Чем лечить стрессовое недержание мочи
Стрессовое недержание мочи
Причины стрессового недержания мочи
Причины стрессового недержания мочиПроблема недержания возникает у представителей обоих полов, но из-за анатомических особенностей больше к ней склонны представительницы женского пола. Основными причинами стрессового недержания мочи у женщин становятся операции на половых органах, многократные и тяжелые роды, ослабление связок мочевого пузыря в период климакса.
Среди мужчин недержание встречается сравнительно редко. Патология развивается вследствие подъема тяжестей, физических перегрузок, радио- и лазерной терапии, ожирения, длительных запоров, болезней простаты. Также недержание может развиться у пациентов с ХОБЛ, что связано с повышенным давлением в брюшной полости.
Симптомы стрессового недержания мочи
Основной признак проблемы — произвольное выделение мочи без объективных причин и позывов. Нередко эпизоды недержания связаны с физическим напряжением, даже незначительным. Чем более запущена патология, тем заметнее сопутствующие симптомы стрессового недержания мочи:
Стрессовый тип недержания диагностируется в 50 % случаев и проявляется при напряжении брюшины. МКБ-10 присваивает патологии код R32. Общепринятая классификация подразделяет заболевание по следующим типам:
Чаще всего к врачам с данной проблемой обращаются трудоспособные женщины 40–50 лет, что обусловлено гормональной нестабильностью и особенностями анатомического строения женского тела. Мужчины страдают патологией реже и обычно обращаются за помощью после 70 лет, когда патология проявляется в связи со старением организма.
Диагностика стрессового недержания мочи
Диагностика стрессового недержания мочиДля продуктивного лечения стрессового недержания мочи клинические рекомендации должны основываться на тщательной диагностике. Обследование начинается с определения выраженности патологии и поиска причин. Врач расспросит о частоте проявлений и сопутствующих факторах. Дневник мочеиспусканий, в который пациент записывает в него режим дня, объем потребляемой жидкости, эпизоды недержания и другую информацию, поможет врачу в диагностике. Обязательно назначаются общий и бактериологический анализ урины и крови, коагулограмма. Дополнительно проводятся такие инструментальные исследования, как:
На основании полученных данных врач определяет тип стрессового недержания мочи у мужчины или женщины и рекомендует, как лечить патологию и какого режима активности и питания придерживаться.
Лечение стрессового недержания мочи
Существующие методики лечения недержания делятся на консервативные и хирургические. Первые включают в себя прием медикаментов, гимнастику Кегеля, физиопроцедуры. Основная цель комплекса лечебных мероприятий — укрепить мышцы тазового дна, и гимнастика при отсутствии противопоказаний может оказать реальную помощь. Суть упражнений Кегеля сводится к сокращению и расслаблению мышц, отвечающих за мочеиспускание. Повторять комплекс упражнений можно трижды в течение дня. Со временем продолжительность и уровень нагрузки повышаются.
Временно избавиться от недержания женщины могут с помощью специального приспособления — пессария. Устройство из силикона или пластика вводится во влагалище, чтобы поддерживать прямую кишку, матку и мочевой пузырь. Есть несколько разновидностей устройства, выбор которых зависит от врача.
Медикаментозное лечение не настолько эффективно, поэтому помогает не всегда. Возможно назначение адреномиметиков, антидепрессантов (если выявлены неврологические причины стрессового недержания мочи), антихолинергических препаратов, ноотропов, эстрогенов, гормональных средств. Локально назначают свечи, мази и кремы.
Физиотерапевтические процедуры в виде воздействия токами малой интенсивности улучшает сократительные функции мышц малого таза, что повышает шансы вернуть им прежние способности. Врач может назначить электросон, электрофорез, магнитотерапию, Дарсонваль.
Для снижения дискомфорта на период лечения стоит приобрести урологические прокладки или трусы. Прокладки крепятся к белью и способны быстро впитать жидкость и устранить неприятный запах. Изделие состоит из нескольких слоев — с кожей контактирует мягкий натуральный материал, внутри имеется специальный впитывающий наполнитель, не выпускающий жидкость наружу, а снизу — непромокаемый материал. Специальный анатомический крой делает ношение урологического белья незаметным, при этом обеспечивает комфорт пациента при выполнении ежедневных дел.
