Чем лечить лямблии у детей 3 года
ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ
Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность
Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность лямблиями составляет, по данным различных авторов, до 33%.
Клиническая симптоматика лямблиоза складывается из нескольких симптомокомплексов: синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и нарушений питания, синдрома интоксикации, в том числе поражение центральной нервной и вегетативной нервной системы, аллергического синдрома (поражение кожи и респираторных органов).
Гастроинтестинальный синдром. Основные клинические симптомы лямблиоза диагностируются со стороны желудочно-кишечного тракта, так как лямблии паразитируют в кишечнике человека. В клинической картине заболевания преобладают энтеральные расстройства, проявления которых в значительной степени зависят от возраста ребенка. Так как местом локализации лямблий является тонкая кишка, где происходит всасывание питательных веществ, у некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и полигиповитаминозной недостаточности.
Симптомы интоксикации имеют прямую зависимость от массивности инвазии, тяжести заболевания, его продолжительности. Интоксикация при лямблиозе может проявляться гепатолиенальным синдромом и увеличением периферических лимфатических узлов, миндалин и аденоидов. Длительная интоксикация при лямблиозе может также привести к появлению таких неврологических симптомов, как скрип зубами (бруксизм), тики. Действие продуктов жизнедеятельности лямблий может оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему и служить причиной быстрой утомляемости, снижения работоспособности, эмоционального тонуса. Недаром первооткрыватель этого патогенного простейшего Д. Ф. Лямбль назвал его «паразит тоски и печали».
Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса. Давно известно, что в ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови [3, 4, 7] — гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты. Именно этим можно объяснить хорошо известный клиницистам факт, что паразитозы усиливают аллергические признаки у детей с атопией и другими формами аллергических проявлений.
Следует отметить, что диагностика лямблиоза затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики, а сам лямблиоз либо наслаивается на другие заболевания, либо все клинические проявления этой паразитарной инфекции объясняются прочими разными причинами [4].
Обследование на лямблиоз показано при следующих состояниях (Н. П. Шабалов, Ю. И. Староверов, 1998) [5]: наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями; нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; стойкая эозинофилия крови; аллергические проявления.
По данным литературы, иммунологические методы, например определение антител к лямблиям в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью.
Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания.
После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом, IgG сохраняются до 2 мес после санации.
Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования.
По нашим наблюдениям, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться. И. В. Куимова и Т. Н. Ткаченко (2002) также обнаружили антитела менее чем у половины инфицированных лямблиями детей [2], что, по нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.
Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.
В современных условиях диагностика лямблиоза осуществляется рутинным методом микроскопии фекалий, однако этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.
Не всегда образцы кала доставляются в лабораторию «теплыми», что объясняется особенностями работы с детским контингентом: ребенок не может опорожнять кишечник по приказу. Это препятствие может быть преодолено благодаря использованию консервирующих растворов, таких, как феноло-формалиновая смесь — реактив Борроуза.
Также большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата.
В условиях in vitro цисты могут изменить свою форму — «съежиться», оболочка их становится неровной, сливается с детритом, что значительно затрудняет идентификацию.
Существует еще одно «естественное» препятствие, затрудняющее диагностику лямблиоза, — «феномен прерывистого цистовыделения». Ребенок, зараженный лямблиозом, выделяет цисты не каждый день — интервал в выделении цист составляет 8–14 дней, для лабораторного подтверждения диагноза следует проявить определенную настойчивость. Рекомендуется повторная многократная микроскопия фекалий.
Известно, что создание неблагоприятных условий способствует цистированию и выделению цист. Было отмечено, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще.
В качестве средств «провокации» используются различные препараты с учетом возраста ребенка, выраженности клинических проявлений и наличия сопутствующих показаний: настой кукурузных рыльцев, гомеопатический препарат холевит, макмирор, фуразолидон, метронидазол. При однократном обследовании цисты лямблий были обнаружены у 92,5% детей, у которых клинически был заподозрен лямблиоз. Таким образом, выполнение простых правил позволяет улучшить диагностику лямблиоза.
Еще большей настойчивости требуется при лечении лямблиоза. При назначении антипротозойных препаратов следует помнить, что терапия этой инфекции преследует цель не столько полной эрадикации лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, гастроинтестинального и аллергического синдромов.
Эффективность применения противолямблиозных препаратов для уменьшения клинических проявлений аллергического синдрома достаточно выражена. Используя в качестве стартовой терапии макмирор или метронидазол, мы отмечали клиническое улучшение в течение первых 7–10 дней. У 85% детей с атопическим дерматитом отмечалось ослабление кожных проявлений; явления бронхиальной обструкции исчезли или сократились у 86% детей: исчезли одышка и удлинение выдоха, смягчился кашель; явления аллергического конъюнктивита уменьшились у всех детей.
Положительный эффект наблюдался как при назначении макмирора, так и при назначении метронидазола. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых участвует печень, макмирор практически полностью элиминируется почками, и при этом не затрагиваются дезинтоксикационные резервы печени.
Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких, как метронидазол и фуразолидон, на второй-третий день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка в виде тошноты, рвоты, зуда, высыпаний на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Накопление продуктов распада паразитов в кишечнике способствует изменению рН внутренней среды и развитию дисбактериоза. Эта реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера, как правило, она, длится не дольше 5–7 дней. Для уменьшения ее проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными — 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет. Осмотические слабительные препятствуют всасыванию продуктов распада паразитов и ослабляют реакцию Яриш-Гейксгеймера.
Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения нецелесообразно применять противолямблиозные препараты короткими курсами. Длительность приема противолямблиозных препаратов 5–7 дней не приводит к эрадикации паразита, после отмены препарата клинические проявления заболевания возобновляются, и в результате такой курс может не привести к клиническому улучшению.
Уменьшению проявлений реакции Яриш-Гейксгеймера также способствует назначение препаратов системной энзимотерапии, в частности вобэнзима, представляющего собой комплекс высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Препарат обычно назначается по 3–5 драже 3 раза/сут за 40 мин до еды, начиная со второго 10-дневного курса лечения макмирором или метронидазолом, на весь период проведения основного и противорецидивного курсов.
Следует отметить, что, во-первых, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии (рис.). Прямое системное и местное участие полиферментных препаратов в метаболизме и всасывании токсинов и сенситинов существенно улучшает эту ситуацию.
Во-вторых, растительные компоненты препарата (папаин и бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-ауксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.
В-третьих, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением местного иммунитета [8].
Обобщив опыт наблюдения более чем 400 больных с лямблиозом, мы считаем, что для получения максимального эффекта целесообразно назначать противолямблиозный препарат двумя 10-дневными курсами с 5-дневным перерывом между ними.
За это время мы наблюдали уменьшение клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта более чем у 95% детей и стойкое уменьшение аллергических проявлений (кожных, респираторных и т. д.) более чем у 80% детей.
Проведенный курс лечения не всегда приводит к эрадикации паразита, мы обнаруживали цисты лямблий в кале на 20–25-й день лечения макмирором и метронидазолом. В контрольных анализах цисты лямблий выявляются гораздо легче, чем до лечения, даже при полном клиническом благополучии. По всей видимости, этот феномен связан с тем, что в процессе лечения повышаются иммунологические свойства организма, что способствует «изгнанию» лямблий.
При излечении от лямблиоза сохраняется высокий риск повторного заражения, так как, во-первых, распространенность этой инфекции в популяции достаточно велика, во-вторых, все исследователи единодушно признают возможность повторного заражения. У многих пациентов мы наблюдали возврат клинических проявлений в течение ближайших недель и месяцев.
С другой стороны, отсутствие цист ляблий в кале не может служить критерием успешного лечения. Главный показатель выздоровления — исчезновение клинических симптомов: прекращение болей в животе, восстановление массы тела, очищение языка, ликвидация кожных проявлений, нормализация стула и размеров печени.
