Чем лечить пищевую аллергию у взрослых

7 полезных привычек для контроля пищевой аллергии

Пищевая аллергия – гиперреакция иммунитета, когда собственная защита организма перестаралась с ответом на обычный продукт или вещество. За последние 20-30 лет количество людей, страдающих от аллергии, увеличилось в несколько раз и, к сожалению, эта цифра все растет. Но можно ли контролировать ее? Здравсити расскажет о 7 полезных привычках, которые помогут контролировать пищевую аллергию.

Пищевая аллергия: распространенность и возможные последствия

Чаще всего, аллергенами могут стать: лекарства, пыльца растений, шерсть или перхоть животных и, конечно, продукты питания.

Выраженность и проявления аллергии варьируется: от слезотечения, заложенности носа и чихания до развития реакций, представляющих угрозу для жизни. Например, при анафилактическом шоке счет идет на минуты, если отсутствует квалифицированная помощь.

На сегодняшний день, нет лекарства от аллергии. Рекомендации врачей сводятся к отказу от пищи, которая может стать причиной реакции. Но иногда не все так просто и легко. Расскажем о 7 полезных привычках, которые помогут контролировать аллергическую реакцию.

1. Пищевой дневник

Аллергия может развиваться на множество продуктов. Среди них можно выделить: аллергенные и гипоаллергенные. Как показывает практика, на вычисление аллергена может уйти время: от нескольких недель до месяцев.

Ускорить и облегчить этот процесс поможет ведение пищевого дневника. Врачи советуют записывать все, что оказалось у вас на тарелке и описание последующей реакции организма. Отмечать нужно все ингредиенты, входящие в состав блюда, в этом вопросе важна каждая мелочь. Анализ поможет предположить тот или иной аллерген.

2. Внимательное изучение этикеток продуктов

Многим кажется, что это очевидный способ избежать аллергенов в продуктах. Но не все так просто. Состав готовых продуктов не всегда отображается на коробке полностью, в них могут присутствовать следы или остатки аллергенов.

Врачи выделяют чуть менее 160 пищевых аллергенов, но производители обязаны указывать наличие лишь нескольких, которые вызывают более 90% случаев пищевой аллергии. И эти реакции наиболее тяжелые при аллергии на:

Все аллергены, которые могут содержаться в пищевых продуктах, на этикетках имеют разное обозначение. Например, «молоко», «сухое молоко», «белок куриного яйца» и др. Но могут быть и более завуалированными: «сыворотка», что указывает на содержание молока, «лецитин» — белок сои, «мука» — указывает на содержание глютена.

3. Исключение перекрестного контакта

Соблюдение товарного соседства, гигиенических правил при приготовлении блюд поможет снизить перекрестный контакт, то есть гипоаллергенный продукт может контактировать с аллергеном. И в нем остаются мельчайшие частицы аллергена, но этого достаточно для развития реакции.

Прямой контакт может иметь множество путей. Например, с целью экономии, некоторые рестораны быстрого питания из чизбургера убирают сыр, превращая его в гамбургер. Но контакт остальных продуктов с сыром уже произошел, на бургере остались частицы аллергена.

Есть и косвенный контакт продуктов, например, при использовании одной посуды или кухонных приборов при приготовлении, поэтому нужно придерживаться простых советов:

4. Контролировать перекрестную реактивность

Некоторые белки могут иметь схожую структуру. Иммунитет воспринимает их как одинаковые и запускает аллергическую реакцию. Например, у людей с аллергией на моллюсков реакция развивается и на другие продукты этой группы.

Перекрестная реактивность у различных групп продуктов варьируется. Например, при аллергии на белок коровьего молока, в 90% случаев развивается реакция на козье и другие виды. А при аллергии на арахис, вероятность перекрестной реакции на другие орехи лишь 5%.

5. Контроль и своевременное распознавание симптомов

Людям, страдающим от аллергии нужно уметь распознавать ее симптомы и, тем более, признаки опасных для жизни реакций. Например, анафилаксии. От этого может зависеть жизнь. Обычно пищевая аллергия проявляется:

6. Знать правила оказания первой помощи

При тяжелых реакциях нужно знать и уметь оказывать первую помощь. И если аллергия серьезная, контакт с аллергеном проявляется анафилаксией, то и близкое окружение должно владеть навыками первой помощи: знать алгоритм действий: удалить аллерген, уложить больного на кровать, промыть слизистые проточной водой, держать под рукой антигистаминные препараты, адреналин (посоветуйтесь с лечащим врачом) и иметь в записной книге смартфона быстрый номер скорой помощи.

7. Средства оказания первой помощи при себе

Первая помощь при анафилаксии – введение адреналина (если у больного нет противопоказаний. Обязательно обсудите порядок оказания первой помощи с лечащим врачом). Важно ввести его как можно скорее после действия аллергена, так удается уменьшить отек горла, стабилизировать дыхание и нормализовать давление. В аптеках можно купить специальные инжекторы, шприц-ручки для оказания первой помощи.

Использовать адреналин нужно при появлении следующих симптомов после контакта с аллергенами:

Введение адреналина – первая помощь в дальнейшем нужно лечение в стационаре, где врачи будут наблюдать за пациентом и окажут ему квалифицированную помощь.

Источник

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия – специфическая реакция организма, которая проявляется после употребления в пищу определенных продуктов питания (или их ингредиентов). Чаще всего подобную защитную реакцию вызывает белок, реже – жиры и/или углеводы.

Людям, склонным к пищевой аллергии следует знать, что одно и то же блюдо может включать несколько аллергенов, которые будут восприниматься их организмом как вещества, несущие потенциальную опасность.

Аллергией на продукты питания страдают и взрослые, и дети. Однако у детей младшего возраста такая проблема наблюдается чаще, чем у взрослых (в силу особенностей протекания физиологических процессов и не оформившегося иммунитета). Специалисты отмечают, что в последние годы по всему миру стабильно увеличиваются число людей, подверженных данному заболеванию.

Причины пищевой аллергии

Принято считать, что патология имеет наследственную природу. Если один из родителей имеет склонность к аллергии, то вероятность возникновения такой же реакции на некоторые пищевые продукты у малыша достаточно высока. При двух родителях-аллергиках ребенок практически всегда имеет ту же самую проблему.

Справка. Нередко диагностируется аллергия перекрестного типа. Это означает, что у человека имеется реакция на определенные продукты, вызывающие аллергию. Например, при употреблении фасоли таковая была обнаружена. Значит, существует опасность подобного ответа организма и на другие бобовые культуры. При этом если человек ел фасоль впервые, негативных последствий может и не быть, они развиваются после повторного употребления блюда. В этом случае повторный либо длительный прием какого-либо продукта питания приводит к распознанию организмом аллергена и реагированием на раздражитель характерной симптоматикой.

Продукты питания, вызывающие аллергию

Продукты, которые могут вызвать аллергию, делятся на три вида по степени потенциальной аллергенности: высокая, средняя и низкая. Примеры аллергенных продуктов приведены в таблице ниже.

Важно! Помощь аллергику невозможно оказать без выявления аллергена по таблице продуктов с высоким аллергическим потенциалом. Состояние пациента оценивается после употребления им того или иного продукта.

Перекрестная пищевая аллергия

Ранее пациентам часто не могли подобрать оптимальный вариант питания и лечения (даже при условии обнаружения основного раздражителя). У многих больных при отсутствии взаимодействия с аллергеном симптомы не исчезали вообще или начинался рецидив. Это побудило ученых к проведению полномасштабных исследований. Был введен термин «перекрестная аллергия» и сейчас в медицине используются новые подходы для составления ежедневного меню и подбора лекарств.

Пример. У пациента выявлена истинная аллергия на пшеницу. Она при определенных условиях развивается и на другие злаки. Значит, необходимо исключить из продуктов питания все эти злаки.

Специалисты разработали перечень двойников-аллергенов, при контакте с которыми у пациентов может развиться негативная реакция. При составлении таблиц перекрестной пищевой аллергии используется следующий принцип – аллерген, вызывающий основную реакцию берется за основу. Затем выявляют группы раздражающих веществ, которые имеют аналогичное строение (а значит и идентичную реакцию организма).