Большое разнообразие хирургических методик включает в себя манипуляции разной степени сложности. Среди них — слинговые операции, парауретральные инъекции, лапароскопические кольпосуспензии, кольпорафия. Врач подбирает вариант с учетом степени недержания и анатомических особенностей пациента.
Профилактика недержания мочи
Дискомфорт и последствия недержания — достаточные факторы, чтобы предпринять меры профилактики заболевания. Рекомендации врачей простые и не требуют особых усилий и затрат:
При первых эпизодах недержания, пусть разовых и незначительных, рекомендуется сразу посетить врача. Своевременная диагностика и лечение повышают шансы избавиться от проблемы навсегда.
Как лечить стрессовое недержания мочи
Здоровье есть само удовольствие или неизбежно порождает удовольствие, как огонь создает теплоту.
С недержанием мочи вынужденно сталкиваются не только дети, но и взрослые. Причин может быть множество, и в зависимости от факторов, провоцирующих проблему, существуют различные виды недержания. Рассмотрим, что такое стрессовое недержание мочи, встречающееся примерно у 40% женщин и у 1-24% мужчин. Более точные сведения собрать вряд ли возможно, учитывая деликатность проблемы и нежелание пострадавших обращаться за помощью, особенно когда речь идет о представителях сильного пола.
Итак, о стрессовом недержании говорят при развитии состояния, в котором напряжению мышц пресса и внутрибрюшному давлению, повышающемуся при нагрузках физического характера, сопутствует непроизвольное истекание мочи, не поддающееся контролю. Эту проблему можно назвать тройственной, поскольку она вызывает урологический, неврологический и гинекологический дискомфорт. Обычно проявлять себя заболевание начинает после сорока лет, а у старшего поколения от этой проблемы страдает едва ли не каждый второй или третий представитель обоих полов.
Важно. Несмотря на частоту развития, ошибка считать эту болезнь естественным процессом, она требует лечения, причем на ранних этапах развития оно намного проще и не требует обязательного хирургического вмешательства.
Различия протекания болезни у мужчин и женщин
Стрессовое недержания мочи чаще наблюдается у женщин, но не минует мужчин и детей. Если же рассматривать причины заболевания, к воздействующим факторам относятся:
У женщин
У мужчин
У детей
Причины возникновения патологии обычно включают усилия, при которых нарастает внутрибрюшное давление – смех, натужный кашель, сильное чихание. Как и у взрослых, стрессовое недержание у малышей обусловлено слабостью мышц дна таза наряду с уретральным сфинктером.
Степени недержания мочи
В зависимости от симптоматики и тяжести состояния существует несколько степеней этого патологического явления:
Какие бывают методы лечения
На начальном этапе методы лечения достаточно просты, оперативное вмешательство, как правило, не требуется, обходятся консервативными мероприятиями, немедикаментозными и медикаментозными:
На поздних этапах редко удается обойтись без оперативных методик. Современная медицина отдает предпочтение лечению с помощью слинговой уретропексии синтетической петлей. При таком вмешательстве петля после введения ее в организм пациентки размещается под уретрой – средней частью органа – что позволяет натянуть ее до требуемого состояния. Хирург производит необходимую корректировку и фиксацию петли. Операция может быть проведена при задействовании местной анестезии. После проведения процедуры рецидив возможен в 10-20%.
Помимо петли могут применяться гидрогели, которые вводят в зону сфинктера. Такие вещества поддерживают слабые мышцы в нужном тонусе, организуя эффект запирания. Но у этого метода имеются определенные недостатки – био-совместимость препаратов слишком низка, к тому де они быстро рассасываются и могут перемещаться в тканях.
Также для устранения патологического состояния применяют переднюю кольпорафию, уретроцистоскопию, имплантируют искусственный сфинктер. Этот перечень можно дополнять и дальше, поскольку разработано свыше 200 методов оперативного вмешательства при этом типе недержания.