Увеличение размеров печени является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 — 4 см. На 5–7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т. е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9–14 дней после окончания курса лечения. В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы: однократный прием метронидазола в возрастной дозировке на ночь, утром тюбаж с осмотическим слабительным. Как правило, проводится не менее 4–6 противорецидивных курсов. За данный период времени удается добиться стойкого уменьшения аллергических проявлений более чем у 90% больных.
Дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям (т. е. гуморальная защита против паразита неэффективна), составляют особую группу, нуждающуюся в проведении иммунокоррекции, которую мы осуществляли препаратом вобэнзим. Наш выбор был обусловлен еще и тем, что у многих больных лямблиозом — и детей, и взрослых — отмечались различные проявления синдрома мальдигестии — нарушения пищеварения в тонкой кишке.
Под нашим наблюдением находилось 27 детей в возрасте от 1 года. В клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии у всех детей, выраженный абдоминальный болевой синдром — у 23 детей. Все дети получили традиционные препараты макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дней и противорецидивные курсы тинидазолом. Начиная со второго 10-дневного курса макмирора, 20 детям был назначен вобэнзим в течение 2-3 мес. Дети получали препарат из расчета 1 таблетка на 5 кг массы в сутки. В группе детей, получавших вобэнзим в течение 2-3 мес, восстановление массы тела произошло у 17 детей, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазолом было сокращено до 2. В группе детей, получивших лечение только противолямблиозными препаратами за тот же период, болевой синдром уменьшился у 4 из 6, а полное восстановление массы тела произошло у 3 детей. В этой группе потребовалось провести 4 противорецидивных курса тинидазолом. Применение вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов тинидазолом [1].
Для закрепления положительного эффекта лечения широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны. При достижении клинической ремиссии заболевания дети продолжали находиться под наблюдением и при повторном появлении типичных симптомов заболевания получали противорецидивные курсы макмирора. Такой порядок ведения больных лямблиозом позволил удлинить клиническую ремиссию у детей до 6 лет с атопическим дерматитом и респираторными аллергозами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Ю. Бандурина, кандидат медицинских наук, доцент
Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук
МАПО, Санкт-Петербург
Лямблиоз у детей
Лямблиоз у детей – паразитарная инвазия, вызываемая одноклеточными организмами – лямблиями. Лямблиоз у детей может протекать с диспепсическим, болевым, астено-невротическим, интоксикационным, аллерго-дерматологическим синдромами. Диагностика лямблиоза у детей предполагает проведение микроскопического и ПЦР исследования кала и дуоденального содержимого, ИФА крови. Лечение лямблиоза у детей включает специфическую противолямблиозную терапию, диетический режим, проведение тюбажей с холекинетиками, прием ферментативных препаратов и энтеросорбентов.
Общие сведения
Лямблиоз у детей – протозойная инфекция, вызываемая микроскопическими паразитами Lamblia intestinalis (лямблиями). Согласно эпидемиологическим данным, общая распространенность лямблиоза в популяции составляет 2-5%, их них более половины случаев заболевания приходится на детей. В организованных детских коллективах (яслях, садах, школах, интернатах) зараженность детей лямблиозом достигает 30-50%. Восприимчивость к лямблиозной инфекции среди детей младшего возраста в 3 раза выше, чем среди взрослых. Лямблиоз у ребенка может протекать под маской многочисленных заболеваний, поэтому его выявление и предупреждение распространения составляет сложную проблему детской гастроэнтерологии и педиатрии.
Причины
Лямблии также паразитируют в кишечнике собак, кошек, грызунов, однако их патогенность для человека достоверно не доказана. Поэтому принято считать, что основным резервуаром инфекции является больной лямблиозом человек. Известно, что ребенок, больной лямблиозом, в сутки выделяет с калом около 900 млн. цист паразита, между тем для заражения других детей достаточно всего 8-10 цист.
Заражение детей лямблиозом происходит посредством фекально-орального механизма, при попадании цист паразитов в пищеварительный тракт ребенка с водой, пищей, при пользовании общими игрушками, посудой и предметами гигиены (носовыми платками, полотенцами), через грязные руки. Новорожденные дети могут заражаться лямблиозом в родах при прорезывании головки. В семьях, где один или несколько детей больны лямблиозом, обычно инфекция имеется у всех остальных членов семьи.
Патогенез
Кроме этого, лямблии выделяют токсические продукты метаболизма, которые нарушают всасывание углеводов, жиров, белков, микроэлементов, витаминов и минеральных веществ в тонком кишечнике, формируя дефицит микронутриентов и поливитаминную недостаточность. При лямблиозе у детей страдает синтез пищеварительных ферментов, что находит свое выражение в развитии лактазной недостаточности и синдрома мальабсорбции.
Раздражение нервных окончаний стенки кишки запускает патологические висцеро–висцеральные рефлексы, способствуя развитию абдоминального синдрома. Сенсибилизация организма продуктами метаболизма и гибели лямблий вызывает различные формы аллергических проявлений.
Длительное персистирование лямблий, воздействие их токсинов и продуктов обмена на различные системы, вызывает у ребенка синдром хронической эндогенной интоксикации, невротические реакции, вторичную иммунную недостаточность.
Классификация
В соответствии с классификацией ВОЗ, различают бессимптомное лямблионосительство и клинически выраженный лямблиоз у детей. По особенностям клинических проявлений выделяют первичную инвазию (острый лямблиоз чаще встречается у детей младшей возрастной группы) и затяжную рецидивирующую инфекцию (хронический лямблиоз обычно регистрируется у старших детей и взрослых).
В зависимости от клинического варианта лямблиоз у детей может протекать в кишечной форме (в виде дуоденита, дискинезии двенадцатиперстной кишки, энтерита, энтероколита), гепатобилиарной форме (в виде дискинезии желчевыводящих путей, холангита, холецистита), как сопутствующее заболевание.
У детей разного возраста лямблиоз может приобретать клиническую форму с преобладанием болевого, диспепсического, аллерго-дерматологического, астено-невротического, интоксикационного синдрома или их сочетаний.
Симптомы лямблиоза у детей
Практически у всех детей с лямблиозом наблюдается абдоминальный синдром, характеризующийся приступообразной болью в животе (в эпигастрии, в районе пупка, правом подреберье), не связанной с приемом пищи. Иногда выраженность болевого синдрома у детей может напоминать клинику острого живота.
Диспепсический синдром у ребенка с лямблиозом может выражаться в снижении аппетита, наличии отрыжки, изжоги, тошноты, горечи во рту, вздутия живота. На фоне сопутствующего дисбиоза кишечника стул становится жидким, пенистым, зловонным; частота дефекаций увеличивается до 3-5 раз в сутки. При исследовании копрограммы обнаруживается стеаторея. Иногда у детей с лямблиозом отмечается чередование запоров и диареи. Следствием нарушения кишечного всасывания и расстройства стула служит снижение массы тела, гипотрофия.
Аллерго-дерматологические проявления лямблиоза у детей малоспецифичны. В ряде случаев на коже появляется мелкоточечная розовая сыпь по типу крапивницы, неукротимый кожный зуд; у подростков возникает или усиливается юношеская угревая сыпь. Может развиваться аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, отек Квинке, бронхиальная астма. Иногда лямблиоз у детей заявляет о себе приступами артралгий и артрита.
Астено-невротический синдром при лямблиозе у детей является следствием угнетающего действия на ЦНС продуктов жизнедеятельности лямблий. Проявления синдрома находят свое выражение в повышенной утомляемости, снижении работоспособности и эмоционального тонуса ребенка, раздражительности, плаксивости, головных болях, головокружениях, появлении скрипа зубами (бруксизма), тиков.
Интоксикация при лямблиозе у детей сопровождается гепатолиенальным синдромом, лимфаденопатией, увеличением миндалин и аденоидов, беспричинным подъемом температуры тела до 37,5-38°С.
Хронический лямблиоз у детей не имеет ярко выраженных клинических проявлений. Его течение характеризуется сухостью и шелушением кожи, фолликулярным кератозом, обострением или манифестацией аллергических заболеваний, утяжелением течения соматической патологии, неустойчивостью стула, периодическим субфебрилитетом, признаками вегето-сосудистой дистонии и т. д.