Симптомы заболевания

Сразу после употребления пищи появляется отек губ и полости рта. Затем (по мере продвижения пищи по пищеварительному тракту) присоединяется следующая симптоматика:

При тяжелой форме болезни возможно появление негативных реакций уже только при запахе и прикосновении к определенным продуктам питания. В этом случае у больного может развиться аллергия в нескольких органах.

Если больному не оказана грамотная врачебная помощь, развивается анафилактический шок, при котором высока вероятность летального исхода.

Диета при пищевой аллергии

Лечебно-профилактическое питание при пищевой аллергии предполагает:

Обычному человеку достаточно сложно самостоятельно разработать грамотный индивидуальный алгоритм питания. Поэтому для лечения пищевой аллергии и подбора оптимального способа питания следует обращаться к квалифицированным специалистам. Не следует пользоваться никакими диетами, которые публикуются в околонаучных статьях в интернете!

Медики рекомендуют в последующем, после постановки диагноза, постепенно и под наблюдением лечащего врача вводить в рацион ряд пищевых продуктов с целью выявления индивидуальных реакций организма на каждый из них.

Совет. Людям, у которых диагностировано данное заболевание, следует внимательно изучать информацию на упаковке перед покупкой товара в магазине. Нередко аллергические реакции бывают на продукты, относящиеся низкоаллергенной группе. Поэтому подбор диеты должен проводиться в индивидуальном порядке.

От больного требуется самодисциплина и четкое соблюдение предписаний врача. Разумным решением будет питаться каждым из продуктов один раз в 4-5 дней. Возможно, реакция развивается не на конкретное блюдо, а на накопление определенного аллергена из него, когда он поступает в организм регулярно и концентрируется в нем.

Следует понимать, что соблюдая даже самую строгую гипоаллергенную диету, нужно, тем не менее, уделять должное внимание разнообразию рациона. Включая каждый день в пищу разрешенные продукты, следует стремиться к тому, чтобы организм получал весь набор жизненно важных компонентов (белки, углеводы, витамины, жиры, макро- и микроэлементы). В противном случае человек будет испытывать дефицит полезных веществ и это приведет к развитию разнообразных патологий и ухудшению самочувствия.

Лечение

Основной метод, широко применяемый для действенного лечения пищевой аллергии –элиминационная диета. Это означает, что пациенту запрещено употреблять на время отдельные продукты, аллергический ответ на которые был точно установлен. Такой вид терапии используют как для взрослых, так и для детей, включая малышей с аллергией на молочные продукты. Практика показывает, что в большинстве случаев симптоматика заболевания полностью исчезает через определенный промежуток времени.

Внимание! Лечением заболевания с помощью лекарств от пищевой аллергии занимается только врач! Нельзя самостоятельно приобретать любые медикаменты и экспериментировать с ними. Существуют качественные лекарства, которые доказали свой высокий эффект в ходе клинических испытаний и практического применения. Они активно используются во время обострения (под строгим наблюдением опытного врача).

Профилактика

К профилактическим мерам относят регулярное наблюдение у специалистов, прохождение обследований, четкое выполнение предписаний врача, соблюдение правил питания и прием лекарственных средств. Препараты для лечения и профилактики заболевания рекомендовано приобретать у солидных поставщиков. Социальные аптеки Столички – это безупречная репутация, выгодные цены и гарантия качества всех медикаментов.

Источник

Лечение пищевой аллергии: современные подходы

Новейшие клинические и экспериментальные исследования в области аллергологии и клинической иммунологии существенно расширили знания по пищевой аллергии и обогатили ученых совершенно новыми сведениями, что привело к необходимости в изменениях тактики ее ди

The latest clinical and experimental studies in the field of allergology and clinical immunology have significantly expanded knowledge of food allergy and enriched scientists with completely new information, which led to the need for change of tactics of diagnosis and drug therapy.

Лечение IgE-опосредованной пищевой аллергии (ПА) включает прежде всего полное исключение пищевого аллергена. За рубежом широко внедряют профилактические меры и образовательные программы по оказанию ранней помощи больным с ПА [1–4]. Осуществление таких мер ставит своей целью повысить потенциал общего уровня информированности населения о ПА в дополнение к необходимости профилактики и лечения самих аллергических реакций.

Образовательные программы, проводимые среди подростков и взрослых пациентов, страдающих ПА (особенно в сочетании с атопическим дерматитом (АтД)), позволяют достичь существенного контроля над течением обоих заболеваний. Для этого больным выдают в письменном виде план, подробно описывающий последовательность ухода за кожей [1–4]. При тяжелых реакциях на пищу за рубежом обязательным является обучение больного правильному использованию аутоинъектора адреналина [1–5]. Особо следует подчеркнуть, что за рубежом обучение больных аллергией является одним из главных составляющих звеньев лечения и ни в коей мере не рассматривается как реклама, например, каких-либо лекарственных средств.

Кроме того, каждый пациент с ПА должен внимательно читать на этикетках продуктов полный ингредиентный состав. Во многих странах мира (США, ЕС, Австралия, Япония и др.) законы требуют, чтобы производители указывали на упаковке продуктов 12 основных пищевых аллергенов (например, яиц, молока и др.). В ЕС обязательной является также маркировка сельдерея, горчицы, кунжута, соевых бобов, диоксида серы и сульфитов (при уровнях этих консервантов > 10 мг/кг/л). Как недавно было установлено, более 400 продуктов, на которых написано «может содержать», на самом деле содержали коровье молоко, яйцо или орехи. У некоторых высокосенсибилизированных пациентов легко развивается реакция на пищевой аллерген через контакт со слизистой оболочкой и даже контаминацию (загрязнение) используемой посуды. Так, аллергены арахиса обнаруживаются через 110 дней после попадания арахисового масла на поверхность стола [6]. Антигены не определялись лишь после использования дезинфицирующей салфетки. Как известно, соблюдение элиминационной диеты является строго обязательной рекомендацией для каждого пациента с ПА, что влечет за собой существенные нагрузки на пациентов и их семей. Так, по данным зарубежных исследований, детям с ПА на арахис ограничивали посещение школы (10%) или школьные экскурсии (59%), советовали избегать посещения кафе (68%) и ресторанов (11%), многие были лишены возможности играть в домах друзей (14%) [6].

Путешествия за границу, а также авиаперелеты представляют другую сложность для жизни пациентов с ПА. Опасность, с которой сталкиваются пациенты в таких ситуациях, — загрязнения следовых количеств пищи из общей посуды (оборудования), которую использовали при приготовлении пищи. Всегда остается риск случайного воздействия пищевого аллергена. При этом очень небольшое количество пищи может вызвать тяжелую аллергию. Установлено, что при непреднамеренном употреблении даже 1 мг арахиса, 1 мг яйца, 0,02 мл молока, 5 мг рыбы и 1 мг горчицы остается высокий риск развития системных аллергических реакций [6, 7].

Скрытые пищевые аллергены являются растущей проблемой для пациентов, страдающих аллергией на пищу. Случайное потребление скрытых форм аллергенов (например, в виде овальбумина, овомукоида или казеина) в качестве ингредиента в других продуктах питания может стать возможной причиной идиопатической анафилаксии [8]. В связи с этим следует детально указывать полный перечень любых пищевых аллергенов на этикетке продуктов (в соответствии с Постановлением 1169/2011 Европейского парламента и Совета от 25 октября 2011 г.).

Диагностическая элиминационная диета

Если ребенок находится на грудном вскармливании, кормящей матери рекомендуют соблюдать гипоаллергенную диету с исключением наиболее распространенных продуктов [9]. Поскольку естественное вскармливание является наиболее оптимальным, в том числе и для детей, страдающих ПА, необходимо продумать все способы, позволяющие кормящей матери избежать случайного приема, вдыхания или контакта с провоцирующей пищей; следует всегда помнить также о возможности перекрестных реакций (например, коровьего молока с козьим или овечьим молоком). Если матери ребенка рекомендуют исключить употребление коровьего молока, ее рацион следует дополнить кальцием и витамином D.