Следует заметить, что методы лечения мужчин во многом похожи на те, которые применяют в случаях, когда речь идет о представительницах слабого пола. Мужчинам может быть назначена тренировка мышечной ткани дна таза при помощи гимнастики Кегеля, задействован метод БОС – биологической обратной связи. Применяют поведенческую терапию, достаточно активно используют нейро-модуляцию, основанную на базе электростимуляции, для чего нервные волокна, отвечающие за функциональность механизма мочеиспускания, стимулируют очень слабыми разрядами электротока. Особенно эффективной является стимуляция сфинктеров, мышечной ткани дна таза.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия предполагает назначение препаратов:
Показана физиотерапия, назначение диеты в целях регуляции массы тела. Как показывает практика, большая часть видов недержания может быть устранена посредством одних лишь консервативных методов, но при условии своевременного вмешательства.
Оперативной медицина
Что касается оперативной медицины, может быть применена:
Что касается лечения маленьких пациентов, хирургическое вмешательство применяют при врожденных нарушениях – задействуют пластику уретры, ушивание свищей пузыря, сфинктеропластику и прочие операции. Если проблема протекает на фоне воспалительных патологий, назначают консервативную терапию пиелонефрита, уретрита либо цистита. В случае, когда недержанию способствуют психические расстройства, необходимо посещение детских психологов и психиатров, а при недостаточной функциональности нервной системы задействуют ноотропные препараты.
Не менее важно исключить из жизни ребенка стрессовые ситуации, ограничить употребление различных напитков перед отходом ко сну, задействовать принудительную побудку в ночное время с высаживанием на горшок. К наиболее эффективным физиотерапевтическим методикам относят диатермию, магнитотерапию, дарсонвализацию, электрофорез, электростимуляцию пузыря и прочие.
Что нужно знать про стрессовое недержание мочи?
Состояние, когда процесс мочеиспускания не поддается контролю, нередко возникает у людей в возрасте 30–60 лет. Проявляется это как частичное выделение нескольких капель жидкости, так и полное опорожнение пузыря. Под стрессовым недержанием мочи подразумевают состояние, не связанное с аномалиями строения органов. Патология дает о себе знать вследствие ослабления мышц тазового дна и неправильного сокращения структур, перекрывающих уретральный проток. Проблема приносит физический и моральный дискомфорт, ухудшает качество жизни. Обратившись к врачу (гинекологу, урологу, терапевту), можно устранить симптомы и укрепить здоровье.
Основные причины стрессового недержания
Основной причиной стрессового недержания мочи у женщин и мужчин считают ослабление тазовых мышц. Другие факторы, провоцирующие развитие патологии:
Непроизвольное мочеиспускание бывает связано с анемией, болезнями нервной системы, постоянным кашлем. Чем больше факторов риска, тем выше вероятность столкнуться с проблемой.
Вне зависимости от причины стрессового недержания мочи, качество жизни страдает. Человек избегает социума. Отсутствует возможность активно заниматься спортом, так как нагрузки провоцируют выделение мочи. Наблюдается ряд и других неудобств, связанных с патологией. Если не обратиться к врачу, состояние само не улучшится, и на его фоне возникнут психологические проблемы.
Как проявляются симптомы стрессового недержания мочи?
Первые симптомы стрессового недержания мочи могут пройти незаметно, поскольку зачастую человек относит их к временным, разовым проблемам. Вначале на белье обнаруживается несколько капель мочи. Со временем белье становится мокрым все чаще, а объем выделяемой жидкости — больше. По мере прогрессирования заболевания человек полностью утрачивает контроль над мочеиспусканием. Если поначалу жидкость выделяется во время чихания, смеха и физической нагрузки, то в дальнейшем неприятная ситуация случается без видимых причин.
Как диагностируют патологию?
Для точного диагноза мало знать, что такое стрессовое недержание мочи. Разные заболевания имеют схожую клиническую картину. Чтобы диагностировать патологию, требуется обратиться к врачу, сдать анализы и пройти назначенные обследования.
