянка, аденовирусы), однако чаще всего это вирус герпеса. Как известно, герпетической инфекцией заражено свыше 95% населения, причем в большинстве случаев герпес протекает латентно, в бессимптомной форме, и активизируется лишь при ослаблении иммунных ресурсов, общем истощении организма и других неблагоприятных условиях. В этом случае воспалению роговицы, как правило, предшествует типичная герпетическая симптоматика – высыпания на губах или других слизистых оболочках. При герпетическом кератите, как правило, преобладает отечность и появление нечетких, расплывчатых инфильтратов.
Бактериальные кератиты
Кератиты могут вызываться множеством патогенных микроорганизмов, прежде всего кокками (золотистый стафилококк, стрептококк, гонококк) и синегнойной палочкой. Редкой и очень опасной, – вплоть до слепоты в исходе, – является акантамебная инфекция (по названию возбудителя Acanthamoeba), способная существовать, в частности, в зазоре между контактной линзой и поверхностью роговицы. При развитии т.н. ползучей роговичной язвы, вызванной гонококковой, туберкулезной, сифилитической и другими бактериальными инфекциями, риск быстрой и необратимой утраты зрения также весьма высок.
Грибковые кератиты
Данной группе кератитов присуще относительно медленное развитие и более вялая симптоматика. Вместе с тем, микозные кератиты резистентны к лечению (отсутствие реакции на антибиотики служит одним из дифференциальных признаков); при затяжном течении могут результировать сухими язвами и перфорацией роговицы.
Аллергические кератиты
Эта группа обычно характеризуется выраженным роговичным синдромом, зудом, жжением, болью. Типичным является начало в соседних структурах с последующим вовлечением роговицы (кератоконъюнктивит) или, наоборот, распространение воспалительного процесса на соседние ткани при отсутствии лечения.
Лечение заболевания
Практически все специальные источники акцентируют опасность самодиагностики и самолечения. Дело в том, что неспециалисту практически невозможно отличить начинающийся кератит от «обычного» конъюнктивита, а бактериальную форму, например, от грибковой. Между тем, терапия в каждом случае должна быть направлена на устранение первичного патогенного фактора.
Так, вирусные инфекции требуют стимуляции иммунного отклика препаратами интерферона (или медикаментами, способствующими его выработке в организме) или противовирусными средствами. К ним относятся: Офтальмоферон, Полудан, Ацикловир и т.д.
При бактериальных инфекциях необходимо лечение антибиотиками, причем их выбор, дозировка, длительность лечения должны максимально точно соответствовать виду и чувствительности возбудителя. Обычно офтальмологи назначают лекарственные средства в виде глазных капель Витабакт, Левомицетин, Ципромед или мазей (Тетрациклиновая, Флоксал, Тобрекс, Эритромициновая глазная мазь).
Грибковые поражения роговицы обычно требуют гораздо более продолжительного лечения, по сравнению с другими формами, и включают специфические антимикозные препараты на основе флуконазола, натамицина, амфотерицина и пр.
Основным методом купирования аллергических реакций являются препараты, подавляющие секрецию гистамина и снижающие реактивность H1-рецепторов. Наиболее известным и широко применяемым противоаллергическим средством с середины 90-х годов остается лоратадин (и многочисленные медикаменты-дженерики на его основе). Основные противоаллергические капли: Опатанол, Лекролин, Аллергодил.
В качестве дополнительной терапии, направленной на купирование общевоспалительной симптоматики, могут назначаться сосудосуживающие, увлажняющие, гормональные и нестероидные противовоспалительные средства.
Активно применяются физиотерапевтические методы (лазерное облучение роговицы, электрофорез лекарственных средств).