Диагностика
Поскольку признаки инфекции не являются специфичными, дети с лямблиозом часто длительно и безрезультатно лечатся у аллерголога-иммунолога, детского дерматолога, детского пульмонолога. Обследованию на лямблиоз должны подвергаться дети с патологией ЖКТ, вегетативными и невротическими нарушениями, аллергическими заболеваниями, стойкой эозинофилией по данным гемограммы.
Наиболее доступной формой диагностики лямблиоза у детей считается выявление цист лямблий в кале. Для этого требуется, как минимум, трехкратная сдача анализа, однако, поскольку цистовыделение происходит непостоянно, циклично, лямблии в кале обнаруживаются не всегда. В некоторых случаях информативнее оказывается исследование дуоденального содержимого, полученного путем зондирования.
В настоящее время широко используется серологическая диагностика лямблиоза у детей (ИФА), направленная на выявление специфических антител к антигенам лямблий в крови, а также высокочувствительное ПЦР-исследование кала и дуоденального содержимого.
В рамках обследования детям с лямблиозом могут быть рекомендованы дополнительные диагностические процедуры: УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на дисбактериоз, копрограмма, биохимическое исследование крови.
Лечение лямблиоза у детей
Целевой установкой терапии лямблиоза у детей является полная эрадикация паразита и устранение клинических проявлений. При подтверждении диагноза лямблиоза у детей должно проводиться лечение всех членов семьи и домашних питомцев.
Проведению противолямблиозной терапии предшествует подготовительный этап, включающий соблюдение диеты и режима питания и устранение холестаза. Для повышения эффективности лечения лямблиоза у детей рекомендуется соблюдение диеты: употребление каш, отрубей, сухофруктов, печеных овощей и фруктов; снижение доли легкоусвояемых углеводов. С целью устранения эндогенной интоксикации рекомендуется прием энтеросорбентов; при синдроме мальдигестии и мальабсорбции назначаются ферменты на основе панкреатина. При лямблиозе у детей показан прием холекинетиков, проведение слепых тюбажей по Демьянову. При выявлении дисбактериоза проводится соответствующая коррекция микробного пейзажа кишечника.
Для проведения этиотропной терапии лямблиоза у детей используются противолямблиозные препараты группы нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол, ниридазол, орнидазол) и производные нитрофуранов (фуразолидон, нифуратель). Выбор препарата, схему и длительность лечения лямблиоза у детей определяет детский гастроэнтеролог. На 2-3 день приема противопаразитарных препаратов у детей могут обостриться аллергические проявления, усилиться боли в животе, однако это не является поводом для прекращения лечения.
После завершения назначенного курса должно быть проведено повторное обследование ребенка на лямблиоз. При упорном течении лямблиоза у детей проводятся два цикла лечения разными препаратами.
Прогноз и профилактика лямблиоза у детей
При проведении полного курса терапии клинико-лабораторная ремиссия достигается у 92-95% детей. Тем не менее, нередки случаи реинфекции и рецидива лямблиоза у детей. После завершения лечения дети должны наблюдаться педиатром с проведением 2-3–кратного обследования на лямблиоз. При отрицательных лабораторных результатах, но возобновлении типичных симптомов лямблиоза ребенку необходимо провести противорецидивный курс лечения.
Профилактика лямблиоза у детей требует выявления и лечения бессимптомных паразитоносителей и цистовыделителей; привития детям гигиенических навыков; использования кипяченой воды для питья и мытья фруктов; проведения противоэпидемических мероприятий в детских учреждениях.
Лямблии у детей: симптомы, лечение, фото, как лечить лямблиоз у детей
Мнение о лямблии по истечению длительного времени поменялось. Как же сейчас наука объясняет эту болезнь, и какие есть пути к диагнозу и лечению? Нет, пожалуй, такого родителя, кто не слышал об лямблиозе. Чуть ли не с пеленок, c самого рождения ребенка врачи стараются их напугать этой болезнью. При каждом подозрительном симптоме в первую очередь лямблия становиться на первом месте в числе допускаемых причин. Под сомнение могут попасть такие болезни, как аллергия, диатез, дерматит, у ребенка — плохой аппетит, недостаточный вес, боли в животе. Мы не можем точно сказать, что лямблия является виновником всех этих симптомов и болезней. В этом очерке попробуем объяснить, что представляет собой эта болезнь и самое важное как можно с ним бороться?
Лямблии у детей
Что представляют собой лямблии?
Название лямблия — это неофициальное название. Так люди назвали в честь чешского доктора-анатома Лямблия Вилема Душана, который их открыл в 1859 году. Giardia или гиардии – это название принятое в медицине.
Относятся они очень распространенному отряду простейших – дипломонодам. Лямблии довольно маленького микроскопического размера и их невозможно увидеть без микроскопа. Под прибором мы сможем увидеть маленьких существ в форме капли. У них четыре пары жгутов, с всасывающим диском с помощью которых они приклепляются за кишечник. Это не глисты, потому что она одноклеточная. По сути, она находится между бактериями и многоклеточными организмами.
Отличительные признаки лямблиоза у детей
Необходимо обязательно заметить, что эта болезнь имеет много симптомов, которые делают сложной его диагностику, но есть наиболее часто встречающие признаки:
Как мы показали в этой публикации, типичных симптомов лямблиоза у детей достаточно много. Они бывают и в пищеварительной системе и в других. Для точного выяснения причины необходимо провести ряд диагностик. Никто не может утверждать с полной гарантией, что данное заболевание мы способны вылечить одним лекарством.
лечение лямблий у детей
Лечение лямблиоза — это длительный и тщательный процесс. Без комбинации препаратов, которые воздействуют на половозрелые особи и трудноизлечимые формы лямблии: цисты и споры невозможно стопроцентно вылечить эту болезнь. Стоит учесть что препараты, применяемые, при лечении лямблии, имеют побочные воздействие на организм. Для этого очень важно точно определить, что у ребенка хронический лямблиоз, чтобы лечить эту болезнь, а также важно провести обследование всех членов семьи ребенка и его окружение. И если мы не учтем это обстоятельство, мы можем иметь повторное заражение.
ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ
Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность
Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность лямблиями составляет, по данным различных авторов, до 33%.
Клиническая симптоматика лямблиоза складывается из нескольких симптомокомплексов: синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и нарушений питания, синдрома интоксикации, в том числе поражение центральной нервной и вегетативной нервной системы, аллергического синдрома (поражение кожи и респираторных органов).
Гастроинтестинальный синдром. Основные клинические симптомы лямблиоза диагностируются со стороны желудочно-кишечного тракта, так как лямблии паразитируют в кишечнике человека. В клинической картине заболевания преобладают энтеральные расстройства, проявления которых в значительной степени зависят от возраста ребенка. Так как местом локализации лямблий является тонкая кишка, где происходит всасывание питательных веществ, у некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и полигиповитаминозной недостаточности.
Симптомы интоксикации имеют прямую зависимость от массивности инвазии, тяжести заболевания, его продолжительности. Интоксикация при лямблиозе может проявляться гепатолиенальным синдромом и увеличением периферических лимфатических узлов, миндалин и аденоидов. Длительная интоксикация при лямблиозе может также привести к появлению таких неврологических симптомов, как скрип зубами (бруксизм), тики. Действие продуктов жизнедеятельности лямблий может оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему и служить причиной быстрой утомляемости, снижения работоспособности, эмоционального тонуса. Недаром первооткрыватель этого патогенного простейшего Д. Ф. Лямбль назвал его «паразит тоски и печали».
Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса. Давно известно, что в ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови [3, 4, 7] — гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты. Именно этим можно объяснить хорошо известный клиницистам факт, что паразитозы усиливают аллергические признаки у детей с атопией и другими формами аллергических проявлений.
Следует отметить, что диагностика лямблиоза затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики, а сам лямблиоз либо наслаивается на другие заболевания, либо все клинические проявления этой паразитарной инфекции объясняются прочими разными причинами [4].