Для оценки объема выделяемой жидкости врачу недостаточно знать, как часто пациент меняет урологические прокладки. Объективную картину дает PAD-тестирование. Длится процедура от 20 минут до 48 часов. Большинству пациентов достаточно 2 часов теста. Для процедуры нужна урологическая прокладка, которую взвешивают до начала тестирования и после окончания. Пациенту дают выпить 0,5 л воды и просят в течение часа активно ходить, бегать, двигаться. По результатам теста врач определяет степень патологии.
Чтобы уточнить причины и исключить наличие серьезных патологий, проводят УЗИ или МРТ органов малого таза, а женщинам назначают вагинальное исследование. Применяется несколько методов анализа мочи, проводится уродинамическое исследование. Суммарная картина результатов позволяет уточнить тип патологии, провоцирующие факторы и степень развития.
Какие медицинские обследования надо пройти?
Диагностические процедуры включают в себя не только анализы и аппаратное обследование, но и консультацию с врачами. Первым делом проводится клиническое обследование. Женщину осматривает гинеколог. Он оценивает состояние мочевого пузыря и половых органов пациентки. Учитывается количество родов, наличие лишнего веса, работа с тяжестями, число операций в анамнезе.
Врач может рекомендовать начать ведение дневника мочеиспусканий, где отмечается частота и длительность каждого опорожнения пузыря, физическая активность, число проявлений стрессового недержания мочи. Записи в дневнике помогут врачу дополнить картину болезни. Кроме этого, предусмотрены функциональные пробы. Это мочеиспускание при натуживании и кашлевая проба. Тесты проводятся с полным мочевым пузырем. Дополнительно проводят тест с урологической прокладкой, о котором уже было рассказано выше.
Выбор возможных способов лечения
Один из распространенных способов лечения стрессового недержания у мужчин и женщин — гимнастика, направленная на укрепление мышц тазового дна и мочевого пузыря. Упражнения при регулярном и правильном подходе помогают избавиться от проблемы без использования медикаментозного лечения и проведения операции. Но для ускорения процесса выздоровления гимнастику можно совмещать с назначенным врачом лечением. В крайнем случае, когда другие методы не помогают, прибегают к хирургическому вмешательству.
Комплекс специальных упражнений занимает всего 15 минут. Гимнастика разработана доктором Кегелем и носит его имя. Тренировать мышцы можно для профилактики проблемы, во время лечения и после его окончания. Комплекс тренировок подробно описан в другой статье.
Только комплексный подход дает эффективный и долгосрочный результат, поэтому врачи могут назначить медикаменты совместно с физиотерапией и выполнением специальной гимнастики.
Когда требуется хирургическое вмешательство?
Иногда избавиться от проблемы можно только после операции — стрессовое недержание мочи устраняют слинговыми и другими методами. Существует несколько хирургических способов, выбор которых зависит от степени патологии, ее причин, возраста пациента и других факторов. Суть любого вмешательства — зафиксировать уретру специальным материалом (химически неактивным). Результативность операций высокая, но примерно в 10–20% случаев у пациентов случаются рецидивы стрессового недержания мочи после операции. Заранее предсказать, каким будет результат, невозможно.
Есть и иные варианты хирургического вмешательства. Например, в случае опущения пузыря и пролапса влагалищной стенки назначают переднюю кольпографию с пластикой цистоцеле. С учетом показаний и результатов диагностики, проводят имплантацию искусственного сфинктера, уретроцистоскопию и пр. В сравнении с другими методиками, самым эффективным и менее травматичным остается слинговый метод.
Профилактические рекомендации для предупреждения развития патологии
Как только проявятся первые симптомы в виде нескольких капель мочи на белье, рекомендуется сразу обратиться к врачу. Специалист даст рекомендации и в случае необходимости назначит лечение. Таким образом можно избежать ухудшения состояния и перспективы операции в будущем.
Пока ничего не беспокоит, стоит заняться профилактикой. На этот счет врачи дают ряд дельных советов:
Проблему следует выявить и устранить как можно раньше. Со временем патология развивается, серьезно нарушает привычный ритм жизни, негативно сказывается на физическом и психологическом состоянии. Соблюдая меры профилактики, можно существенно снизить риски и оздоровить организм.