Однако главными факторами терапевтического успеха при лечении кератитов, позволяющими сохранить зрение и не допустить хронификации процесса, развития тяжелых осложнений, вовлечения глубоких слоев роговицы – являются:
Обращаясь в наш офтальмологический центр Вы гарантированно получаете качественную диагностику и эффективное лечение заболеваний признанными специалистами на высокотехнологичном оборудовании! Помните: кератит – серьезное заболевание, которое может привести к самым тяжелым последствиям, вплоть до безвозвратной потери зрения.
Осложнения кератитов
Основным осложнением воспаления роговицы является её помутнение (бельмо), которое может существенно снижать зрение и в ряде случаев требовать серьезного хирургического вмешательства – сквозной кератопластики (пересадки роговицы).
В ряде случаев кератит переходит в язву роговицы, которая грозит расплавлением роговой оболочки с образованием десцеметоцеле и её перфорацией.
Кератит и его лечение
В норме роговица прозрачна, структурна и оптически однородна. Имеет идеальную сферическую поверхность. Воспалительный процесс изменяет структуру роговой оболочки и может вызвать ее стойкое помутнение, что сопровождается снижением зрения.
Причины
Кератит возникает под воздействием внешних и внутренних факторов. Очень часто причиной воспаления роговой становятся инфекции (патогенные бактерии, грибки, вирусы, простейшие). Часто кератит возникает из-за воздействия механических (травма, контактные линзы), химических, термических факторов. Внутренних причины появления кератитов: аллергические заболевания (поллиноз, сенная лихорадка), системные патологии (сахарный диабет, болезни соединительной ткани).
Цена лечения
Цена лечения кератита глаза в «МГК» рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.
Узнать цену процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» можно по телефонам 8 (800) 777-38 81 и (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или с помощью формы онлайн-записи.
Симптомы кератита
Воспалении роговой оболочки глаза сопровождается появлением «роговичного синдрома», включающего: слезотечение, блефароспазм и светобоязнь. Больной кератитом испытывает сильный дискомфорт, слизистая оболочка пораженного глаза отечна, гиперемирована, попытка открыть глаз вызывает интенсивные болевые ощущения.
Кроме роговичного синдрома для видов кератитов характерны свои проявления. Выраженность патологических изменений зависит от состояния общего и местного иммунитета, особенностей возбудителя и т.д. При неблагоприятном течении заболевания воспаление может распространиться на глубже расположенные структуры глаза. Возможно изъязвление роговицы, присоединение вторичной инфекции.
Диагностика
Признаки кератита достаточно типичны, поэтому диагностировать это заболевание можно уже на этапе сбора анамнеза и осмотра пациента. Для уточнения диагноза (локализация, степень и глубина поражения) используют осмотр щелевой лампой (биомикроскопия глаза). Изъязвление роговицы позволяет выявить проба с флюоресцином. В ходе обследования для уточнения дальнейшей тактики лечения врач может взять мазок из участка поражения с последующим посевом на питательные среды, для установления чувствительности возбудителя воспаления к антибиотикам.
При осмотре больного кератитом на поверхности роговицы определяются единичные или множественные воспалительные инфильтраты (скопления лейкоцитов и лимфоцитов), врастание кровеносных сосудов (васкуляризация роговицы). При поверхностном поражении инфильтраты могут рассасываться практически полностью, не нарушая прозрачности роговицы. Исходом глубокого кератита могут стать грубые рубцовые изменения роговичной ткани, которые приводят к стойкому помутнению роговицы и вызывают снижение зрения.
При герпетическом кератите в поверхностных слоях роговицы выявляются мелкие пузырьки, которые после самопроизвольного вскрытия оставляют характерной формы эрозии или изъязвления.
Осложнения
Одним из поражений роговой оболочки глаза инфекционной природы является ползущая язва роговицы. Причиной поражения обычно являются патогенные кокки, способствует его появлению хронический конъюнктивит или микротравма роговицы. При осмотре выявляется локальное гнойное расплавление тканей, которое в случае прогрессирования, приводит к перфорации роговицы с исходом в грубый рубец (бельмо). При распространении воспаления при ползущей язве роговицы может развиваться эндофтальмит.