Обследование на лямблиоз показано при следующих состояниях (Н. П. Шабалов, Ю. И. Староверов, 1998) [5]: наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями; нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; стойкая эозинофилия крови; аллергические проявления.
По данным литературы, иммунологические методы, например определение антител к лямблиям в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью.
Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания.
После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом, IgG сохраняются до 2 мес после санации.
Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования.
По нашим наблюдениям, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться. И. В. Куимова и Т. Н. Ткаченко (2002) также обнаружили антитела менее чем у половины инфицированных лямблиями детей [2], что, по нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.
Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.
В современных условиях диагностика лямблиоза осуществляется рутинным методом микроскопии фекалий, однако этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.
Не всегда образцы кала доставляются в лабораторию «теплыми», что объясняется особенностями работы с детским контингентом: ребенок не может опорожнять кишечник по приказу. Это препятствие может быть преодолено благодаря использованию консервирующих растворов, таких, как феноло-формалиновая смесь — реактив Борроуза.
Также большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата.
В условиях in vitro цисты могут изменить свою форму — «съежиться», оболочка их становится неровной, сливается с детритом, что значительно затрудняет идентификацию.
Существует еще одно «естественное» препятствие, затрудняющее диагностику лямблиоза, — «феномен прерывистого цистовыделения». Ребенок, зараженный лямблиозом, выделяет цисты не каждый день — интервал в выделении цист составляет 8–14 дней, для лабораторного подтверждения диагноза следует проявить определенную настойчивость. Рекомендуется повторная многократная микроскопия фекалий.
Известно, что создание неблагоприятных условий способствует цистированию и выделению цист. Было отмечено, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще.
В качестве средств «провокации» используются различные препараты с учетом возраста ребенка, выраженности клинических проявлений и наличия сопутствующих показаний: настой кукурузных рыльцев, гомеопатический препарат холевит, макмирор, фуразолидон, метронидазол. При однократном обследовании цисты лямблий были обнаружены у 92,5% детей, у которых клинически был заподозрен лямблиоз. Таким образом, выполнение простых правил позволяет улучшить диагностику лямблиоза.
Еще большей настойчивости требуется при лечении лямблиоза. При назначении антипротозойных препаратов следует помнить, что терапия этой инфекции преследует цель не столько полной эрадикации лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, гастроинтестинального и аллергического синдромов.
Эффективность применения противолямблиозных препаратов для уменьшения клинических проявлений аллергического синдрома достаточно выражена. Используя в качестве стартовой терапии макмирор или метронидазол, мы отмечали клиническое улучшение в течение первых 7–10 дней. У 85% детей с атопическим дерматитом отмечалось ослабление кожных проявлений; явления бронхиальной обструкции исчезли или сократились у 86% детей: исчезли одышка и удлинение выдоха, смягчился кашель; явления аллергического конъюнктивита уменьшились у всех детей.
Положительный эффект наблюдался как при назначении макмирора, так и при назначении метронидазола. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых участвует печень, макмирор практически полностью элиминируется почками, и при этом не затрагиваются дезинтоксикационные резервы печени.
Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких, как метронидазол и фуразолидон, на второй-третий день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка в виде тошноты, рвоты, зуда, высыпаний на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Накопление продуктов распада паразитов в кишечнике способствует изменению рН внутренней среды и развитию дисбактериоза. Эта реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера, как правило, она, длится не дольше 5–7 дней. Для уменьшения ее проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными — 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет. Осмотические слабительные препятствуют всасыванию продуктов распада паразитов и ослабляют реакцию Яриш-Гейксгеймера.
Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения нецелесообразно применять противолямблиозные препараты короткими курсами. Длительность приема противолямблиозных препаратов 5–7 дней не приводит к эрадикации паразита, после отмены препарата клинические проявления заболевания возобновляются, и в результате такой курс может не привести к клиническому улучшению.
Уменьшению проявлений реакции Яриш-Гейксгеймера также способствует назначение препаратов системной энзимотерапии, в частности вобэнзима, представляющего собой комплекс высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Препарат обычно назначается по 3–5 драже 3 раза/сут за 40 мин до еды, начиная со второго 10-дневного курса лечения макмирором или метронидазолом, на весь период проведения основного и противорецидивного курсов.
Следует отметить, что, во-первых, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии (рис.). Прямое системное и местное участие полиферментных препаратов в метаболизме и всасывании токсинов и сенситинов существенно улучшает эту ситуацию.
Во-вторых, растительные компоненты препарата (папаин и бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-ауксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.
В-третьих, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением местного иммунитета [8].
Обобщив опыт наблюдения более чем 400 больных с лямблиозом, мы считаем, что для получения максимального эффекта целесообразно назначать противолямблиозный препарат двумя 10-дневными курсами с 5-дневным перерывом между ними.
За это время мы наблюдали уменьшение клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта более чем у 95% детей и стойкое уменьшение аллергических проявлений (кожных, респираторных и т. д.) более чем у 80% детей.
Проведенный курс лечения не всегда приводит к эрадикации паразита, мы обнаруживали цисты лямблий в кале на 20–25-й день лечения макмирором и метронидазолом. В контрольных анализах цисты лямблий выявляются гораздо легче, чем до лечения, даже при полном клиническом благополучии. По всей видимости, этот феномен связан с тем, что в процессе лечения повышаются иммунологические свойства организма, что способствует «изгнанию» лямблий.
При излечении от лямблиоза сохраняется высокий риск повторного заражения, так как, во-первых, распространенность этой инфекции в популяции достаточно велика, во-вторых, все исследователи единодушно признают возможность повторного заражения. У многих пациентов мы наблюдали возврат клинических проявлений в течение ближайших недель и месяцев.
С другой стороны, отсутствие цист ляблий в кале не может служить критерием успешного лечения. Главный показатель выздоровления — исчезновение клинических симптомов: прекращение болей в животе, восстановление массы тела, очищение языка, ликвидация кожных проявлений, нормализация стула и размеров печени.
Увеличение размеров печени является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 — 4 см. На 5–7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т. е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9–14 дней после окончания курса лечения. В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы: однократный прием метронидазола в возрастной дозировке на ночь, утром тюбаж с осмотическим слабительным. Как правило, проводится не менее 4–6 противорецидивных курсов. За данный период времени удается добиться стойкого уменьшения аллергических проявлений более чем у 90% больных.
Дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям (т. е. гуморальная защита против паразита неэффективна), составляют особую группу, нуждающуюся в проведении иммунокоррекции, которую мы осуществляли препаратом вобэнзим. Наш выбор был обусловлен еще и тем, что у многих больных лямблиозом — и детей, и взрослых — отмечались различные проявления синдрома мальдигестии — нарушения пищеварения в тонкой кишке.
Под нашим наблюдением находилось 27 детей в возрасте от 1 года. В клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии у всех детей, выраженный абдоминальный болевой синдром — у 23 детей. Все дети получили традиционные препараты макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дней и противорецидивные курсы тинидазолом. Начиная со второго 10-дневного курса макмирора, 20 детям был назначен вобэнзим в течение 2-3 мес. Дети получали препарат из расчета 1 таблетка на 5 кг массы в сутки. В группе детей, получавших вобэнзим в течение 2-3 мес, восстановление массы тела произошло у 17 детей, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазолом было сокращено до 2. В группе детей, получивших лечение только противолямблиозными препаратами за тот же период, болевой синдром уменьшился у 4 из 6, а полное восстановление массы тела произошло у 3 детей. В этой группе потребовалось провести 4 противорецидивных курса тинидазолом. Применение вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов тинидазолом [1].