Консервативная терапия недержания мочи у женщин
В настоящее время недержание мочи остается одной из самых актуальных и сложных проблем в современной урогинекологии. Согласно данным литературы, недержание мочи отмечают примерно 24% женщин
В настоящее время недержание мочи остается одной из самых актуальных и сложных проблем в современной урогинекологии. Согласно данным литературы, недержание мочи отмечают примерно 24% женщин от 30 до 60 лет и более 50% женщин после 60 лет [1, 4, 9]. По данным Д. Ю. Пушкаря только незначительная часть женщин, страдающих этим заболеванием, обращается за помощью к врачу [9]. Зачастую это связано не только с интимностью данной проблемы и нежеланием обсуждать ее в семье или во врачебном кабинете, но и с некомпетентностью гинекологов и урологов в данном вопросе, а также с общеизвестным ложным суждением о том, будто недержание мочи является «естественным» процессом старения.
Международным комитетом по недержанию мочи данное заболевание определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания». На сегодняшний день выделяют три основные формы заболевания: стрессовое недержание мочи, ургентное недержание мочи и смешанное (комбинированная форма) недержания мочи.
Ургентное недержание мочи характеризуется наличием императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи. Важным отличительным признаком ургентного недержания мочи является интактность сфинктеров и нормальная резистентность уретры. Стрессовое недержание характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора. Термин «стрессовое недержание мочи» является общепризнанным, под стрессом же подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления: кашель, смех, чихание, подъем тяжестей, бег, переход из горизонтального положения в вертикальное и т. п.). Часто это состояние именуется недержанием мочи при напряжении (НМПН). Смешанное недержание мочи характеризуется сочетанием симптомов императивной (ургентной) и стрессовой инконтиненции.
Современные методы лечения недержания мочи подразделяются на консервативные и хирургические. Оперативное лечение в большей степени применимо к стрессовому недержанию мочи и направлено на укрепление мышечно-связочного аппарата тазового дна или на восстановление функции внутреннего сфинктера уретры. Однако любое хирургическое вмешательство несет определенную степень риска из-за возникновения ряда серьезных осложнений и нередко является вынужденной мерой, а не методом оптимального выбора.
Консервативное лечение включает в себя: 1) медикаментозную терапию; 2) тренировку мышц тазового дна с помощью метода обратной биологической связи; 3) физиолечение (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков) и др. Медикаментозная терапия носит в основном симптоматический характер, в той или иной степени снижая проявления заболевания, но не устраняя его причины. При этом терапевтический эффект зачастую бывает кратковременным и нестойким. При приеме лекарств имеется достаточно высокий риск возникновения побочных эффектов; кроме того, стоимость лекарств достаточно высока, особенно учитывая необходимость их длительного применения. Поэтому специалисты в области урологии и урогинекологии видят выход в применении методов, направленных на использование собственных резервно-компенсаторных возможностей человеческого организма [14].
Большое значение в лечении императивных нарушений мочеиспускания имеет правильный выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, что возможно только на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Для лечения императивных нарушений мочеиспускания используются следующие препараты:
Перечисленные препараты снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния;
Вследствие этого достигаются существенные позитивные изменения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта в ответ на ограничение влияния симпатической нервной системы, что выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля мочеиспускания. Кроме того, препараты этой группы улучшают кровоснабжение органов малого таза, прерывая патогенетическую цепь, связанную с развитием ишемии мочевого пузыря, в самом начале — на уровне адренорецепторов.
Предлагаемые препараты для лечения стрессового недержания мочи: a-адреномиметики — мидодрин (Гутрон); антихолиноэстеразные препараты — дистигмина бромид (Убретид) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — дулоксетин (Симбалта), как показали многочисленные исследования, малоэффективны и не лишены тяжелых побочных эффектов.