В нескольких документах обсуждается вопрос использования смесей в группе младенцев, у которых не улучшается клиническое состояние после исключения из питания кормящей матери коровьего молока (и других подозреваемых аллергенов) [10–12]. Наибольшую пользу следует ожидать от перевода таких детей на питание аминокислотными смесями [10–13]. Младенцам, страдающим ПА к белкам коровьего молока и находящимся на исключительно грудном вскармливании, возможно, потребуется дополнить питание аминокислотной смесью или полностью заменить ею грудное молоко [12]. Назначение смеси на основе аминокислот — наиболее правильный подход, поскольку содержание β-лактоглобулина и молекулярный вес молочных пептидов в грудном молоке и в смесях высокого гидролиза почти одинаковое [10–13].

По рекомендации Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), при подозрении на ПА пациенту назначают диагностическую элиминационную диету с исключением подозреваемых продуктов питания в течение не менее 3 недель. Назначение такой диеты показано, если имеются клинически значимые симптомы и высока вероятность аллергии к белкам коровьего молока, несмотря даже на отрицательные результаты sIgE.

Элементная (без потенциальных аллергенов) или олигоантигенная диета с удалением основных аллергенных, а также подозреваемых пищевых продуктов может потребоваться, чтобы определить их роль в развитии заболевания. Те или иные продукты исключают из рациона как на основании данных аллергологического обследования, так и эмпирически. У детей с немедленной аллергической реакцией продолжительность диагностической элиминационной диеты может быть уменьшена до 3–5 дней. В легких случаях ПА элиминационная диета может быть использована как монотерапия.

При IgE-опосредованной ПА на коровье молоко детям до двух лет следует назначить смеси на основе полного гидролиза сывороточных молочных белков (Пептикейт, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Альфаре) или смеси на основе гидролиза казеина (Фрисопеп АС) сроком на 9–12 месяцев (не менее 6 месяцев) [1–4, 9–13].

Гипоаллергенные формулы, содержащие лактозу, по мнению экспертов не представляют опасность для детей с аллергией к протеинам молока [10]. Следовательно, в большинстве случаев нет необходимости в полном исключении лактозы, за исключением детей, страдающих энтеропатией с тяжелой диареей, когда имеет место вторичная непереносимость лактозы.

При аллергии на смесь с высокогидролизованными белками, детей, страдающих ПА к белкам коровьего молока, а также анафилаксией на коровье молоко, эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ) или тяжелой формой АтД, переводят на питание элементной смесью на основе аминокислот (Неокейт, Нутрилон® и Аминокислоты) [9–14].

Аминокислотная смесь Неокейт содержит 100% свободных аминокислот и не содержит глютен, белок и лактозу. Неокейт — элементное питание, которое не требует постепенного перехода на него с предыдущей формулы. Это очень важное свойство Неокейт, поскольку постепенный переход удлиняет период сенсибилизации организма ребенка и негативно сказывается на течении заболевания. Поскольку Неокейт производят на основе аминокислот, без применения протеинов, он абсолютно безопасен и может длительно использоваться в качестве заменителя коровьего молока у больных с различными заболеваниями [12]. Кроме того, аминокислотные смеси практически лишены характерного для всех высокогидролизных смесей горького привкуса, и потому дети легко переходят на такую формулу. При IgE-опосредованных реакциях не требуется постепенного перехода с предыдущей смеси на Неокейт. При ПА к белкам коровьего молока Неокейт назначают на 3–4 недели. Его используют также в качестве основной смеси для длительного вскармливания детей первого года жизни, находящихся на безмолочной элиминационной диете. Состав полностью адаптирован и рассчитан на длительное вскармливание. В случае не-IgE-опосредованной ПА аминокислотную смесь вводят постепенно в течение 5 дней.

Таким образом, аминокислотные смеси следует назначать в качестве первой линии терапии следующих состояний:

При назначении аминокислотной смеси гастроинтестинальные симптомы улучшаются и исчезают значительно быстрее, чем при приеме смесей на основе высокого гидролиза белков (обычно в течение первых трех дней приема). Постепенно ослабевают и кожные симптомы при АтД. Прибавка в росте и массе у детей происходит достоверно выше при использовании аминокислотной смеси, чем смесей на основе высокогидролизных белков [12, 13].

10–14% детей с IgE-опосредованной ПА к белкам коровьего молока реагируют также на сою, однако этот показатель значительно выше у детей с не-IgE-опосредованной аллергией на коровье молоко (25–60%) [9, 11, 12, 14]. Поскольку соевые смеси не предотвращают формирование сенсибилизации к аллергенам коровьего молока и содержат токсичные изофлавоны и фитаты, которые могут повлиять на усвоение питательных веществ, их не назначают детям до 6 месяцев [1–4, 12]. В то же время соевую смесь можно использовать у младенцев старше 6 месяцев, если они плохо переносят смесь на основе высокогидролизных белков (или смесь не доступна из-за стоимости) или есть сильные родительские предпочтения (например, они приверженцы вегетарианской диеты) [13].

Часто дети с ПА подвержены риску недостаточного питания или плохой прибавки в росте из-за ограничений в питании (иногда неоправданных). При ограничении потребления молока следует учитывать суточную потребность в кальции. При задержке в физическом развитии эксперты рекомендуют назначить консультацию диетолога.

Группа диетологов из Велико­британии предлагает использовать ступенчатый подход к введению аллергенных пищевых продуктов с учетом, например, типа молока (сухая молочная сыворотка вместо молока), температуры кипения и времени обработки продукта [11]. Согласно «ступеням к молоку», поскольку большинство младенцев на 1-м этапе уже потребляло топленое молоко, содержащееся в выпечке (шаг 3), им можно начать вводить блины (шаг 4). В некоторых случаях врач-диетолог или клиницист рекомендует начать с более низкой ступени (например, ввести крошки солодового печенья на молоке, затем его четверть и половину). Каждая ступень может длиться в течение любой продолжительности времени (например, один день или одну неделю). Можно также чередовать потребление коммерческих продуктов и домашних блюд. Другой совет экспертов: если симптомы заболевания вновь рецидивируют, такой подход следует повторить 4–6 раз в месяц. Если ребенок хорошо переносит молоко до определенного объема, ему следует давать кипяченое молоко (что снижает аллергенность), постепенно увеличивая объем до толерантного количества и с меньшим временем кипячения еще 4–6 раз в месяц. Если ребенок хорошо переносит молочный шоколад, в дальнейшем употребление печенья, пирогов, блинов, запеченных молочных блюд и пиццы должно быть безопасным и их следует регулярно использовать в рационе [11].

Большинство детей с аллергией на яйцо и молоко достигает толерантности к школьному возрасту. Это касается также таких продуктов, как соя, пшеница, многих фруктов, овощей и семян, хотя они менее изучены [1–4]. Часто толерантность развивается постепенно и улучшается при потреблении кулинарно обработанной пищи. Известно, что до 70% детей с тяжелой реакцией на яйцо или молочный белок могут нормально переносить обычную порцию вареного белка [1].

В последнее время доказано, что развитие толерантности пищевого продукта ускоряется при его более раннем введении в прикорм [15, 16]. В 2015 г. был принят согласительный документ по ПА на арахис, в котором сказано, что «медицинские работники должны рекомендовать введение арахиса и продуктов, его содержащих, в рацион младенцев из группы «высокого риска» на ранних этапах жизни (в возрасте 4–11 месяцев) в странах, где распространена аллергия на арахис…» [16]. Другой пример: регулярное потребление топленого молока увеличивает вероятность переносимости пастеризованного молока, что подтверждают изменения в уровнях sIgE и sIgG4 к казеину [1]. Однако есть некоторые опасения, что такой подход может увеличить риск эозинофильных энтеропатий [11].