Для закрепления положительного эффекта лечения широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны. При достижении клинической ремиссии заболевания дети продолжали находиться под наблюдением и при повторном появлении типичных симптомов заболевания получали противорецидивные курсы макмирора. Такой порядок ведения больных лямблиозом позволил удлинить клиническую ремиссию у детей до 6 лет с атопическим дерматитом и респираторными аллергозами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Ю. Бандурина, кандидат медицинских наук, доцент
Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук
МАПО, Санкт-Петербург
Современные принципы диагностики и лечения лямблиоза у детей
И.В. НИКОЛАЕВА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Николаева Ирина Венидиктовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-900-326-03-48, e-mail: IrinaNicolaeva@mail.ru
Лямблии являются одними из наиболее частых возбудителей паразитарных инфекций человека. Заболеванию чаще подвержены дети в возрасте до 5 лет. В статье освещены современные представления об эпидемиологии, патогенезе, принципах клинико-лабораторной диагностики и лечения лямблиоза у детей. Дана подробная характеристика противолямблиозных препаратов, используемых в лечении лямблиоза, а также рекомендации по предпочтительным методам лечения в различных клинических ситуациях.
Ключевые слова: лямблиоз, дети, диагностика, лечение.
I.V. NIKOLAYEVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Modern principles of diagnosing and treatment of lambliasis in children
Nikolayeva I.V. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Diseases, tel. +7-900-326-03-48, e-mail: IrinaNicolaeva@mail.ru
Lamblia are one of the most frequent infectious agents in humans. Children under 5 years old are most prone to the disease. The article presents the modern views on epidemiology, pathogenesis, principles of clinical-laboratory diagnosing and treatment of lambliasis in children. The detailed characteristics of anti-lambliasis drugs are given, as well as recommendations for preferable treatment techniques in various clinical situations.
Key words: lambliasis, children, diagnosing, treatment.
Лямблии (Lamblia intestinalis, Giardia intestinalis, Giardia duodenalis) являются одними из наиболее частых возбудителей паразитарных инфекций человека. Ежегодно в мире заражается лямблиозом (жиардиазом) около 200 млн человек, из них клинически заболевание проявляется у 500 тыс. человек (0,25%). Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте до 5 лет. По данным ВОЗ, распространенность лямблиоза в детской популяции составляет в среднем 350 случаев на 100000 детского населения. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 100 тысяч случаев заболевания лямблиозом, из них до 90 тысяч вновь заболевших — дети [1, 2]. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. Источником инфекции в основном является больной человек, который выделяет с фекалиями до 18 млрд цист в сутки. Инфицирование часто связано с употреблением контаминированной воды, реже пищи. Актуальным является контактно-бытовой путь передачи, который в основном реализуется в детских коллективах при тесном общении с больными и носителями лямблий [3http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/28]. К группе риска по развитию лямблиоза относятся дети раннего возраста, а также люди разных возрастных групп, страдающие муковисцидозом, ахлоргидрией, общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИД) и селективным иммунодефицитом SIgA, ВИЧ-инфекцией. У данного контингента заболевание наиболее часто приобретает хроническое течение [3http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-giardiasis/abstract/28].
Клинические проявления
Лямблиоз имеет широкий спектр клинических проявлений от бессимптомного носительства до хронической диареи с синдромом мальабсорбции. Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от вирулентности изолята лямблии, паразитарной нагрузки, иммунного ответа и др. особенностей организма хозяина. Возможно длительное персистирование паразита, трудно поддающееся специфической терапии [2].
Острый лямблиоз развивается менее чем у половины людей, инфицированных лямблиями, и проявляется жидким водянистым стулом с неприятным запахом с примесью жира, снижением аппетита, тошнотой (возможна рвота), метеоризмом и урчанием в кишечнике. Лихорадка и примесь крови в стуле для данного заболевания нехарактерны. Острый лямблиоз обычно продолжается 5-7 дней и редко является причиной госпитализации детей в стационары.
Хронический лямблиоз имеет разнообразные кишечные и внекишечные проявления и наиболее труден для диагностики. Хронический лямблиоз развивается в исходе острого лямблиоза у 30-50% пациентов, а также может иметь первично-хроническое течение. Основными его проявлениями являются: хроническая диарея, синдром мальабсорбции, дефицит массы тела. У больных хроническим лямблиозом часто выявляются симптомы дуоденита, ДЖВП, холецистита, диспанкреатизма, панкреатита, а также симптомы, сходные с синдромом раздраженного кишечника (СРК). У детей раннего возраста может развиться клиника «псевдоцелиакии». Синдром мальабсорбции при хроническом лямблиозе проявляется хронической диареей, стеатореей, потерей веса, гиповитаминозом. Дефицит веса при хроническом лямблиозе может достигать 10-20% массы тела и негативно отражается на росте и развитии детей [12]. Для больных хроническим лямблиозом характерны дерматологические симптомы: бледность, субиктеричность, неравномерная окраска кожи («разноцветная кожа»), буро-иктерично-коричневая окраска кожи шеи, живота, подмышечных складок, фолликулярные папулы. Достаточно часто выявляется иктерично-розовый цвет и сухость кожи ладоней и подошв, пигментация пупка и белой линии живота (специфичность данного симптома — 100%, чувствительность — 78%) [13]. Для больных хроническим лямблиозом характерны изменения волос: тонкие волосы, замедление роста, разноцветная окраска волос. Возможно развитие блефарита, аллергического конъюнктивита, хейлита, рецидивирующего холязиона. В настоящее время установлено, что антигены лямблий могут вызывать сенсибилизацию организма человека, с чем может быть связано развитие у больных лямблиозом аллергического синдрома (крапивницы, атопического дерматита и др.) [14]. У больных хроническим лямблиозом отмечается высокая частота развития астено-невротического синдрома (эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, головные боли и др.) и синдрома хронической усталости. Редкими внекишечными проявлениями лямблиоза являются: реактивный артрит, синовиит, зуд кожи, увеит, афтозные изменения слизистой полости рта, геморрагический васкулит. Тяжесть и длительность течения лямблиоза в большей степени связаны с преморбидным фоном пациента: состоянием секреторной деятельности пищеварительного аппарата, кишечной микрофлоры и иммунного статуса. Хронический лямблиоз следует дифференцировать с другими инфекционными и неинфекционными кишечными заболеваниями: кишечными паразитозами (амебиаз, криптоспоридиоз, циклоспороз, изоспороз), гельминтозами, целиакией, ферментопатиями, заболеваниями двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы, воспалительными заболеваниями кишечника, синдромом раздраженной кишки.
В «Рабочем протоколе диагностики и лечения лямблиоза у детей», принятом ведущими гастроэнтерологами на XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2013 г.) в качестве рабочей предложена классификация лямблиоза В.П. Новиковой, Е.А. Осмаловской, М.К. Бехтеревой (2011-2013) [15]. Данная классификация отражает взгляд ВОЗ на лямблиоз как на инфекционное заболевание и облегчает совместное ведение ребенка врачами разных специальностей (педиатром, гастроэнтерологом и инфекционистом). Согласно данной классификации лямблиоз следует дифференцировать следующим образом:
По клиническим проявлениям:
а) интестинальная форма — в виде дуоденита и энтерита;
б) панкреатобилиарная (с билиарными дисфункциями);
в) гастритическая форма;
г) сочетанная: интестинальная форма с поражением желудка и панкреатобилиарной системы.
а) с интоксикационно-аллергическими и кожными проявлениями;
б) с астеноневротическим синдромом;
в) с анемическим синдромом.
По течению заболевания:
2) подострый (от 1 до 3 мес.);
3) хронический (более 3 мес.).
2) клинических проявлений;
3) реконвалесценции (включая реконвалесцентное лямблионосительство);
По наличию осложнений:
Специфические осложнения: крапивница, отек Квинке, офтальмопатия, артриты, гипокалиемическая миопатия.
Неспецифические осложнения: наслоение интеркуррентных заболеваний, белково-энергетическая недостаточность и др.
По наличию коморбидной патологии:
1) как основное заболевание;
2) как сопутствующее заболевание;
3) в составе смешанных инфекций и инвазий.