Именно к разряду таких методик и относится биологическая обратная связь (БОС), которая, с одной стороны, доступна и безопасна, с другой — патогенетически обоснованна и достаточно эффективна [6, 14]. В основу современной методики лечения недержания мочи с помощью приборов БОС положена система упражнений для мышц тазового дна, разработанная калифорнийским гинекологом Арнольдом Кегелем (1949) и направленная на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Основная трудность и недостаток методики Кегеля заключается в том, что от 40 до 60% пациентов не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна, особенно если учесть, что эти мышцы являются анатомически скрытыми. Вместо того, чтобы активизировать мышцы тазового дна, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты — прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы, еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Очевидно, что такие упражнения оказываются не только неэффективными, но и способствуют усугублению недержания мочи [15]. Задача изолированной тренировки различных групп мышц тазового дна наиболее эффективно может быть решена при применении методов БОС, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Клинический смысл этого метода заключается, во-первых, в постоянном взаимодействии больной и врача и, во-вторых, в количественном определении изменений тонуса мышц тазового дна на фоне упражнений с помощью различных приспособлений: баллонов для измерения ректального и влагалищного давления, зондовых и игольчатых электромиографов [2]. В настоящее время для тренировки мышц тазового дна используются современные компьютерные установки, в которых специальные влагалищные или ректальные датчики улавливают изменения тонуса работающих мышц тазового дна, трансформируют их в ЭМГ-сигналы, которые затем усиливаются и отображаются на мониторе в виде графических изображений. При этом пациентка может наблюдать за правильностью и эффективностью своей работы.
В практике зарубежного здравоохранения метод БОС начал с успехом применяться в гастроэнтерологии и урогинекологии с 70-х гг. прошлого века [12]. Позднее были разработаны методики БОС для лечения глазных и нервных болезней, а также для реабилитации пациентов в ортопедической практике [5, 6, 7, 8, 10]. В настоящее время метод биологической обратной связи широко применяется как за рубежом, так и в России. Показаниями для применения БОС-терапии в урогинекологической практике являются: различные виды недержания мочи у взрослых и детей; синдром тазовой релаксации или синдром опущения стенок влагалища; сексуальные дисфункции у женщин (снижение силы оргазма, аноргазмия, вагинизм); профилактика недержания мочи у женщин в послеродовом периоде после патологических и травматических родов [11, 13].
Следует отметить, что одним из немаловажных преимуществ метода БОС является его безопасность. Данный вид терапии не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные противопоказания связаны с двумя группами причин, которые в целом укладываются либо в физическую, либо в психологическую невозможность выполнения пациентом поставленной перед ним задачи.
К первой группе можно отнести следующие патологические состояния: заболевания, которые создают принципиальную невозможность достижения положительного эффекта в силу значительных анатомических изменений органов малого таза: злокачественные опухоли, выраженная инфравезикальная обструкция; местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, препятствующие применению ректальных и вагинальных датчиков: кольпиты, вульвовагиниты и т. д.; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, например сердечно-сосудистые (нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения), тереотоксикоз, а также инфекционные (вследствие гипертермии) болезни и травмы.
Во вторую группу относительных противопоказаний можно включить: возраст моложе 4–5 лет, когда пациент не может осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития умственных способностей; старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта; психические заболевания; отсутствие мотивации и иждивенческая позиция больного, не желающего принимать участие в лечении [11, 14].
Цель исследования: оценить эффективность лечения различных видов недержания мочи у женщин с помощью метода БОС.
Материалы и методы. С ноября 2004 по май 2005 гг. в отделении гинекологической эндокринологии НЦАГиП РАМН с помощью метода БОС пролечено 65 пациенток, 18 из которых страдали стрессовым недержанием мочи, 25 — ургентным и 22 — комбинированной формой недержания мочи. Возраст пациенток колебался от 36 до 68 лет (средний возраст — 52 года). Перед началом БОС-терапии проводилось анкетирование, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением трехмерной реконструкции изображения. Пациентки всех трех групп заполняли специальный опросник для женщин с недержанием мочи для определения степени выраженности признака в баллах [3] (табл.).