Лечение кератита
Успех лечения кератита — когда было начато адекватное лечение. Больному требуется регулярный контроль состояния, может быть показана госпитализация.
Тактика лечения определяется особенностями воспаления, глубиной поражения, состоянием иммунной системы больного. Для лечения инфекционных кератитов применяют антисептические препараты, антибиотики, противовирусные препараты. В случае эрозии или изъязвления роговицы назначают средства, стимулирующие эпителизацию роговицы, физиотерапевтическое лечение (электрофорез и фонофорез лекарственных препаратов). Пациентам с угрозой перфорации или грубыми рубцовыми изменениями роговицы и стойким снижением остроты зрения может потребоваться операция по пересадке роговицы (кератопластика).
Преимущества лечения в МГК
Московская Глазная Клиника дает гарантию всем своим пациентам на внимательное отношение! В нашей клинике вы сможете быстро и с комфортом пройти полное диагностическое обследование. По его результатам специалисты порекомендуют вам наиболее эффективные методы лечения, и смогут ответить на все возникающие вопросы.
В клинике ведут прием одни из востребованных врачей-офтальмогов. Годы практики и владение новыми методиками лечения заболеваний глаз позволяют специалистам Московской Глазной Клиники добиться успеха даже в самых сложных случаях.
Для пациентов с кератитом особенно важно регулярное наблюдение и постоянный контроль лечения. Пациенты могут проходить лечение амбулаторно, в стационаре нашей клиники или посещать дневной стационар. Мы работаем без выходных, поэтому вы можете обращаться за помощью семь дней в неделю, с 9 утра до 9 вечера.
Что такое кератит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Елмановой Ирины Витальевны, офтальмолога-хирурга со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Кератит — группа воспалительных заболеваний, которые поражают роговицу (наружную, в норме прозрачную оболочку глаза). Патология сопровождается болью в глазах, слезотечением и покраснением глаз. Кератиты имеют разную природу, но независимо от причины могут привести к стойкому снижению зрения. Для детей своевременная диагностика и лечение кератитов очень важна, так как помутнение роговицы может стать причиной амблиопии, которая характеризуется ухудшением зрения в раннем детстве.
Причины заболевания
Бактериальный кератит возникает при нарушении естественных защитных барьеров, к которым относятся:
Таким образом, основными предрасполагающими факторами для развития кератита являются:
Возбудитель может попасть в роговицу из внешней среды (экзогенный кератит) или из внутренней, например с током крови из другого очага инфекции в организме (эндогенный кератит). Эндогенные кератиты развиваются при состояниях, которые сопровождаются снижением общего и местного иммунитета (операции на глазах, общие инфекционные заболевания, сахарный диабет, хронический алкоголизм, злокачественные новообразования, СПИД, пожилой возраст).
Эпидемиология
Симптомы кератита
Роговица в норме очень чувствительна за счёт первой ветви тройничного нерва, которая обеспечивает обильную иннервацию (связь с центральной нервной системой). Поэтому любое её повреждение будет сопровождаться чувством инородного тела, светобоязнью, болью и слезотечением. Пациенту хочется постоянно держать веки закрытыми (блефароспазм). При некоторых видах кератитов, например герпетическом, тактильная чувствительность роговицы может снижаться. Ориентировочно проверить чувствительность роговицы можно с помощью пробы с ватным фитильком, которым касаются роговицы хотя бы в 5 точках. Если реакции на прикосновение нет, значит чувствительность грубо нарушена.
В норме сама роговица не содержит кровеносных сосудов, но вокруг неё венцом расположена густая сосудистая сеть. При воспалении приток крови в окружающие роговицу сосуды увеличивается и развивается перикорнеальная инъекция — покраснение преимущественно по краю роговицы. Если краснеют ещё и сосуды слизистой оболочки глаза — конъюнктивы, то такая инъекция называется смешанной.
При воспалении в норме гладкая и зеркально блестящая роговица становится мутной. Если воспалительный процесс локализован в центральной части роговицы, то острота зрения снизится.
Также важно отметить, что появление признаков кератита является абсолютным противопоказанием к ношению контактных линз. Это может усилить симптомы и усугубить течение заболевания.
Патогенез кератита
Строение роговицы
В норме роговица состоит из пяти слоёв:
1. Эпителий (многослойный, чешуйчатый и неороговевающий) включает в себя:
Площадь поверхности наружных клеток увеличена за счёт микроскладок и микроворсинок. В течение нескольких дней поверхностные клетки слущиваются. У эпителия высокая способность к регенерации, поэтому в этом слое роговицы никогда не формируются рубцы.
2. Мембрана Боумена — бесклеточный поверхностный слой стромы, повреждение которого приводит к формированию рубца.
3. Строма занимает около 90 % всей толщины роговицы и состоит из ориентированных определённым образом коллагеновых волокон. Пространство между волокнами заполнено основным веществом (хондроитинсульфатом и кератансульфатом, выполняющих роль «цемента») и модифицированными фибробластами-кератоцитами — клетками, которые вырабатывают основное вещество стромы.
4. Десцеметова мембрана состоит из сети коллагеновых волокон и является базальной мембраной для следующего слоя.
Экзогенные кератиты (когда возбудитель попал в роговицу из внешней среды) развиваются из-за изменений защитных барьеров роговицы, что позволяет возбудителю проникнуть внутрь её слоёв. Для этого первичным должно быть повреждение эпителия с последующим присоединением возбудителя (бактерий, вирусов, грибов, паразитов).
Основные этапы патогенеза
По мере накопления нейтрофилов в месте проникновения появляется больше медиаторов острого воспаления, таких как лейкотриены. При развитии воспаления лейкотриены повышают сосудистую проницаемость и увеличивают активность клеток — естественных киллеров. Компоненты комплемента, которые представляют собой защитные белки, предположительно высвобождаются для привлечения дополнительных лейкоцитов. Впоследствии макрофаги начинают перемещаться к роговице, поглощая и бактерии, и погибшие нейтрофилы. Всё это приводит к протеолитическому разрушению стромы и некрозу (омертвению) окружающих тканей.
Классификация и стадии развития кератита
По происхождению:
1. Экзогенные, когда воспаление обусловлено внешними факторами:
2. Эндогенные, когда причина заболевания обусловлена внутренними факторами:
По вызвавшему заболевание возбудителю:
По течению процесса:
По локализации процесса:
По глубине поражения:
По стадиям заболевания:
1. Инфильтрат — скопление воспалительных клеток в поверхностных или глубоких слоях роговицы. Внешний вид инфильтрата зависит от состава образующих его клеток и от типа возбудителя. Свежий инфильтрат имеет нечёткие границы за счёт отёка окружающих его тканей. Его цвет может быть сероватым или желтоватым.
Величина инфильтрата может варьировать от точечного до огромного, захватывающего большую часть роговицы. Форма инфильтратов может быть в виде монет, веточки дерева, географической карты (ландкартообразный) и т. д. Если инфильтрат поверхностный и захватывает только эпителиальный слой роговицы, то он может пройти бесследно. При поражении более глубоких слоёв на месте инфильтрата всегда остаётся помутнение.
2. Распад инфильтрата — сопровождается отторжением повреждённого эпителия, некрозом глубжележащих слоёв роговицы и присоединением вторичной инфекции. Площадь поражения может быть различной. Глубокие инфильтраты могут изъязвляться. Язва может распространяться как по поверхности, так и в глубину. В последнем случае она может достигать десцеметовой мембраны, которая долго может сопротивляться расплавлению, но под действием внутриглазного давления она выпячивается в виде пузырька (десцеметоцеле).
При разрыве десцеметовой оболочки развивается перфорация и возможно выпадение радужки в образовавшееся отверстие. В последующем в этом месте радужка может прирасти к роговице (передняя синехия), что приводит к изменению формы зрачка и уменьшению глубины передней камеры.
3. Прорастание сосудов в роговицу. В норме роговица не содержит кровеносных сосудов, но при воспалении они начинают прорастать в неё. Это один из предвестников перехода заболевания в следующую стадию — стадию фасетки. Язвенный дефект очищается, и начинается нарастание эпителия с краёв язвы. При этом возвращается зеркальный блеск роговицы.
4. Рубец. Под эпителием фасетки происходит разрастание соединительной ткани.
5. Стадия исхода. В зависимости от площади и глубины поражения исходы кератитов могут быть разными: от отсутствия следов повреждения до грубого рубцевания с формированием синехий (сращений).
По исходам
Осложнения кератита
Диагностика кератита
Диагноз основывается на анамнезе и исследовании роговицы с помощью щелевой лампы, благодаря которой можно обнаружить наличие роговичного инфильтрата.
Появление пузырьков или волдырей на слизистой оболочке рта или веках указывает на возможность герпетического кератита. Ношение контактных линз наводит на мысли о возможности акантамёбной или синегнойной инфекции, потому что этим микроорганизмам удобно жить на линзах. Синегнойная палочка может сама разрушать эпителий, а для акантамёбы достаточно даже небольшого его повреждения.
Соскоб с роговицы нужно получить при большинстве язв, которые предположительно являются инфицированными. Мазки с роговицы и посев проводят под контролем щелевой лампы после применения местных анестетиков, не содержащих консерванты. Для получения соскоба используется стерильный шпатель. Полученный материал высевается на специальные питательные среды, где выявляется возбудитель и его чувствительность к антибиотикам.
Лечение кератита
Лечение определяется причиной заболевания. Как правило, стартовая антибиотикотерапия кератитов должна покрывать широкий спектр грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препараты следует закапывать часто (каждые 15-30 минут). Помимо антибиотиков, целесообразно назначение препаратов, вызывающих циклоплегию (расширение зрачка и расслабление цилиарной мышцы). Их применение позволяет достичь нескольких целей:
Когда пациенту с кератитом показана госпитализация в стационар:
При бактериальных язвах роговицы системное введение антибиотиков требуется редко. Однако при поражении роговицы на фоне системных инфекций, вызванных гонококком, менингококком или гемофильной палочкой, внутривенное введение антибиотиков играет важную роль. Системные антибиотики применяют при перфоративных язвах и язвах с вовлечением в воспалительный процесс склеры.
Системные пероральные противогрибковые препараты применяют, когда грибковый инфильтрат вовлекает глубокие слои стромы или когда течение заболевания ухудшается при проведении только местной терапии. Пероральные противогрибковые препараты также рекомендованы для лечения акантамёбного кератита.
Пероральные противовирусные препараты, например ацикловир, являются основным методом лечения пациентов с поражением глаза, вызванным вирусом герпеса 1, 2 (простой герпес) и 3 типа (о поясывающий герпес ).
Прогноз. Профилактика
Прогноз кератита зависит от размера, расположения, глубины и этиологии язвы роговицы, а также от любых ранее существовавших глазных заболеваний. Например, аденовирусный кератит может оставить на роговице следы в виде множественных лёгких облаковидных помутнений. После перенесённого стромального герпетического кератита может сформироваться грубая лейкома.
Профилактика включает в себя соблюдение правил элементарной гигиены и правил использования мягких и жёстких контактных линз:
При специфических видах кератитов, например герпетическом, профилактические мероприятия разрабатываются совместно с инфекционистом. В таких случаях офтальмологи осуществляют местное лечение, но оно не устраняет причину заболевания. Инфекционист назначает таблетированные препараты внутрь, чтобы подавить репликацию (размножение) вируса.