Рекомендуются следующие варианты формулировки диагноза:
Лабораторная диагностика лямблиоза
Многообразие клинических проявлений лямблиоза и отсутствие патогномоничных симптомов требуют обязательного лабораторного подтверждения диагноза. Классическим методом лабораторной диагностики лямблиоза является протозоологическое исследование фекалий. Исследования при подозрении на лямблиоз проводятся 3–4-кратно с интервалом 3-4 дня. Чувствительность метода составляет при однократном исследовании — 60-80%; при двукратном — 80-90%; при трехкратном — более 90% [2]. Информативность данного метода возрастает при использовании консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого не имеет преимуществ перед паразитологическим исследованием фекалий и может быть использовано для диагностики лямблиоза только при отрицательных результатах неинвазивных тестов. В настоящее время для диагностики лямблиоза используется метод копроиммунодиагностики, позволяющий определить в фекалиях специфический антиген лямблий GSA-65. Данный тест не заменяет микроскопического исследования стула у пациентов с диареей, которое позволяет обнаруживать широкий спектр паразитов в кале. В связи с этим метод копроиммунодиагностики лямблиоза следует применять у пациентов с отрицательными результатами микроскопии кала. Данный метод не рекомендуется использовать для контроля лечения лямблиоза. ПЦР-детекция является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики лямблиоза, однако малодоступен в клинической практике [16]. Серологические методы исследования (определение специфических антител IgG и IgM) являются косвенным методом лабораторной диагностики лямблиоза и в основном рекомендуются для эпидемиологических исследований [2].
Показанием для обследования на лямблиоз являются следующие клинические ситуации [2]:
Исследования на лямблиоз у детей и взрослых проводятся также с профилактической целью. Обследованию подлежат дети, посещающие ДДУ, школы, закрытые коллективы, контактные.
Лечение лямблиоза представляет не менее трудную задачу, чем его диагностика. В связи с высокой частотой развития лактазной недостаточности и синдрома «псевдоцелиакии» больным лямблиозом рекомендуется безлактозная (на 1-3 месяца) и аглютеновая диета (до исключения целиакии) [2, 17]. Следует отметить, что противопаразитарная терапия рекомендуется и при манифестных, и при латентных формах лямблиоза у детей. Необходимость санации детей-носителей обоснована тем, что симптомы лямблиоза у них могут развиться позже, и что носители является источником инфекции в детских коллективах и семьях.
Согласно принятому Рабочему протоколу диагностики и лечения лямблиоза у детей, предусматриваются следующие принципы терапии лямблиоза [15].
На первом этапе рекомендуется: противолямблиозные препараты; при диарее — энтеросорбенты (7-10 дней); пребиотики и/или пробиотики (энтерол, аципол, линекс, бифиформ и др.) в течение 2-3 недель; препараты панкреатических ферментов (с 3–4-го дня на фоне снижения частоты стула); препараты с желчегонным и гепатопротекторным действием (после купирования диареи на 2 недели); при лактазной недостаточности — препараты лактазы.
На втором этапе лечения рекомендуются: гепатопротекторные и желчегонные препараты, пребиотики и/или пробиотики (2-3 недели), десенсибилизирующие препараты.
На третьем этапе рекомендуются поливитамины, микроэлементы, фитотерапия (настои и отвары березовых почек, цветков пижмы, цветков полыни, бессмертника, настои тополя черного, эвкалипта, чеснока, кожуры грецкого ореха, кожуры и семян грейпфрута, экстракт мужского папоротника, семена тыквы, порошок семян гвоздики) на 10 дней.
Для специфической терапии лямблиоза у детей используют несколько групп противопаразитарных препаратов:
Нитроимидазолы — синтетические антимикробные препараты с высокой активностью в отношении анаэробных бактерий (бактероидов, клостридий, Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Peptostreptococcus spр. и др.) и паразитарных возбудителей (T.vaginalis, E.histolytica, G.lamblia, L.intestinalis, E.coli, Leishmania spp.), а также H.pylori. Нитроимидазолы нарушают репликацию ДНК и синтез белка, ингибируют тканевое дыхание в микробной клетке. При приеме внутрь нитроимидазолы хорошо всасываются (биодоступность более 80%), распределяются во многих тканях и биологических жидкостях, хорошо проходят через ГЭБ и плацентарный барьер, проникают в грудное молоко, активно секретируются со слюной и желудочным соком. Нитроимидазолы метаболизируются в печени, медленно выводятся из организма (с мочой — 60-80%, с калом — до 15%). Период полувыведения в зависимости от препарата составляет от 6 (метронидазол) до 20 ч. (секнидазол). У новорожденных период полувыведения может удлиняться. Наиболее частые побочные эффекты: неприятный вкус во рту, боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение координации движений, нарушения сознания, судороги, в редких случаях эпилептические припадки. Аллергические реакции: сыпь, зуд. Гематологические реакции: лейкопения, нейтропения.
Метронидазол (Трихопол; Флагил; Эфлоран и др.). Метронидазол был разрешен для медицинского применения в 1960 году. Препарат горький на вкус, хорошо всасывается при оральном введении. Максимальная концентрация препарата создается в крови через 3 часа. При лямблиозе препарат назначают внутрь взрослым и детям старше 10 лет в дозе 500 мг/сут; детям в возрасте 6-10 лет — 375 мг/сут; 2-5 лет — 250 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на 2 приема. Курс лечения — 5-10 дней. Эффективность пятидневного курса лечения составляет 75-100%. Частота возникновения тех или иных побочных явлений при лечении метронидазолом составляет 15-30% [17]. При необходимости лечение можно повторить через 4-6 недель.
Тинидазол (Фазижин). Тинидазол — высокоэффективный и безопасный препарат для лечения лямблиоза у детей старше 3 лет [18]. Препарат имеет длительный период полувыведения и при лямблиозе назначается однократно взрослым в дозе 2 г; детям — 50 мг/кг массы тела (не более 2 г). Эффективность однократной дозы тинидазола составляет более 90% [18]. При неэффективности (присутствие лямблий в содержимом 12-перстной кишки или в фекалиях через 7-10 дней после окончания терапии), лечение повторяют в той же дозе. Литературные данные свидетельствуют о том, что тинидазол значительно чаще, чем др. препараты приводит к клиническому выздоровлению, в связи, с чем является препаратом выбора в лечении симптоматического лямблиоза [18].
Орнидазол (Тиберал; Гайро; Дазолик; Орнисид и др.) Высокая его концентрация в плазме крови создается уже через 1-2 часа после перорального приема. Препарат совместим с приемом алкоголя, не имеет тератогенного эффекта. Взрослым и детям с массой более 35 кг назначается 3 таблетки однократно вечером. Детям с массой до 35 кг препарат назначается из расчета 40 мг/кг массы тела однократно. Побочные эффекты: головокружение, миалгии, тошнота, рвота. Для уменьшения риска побочных явлений у детей возможно деление суточной дозы на 2-3 приема. При острых формах лямблиоза проводят один курс лечения орнидазолом. Через 7-10 дней курс лечения орнидазолом можно повторить. Эффективность лечения составляет 98-99%.
Нитрофураны нарушают процессы клеточного дыхания микроорганизмов, подавляют цикл Кребса, а также угнетают иные биохимические процессы микроорганизмов, в результате чего происходит разрушение их оболочки или цитоплазматической мембраны. В отличие от многих других противомикробных лекарственных средств нитрофураны активируют иммунную систему организма (повышают титр комплемента и фагоцитарную активность лейкоцитов). Фуразолидон применяется для лечения лямблиоза с 1950 года. Препарат сохраняет достаточно высокую эффективность (80%) при приеме в течение 7-10 дней и хорошо переносится детьми. Легко всасывается через желудочно-кишечный тракт и быстро метаболизируется в тканях, что приводит к низкой концентрации в сыворотке и моче. Около 10% пациентов на фоне лечения отмечают желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея. Более редкие побочные эффекты фуразолидона: головная боль, гемолиз у пациентов с дефицитом Г6ФДГ и нейропатии. При лямблиозе препарат назначается детям из расчета 10 мг/кг/сут в 3-4 приема. Фуразолидон противопоказан детям в возрасте до 1 месяца, в связи с возможностью развития гемолитическрой анемии. В последнее время для лечения лямблиоза все чаще применяется производное 5-нитрофурана — Нифурател (Макмирор). В химической формуле нифуратела имеется тиоэфирная группа, благодаря которой препарат имеет широкий спектр противомикробного и противопротозойного действия и к нему не развивается резистентность. Нифурател показан для лечения лямблиоза, кишечного амебиаза, ОКИ, заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, инфекции мочевых и половых путей. Нифуратель малотоксичен, не имеет тератогенного и канцерогенного эффектов. Частота побочных эффектов (дискомфорт в желудочно-кишечном тракте и аллергические высыпания) не превышает 2%. Эффективность при лечении лямблиоза составляет 96-98%. Проведение повторного лечения через 2-3 недели в той же дозировке обеспечивает практически 100%-ную эффективность. Дозы: взрослым — по 200-400 мг 2-3 раза в день, детям (применяется с 2 лет) — 20 мг/кг в сутки в 2 приема. Курс лечения — 7 дней.
Альбендозол (Немозол). Системное действие албендазола связано с его активным метаболитом — сульфоксидом альбендазола, который образуется в печени. Альбендазол ингибирует поглощение гельминтами глюкозы, что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование аденозинтрифосфорной кислоты, что вызывает гибель гельминта. Альбендазол и его метаболиты проникают в разные участки трофозоитов лямблий, а также нарушает развитие гельминтов на всех стадиях (яйца, личинки, взрослые особи). Препарат выпускается в таблетках по 400 мг и суспензии (100 мг в 5 мл). При лямблиозе препарат назначают детям старше 2 лет в дозе 10-15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. Альбендазол эффективен у 97% детей в возрасте 2 года и более. Препарат практически не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится пациентами.
Мебендазол (http://www.uptodate.com/contents/mebendazole-drug-information?source=see_link Вермокс, Вормин) — антигельминтный препарат. Имеются данные об его высокой эффективности (80%) в лечении лямблиоза [20]. Мебендазол значительно реже вызывает побочные эффекты, чем метронидазол или тинидазол.
Паромомицин (Габброрал) — антибиотик из группы аминогликозидов широкого спектра действия. Активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis. Плохо всасывается в кишечнике. Эффективность препарата в лечении лямблиоза по результатам клинических испытаний составляет 55-90% [21]. Фактически единственный препарат, разрешенный для лечения лямблиоза в период беременности. Рекомендуемая доза для лечения лямблиоза у детей — 10 мг/кг 3 раза в день в течение 5-10 дней. Препарат не зарегистрирован в России.
Нитазоксанид (Алиниа). Нитазоксанид — новый антипаразитарный препарат широкого спектра действия. Эффективен в отношении паразитарных инфекций, вызванных G.lamblia, Entamoeba histolytica, Ascaris, Trichuris, Ancyclostoma, Strongyloides. В 2002 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) одобрило применение пероральной формы нитазоксанида для лечения диареи, вызванной Cryptosporidium parvum и Giardia lamblia, у детей старше 1 года [22]. Эффективность препарата в лечении лямблиоза составляет 81-85% [22]. Имеются данные об эффективности препарата в лечении ротавирусной инфекции у детей. Препарат выпускается в жидкой и таблетированной форме. Нитазоксанид не зарегистрирован в России.
Следует отметить, что литературные данные об эффективности противолямблиозных препаратов существенно отличаются. По данным Е.А. Кочергиной, Т.В. Кучеря (2002), выздоровление от лямблиоза было констатировано у детей, получивших макмирор, — в 96,8%, тиберал — 77,5%, фурозолидон — 80,0%, метронидазол — 70,0% [23]. По данным Корниенко Е.Л. и соавт. (2008), эффективность монотерапии лямблиоза у детей наиболее часто применяемыми противопаразитарными препаратами очень низка [13]. Эрадикация лямблий была достигнута при монотерапии макмирором у 21,4% больных, метронидазолом — у 12,5%, немозолом — у 33%. Эффективность лечения существенно повышалась при одновременной терапии противопаразитарными препаратами и пробиотиками. Не исключается, что выявленные различия могут быть связаны с чувствительностью циркулирующих в определенных регионах изолятов лямблий к противопаразитарным препаратам.
При выборе противолямблиозного препарата следует учитывать ведущую или сопутствующую патологию у ребенка [2]. При развитии лямблиоза на фоне гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни (ассоциированных с Helicobacter pylori) желательно использовать метронидазол, нифуратель; при инфекциях мочевой системы (хронический пиелонефрит, цистит) — нитрофурановые препараты; при массивной пролиферации условно-патогенной флоры и дрожжевых грибов — нифуратель; при атопическом дерматите и избыточном росте условно-патогенной кишечной флоры — орнидазол; при сочетании лямблиоза и гельминтозов — альбендазол, мебендазол.
К препаратам стартовой терапии лямблиоза у детей относятся нифурател, альбендазол, метронидазол и фуразолидон. При неэффективности или непереносимости данных препаратов рекомендуется использование альтернативных препаратов, а затем препаратов резерва (табл. 1).
Таблица 1.
Противолямблиозные препараты
| Стартовая терапия | Альтернативная терапия | Препараты резерва |
| Нифурател (Макмирор) | Албендазол (Немозол)** | Орнидазол (Гайро, Дазолик, Тиберал) |
| Албендазол (Немозол)** | Тинидазол | Секнидазол |
| Метронидазол (Трихопол) | Saccharomyces boulardii (Энтерол) | Тенонитрозол (Атрикан)(детям старше 15 лет) |
| Фуразолидон | Ниморазол (Наксоджин) |
После окончания курса любым из перечисленных препаратов необходимо проведение контрольного паразитологического обследования для определения эффективности лечения [2].
Неэффективность проводимого лечения и упорное течение лямблиоза могут быть связаны с различными факторами: иммунодефицитными состояниями (дефицит SIgA, лимфопролиферативные заболевания, первичная гипогаммаглобулинемия, ВИЧ-инфекция); реинфекцией лямблиоза; лекарственной устойчивостью лямблий; неправильной схемой применения препарата (недостаточная доза или короткий курс); дисбактериозом кишечника; синдромом мальабсорбции; гипо- и ахлоргидрией [2]. Хроническая диарея при лямблиозе наиболее часто связана с синдромом мальабсорбции, реже с реинфекцией или резистентностью возбудителя. У некоторых пациентов после санации от лямблий сохраняются симптомы дуоденита: плохие прибавки в весе, метеоризм, диарея и тошнота. Этиология «резидуального» дуоденита неясна [24http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-giardiasis/abstract/35]. Результаты исследования норвежских ученых свидетельствуют о высокой частоте развития (38-41%) постинфекционного СРК и синдрома хронической усталости среди пациентов с лямблиозом в течение двух лет после санации от возбудителя. Поэтому оценка эффективности противопаразитарного лечения, решение вопроса о повторном курсе или смене препарата всегда должны проводиться на основании анализа не только клинической симптоматики, но и результатов паразитологического анализа фекалий [21].
При упорном течении лямблиоза рекомендуются:
У детей, проживающих в эндемичных районах, а также у детей, посещающих детские коллективы, в связи с высоким риском реинфекции вопрос о повторных курсах лечения решается врачом индивидуально [2]. Критериями эффективности лечения лямблиоза являются 3 отрицательных результата копрологического исследования (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу), проведенных с интервалом 2–3 дня через 2 недели после антипротозойной терапии. О санации организма от возбудителя также будет свидетельствовать отрицательный результат ПЦР исследования кала через 3 недели после антипротозойной терапии или отрицательный результат определения антигена лямблий в кале через 2 недели после антипротозойной терапии [15].
1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз — М.: Российская медицинская академия последипломного образования. — 2003. — 30 с.
2. Профилактика лямблиоза. Методические указания. МУ 3.2.1882–04 (утверждено Главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004 г.). http://www.bestpravo.ru/fed2004/data06/tex21023.htm
3. Overturf G.D. Endemic giardiasis in the United States—role of the daycare center // Clin Infect Dis. — 1994. — № 18. — Р. 764.
4. Cacciò S.M, Ryan U. Molecular epidemiology of giardiasis // Mol Biochem Parasitol. — 2008. — № 160 — Р. 75.
5. Franzén O., Jerlström-Hultqvist J, Castro E. et al. Draft genome sequencing of giardia intestinalis assemblage B isolate GS: is human giardiasis caused by two different species? // PLoS Pathog. — 2009. — № 5. — e1000560.
6. Rendtorff R. C. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules //Am. J. Hyg. — 1954. — № 59. — Р. 209-220.
7. Buret A.G. Pathophysiology of enteric infections with Giardia duodenalius // Parasite. — 2008. — № 15. — Р. 261.
8. Chin A.C., Teoh D.A., Scott K.G. et al. Straindependent induction of enterocyte apoptosis by Giardia lamblia disrupts epithelial barrier function in a caspase-3-dependent manner // Infect Immun. — 2002. — Vol. 70, № 7. — Р. 3673-3680.
9. Farthing M. J. Giardiasis // Gastroenterol Clin North Am. — 1996. — № 25. — Р. 493.
10. Farthing M.J. Tropical malabsorption // Semin Gastrointest Dis. — 2002. — Vol. 13, № 4. — Р. 221-231.
11. Николаева И.В., Хасанова Е.Е., Семенова Д.Р. и др. Характеристика кишечного микробиоценоза у детей с лямблиозом // Практическая медицина. — 2008. — № 6. — С. 89.
12. Sackey M.E., Weigel M.M., Armijos R.Z. Predictors and nutritional consequences of intestinal parasitic infections in rural Ecuadorian children // J Trop Pediatr. — 2003. — № 49. — Р. 17-23.
13. Корниенко Е.Л., Дроздова С.Н., Калинина Н.М., Чиненова Л.В. Современное течение лямблиоза у детей // Медицинский вестник. — 2008. — № 15 (442). — Р. 16-17.
14. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy // Ann. Allergy Astma Immunol. — 1998. — Vol. 81, № 3. — Р. 261-265.
15. Бехтерева М.К., Луппова Н.Е., Корниенко Е.А., Минина С.Н. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей (XX Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, Москва, 19-21 марта 2013 г.) // Вопросы детской диетологии. — 2013. — № 6. — С. 72-77.
16. Ghosh S., Debnath A., Sil A. et al. PCR detection of Giardia lamblia in stool: targeting intergenic spacer region of multicopy rRNA gene // Mol Cell Probes. — 2000. — № 14. — Р. 181.
17. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections // In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 2nd, Guerrant RL, Walker DA, Weller PF (Eds), WB Saunders, Philadelphia. — 1999. — Р. 623.
18. Chandy E., McCarthy J. Evidence behind the WHO guidelines: Hospital care for children: What is the most appropriate treatment for giardiasis? // J Trop Pediatr. — 2009. — № 55. — Р. 5.
19. Granados C.E., Reveiz L., Uribe L.G., Criollo C.P. Drugs for treating giardiasis // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — № 12. — CD007787.
20. Canete R., Escobedo A.A., Gonzalez M.E., Almirall P. Randomized clinical study of five days apostrophe therapy with mebendazole compared to quinacrine in the treatment of symptomatic giardiasis in children // World J Gastroenterol. — 2006. — № 12. — Р. 6366.
21. Gardner T.B., Hill D.R. Treatment of giardiasis // Clin Microbiol Rev. — 2001. — № 14. — Р. 114.
22. Amadi B., Mwiya M., Musuku J. et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled study // Lancet. — 2002. — № 360. — Р. 1375-1380.
23. Кучеря Т.В., Макарова Т.А., Кочергина Е.А., Авдюхина Т.И. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2002. — № 3. — С. 33-35.
24. Hanevik K., Hausken T, Morken M.H. et al. Persisting symptoms and duodenal inflammation related to Giardia duodenalis infection // J Infect. — 2007. — № 55. — Р. 524.
25. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. // Руководство для врачей. — М.: Боргес. — 2002. — С. 432.
1. Avdyukhina T.I., Konstantinova T.N., Kucherya T.V., Gorbunova Yu.P. Lyamblioz [Giardiasis]. Moscow: Rossiyskaya meditsinskaya akademiya poslediplomnogo obrazovaniya, 2003. 30 p.
2. Profilaktika lyamblioza. Metodicheskie ukazaniya. MU 3.2.1882–04 (utverzhdeno Glavnym gosudarstvennym sanitarnym vrachom RF 03.03.2004 g.) [Prevention of giardiasis. Methodical instructions. MU 3.2.1882-04 (approved by the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation of 03.03.2004)], available at: http://www.bestpravo.ru/fed2004/data06/tex21023.htm
3. Overturf G.D. Endemic giardiasis in the United States—role of the daycare center. Clin Infect Dis., 1994, no. 18, r. 764.
4. Cacciò S.M, Ryan U. Molecular epidemiology of giardiasis. Mol Biochem Parasitol., 2008, no. 160, r. 75.
5. Franzén O., Jerlström-Hultqvist J, Castro E. et al. Draft genome sequencing of giardia intestinalis assemblage B isolate GS: is human giardiasis caused by two different species? PLoS Pathog., 2009, no. 5, e1000560.
6. Rendtorff R. C. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules. Am. J. Hyg., 1954, no. 59, rr. 209-220.
7. Buret A.G. Pathophysiology of enteric infections with Giardia duodenalius. Parasite, 2008, no. 15, r. 261.
8. Chin A.C., Teoh D.A., Scott K.G. et al. Straindependent induction of enterocyte apoptosis by Giardia lamblia disrupts epithelial barrier function in a caspase-3-dependent manner. Infect Immun., 2002, vol. 70, no. 7, rr. 3673-3680.
9. Farthing M. J. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am., 1996, no. 25, r. 493.
10. Farthing M.J. Tropical malabsorption. Semin Gastrointest Dis., 2002, vol. 13, no. 4, rr. 221-231.
11. Nikolaeva I.V., Khasanova E.E., Semenova D.R. et al. Characteristic intestinal microbiota in children with giardiasis. Prakticheskaya meditsina, 2008, no. 6, p. 89 (in Russ.).
12. Sackey M.E., Weigel M.M., Armijos R.Z. Predictors and nutritional consequences of intestinal parasitic infections in rural Ecuadorian children. J Trop Pediatr., 2003, no. 49, rr. 17-23.
13. Kornienko E.L., Drozdova S.N., Kalinina N.M., Chinenova L.V. Modern for giardiasis in children. Meditsinskiy vestnik, 2008, no. 15 (442), rr. 16-17 (in Russ.).
14. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy. Ann. Allergy Astma Immunol., 1998, vol. 81, no. 3, rr. 261-265.
15. Bekhtereva M.K., Luppova N.E., Kornienko E.A., Minina S.N. et al. Effective Protocol diagnosis and treatment of giardiasis in children (XX Congress of pediatric gastroenterologists in Russia and CIS, Moscow, 19-21 March 2013). Voprosy detskoy dietologii, 2013, no. 6, pp. 72-77 (in Russ.).
16. Ghosh S., Debnath A., Sil A. et al. PCR detection of Giardia lamblia in stool: targeting intergenic spacer region of multicopy rRNA gene. Mol Cell Probes, 2000, no. 14, r. 181.
17. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 2nd, Guerrant RL, Walker DA, Weller PF (Eds), WB Saunders, Philadelphia, 1999. R. 623.
18. Chandy E., McCarthy J. Evidence behind the WHO guidelines: Hospital care for children: What is the most appropriate treatment for giardiasis? J Trop Pediatr., 2009, no. 55, r. 5.
19. Granados C.E., Reveiz L., Uribe L.G., Criollo C.P. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev., 2012, no. 12, CD007787.
20. Canete R., Escobedo A.A., Gonzalez M.E., Almirall P. Randomized clinical study of five days apostrophe therapy with mebendazole compared to quinacrine in the treatment of symptomatic giardiasis in children. World J Gastroenterol., 2006, no. 12, r. 6366.
21. Gardner T.B., Hill D.R. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev., 2001, no. 14, rr. 114.
22. Amadi B., Mwiya M., Musuku J. et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled study. Lancet, 2002, no. 360, rr. 1375-1380.