По данным анкетирования пациентки 1-й группы со стрессовым недержанием мочи имели нормальное число мочеиспусканий в сутки (от 3 до 6). Число мочеиспусканий в сутки у женщин 2-й и 3-й групп до начала лечения колебалось от 9 до 22 раз (в среднем — 15,5), 17 пациенток (36,1%) из них отмечали эпизоды ургентного недержания мочи. По шкале определения степени выраженности симптоматики 9 пациенток из 1-й и 2-й групп (19,1%) имели оценку «14 баллов», 17 женщин (36,2%) — «12 баллов», 14 (29,8%) — «10 баллов» и 7 пациенток (14,9%) — «8 баллов». По результатам уродинамического исследования у женщин 1-й группы первоначально определялись: большой цистометрический объем (от 400 до 600 мл и более); выраженно сниженный тонус детрузора; снижение детрузорного давления и его низкий процентный вклад в пузырное давление во время мочеиспускания; снижение показателей максимального внутриуретрального давления (МВУД) на 30% и более; положительная кашлевая проба на объеме 100–400 мл. Показатели давления обратного сопротивления уретры (URP) колебались от 47 до 65 см. водн. ст., что в 2–2,5 раза меньше нормы. По данным трехмерной эхографии у 13 (72,2%) женщин наблюдались признаки сфинктерной недостаточности; у 12 (66,6%) женщин определялось цистоцеле I степени, у 2 (11,1%) — цистоцеле II степени с признаками гипермобильности уретры. У пациенток 2-й и 3-й групп по результатам КУДИ определялось снижение функционального и максимального цистометрического объемов, а у 27 (57,4%) женщин отмечались признаки нестабильности детрузора. Кроме того, у пациенток 3-й группы отмечались уродинамические признаки стрессового недержания мочи разной степени выраженности. По данным трехмерной эхографии у 41 женщины (87,2%) 2-й и 3-й групп определялось снижение объемных показателей парауретрального кровотока, что свидетельствовало о нарушении трофических процессов в этой области. У 17 пациенток (77,2%) 3-й группы были выявлены признаки сфинктерной недостаточности разной степени выраженности, у 6 (27,2%) — гипермобильность уретры.
Лечение методом БОС проводилось на отечественном аппарате «Амблиокор». Курс лечения состоит из 15 процедур (3 программы обучения). Занятия проводились каждый день или через день, средняя продолжительность каждого составила 30 мин. В основу упражнений, выполняемых пациентками на аппарате, легли тонические и фазовые произвольные сокращения мышц наружного сфинктера уретры (m. pubococcygeus, m. bulbokavernosus) и наружного анального сфинктера (m. levator ani). Под фазовыми понимают кратковременные (не более 1 сек) сокращения с максимальной силовой амплитудой (1-я программа обучения). При тонических сокращениях указанные мышцы необходимо удерживать в напряжении в течение более длительного времени — 15–30 сек (3-я программа). 2-я программа направлена на сочетание коротких фазовых и длительных тонических сокращений мышц тазового дна. 59 пациенток (92%) из всего числа пролеченных прошли два курса лечения на аппарате «Амблиокор» с интервалом в 2–3 мес. При этом к пациенткам предъявлялось настоятельное требование — продолжать тренировки во время перерыва в домашних условиях.
Результаты. Контрольные обследования, включавшие анкетирование, гинекологический осмотр, проведение кашлевого теста, УЗИ с трехмерной реконструкцией, а также комплексное уродинамическое исследование, выполнялись после проведения 2-го курса БОС-терапии. По результатам анкетирования 7 пациенток (38,9%) из 1-й группы после окончания лечения полностью удерживали мочу. Показатели уродинамических исследований также отражали положительную динамику: отмечалось повышение МВУД в среднем на 15%; давление закрытия уретры повышалось в среднем на 10%; показатели давления обратного сопротивления уретры (URP) увеличивались в среднем на 25%. Следует отметить, что данные пациентки первоначально имели легкую степень недержания мочи при напряжении. У 6 женщин (33,3%) из 1-й группы со средней и тяжелой формой заболевания наблюдалось значительное снижение частоты эпизодов недержания мочи, а также уменьшение количества выделяемой мочи при напряжении. И 5 пациенток (27,7%) с тяжелой степенью стресс-инконтиненции отмечали лишь незначительное улучшение. Немаловажным является тот факт, что возраст последних в среднем составлял 61,5 лет (от 57 до 66 лет). Пациенткам 1-й группы, неудовлетворенным результатами БОС-терапии, в дальнейшем было произведено хирургическое лечение (парауретральное введение геля «ДАМ+», TVT).