Метеоризм, дискомфорт или боль в животе, нарушение функции кишечника — довольно распространенные симптомы, которые имеют место при таких различных клинических условиях, как функциональные кишечные расстройства, побочные реакции на пищу, глютен-зависимые заболевания [17]. Правильная диагностика таких состояний имеет важное значение для каждого пациента, поскольку она включает не только соответствующую терапевтическую стратегию — назначение конкретных лекарственных средств, но и, главным образом, определенные изменения в питании [6, 7, 17, 18]. Так, на возможную связь с потреблением различных пищевых продуктов указывают сами пациенты, страдающие синдромом раздраженного кишечника в течение длительного времени [18, 19]. Вполне вероятно, что больные с функциональными нарушениями могут иметь как аллергию, так и пищевую гиперчувствительность [20]. Почти у всех больных с аллергией на никель наблюдаются желудочно-кишечные симптомы (вздутие, боль в животе, понос), что требует соблюдения диеты с низким содержанием никеля [21].

Фармакотерапия ПА

Лечение ПА включает в себя медицинские вмешательства с целью купирования острых реакций и стратегию, направленную на снижение риска развития реакций в дальнейшем [17]. Последняя цель достигается в основном путем определенных изменений в питании и обучения таких пациентов. В последнее время разрабатывается иммуномодулирующая терапия ПА с использованием сублингвальной и оральной форм аллерген-специфической иммунотерапии с целью индукции толерантности (в частности, при ПА на коровье молоко, арахис, яйцо) [22, 23].

Оценка риска развития тяжелых реакций имеет решающее значение в успешном лечении пациентов с ПА [22–24]. Риски наиболее высоки у больных с анафилаксией в анамнезе или страдающих тяжелой формой бронхиальной астмы [22]. Следует учитывать также воздействие кофакторов: прием нестероидных противовоспалительных средств, физическую нагрузку, инфекции, мастоцитоз [24].

Лечение острой реакции

H₁-антигистаминные препараты назначают детям и взрослым в основном при легких кожных проявлениях ПА [22, 23]. Нет доказательств эффективности антигистаминных препаратов при лечении более тяжелых реакций ПА [22]. Не рекомендуется также профилактический прием антигистаминных препаратов, поскольку это может маскировать ранние симптомы анафилаксии и привести к задержке лечения опасных реакций с помощью адреналина [22, 23].

Лечение анафилаксии

Пища является главной причиной анафилаксии (более 80% всех случаев) [22]. За рубежом самой частой причиной летальных исходов от пищевой анафилаксии был арахис (62%), орехи (30%), затем — моллюски, рыба, молоко, яйцо и фрукты [1–3, 23]. Чаще всего это происходило в ресторанах и учебных заведениях (самые распространенные места, где пациент подвергался наиболее высокому риску анафилаксии).

Выделяют три наиболее важных принципа современного подхода к терапии анафилаксии [22]. Во-первых, как только возникает подозрение на анафилаксию, основополагающим в ее лечении должно стать незамедлительное и последовательное введение больному только адреналина внутримышечно, в переднебоковую поверхность бедра, повторно каждые 5–15 мин по показаниям.

Во-вторых, параллельно медперсонал проводит мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма, используя алгоритм «ABC» (Airway, Breathing, Circulation: дыхательные пути → дыхание → крово­обращение).

В-третьих, необходимо обучить врача, как правильно вводить адреналин внутривенно (желательно, при постоянном мониторинге артериального давления (АД) и сердечно-сосудистой деятельности).

Адреналин практически не имеет противопоказаний при лечении анафилаксии (в педиатрическом руководстве ЕС эксперты рекомендуют с осторожностью назначать его детям с гипертрофической кардиомиопатией).

Адреналин очень осторожно вводят больным с аритмией, поскольку он усиливает стенокардию и приводит к вентрикулярной фибрилляции, особенно у пациентов, принимающих сердечные гликозиды или диуретики, антидепрессанты, а также больным с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, артериальной гипертензией или имеющим повышенный риск побочных реакций на адреналин. Другие побочные действия — тревожность, тремор, беспокойство, слабость, потливость, тошнота, головная боль или нарушение дыхания.

Способность препарата устранять патофизиологические последствия анафилаксии связана с его прямым α- и β-адренергическим действием. Адреналин помогает уменьшить проявления крапивницы, отека Квинке, отека гортани, бронхоспазма и т. п. Адреналин в высоких дозах, особенно при внутривенном введении, может вызвать кардиоваскулярные симптомы, клинически и даже по данным электрокардиографии напоминающие инфаркт миокарда и аритмии. Однако подобные осложнения могут развиться и в период анафилаксии, еще до того, как больному ввели адреналин [22–25]. После введения адреналина все пациенты должны быть немедленно доставлены в медицинское учреждение.

Сообщается, что дети с анафилаксией на пищу, возможно, будут нуждаться в более чем одной дозе адреналина, а бифазная реакция может развиться в течение 1–78 ч [22].

Важно помнить также:

Лечение гастроинтестинальной формы ПА

Необходимым условием лечения детей и взрослых с гастроинтестинальной формой ПА является полное исключение из рациона питания причинно-значимого пищевого аллергена.

В качестве первой линии выбора для детей раннего возраста с легкой/средней степенью выраженности ПА к коровьему молоку (например, колики, рефлюкс, диарея, рвота, АтД при отсутствии задержки в росте) является смесь на основе высокогидролизных белков.

При синдроме энтероколита, индуцированного пищевыми протеинами, наиболее важным подходом является исключение виновного пищевого продукта из рациона питания (табл. 2) [26, 27]. Для этого членам семьи пациента выдают четкий план действий. В остром случае основой лечения являются внутривенные инфузии физиологического раствора и стероидов, тогда как использование эпинефрина требует дальнейшего изучения. Есть публикации об эффективности противорвотного препарата ондансетрона гидрохлорида — антагониста рецепторов серотонина 5-HT3 (в дозировке 0,2 мг/кг) в/в. Препарат купирует не только рвоту, но и все другие симптомы, в том числе летаргию. В случаях легкой и умеренной степени синдрома энтероколита, индуцированного пищевыми протеинами, проведение оральной регидратации должно быть достаточно.

Эозинофильный гастрит — редкое и плохо изученное заболевание [28, 29]. В лечении эозинофильного гастрита у детей использовали диетотерапию (аминокислотную смесь; эмпирическую диету с исключением 7 или 1–3 продуктов); фармакотерапию (ИПП, кромолин натрия); пилоромиотомию [29].

Лечение эозинофильного эзофагита (ЭоЭ)

В настоящее время существует три формы лечения ЭоЭ: фармакологическая, диетотерапия, а также эндоскопическая и механотерапия (дилатация пищевода) [30, 31].

Согласно клиническим рекомендациям фармако- или диетотерапию следует рассматривать в качестве первой линии лечения ЭоЭ, а дилатацию — как дополнительную [32, 33]. Эксперты подчеркивают, что выбор дието- или фармакотерапии зависит от предпочтений врача и пациента/родителя ребенка, поскольку оба подхода являются эффективными.

Из фармакологических препаратов топические кортикостероиды составляют основу лечения ЭоЭ (табл. 3, 4). Их стали применять в лечении таких пациентов с 1998 г. Подробнее всего изучены польза и эффективность флутиказона и будесонида и очень ограничены данные о результатах терапевтического эффекта циклесонида и мометазона, а также перорального преднизолона [32–34].

Флутиказона пропионат дозированный аэрозольный ингалятор — пациент должен распылять непосредственно в рот, без вдоха во время нажатия на баллон и без спейсера, по 2 дозы × 2 раза в сутки (880 мк/сут). Не разрешается принимать пищу или жидкость в течение 30 минут после проглатывания препарата, что способствует его оптимальной абсорбции в слизистой оболочке пищевода. Использование флутиказона пропионата в более высокой дозе — 1,760 мкг ежедневно (4 дозы × 2 раза в сутки) через 3 месяца терапии в 65% случаев сопровождалось достоверным улучшением клинико-морфологических проявлений ЭоЭ, предполагатся, что некоторую стероидную нечувствительность удастся преодолеть за счет увеличения дозы [35]. При сравнении флутиказона пропионата (440 мкг в сутки для пациентов от 1 до 10 лет и 440 мкг × 2 раза в день для пациентов старше 11 лет) и преднизолона (в дозировке 1 мг/кг × 2 раза в день и затем до 30 мг 2 раза в день) оба препарата привели к улучшению гистологической картины у 94% испытуемых, однако в группе преднизолона чаще отмечалась полная гистологическая ремиссии (нормальные результаты биопсии) (81% против 50% в группе с флутиказоном). Однако положительные гистологические результаты в этих исследованиях не всегда сопровождались улучшением клинических симптомов у больных (например, только рвота, но не боль в животе или дисфагия, была менее выражена у больных, принимавших флутиказона пропионат, по сравнению с группой плацебо) [36]. Использование флутиказона пропионата, выпускаемого в виде назального спрея, по 400 мкг в 2 мл (Фликсоназе 0,4) также приводило к улучшению гистологии биоптата пищевода, однако это исследование не контролировалось с плацебо и уровнем эозинофилов.

Будесонид — другой топический стероид, был изучен в нескольких хорошо разработанных исследованиях при ЭоЭ у детей и взрослых [37–39]. Препарат назначают в виде небулы, которую пациент задерживает во рту, ничем не запивая, в течение 30 минут. Для улучшения вязкости в качестве транспортного средства в будесонид добавляют сукралозу или же используют другие формы загустителей (сахарную пудру, кукурузный крахмал, нектар агавы, мед). Недавно был предложен Неокейт Нутра, которого добавляют в объеме 2,5 мл на 1 мг будесонида (используя в концентрации 0,5 мг/2 мл) [39].

Побочные эффекты топических стероидов

Нет долгосрочных исследований по безопасности проглатываемых доз ингаляционных топических кортикостероидов, которых используют в качестве базисной терапии бронхиальной астмы. Эти глюкокортикоиды, как известно, первыми метаболизируются в печени, при этом оральная биодоступность флутиказона пропионата и мометазона фуроата составляет менее 1%, а будесонида — 6–11% [33]. Развитие кандидоза связано с дозой и легко поддается лечению. Оценка надпочечниковой функции показывает, что эти лекарства не приводят к значительной супрессии надпочечников при использовании не более 3 месяцев. Влияние топических стероидов на рост не изучено, хотя в краткосрочной перспективе, по всей вероятности, они существенно не влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Напротив, лечение пероральным системным гормоном приводит ко многим неблагоприятным последствиям, которые ограничивают их рутинное использование [32, 33].

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВПО РУДН, Москва

Источник

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия – специфическая реакция организма, которая проявляется после употребления в пищу определенных продуктов питания (или их ингредиентов). Чаще всего подобную защитную реакцию вызывает белок, реже – жиры и/или углеводы.

Людям, склонным к пищевой аллергии следует знать, что одно и то же блюдо может включать несколько аллергенов, которые будут восприниматься их организмом как вещества, несущие потенциальную опасность.

Аллергией на продукты питания страдают и взрослые, и дети. Однако у детей младшего возраста такая проблема наблюдается чаще, чем у взрослых (в силу особенностей протекания физиологических процессов и не оформившегося иммунитета). Специалисты отмечают, что в последние годы по всему миру стабильно увеличиваются число людей, подверженных данному заболеванию.

Причины пищевой аллергии

Принято считать, что патология имеет наследственную природу. Если один из родителей имеет склонность к аллергии, то вероятность возникновения такой же реакции на некоторые пищевые продукты у малыша достаточно высока. При двух родителях-аллергиках ребенок практически всегда имеет ту же самую проблему.

Справка. Нередко диагностируется аллергия перекрестного типа. Это означает, что у человека имеется реакция на определенные продукты, вызывающие аллергию. Например, при употреблении фасоли таковая была обнаружена. Значит, существует опасность подобного ответа организма и на другие бобовые культуры. При этом если человек ел фасоль впервые, негативных последствий может и не быть, они развиваются после повторного употребления блюда. В этом случае повторный либо длительный прием какого-либо продукта питания приводит к распознанию организмом аллергена и реагированием на раздражитель характерной симптоматикой.

Продукты питания, вызывающие аллергию

Продукты, которые могут вызвать аллергию, делятся на три вида по степени потенциальной аллергенности: высокая, средняя и низкая. Примеры аллергенных продуктов приведены в таблице ниже.

Важно! Помощь аллергику невозможно оказать без выявления аллергена по таблице продуктов с высоким аллергическим потенциалом. Состояние пациента оценивается после употребления им того или иного продукта.

Перекрестная пищевая аллергия

Ранее пациентам часто не могли подобрать оптимальный вариант питания и лечения (даже при условии обнаружения основного раздражителя). У многих больных при отсутствии взаимодействия с аллергеном симптомы не исчезали вообще или начинался рецидив. Это побудило ученых к проведению полномасштабных исследований. Был введен термин «перекрестная аллергия» и сейчас в медицине используются новые подходы для составления ежедневного меню и подбора лекарств.

Пример. У пациента выявлена истинная аллергия на пшеницу. Она при определенных условиях развивается и на другие злаки. Значит, необходимо исключить из продуктов питания все эти злаки.

Специалисты разработали перечень двойников-аллергенов, при контакте с которыми у пациентов может развиться негативная реакция. При составлении таблиц перекрестной пищевой аллергии используется следующий принцип – аллерген, вызывающий основную реакцию берется за основу. Затем выявляют группы раздражающих веществ, которые имеют аналогичное строение (а значит и идентичную реакцию организма).

Симптомы заболевания

Сразу после употребления пищи появляется отек губ и полости рта. Затем (по мере продвижения пищи по пищеварительному тракту) присоединяется следующая симптоматика:

При тяжелой форме болезни возможно появление негативных реакций уже только при запахе и прикосновении к определенным продуктам питания. В этом случае у больного может развиться аллергия в нескольких органах.

Если больному не оказана грамотная врачебная помощь, развивается анафилактический шок, при котором высока вероятность летального исхода.

Диета при пищевой аллергии

Лечебно-профилактическое питание при пищевой аллергии предполагает:

Обычному человеку достаточно сложно самостоятельно разработать грамотный индивидуальный алгоритм питания. Поэтому для лечения пищевой аллергии и подбора оптимального способа питания следует обращаться к квалифицированным специалистам. Не следует пользоваться никакими диетами, которые публикуются в околонаучных статьях в интернете!

Медики рекомендуют в последующем, после постановки диагноза, постепенно и под наблюдением лечащего врача вводить в рацион ряд пищевых продуктов с целью выявления индивидуальных реакций организма на каждый из них.

Совет. Людям, у которых диагностировано данное заболевание, следует внимательно изучать информацию на упаковке перед покупкой товара в магазине. Нередко аллергические реакции бывают на продукты, относящиеся низкоаллергенной группе. Поэтому подбор диеты должен проводиться в индивидуальном порядке.

От больного требуется самодисциплина и четкое соблюдение предписаний врача. Разумным решением будет питаться каждым из продуктов один раз в 4-5 дней. Возможно, реакция развивается не на конкретное блюдо, а на накопление определенного аллергена из него, когда он поступает в организм регулярно и концентрируется в нем.

Следует понимать, что соблюдая даже самую строгую гипоаллергенную диету, нужно, тем не менее, уделять должное внимание разнообразию рациона. Включая каждый день в пищу разрешенные продукты, следует стремиться к тому, чтобы организм получал весь набор жизненно важных компонентов (белки, углеводы, витамины, жиры, макро- и микроэлементы). В противном случае человек будет испытывать дефицит полезных веществ и это приведет к развитию разнообразных патологий и ухудшению самочувствия.

Лечение

Основной метод, широко применяемый для действенного лечения пищевой аллергии –элиминационная диета. Это означает, что пациенту запрещено употреблять на время отдельные продукты, аллергический ответ на которые был точно установлен. Такой вид терапии используют как для взрослых, так и для детей, включая малышей с аллергией на молочные продукты. Практика показывает, что в большинстве случаев симптоматика заболевания полностью исчезает через определенный промежуток времени.

Внимание! Лечением заболевания с помощью лекарств от пищевой аллергии занимается только врач! Нельзя самостоятельно приобретать любые медикаменты и экспериментировать с ними. Существуют качественные лекарства, которые доказали свой высокий эффект в ходе клинических испытаний и практического применения. Они активно используются во время обострения (под строгим наблюдением опытного врача).

Профилактика

К профилактическим мерам относят регулярное наблюдение у специалистов, прохождение обследований, четкое выполнение предписаний врача, соблюдение правил питания и прием лекарственных средств. Препараты для лечения и профилактики заболевания рекомендовано приобретать у солидных поставщиков. Социальные аптеки Столички – это безупречная репутация, выгодные цены и гарантия качества всех медикаментов.

Источник

Лечение пищевой аллергии: современные подходы

Новейшие клинические и экспериментальные исследования в области аллергологии и клинической иммунологии существенно расширили знания по пищевой аллергии и обогатили ученых совершенно новыми сведениями, что привело к необходимости в изменениях тактики ее ди

The latest clinical and experimental studies in the field of allergology and clinical immunology have significantly expanded knowledge of food allergy and enriched scientists with completely new information, which led to the need for change of tactics of diagnosis and drug therapy.

Лечение IgE-опосредованной пищевой аллергии (ПА) включает прежде всего полное исключение пищевого аллергена. За рубежом широко внедряют профилактические меры и образовательные программы по оказанию ранней помощи больным с ПА [1–4]. Осуществление таких мер ставит своей целью повысить потенциал общего уровня информированности населения о ПА в дополнение к необходимости профилактики и лечения самих аллергических реакций.

Образовательные программы, проводимые среди подростков и взрослых пациентов, страдающих ПА (особенно в сочетании с атопическим дерматитом (АтД)), позволяют достичь существенного контроля над течением обоих заболеваний. Для этого больным выдают в письменном виде план, подробно описывающий последовательность ухода за кожей [1–4]. При тяжелых реакциях на пищу за рубежом обязательным является обучение больного правильному использованию аутоинъектора адреналина [1–5]. Особо следует подчеркнуть, что за рубежом обучение больных аллергией является одним из главных составляющих звеньев лечения и ни в коей мере не рассматривается как реклама, например, каких-либо лекарственных средств.

Кроме того, каждый пациент с ПА должен внимательно читать на этикетках продуктов полный ингредиентный состав. Во многих странах мира (США, ЕС, Австралия, Япония и др.) законы требуют, чтобы производители указывали на упаковке продуктов 12 основных пищевых аллергенов (например, яиц, молока и др.). В ЕС обязательной является также маркировка сельдерея, горчицы, кунжута, соевых бобов, диоксида серы и сульфитов (при уровнях этих консервантов > 10 мг/кг/л). Как недавно было установлено, более 400 продуктов, на которых написано «может содержать», на самом деле содержали коровье молоко, яйцо или орехи. У некоторых высокосенсибилизированных пациентов легко развивается реакция на пищевой аллерген через контакт со слизистой оболочкой и даже контаминацию (загрязнение) используемой посуды. Так, аллергены арахиса обнаруживаются через 110 дней после попадания арахисового масла на поверхность стола [6]. Антигены не определялись лишь после использования дезинфицирующей салфетки. Как известно, соблюдение элиминационной диеты является строго обязательной рекомендацией для каждого пациента с ПА, что влечет за собой существенные нагрузки на пациентов и их семей. Так, по данным зарубежных исследований, детям с ПА на арахис ограничивали посещение школы (10%) или школьные экскурсии (59%), советовали избегать посещения кафе (68%) и ресторанов (11%), многие были лишены возможности играть в домах друзей (14%) [6].

Путешествия за границу, а также авиаперелеты представляют другую сложность для жизни пациентов с ПА. Опасность, с которой сталкиваются пациенты в таких ситуациях, — загрязнения следовых количеств пищи из общей посуды (оборудования), которую использовали при приготовлении пищи. Всегда остается риск случайного воздействия пищевого аллергена. При этом очень небольшое количество пищи может вызвать тяжелую аллергию. Установлено, что при непреднамеренном употреблении даже 1 мг арахиса, 1 мг яйца, 0,02 мл молока, 5 мг рыбы и 1 мг горчицы остается высокий риск развития системных аллергических реакций [6, 7].

Скрытые пищевые аллергены являются растущей проблемой для пациентов, страдающих аллергией на пищу. Случайное потребление скрытых форм аллергенов (например, в виде овальбумина, овомукоида или казеина) в качестве ингредиента в других продуктах питания может стать возможной причиной идиопатической анафилаксии [8]. В связи с этим следует детально указывать полный перечень любых пищевых аллергенов на этикетке продуктов (в соответствии с Постановлением 1169/2011 Европейского парламента и Совета от 25 октября 2011 г.).

Диагностическая элиминационная диета

Если ребенок находится на грудном вскармливании, кормящей матери рекомендуют соблюдать гипоаллергенную диету с исключением наиболее распространенных продуктов [9]. Поскольку естественное вскармливание является наиболее оптимальным, в том числе и для детей, страдающих ПА, необходимо продумать все способы, позволяющие кормящей матери избежать случайного приема, вдыхания или контакта с провоцирующей пищей; следует всегда помнить также о возможности перекрестных реакций (например, коровьего молока с козьим или овечьим молоком). Если матери ребенка рекомендуют исключить употребление коровьего молока, ее рацион следует дополнить кальцием и витамином D.

В нескольких документах обсуждается вопрос использования смесей в группе младенцев, у которых не улучшается клиническое состояние после исключения из питания кормящей матери коровьего молока (и других подозреваемых аллергенов) [10–12]. Наибольшую пользу следует ожидать от перевода таких детей на питание аминокислотными смесями [10–13]. Младенцам, страдающим ПА к белкам коровьего молока и находящимся на исключительно грудном вскармливании, возможно, потребуется дополнить питание аминокислотной смесью или полностью заменить ею грудное молоко [12]. Назначение смеси на основе аминокислот — наиболее правильный подход, поскольку содержание β-лактоглобулина и молекулярный вес молочных пептидов в грудном молоке и в смесях высокого гидролиза почти одинаковое [10–13].

По рекомендации Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), при подозрении на ПА пациенту назначают диагностическую элиминационную диету с исключением подозреваемых продуктов питания в течение не менее 3 недель. Назначение такой диеты показано, если имеются клинически значимые симптомы и высока вероятность аллергии к белкам коровьего молока, несмотря даже на отрицательные результаты sIgE.

Элементная (без потенциальных аллергенов) или олигоантигенная диета с удалением основных аллергенных, а также подозреваемых пищевых продуктов может потребоваться, чтобы определить их роль в развитии заболевания. Те или иные продукты исключают из рациона как на основании данных аллергологического обследования, так и эмпирически. У детей с немедленной аллергической реакцией продолжительность диагностической элиминационной диеты может быть уменьшена до 3–5 дней. В легких случаях ПА элиминационная диета может быть использована как монотерапия.

При IgE-опосредованной ПА на коровье молоко детям до двух лет следует назначить смеси на основе полного гидролиза сывороточных молочных белков (Пептикейт, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Альфаре) или смеси на основе гидролиза казеина (Фрисопеп АС) сроком на 9–12 месяцев (не менее 6 месяцев) [1–4, 9–13].

Гипоаллергенные формулы, содержащие лактозу, по мнению экспертов не представляют опасность для детей с аллергией к протеинам молока [10]. Следовательно, в большинстве случаев нет необходимости в полном исключении лактозы, за исключением детей, страдающих энтеропатией с тяжелой диареей, когда имеет место вторичная непереносимость лактозы.

При аллергии на смесь с высокогидролизованными белками, детей, страдающих ПА к белкам коровьего молока, а также анафилаксией на коровье молоко, эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ) или тяжелой формой АтД, переводят на питание элементной смесью на основе аминокислот (Неокейт, Нутрилон® и Аминокислоты) [9–14].

Аминокислотная смесь Неокейт содержит 100% свободных аминокислот и не содержит глютен, белок и лактозу. Неокейт — элементное питание, которое не требует постепенного перехода на него с предыдущей формулы. Это очень важное свойство Неокейт, поскольку постепенный переход удлиняет период сенсибилизации организма ребенка и негативно сказывается на течении заболевания. Поскольку Неокейт производят на основе аминокислот, без применения протеинов, он абсолютно безопасен и может длительно использоваться в качестве заменителя коровьего молока у больных с различными заболеваниями [12]. Кроме того, аминокислотные смеси практически лишены характерного для всех высокогидролизных смесей горького привкуса, и потому дети легко переходят на такую формулу. При IgE-опосредованных реакциях не требуется постепенного перехода с предыдущей смеси на Неокейт. При ПА к белкам коровьего молока Неокейт назначают на 3–4 недели. Его используют также в качестве основной смеси для длительного вскармливания детей первого года жизни, находящихся на безмолочной элиминационной диете. Состав полностью адаптирован и рассчитан на длительное вскармливание. В случае не-IgE-опосредованной ПА аминокислотную смесь вводят постепенно в течение 5 дней.

Таким образом, аминокислотные смеси следует назначать в качестве первой линии терапии следующих состояний:

При назначении аминокислотной смеси гастроинтестинальные симптомы улучшаются и исчезают значительно быстрее, чем при приеме смесей на основе высокого гидролиза белков (обычно в течение первых трех дней приема). Постепенно ослабевают и кожные симптомы при АтД. Прибавка в росте и массе у детей происходит достоверно выше при использовании аминокислотной смеси, чем смесей на основе высокогидролизных белков [12, 13].

10–14% детей с IgE-опосредованной ПА к белкам коровьего молока реагируют также на сою, однако этот показатель значительно выше у детей с не-IgE-опосредованной аллергией на коровье молоко (25–60%) [9, 11, 12, 14]. Поскольку соевые смеси не предотвращают формирование сенсибилизации к аллергенам коровьего молока и содержат токсичные изофлавоны и фитаты, которые могут повлиять на усвоение питательных веществ, их не назначают детям до 6 месяцев [1–4, 12]. В то же время соевую смесь можно использовать у младенцев старше 6 месяцев, если они плохо переносят смесь на основе высокогидролизных белков (или смесь не доступна из-за стоимости) или есть сильные родительские предпочтения (например, они приверженцы вегетарианской диеты) [13].

Часто дети с ПА подвержены риску недостаточного питания или плохой прибавки в росте из-за ограничений в питании (иногда неоправданных). При ограничении потребления молока следует учитывать суточную потребность в кальции. При задержке в физическом развитии эксперты рекомендуют назначить консультацию диетолога.

Группа диетологов из Велико­британии предлагает использовать ступенчатый подход к введению аллергенных пищевых продуктов с учетом, например, типа молока (сухая молочная сыворотка вместо молока), температуры кипения и времени обработки продукта [11]. Согласно «ступеням к молоку», поскольку большинство младенцев на 1-м этапе уже потребляло топленое молоко, содержащееся в выпечке (шаг 3), им можно начать вводить блины (шаг 4). В некоторых случаях врач-диетолог или клиницист рекомендует начать с более низкой ступени (например, ввести крошки солодового печенья на молоке, затем его четверть и половину). Каждая ступень может длиться в течение любой продолжительности времени (например, один день или одну неделю). Можно также чередовать потребление коммерческих продуктов и домашних блюд. Другой совет экспертов: если симптомы заболевания вновь рецидивируют, такой подход следует повторить 4–6 раз в месяц. Если ребенок хорошо переносит молоко до определенного объема, ему следует давать кипяченое молоко (что снижает аллергенность), постепенно увеличивая объем до толерантного количества и с меньшим временем кипячения еще 4–6 раз в месяц. Если ребенок хорошо переносит молочный шоколад, в дальнейшем употребление печенья, пирогов, блинов, запеченных молочных блюд и пиццы должно быть безопасным и их следует регулярно использовать в рационе [11].

Большинство детей с аллергией на яйцо и молоко достигает толерантности к школьному возрасту. Это касается также таких продуктов, как соя, пшеница, многих фруктов, овощей и семян, хотя они менее изучены [1–4]. Часто толерантность развивается постепенно и улучшается при потреблении кулинарно обработанной пищи. Известно, что до 70% детей с тяжелой реакцией на яйцо или молочный белок могут нормально переносить обычную порцию вареного белка [1].

В последнее время доказано, что развитие толерантности пищевого продукта ускоряется при его более раннем введении в прикорм [15, 16]. В 2015 г. был принят согласительный документ по ПА на арахис, в котором сказано, что «медицинские работники должны рекомендовать введение арахиса и продуктов, его содержащих, в рацион младенцев из группы «высокого риска» на ранних этапах жизни (в возрасте 4–11 месяцев) в странах, где распространена аллергия на арахис…» [16]. Другой пример: регулярное потребление топленого молока увеличивает вероятность переносимости пастеризованного молока, что подтверждают изменения в уровнях sIgE и sIgG4 к казеину [1]. Однако есть некоторые опасения, что такой подход может увеличить риск эозинофильных энтеропатий [11].

Метеоризм, дискомфорт или боль в животе, нарушение функции кишечника — довольно распространенные симптомы, которые имеют место при таких различных клинических условиях, как функциональные кишечные расстройства, побочные реакции на пищу, глютен-зависимые заболевания [17]. Правильная диагностика таких состояний имеет важное значение для каждого пациента, поскольку она включает не только соответствующую терапевтическую стратегию — назначение конкретных лекарственных средств, но и, главным образом, определенные изменения в питании [6, 7, 17, 18]. Так, на возможную связь с потреблением различных пищевых продуктов указывают сами пациенты, страдающие синдромом раздраженного кишечника в течение длительного времени [18, 19]. Вполне вероятно, что больные с функциональными нарушениями могут иметь как аллергию, так и пищевую гиперчувствительность [20]. Почти у всех больных с аллергией на никель наблюдаются желудочно-кишечные симптомы (вздутие, боль в животе, понос), что требует соблюдения диеты с низким содержанием никеля [21].

Фармакотерапия ПА

Лечение ПА включает в себя медицинские вмешательства с целью купирования острых реакций и стратегию, направленную на снижение риска развития реакций в дальнейшем [17]. Последняя цель достигается в основном путем определенных изменений в питании и обучения таких пациентов. В последнее время разрабатывается иммуномодулирующая терапия ПА с использованием сублингвальной и оральной форм аллерген-специфической иммунотерапии с целью индукции толерантности (в частности, при ПА на коровье молоко, арахис, яйцо) [22, 23].

Оценка риска развития тяжелых реакций имеет решающее значение в успешном лечении пациентов с ПА [22–24]. Риски наиболее высоки у больных с анафилаксией в анамнезе или страдающих тяжелой формой бронхиальной астмы [22]. Следует учитывать также воздействие кофакторов: прием нестероидных противовоспалительных средств, физическую нагрузку, инфекции, мастоцитоз [24].

Лечение острой реакции

H₁-антигистаминные препараты назначают детям и взрослым в основном при легких кожных проявлениях ПА [22, 23]. Нет доказательств эффективности антигистаминных препаратов при лечении более тяжелых реакций ПА [22]. Не рекомендуется также профилактический прием антигистаминных препаратов, поскольку это может маскировать ранние симптомы анафилаксии и привести к задержке лечения опасных реакций с помощью адреналина [22, 23].

Лечение анафилаксии

Пища является главной причиной анафилаксии (более 80% всех случаев) [22]. За рубежом самой частой причиной летальных исходов от пищевой анафилаксии был арахис (62%), орехи (30%), затем — моллюски, рыба, молоко, яйцо и фрукты [1–3, 23]. Чаще всего это происходило в ресторанах и учебных заведениях (самые распространенные места, где пациент подвергался наиболее высокому риску анафилаксии).

Выделяют три наиболее важных принципа современного подхода к терапии анафилаксии [22]. Во-первых, как только возникает подозрение на анафилаксию, основополагающим в ее лечении должно стать незамедлительное и последовательное введение больному только адреналина внутримышечно, в переднебоковую поверхность бедра, повторно каждые 5–15 мин по показаниям.

Во-вторых, параллельно медперсонал проводит мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма, используя алгоритм «ABC» (Airway, Breathing, Circulation: дыхательные пути → дыхание → крово­обращение).

В-третьих, необходимо обучить врача, как правильно вводить адреналин внутривенно (желательно, при постоянном мониторинге артериального давления (АД) и сердечно-сосудистой деятельности).

Адреналин практически не имеет противопоказаний при лечении анафилаксии (в педиатрическом руководстве ЕС эксперты рекомендуют с осторожностью назначать его детям с гипертрофической кардиомиопатией).

Адреналин очень осторожно вводят больным с аритмией, поскольку он усиливает стенокардию и приводит к вентрикулярной фибрилляции, особенно у пациентов, принимающих сердечные гликозиды или диуретики, антидепрессанты, а также больным с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, артериальной гипертензией или имеющим повышенный риск побочных реакций на адреналин. Другие побочные действия — тревожность, тремор, беспокойство, слабость, потливость, тошнота, головная боль или нарушение дыхания.

Способность препарата устранять патофизиологические последствия анафилаксии связана с его прямым α- и β-адренергическим действием. Адреналин помогает уменьшить проявления крапивницы, отека Квинке, отека гортани, бронхоспазма и т. п. Адреналин в высоких дозах, особенно при внутривенном введении, может вызвать кардиоваскулярные симптомы, клинически и даже по данным электрокардиографии напоминающие инфаркт миокарда и аритмии. Однако подобные осложнения могут развиться и в период анафилаксии, еще до того, как больному ввели адреналин [22–25]. После введения адреналина все пациенты должны быть немедленно доставлены в медицинское учреждение.

Сообщается, что дети с анафилаксией на пищу, возможно, будут нуждаться в более чем одной дозе адреналина, а бифазная реакция может развиться в течение 1–78 ч [22].

Важно помнить также:

Лечение гастроинтестинальной формы ПА

Необходимым условием лечения детей и взрослых с гастроинтестинальной формой ПА является полное исключение из рациона питания причинно-значимого пищевого аллергена.

В качестве первой линии выбора для детей раннего возраста с легкой/средней степенью выраженности ПА к коровьему молоку (например, колики, рефлюкс, диарея, рвота, АтД при отсутствии задержки в росте) является смесь на основе высокогидролизных белков.

При синдроме энтероколита, индуцированного пищевыми протеинами, наиболее важным подходом является исключение виновного пищевого продукта из рациона питания (табл. 2) [26, 27]. Для этого членам семьи пациента выдают четкий план действий. В остром случае основой лечения являются внутривенные инфузии физиологического раствора и стероидов, тогда как использование эпинефрина требует дальнейшего изучения. Есть публикации об эффективности противорвотного препарата ондансетрона гидрохлорида — антагониста рецепторов серотонина 5-HT3 (в дозировке 0,2 мг/кг) в/в. Препарат купирует не только рвоту, но и все другие симптомы, в том числе летаргию. В случаях легкой и умеренной степени синдрома энтероколита, индуцированного пищевыми протеинами, проведение оральной регидратации должно быть достаточно.

Эозинофильный гастрит — редкое и плохо изученное заболевание [28, 29]. В лечении эозинофильного гастрита у детей использовали диетотерапию (аминокислотную смесь; эмпирическую диету с исключением 7 или 1–3 продуктов); фармакотерапию (ИПП, кромолин натрия); пилоромиотомию [29].

Лечение эозинофильного эзофагита (ЭоЭ)

В настоящее время существует три формы лечения ЭоЭ: фармакологическая, диетотерапия, а также эндоскопическая и механотерапия (дилатация пищевода) [30, 31].

Согласно клиническим рекомендациям фармако- или диетотерапию следует рассматривать в качестве первой линии лечения ЭоЭ, а дилатацию — как дополнительную [32, 33]. Эксперты подчеркивают, что выбор дието- или фармакотерапии зависит от предпочтений врача и пациента/родителя ребенка, поскольку оба подхода являются эффективными.

Из фармакологических препаратов топические кортикостероиды составляют основу лечения ЭоЭ (табл. 3, 4). Их стали применять в лечении таких пациентов с 1998 г. Подробнее всего изучены польза и эффективность флутиказона и будесонида и очень ограничены данные о результатах терапевтического эффекта циклесонида и мометазона, а также перорального преднизолона [32–34].

Флутиказона пропионат дозированный аэрозольный ингалятор — пациент должен распылять непосредственно в рот, без вдоха во время нажатия на баллон и без спейсера, по 2 дозы × 2 раза в сутки (880 мк/сут). Не разрешается принимать пищу или жидкость в течение 30 минут после проглатывания препарата, что способствует его оптимальной абсорбции в слизистой оболочке пищевода. Использование флутиказона пропионата в более высокой дозе — 1,760 мкг ежедневно (4 дозы × 2 раза в сутки) через 3 месяца терапии в 65% случаев сопровождалось достоверным улучшением клинико-морфологических проявлений ЭоЭ, предполагатся, что некоторую стероидную нечувствительность удастся преодолеть за счет увеличения дозы [35]. При сравнении флутиказона пропионата (440 мкг в сутки для пациентов от 1 до 10 лет и 440 мкг × 2 раза в день для пациентов старше 11 лет) и преднизолона (в дозировке 1 мг/кг × 2 раза в день и затем до 30 мг 2 раза в день) оба препарата привели к улучшению гистологической картины у 94% испытуемых, однако в группе преднизолона чаще отмечалась полная гистологическая ремиссии (нормальные результаты биопсии) (81% против 50% в группе с флутиказоном). Однако положительные гистологические результаты в этих исследованиях не всегда сопровождались улучшением клинических симптомов у больных (например, только рвота, но не боль в животе или дисфагия, была менее выражена у больных, принимавших флутиказона пропионат, по сравнению с группой плацебо) [36]. Использование флутиказона пропионата, выпускаемого в виде назального спрея, по 400 мкг в 2 мл (Фликсоназе 0,4) также приводило к улучшению гистологии биоптата пищевода, однако это исследование не контролировалось с плацебо и уровнем эозинофилов.

Будесонид — другой топический стероид, был изучен в нескольких хорошо разработанных исследованиях при ЭоЭ у детей и взрослых [37–39]. Препарат назначают в виде небулы, которую пациент задерживает во рту, ничем не запивая, в течение 30 минут. Для улучшения вязкости в качестве транспортного средства в будесонид добавляют сукралозу или же используют другие формы загустителей (сахарную пудру, кукурузный крахмал, нектар агавы, мед). Недавно был предложен Неокейт Нутра, которого добавляют в объеме 2,5 мл на 1 мг будесонида (используя в концентрации 0,5 мг/2 мл) [39].

Побочные эффекты топических стероидов

Нет долгосрочных исследований по безопасности проглатываемых доз ингаляционных топических кортикостероидов, которых используют в качестве базисной терапии бронхиальной астмы. Эти глюкокортикоиды, как известно, первыми метаболизируются в печени, при этом оральная биодоступность флутиказона пропионата и мометазона фуроата составляет менее 1%, а будесонида — 6–11% [33]. Развитие кандидоза связано с дозой и легко поддается лечению. Оценка надпочечниковой функции показывает, что эти лекарства не приводят к значительной супрессии надпочечников при использовании не более 3 месяцев. Влияние топических стероидов на рост не изучено, хотя в краткосрочной перспективе, по всей вероятности, они существенно не влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Напротив, лечение пероральным системным гормоном приводит ко многим неблагоприятным последствиям, которые ограничивают их рутинное использование [32, 33].

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВПО РУДН, Москва

Источник