По данным анкетирования все пациентки 2-й группы имели положительную динамику. Частота мочеиспусканий в сутки после лечения колебалась от 6 до 10 раз. По шкале определения степени выраженности симптоматики 9 пациенток из 2-й группы (18%) имели оценку «2 балла», 10 женщин (40%) — «4 балла» и 6 (24%) — «6 баллов». По результатам уродинамических исследований у 21 пациентки (84%) определялось увеличение функционального и максимального объемов мочеиспускания; нестабильность детрузора не определялась ни у одной женщины; у 7 (28%) пациенток были выявлены подпороговые колебания детрузорного давления. УЗИ с трехмерной реконструкцией показало значительное повышение показателей линейного и объемного кровотока в парауретральных артериях.
В 3-й группе с комбинированной формой недержания мочи наиболее успешные результаты были получены у женщин с преобладающим императивным (ургентным) компонентом над стрессовым (стрессовое недержание отмечалось в легкой форме). Частота мочеиспусканий в 3-й группе после лечения колебалась от 5 до 9 раз в сутки. По шкале определения степени выраженности симптоматики 12 пациенток из 3-й группы (54,5%) имели оценку «2 балла», 8 женщин (36,4%) — «4 балла» и 2 женщины (9%) — «6 баллов». В результате комплексных уродинамических исследований, проведенных после БОС-терапии, у пациенток 3-й группы наблюдалось: увеличение функционального и максимального объемов мочеиспускания; у 6 (27,2%) женщин определялись подпороговые колебания детрузорного давления. У 12 (54,5%) пациенток 3-й группы после лечения признаков стрессового недержания мочи выявлено не было. УЗИ с трехмерной реконструкцией в 90% случаев показало значительное повышение показателей линейного и объемного кровотока в парауретральных артериях; у 9 пациенток отмечалось увеличение толщины рабдосфинктера (в среднем от 2 до 3,5 мм). 8 пациенткам 3-й группы с тяжелой степенью стрессового недержания мочи после нормализации суточного ритма мочеиспусканий (6–8 раз в сутки) в дальнейшем было произведено хирургическое лечение.
Выводы
На основании полученных результатов нами определены показания к применению БОС-терапии в урогинекологической практике: стрессовое недержание мочи легкой степени тяжести; стрессовое недержание мочи средней и высокой степеней тяжести как этап подготовки к оперативному лечению; стрессовое недержание мочи любой степени тяжести при невозможности выполнения хирургического вмешательства из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии; императивные (ургентные) формы нарушения мочеиспускания; комбинированная форма недержания мочи.
Таким образом, метод биологической обратной связи является одним из эффективных консервативных методов лечения всех типов недержания мочи. Одним из положительных моментов данного вида терапии является его патогенетическая направленность. Эффект БОС заключается, с одной стороны, в возможности увеличения активности и сократительной способности произвольного уретрального сфинктера, а также в достижении его мышечной гипертрофии путем направленных сознательных тренировок; с другой стороны, как показали результаты трехмерной эхографии, — в улучшении кровообращения и трофических процессов в области малого таза. Кроме того, по данным ряда авторов [6, 12], произвольные сокращения наружного анального и наружного уретрального сфинктеров приводят к рефлекторному торможению сократительной активности детрузора, представляя так называемые анально-детрузорный и уретрально-детрузорный рефлексы, при этом становится понятной высокая эффективность БОС-терапии у больных с императивными нарушениями мочеиспускания. Другими важными преимуществами метода БОС являются: безболезненность и минимальная инвазивность; отсутствие побочных эффектов; возможность сочетания с любыми другими методами лечения (кроме электростимуляции); возможность использования любых других методов лечения в дальнейшем.
Литература
В. Е. Балан, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Ермакова, кандидат медицинских наук
Л. А. Ковалева
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва