Что означает дренирование малого таза
Способ послеоперационного дренирования малого таза
Владельцы патента RU 2438603:
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для послеоперационного дренирования малого таза. Создают туннель под брюшиной до перехода на боковую стенку брюшной полости для проведения дренажной трубки на брюшную стенку. Производят прокол кожи на брюшной стенке в точке, которая находится на латеральной трети линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и верхнюю точку лонного сочленения, проходя через толщу прямой мышцы живота, доходят до брюшины, ее отслаивают, формируют туннель до тазовой полости. Зажимом проделывают ход забрюшинно до заранее сформированного туннеля. Этим же зажимом, проведенным до полости малого таза, протаскивают дренаж. Фиксируют дренаж к коже лигатурой. Располагают дистальную часть дренажа в крестцовой впадине. Герметизируют брюшину малого таза наложением непрерывных капроновых швов. Способ позволяет уменьшить риск инфицирования, исключить возможность повреждения стенки мочевого пузыря, подвздошных сосудов, мочеточника. 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии.
Проблема инфицирования тазовой полости после операции по поводу заболеваний органов малого таза, в частности при брюшно-анальных, внутрибрюшных резекциях по поводу рака прямой кишки, расширенных гинекологических и урологических операциях является очень актуальной.
Известно дренирование в послеоперационном периоде по патенту №2175527 «Способ формирования колостомы». В течение 3 суток в послеоперационном периоде проводят проточно-промывное дренирование полости малого таза через установленные дренажные трубки на промежности.
Недостатком прототипа является инфицирование, что связано с попаданием инфекции через проколы для дренажей в промежности. Этому способствует близость ануса, а также восстановление функционирования кишечника.
Техническим результатом предложенного способа является исключение инфицирования и послеоперационных осложнений, а также исключение повреждения стенки мочевого пузыря, подвздошных сосудов, мочеточника.
Технический результат достигается тем, что дренирование полости таза проводят не со стороны промежности, а проводят забрюшинное дренирование, которое осуществляют через боковую (справа или слева) брюшную стенку, для этого со стороны брюшной полости до перехода на боковую стенку брюшной полости, под брюшиной до перехода на боковую стенку брюшной полости создают туннель для проведения дренажной трубки на брюшную стенку (при этом мочеточник располагается либо ниже дренажа, либо отводится кверху с брюшиной), далее производят прокол кожи на брюшной стенке в точке, которая находится на латеральной трети линии, соединяющей crista iliaca anterior и верхнюю точку лонного сочленения, проходя через толщу прямой мышцы живота, доходят до брюшины, ее отслаивают, формируют туннель до тазовой полости, зажимом проделывают ход забрюшинно до заранее сформированного туннеля, этим же зажимом, проведенным до полости малого таза, протаскивают дренаж, его фиксируют к коже лигатурой, дистальную часть дренажа располагают в крестцовой впадине, брюшину малого таза герметизируют наложением непрерывных капроновых швов.
Сущность предложенного способа дренирования поясняется чертежом, на котором изображено забрюшинное дренирование тазовой полости через брюшную стенку:
Проводят забрюшинное дренирование, которое осуществляют через боковую (справа или слева) брюшную стенку, для этого со стороны брюшной полости до перехода на боковую стенку брюшной полости 2, под брюшиной до перехода на боковую стенку брюшной полости создают туннель для проведения дренажной трубки на брюшную стенку (при этом мочеточник располагается либо ниже дренажа, либо отводится кверху с брюшиной), далее производят прокол кожи на брюшной стенке в точке, которая находится на латеральной трети линии, соединяющей crista iliaca anterior и верхнюю точку лонного сочленения, проходя через толщу прямой мышцы живота, доходят до брюшины, ее отслаивают, формируют туннель до тазовой полости, зажимом проделывают ход забрюшинно до заранее сформированного туннеля, этим же зажимом, проведенным до полости малого таза, протаскивают дренаж 1, его фиксируют к коже лигатурой, дистальную часть дренажа 1 располагают в крестцовой впадине, брюшину малого таза герметизируют наложением непрерывных капроновых швов.
Предлагаемым способом было продренировано более 100 больных, ни в одном случае гнойных осложнений со стороны тазовой полости не наблюдалось.
Пример 1. Больной Г., 1953 г.р., диагноз: рак прямой кишки. Произведена передняя резекция прямой кишки с санацией тазовой полости через дренаж, выведенный на переднюю брюшную стенку. В послеоперационном периоде каких-либо осложнений не наблюдалось.
Пример 2. Больной В., 1955 г.р., диагноз: рак прямой кишки. Произведена внутрибрюшная резекция прямой кишки с наложением колоректального анастомоза «конец в конец». Гист. 128523-32. Орошение тазовой полости через дренаж по указанному выше способу, при этом осложнений не наблюдалось, через 19 дней заживление кишечного свища и удаление забрюшинного дренажа.
Пример 3. Больная Г., 1927 г., диагноз: рак прямой кишки, T3N0M0. Произведена низкая внутрибрюшная резекция прямой кишки с наложением колоректального анастомоза «конец в конец». Гист: умеренно дифференцированная аденоСа, прорастающая все слои. Санация тазовой полости по предложенному способу. Осложнений не наблюдалось, через 18 дней заживление кишечного свища, удаление забрюшинного дренажа.
Патентуемый способ снижает частоту воспалительных процессов и связанных с ними осложнений;
— улучшает отток не только экстравазата, но мелких и крупнодисперсных веществ (кал, густого гноя с фибрином);
— исключает повреждение стенки мочевого пузыря, подвздошных сосудов, мочеточника.
Предложенный способ дренирования исключает возможность инфицирования, облегчает обслуживание дренажа.
Особое практическое значение имеет данный метод у больных с гнойными осложнениями в области малого таза и несостоятельностью кишечного анастомоза, в том числе после внутрибрюшных и брюшно-анальных резекций прямой кишки. Дренирование позволяет обходиться без повторных операций и разрешить осложнения консервативным путем.
Особенно это важно для больных пожилого возраста и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, для которых наркоз и оперативное вмешательство с целью разрешения воспалительных осложнений могут оказаться фатальными.
Данный способ дренирования показал свою эффективность и позволил сохранить жизнь безнадежных пациентов.
1. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей под ред. Федорова В.Д. М., ГНЦ проктологии, 1994.
2. Гульман М.И., Винник Ю.С., Миллер С.В. Атлас дренирования в хирургии. Красноярск. 2004.
3. «Способ формирования колостомы», патент №2175527.
Способ послеоперационного дренирования малого таза, включающий дренирование тазовой полости, отличающийся тем, что дренирование полости таза проводят не со стороны промежности, а проводят забрюшинное дренирование, которое осуществляют через боковую стенку брюшной полости, под брюшиной до перехода на боковую стенку брюшной полости создают туннель для проведения дренажной трубки на брюшную стенку, далее производят прокол кожи на брюшной стенке в точке, которая находится на латеральной трети линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и верхнюю точку лонного сочленения, проходя через толщу прямой мышцы живота, доходят до брюшины, ее отслаивают, формируют туннель до тазовой полости, зажимом проделывают ход забрюшинно до заранее сформированного туннеля, этим же зажимом, проведенным до полости малого таза, протаскивают дренаж, его фиксируют к коже лигатурой, дистальную часть дренажа располагают в крестцовой впадине, брюшину малого таза герметизируют наложением непрерывных капроновых швов.
Что означает дренирование малого таза
© Ф.Ш. Ахметзянов, В.И. Егоров, Н.Т. Шайхутдинов, В.В. Стрункин, Д.М. Рувинский, Ф.Ф. Ахметзянова, 2015
1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2 ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер М3 РТ», г. Казань
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. Гнойно-септические осложнения (ГСО) и несостоятельность швов колоректального анастомоза (КРА) являются одними из распространенных и грозных осложнений после операций по поводу рака прямой кишки (РПК). Наиболее часто эти осложнения встречаются при низкорасположенных опухолях прямой кишки и низких внутрибрюшных резекций. Основополагающим в профилактике и лечении таких осложнений является способ послеоперационного дренирования малого таза. Для дренирования малого таза в большинстве случаев используют пассивные дренажи, установленные через проколы в области промежности. В данной работе отражены результаты применения разработанной авторами дренажей и способа дренирования полости малого таза. Приведены результаты консервативного лечения несостоятельности швов КРА.
Ключевые слова: рак прямой кишки, аспирационное дренирование, гнойно-септические осложнения, несостоятельность швов КРА, дренаж «труба в трубе».
В Российской Федерации заболеваемость РПК за период 1998-2012 гг. выросла с 12,2 до 16,7 на 100 тыс. населения, а по г. Казани — 1990-2013 гг. — более чем на 83% [9].
Хирургический метод лечения РПК является основным, определяющим результаты лечения РПК. Наиболее распространенными ближайшими послеоперационными осложнениями являются гнойно-септические, такие как абсцессы и флегмоны малого таза, нагноения послеоперационных ран и перитониты, встречающиеся до 25% случаев [2, 13, 17, 20]. Одним из грозных послеоперационных осложнений является несостоятельность швов колоректального анастомоза, частота которой, по данным разных авторов, может достигать до 40% [2, 13, 19, 21, 22]. При этом отмечается, что риск развития несостоятельности швов КРА особенно высок при расположении анастомоза на высоте ниже 6 см от анокутанной линии [21]. В связи с высокой частотой несостоятельности швов КРА, распространено использование превентивных кишечных стом с целью временно отключить зону сформированного анастомоза от пассажа каловых масс, частота таких стом достигает до 84% [1, 7, 8].
Большую роль в профилактике ГСО играет дренирование полости малого таза. Наиболее распространенным способом ее дренирования, ставшим общепринятым в РФ, является использование однопросветных дренажей и установка их через прокол кожи в области промежности [11, 12]. При этом в 16,4% случаев наблюдаются гнойно-воспалительные явления со стороны полости малого таза [12].
Предлагаются множество способов лечения несостоятельности швов КРА. Наиболее распространенный — формирование разгрузочной двуствольной или одноствольной колостомы после разъединения анастомоза. Однако способ требует проведения релапаротомии с тотальной ревизией брюшной полости и санацией всей брюшной полости, что является травматичным вмешательством и повышает риск осложнений и летальности [3].
Брюсов П.Г. с соавт. [6], после диагностики несостоятельности швов КРА, предлагают формировать трансверзостому через минилапаротомию с дальнейшим проведением промывания раствором антисептика отключенной кишки и брюшной полости через трубку, введенную в отводящий отдел трансверзостомы, при этом промывные воды, попадающие через дефект в анастомозе в брюшную полость, выводятся по дренажам, введенным через разрезы в подвздошных областях к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости. Лаваж проводят ежедневно до исчезновения примеси гноя в промывных водах. В последующем, в основном через полгода после релапаротомии, производят закрытие трансверзостомы.
Яновой В.В. с соавт. [16] проводят консервативное лечение несостоятельности швов толстокишечного анастомоза методом кишечного лаважа, что осуществляется следующим образом: при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза, при частичном его дефекте без явлений перитонита, трансназально устанавливают зонд в двенадцатиперстную кишку, по которому вводят 9-12 л изотонического раствора со скоростью 2,5-3 л в час, после чего зонд удаляют. Лаваж проводят однократно или дважды с интервалом в 10 дней.
Мы предлагаем иной метод дренирования полости малого таза после внутрибрюшных резекций с низкорасположенным КРА [5]. В забрюшинную часть полости малого таза через прокол передней брюшной стенки устанавливается двухпросветный аспирационный дренаж «труба в трубе» [4], с помощью которого происходит постоянная аспирация содержимого из полости малого таза вакуумным насосом. Благодаря высокой аспирационной эффективности дренажей, обусловленной специальной системой отверстий и создаваемому турбулентному потоку и способу установки дренажей происходит постоянная аспирация отделяемого из полости малого таза.
Промывание полости малого таза в послеоперационном периоде не проводится. Схема дренирования представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Схема дренирования после низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки с забрюшинным расположением КРА. Вид полости малого таза после восстановления целостности брюшины: 1 — дренажная трубка «труба в трубе», проведенная в полость малого таза забрюшинно через прокол передней брюшной стенки; 2 — брюшная полость; 3 — наружные подвздошные сосуды; 4 — забрюшинная часть полости малого таза; 5 — колоректальный анастомоз
Предлагаемый нами метод лечения несостоятельности швов КРА основан на использовании аспирационных дренажей «труба в трубе», установленных еще при операции в забрюшинную часть полости малого таза [4, 5]. При констатации факта клинически значимой несостоятельности швов КРА (поступление по дренажу отделяемого толстокишечного характера) оценивали состояние пациента. При отсутствии симптомов интоксикации и клиники перитонита (100% среди наблюдаемых нами пациентов) проводили консервативное лечение. Сразу делали посев отделяемого из забрюшинного дренажа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Профилактически, до получения результатов бактериологического исследования, пациенту назначали антибиотики широкого спектра действия. После диагностики несостоятельности швов КРА назначали голод не менее чем на 3 суток при позднем появлении несостоятельности швов анастомоза (на 8-10 сутки), не менее чем на 1 неделю — при раннем (на 4-5 сутки).
Проводился мониторинг лейкоцитарной формулы и динамический клинический осмотр. Назначали инфузионную терапию и комбинированную энтеральную и парентеральную нутритивную поддержку на время голода. В дальнейшем проводилась оценка дефекта анастомоза с помощью водорастворимого йода, вводимого по двухпросветной трубке, установленной в полость малого таза. Именно этот метод является, по нашему мнению, наиболее щадящим для КРА по сравнению с ФКС и проктографией, а способ установки дренажа позволяет выполнить данное обследование достаточно информативно. После оценки дефекта анастомоза, в случаях отсутствия затеков и хорошем самочувствии больного, разрешали пить воду, бульоны. Сроки удаления дренажей индивидуальны. После удаления дренажа обычно отделяемого по отверстию не наблюдается, а еще через день больного выписывают из стационара.
Целью данного исследования было изучение эффективности применения разработанных нами двухпросветных дренажей «труба в трубе», устанавливаемых по разработанной нами методике для консервативного лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза.
Материалы и методы
Анализу подвергнуты данные о 124 пациентах, которым на базе №2 РКОД МЗ РТ в период с января 2011 по январь 2015 гг. выполнялись внутрибрюшные резекции прямой кишки с формированием забрюшинного КРА с установкой двухпросветных дренажей в забрюшинную часть полости малого таза через прокол на передней брюшной стенке. Непрерывность толстой кишки восстанавливалась формированием КРА ручным или аппаратным способом. Ни одному пациенту превентивная кишечная стома не накладывалась.
Демографические, нозологические данные, детали операции, данные о послеоперационных осложнениях и летальности, гистологические данные внесены в электронную архивную базу. Предоперационные обследования включали такие обязательные методы диагностики, как фиброколоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек, рентгенография органов грудной клетки, ирригография, а для оценки дефекта анастомоза, как уже сказано выше, контрастное исследование полости малого таза через забрюшинный дренаж. Оцениваемые параметры включали в себя пол, возраст, ИМТ, физическое состояние по ASA, TNM опухоли, высоту расположения опухоли от ануса, объем операции, высоту расположения анастомоза от ануса, сопутствующая патология, размеры дефекта анастомоза (табл. 1).
Публикации в СМИ
Абсцесс малого таза
Абсцесс малого таза — абсцесс, локализующийся в наиболее низком отделе полости брюшины (у мужчин в прямокишечно-пузырном, у женщин в прямокишечно-маточном [дугласово пространство] углублениях) и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или операций на органах брюшной полости.
Клиническая картина • Постоянные боли в нижних отделах живота • Тенезмы • Жидкий стул со слизью • Частое и болезненное мочеиспускание • Температурная кривая носит гектический характер • Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены.
Диагностика • Пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище (нависание сводов, резкая болезненность и уплотнение тканей [инфильтрат], иногда с размягчением в центре) • УЗИ органов малого таза • Пункция передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища в месте наибольшей флюктуации.
Лечение — вскрытие и дренирование полости абсцесса через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.
Прогноз при одиночном абсцессе малого таза обычно благоприятный.
МКБ-10:• N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточнённый • K65.0 Острый перитонит
Код вставки на сайт
Абсцесс малого таза
Абсцесс малого таза — абсцесс, локализующийся в наиболее низком отделе полости брюшины (у мужчин в прямокишечно-пузырном, у женщин в прямокишечно-маточном [дугласово пространство] углублениях) и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или операций на органах брюшной полости.
Клиническая картина • Постоянные боли в нижних отделах живота • Тенезмы • Жидкий стул со слизью • Частое и болезненное мочеиспускание • Температурная кривая носит гектический характер • Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены.
Диагностика • Пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище (нависание сводов, резкая болезненность и уплотнение тканей [инфильтрат], иногда с размягчением в центре) • УЗИ органов малого таза • Пункция передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища в месте наибольшей флюктуации.
Лечение — вскрытие и дренирование полости абсцесса через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.
Прогноз при одиночном абсцессе малого таза обычно благоприятный.
МКБ-10:• N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточнённый • K65.0 Острый перитонит
Что означает дренирование малого таза
Абсцессы брюшной полости, возникающие в послеоперационном периоде, продолжают оставаться актуальной проблемой в абдоминальной хирургии.
Частота таких гнойных осложнений как подпеченочный и межкишечный абсцессы после холецистэктомии по данным ряда авторов колеблется от 0,2 до 2,5 %.
Неинвазивность ультразвукового исследования сделала его методом выбора для контроля пункций и аспираций жидкостных образований брюшной полости.
Применение цветного допплеровского картирования позволяет дифференцировать сосудистые структуры и тем самым избегать возможных осложнений. Таким образом, показания к миниинвазивным вмешательствам постоянно расширяются.
Использование миниинвазивных вмешательств позволяет сократить число открытых операций по поводу ограниченных жидкостных образований брюшной полости.
С расширением спектра задач, решаемых с помощью ультразвуковых методик, возникла необходимость разработки диагностических критериев и алгоритмов использования, различных миниинвазивных технологий в лечении осложнений операций на органах брюшной полости.
Нами проведен ретроспективный анализ 28 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в хирургических клиниках Саратовского государственного медицинского университета с послеоперационными абсцессами брюшной полости.
И 10 пациентам (контрольная группа) была выполнена либо релапаротомия, либо конверсия, либо лапаротомия после проведенных ранее лапароскопических операций, вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости. Пациенты в этих группах были соотносимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям (преобладали ИБС и артериальная гипертония). В обеих группах большую часть составили больные пожилого и старческого возраста от 45% до 54%.
У больных с выявляемыми в послеоперационном периоде гипертермией и ограниченными жидкостными образованиями брюшной полости при УЗИ, и без признаков разлитого перитонита мы придерживались следующего алгоритма. Алгоритм заключается в последовательных этапах, где каждый последующий выполняется при неэффективности предыдущего:
1. Диагностическая тонкоигольная пункция, с биохимическим и бактериологическим исследованием полученной жидкости, в случае выявления признаков инфицирования, в полость вводятся растворы антибиотиков и антисептиков.
2. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ.
3. Лапароскопия, санация гнойника и наружное дренирование.
4. Релапаротомия (либо конверсия, либо лапаротомия после перенесенной лапароскопической операции).
Заключение
Выполнение миниинвазивных вмешательств позволило в более ранние сроки активизировать больных. Уменьшился срок пребывания в стационаре: у больных из контрольной группы средний послеоперационный койко-день составил 20,4, а у пациентов, которым были выполнены миниинвазивные вмешательства, средний послеоперационный койко-день снизился до 15,6.
Так же следует отметить меньшее количество местных гнойных осложнений, так в группе больных, которым выполнялись миниивазивные вмешательства, осложнений не было, а у больных, которым были выполнены открытые вмешательства, нагноение послеоперационного шва возникло в 6 случаях из 12, а у одного больного течение послеоперационного периода осложнилось подкожной эвентрацией. В группе больных, перенесших релапаротомию, отмечен 1 летальный исход, в результате тромбоэмболии легочной артерии в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, считаем эффективным предложенный алгоритм действий при выявлении ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости в послеоперационном периоде. Миниинвазивные вмешательства, можно считать методом выбора в лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости.
Острый, хронический сальпингоофорит
Клиническая картина. Острый С. в современных условиях наблюдается реже, чем раньше, что связано с изменениями свойств микроорганизмов в результате широкого, часто бесконтрольного и неадекватного использования антибиотиков. Он характеризуется болями в низу живота и в области крестца, нередко иррадиирующими в прямую кишку, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния больной (слабость, головная боль), дизурическими и гастроинтестинальными расстройствами, изменениями крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).
При влагалищно-брюшностеночном исследовании обычно определяют увеличенную и резко болезненную маточную трубу (или трубы), одно, или двустороннюю инфильтрацию в области придатков матки, не имеющую четких границ вследствие отечности тканей. В случае начинающегося пельвиоперитонита выявляют локальные симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц передней стенки живота, нерезко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга), а при скоплении экссудата в прямокишечно-маточном углублении — выбухание и резкую болезненность задней части свода влагалища.
При стихании острого воспалительного процесса в маточных трубах (подострый С.) состояние больной улучшается, боли в низу живота уменьшаются, температура тела снижается до субфебрильной, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево становятся менее выраженными. При влагалищно-брюшностеночном исследовании придатки матки менее болезненны, имеют более четкие контуры за счет уменьшения экссудации и перифокального отека.
Для хронического С. характерно удовлетворительное общее состояние больной, нормальная температура тела, однако боли в низу живота могут быть довольно стойкими. Показатели гемограммы приближаются к норме. При влагалищно-брюшностеночном исследовании иногда удается пропальпировать утолщенную болезненную маточную трубу (или трубы), подвижность которой ограничена. Хронический С. может протекать с обострениями (рецидивирующий С). которые обычно провоцируются неспецифическими факторами (переутомление, переохлаждение, интеркуррентные инфекции, стресс). Различают два варианта обострений С. Первый вариант (инфекционно-токсический) обычно связан с усилением патогенных свойств возбудителей инфекции или с вторичной инфекцией и характеризуется повышением секреции из половых путей, выраженным экссудативным компонентом воспаления в области придатков матки, значительной болезненностью их при влагалищно-брюшностеночном исследовании, субфебрилитетом, лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При втором варианте обострения хронического С. роль микробного фактора минимальна, в клинической картине преобладают симптомы нарушения общего состояния больной (длительное ухудшение самочувствия, неустойчивость настроения повышенная раздражительность); при влагалищно-брюшностеночном исследовании находят плотные, слегка болезненные, несколько увеличенные придатки матки; гемограмма нормальная, лишь в отдельных случаях повышен СОЭ. Этому варианту нередко сопутствуют нарушения нервной, сосудистой и эндокринной систем.
При осложнении С. пиосальпингсом резко ухудшается состояние больной, возникают гектическая лихорадка, частые ознобы, нарастают явления интоксикации (сухой обложенный язык, снижение АД, тахикардия и др.). Пальпация нижних отделов живота резко болезненны отмечаются напряжение мышц передней стенки живота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. При влагалищно-брюшностеночном исследовании обнаруживают значительно увеличенную маточную трубу, смещение которой резко затруднено и болезненно. Нередко при пиосальпингсе наблюдаются явления пельвиоперитонита. При прорыве пиосальпингса в брюшную полость развивается диффузный перитонит.
Клиническая картина гонорейного С. мало отличается от проявлений С неспецифической этиологии, однако при гонорее помимо маточных труб поражаются мочеиспускательный канал, шейка матки, парауретральные ходы, большие железы преддверия влагалища, иногда прямая кишка.
При хламидийной инфекции наряду с сальпингитом наблюдаются уретрит, цервицит, эндометрит. Хламидийный С. протекает скрыто, но со значительными деструктивными изменениями в маточных трубах (пиосальпингс); у женщин, перенесших хламидийный С., нередко возникают бесплодие, трубная беременность. Туберкулезный С. у большинства больных протекает хронически, острые явления наблюдаются только при казеозном процессе.
Диагноз основывается главным образом на данных анамнеза (например, связь заболевания с осложненными родами, абортами, внутриматочным вмешательствами, сменой полового партнера, обострение заболевания под влиянием неспецифических факторов) и клинических проявлениях (боли в низу живота, симптом интоксикации, изменение гемограммы, увеличение, болезненность и ограничение подвижности одной или обеих маточных труб).
Важное значение для установления этиологии С. имеет микроскопическое, микробиологическое и ПЦР исследование содержимого мочеиспускательного канала, влагалища и канала шейки матки. Материал для исследования микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам следует брать при первичном обращении больной к гинекологу до начала антибактериальной терапии. При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что наиболее близка к микрофлоре маточных труб микрофлора канала шейки матки. Однако в хронической стадии воспаления, особенно при проводимой ранее антибактериальной терапии, микрофлора канала шейки матки сравнительно редко идентична таковой в маточных трубах. При подозрении на гонорею материал для микробиологического исследования берут из наиболее типичных областей локализации инфекции; при хроническом течении С. микробиологическое исследование проводят после провокации (например, прием соленой, острой пищи). Диагноз хламидийного С. подтверждают с помощь серологических исследований и методов, выявляющих хламидии и их антигены в цитоплазме клеток слизистой оболочки канала шейки матки. Больных с подозрением на туберкулезный С. направляют в противотуберкулезный диспансер, где проводится соответствующее обследование. Ультразвуковая диагностика информативна при наличии в области придатков объемных образований. Точное представление о состоянии маточных труб и яичников можно получить только при диагностической лапароскопии.
Лечение острого и подострого С., а также выраженного обострения хронического С. (повышение температуры тела, экссудативный процесс в области придатков матки, лейкоцитоз, повышенная СОЭ) проводится в стационаре. Больные с хроническим С. вне обострения и при обострении без инфекционно-токсического компонента подлежат амбулаторному лечению.
В стационаре назначают лечебно-охранительный режим со строгим постельным режимом, лед на гипогастральную область (по 2 ч с перерывами 30—60 мин в течение 1—2 сут.), щадящую диету. Тщательно следят за деятельностью кишечника и мочевого пузыря. Проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую и рассасывающую терапию. Поскольку при остром и подостром С., а также при инфекционно-токсическом варианте обострения хронического С. велика роль микробного фактора, важнейшей в этих случаях является антибактериальная терапия, проводимая с учетом этиологии С. и чувствительности возбудителя инфекции к антибактериальным средствам (в первые сутки пребывания больной в стационаре, когда отсутствуют лабораторные данные о характере возбудителя инфекции и его чувствительности к антибактериальным средствам, назначают антибиотики широкого спектра действия
При выраженных явлениях интоксикации проводят инфузионную терапию. При хроническом С. в период ремиссии и при обострении без инфекционно-токсического компонента антибактериальная терапия показана только в тех случаях, если она не проводилась ранее.
В период ремиссии с целью достижения обезболивающего эффекта и для рассасывания спаек широко используют местные физиотерапевтические процедуры: ультразвук в импульсном режиме излучения, импульсные токи низкой частоты (диадинамические, синусоидальные модулированные, флюктуирующие), магнитное поле высокой или ультравысокой частоты, грязи («трусы», вагинальные тампоны), озокерит, парафин, минеральные воды (сульфидные, хлоридные, натриевые, мышьяковистые) в виде ванн или влагалищных орошений.
Наилучшим методом лечения острого гнойного сальпингита является санационная лапароскопия и дренирование брюшной полости Этот метод позволяет провести хорошую эвакуацию воспалительного экссудата и гноя из очага, удалить механически основную массу инфекционных агентов, подвести антибактериальный препарат непосредственно в очаг воспаления. Дополнительным преимуществом является аэрация брюшной полости, что позволяет более эффективно воздействовать на анаэробных возбудителей, Оперативное лечение при хроническом С. проводят в основном в случае образования сактосальпингса или тубоовариального образования (воспалительного конгломерата, состоящего из маточной грубы и яичника), развития пельвиоперитонита или при недостаточной эффективности консервативной терапии, бесплодии, хронической тазовой боли.
Сальпингоофори́т (греч. salpinx, salpingos труба + анат. oophoron яичник +-itis; синоним аднексит) воспаление придатков матки (маточных труб и яичников).
Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Этиология С. в большинстве случаев такая же, как и сальпингита, т.к. возбудители инфекции проникают в яичник обычно из маточных труб. Значительно реже инфицирование яичника происходит гематогенным путем (при генитальном туберкулезе) или лимфогенным (при заболеваниях соседних органов — червеобразного отростка слепой кишки, прямой кишки). При распространении инфекции из маточной трубы в первую очередь поражается покровный (зародышевый) эпителий яичника, а после овуляции — эпителий и строма лопнувшего фолликула. Морфологические признаки воспаления при хроническом оофорите почти отсутствуют, выражены склеротические процессы и изменения нервных рецепторов, что обусловливает частое возникновение хронических тазовых болей.
При отсутствии лечения процесс постепенно прогрессирует, возникают гидросальпингсы(замкнутая маточная труба, заполненная воспалительным экссудатом), пиосальпингсы(замкнутая маточная труба, заполненная гноем). В дальнейшем яичники спаиваются с маточными трубами, образуя единый воспалительный конгломерат — тубоовариальное образование. Нагноение экссудата сопровождается формированием единой гнойной полости с пиогенной капсулой — тубоовариальный абсцесс. В случае распространения процесса на соседние органы, в воспалительный инфильтрат вовлекаются петли кишечника, мочевой пузырь, большой сальник. При распространении процесса возникает пельвиоперитонит.
Диагноз основывается на данных анамнеза (связь заболевания с началом половой жизни, осложненными родами или абортами, внутриматочными вмешательствами, обострение воспалительного процесса под влиянием неспецифических факторов) и клинических проявлениях заболевания. Установить этиологию С. помогает исследование микрофлоры канала шейки матки, влагалища и мочеиспускательного канала. При сопутствующих нарушениях менструального цикла проводят тесты функциональной диагностики ( измерение базальной температуры, определение симптомов зрачка и натяжения шеечной слизи, подсчет кариопикнотического индекса), гормональные исследования, которые дают возможность определить характер нарушений функции яичников.
Ультразвуковое исследование придатков имеет ограниченное диагностическое значение из-за трудности интерпретации полученных данных. Более ценную информацию этот метод исследования может дать при значительных объемных образованиях в этой области.
Лапароскопия является золотым диагностическим стандартом для уточнения состояния маточных труб и яичников, особенно у пациенток с бесплодие м и хронической тазовой болью.
Дифференциальный диагноз при остром С. и обострении хронического С. обычно проводят с острым аппендицитом, нарушенной трубной беременностью и апоплексией яичника. В ряде случаев при значительном увеличении придатков матки необходимо исключить перекрут ножки кисты или опухоли яичника и эндометриоз яичника.
Хронический С. в случае наличия расширенной маточной трубы в области придатков матки нередко приходится дифференцировать с эндометриозом. Решающее диагностическое значение имеют данные лапароскопии.
Лечение острого, подострого и хронического С. проводят так же, как и соответствующих форм сальпингита. Аналогичными являются и показания к оперативному лечению. При нарушениях менструального цикла у больных хроническим С. в комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапию. При гиперэстрогении (ановуляторные циклы) используют электрофорез йода или йода и цинка, радоновые ванны; при гипоэстрогении — воздействие ультразвуком в импульсном режиме или импульсными токами высокой частоты, электрофорез меди.
Прогноз для жизни благоприятный. Менее благоприятен прогноз для выздоровления полного восстановления нарушенной репродуктивной функции.
Профилактика основывается на тех же принципах, что и профилактика сальпингита.
Дифференцировать каждую из гнойных форм процесса практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение их принципиально одинаково. Это связано с многообразием повреждающих агентов и факторов, исходных характеристик организма, с изменением биологических свойств возбудителей и появлением новых методов воздействия (антибиотики, химиотерапевтические препараты и др.). Однако в основе всегда лежит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена:
— морфологическими изменениями;
— глубиной и тяжестью процесса;
— функциональными нарушениями, при которых единственным и рациональным методом лечения является хирургический.
Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно. Если таковое проводится, то оно создает предпосылки для новых рецидивов, усугубления нарушенных обменных процессов, развития тяжелых нарушений функции почек, что увеличивает риск предстоящей операции (невозможность произвести вмешательство в необходимом объеме, реальная возможность травматизации смежных органов и др.).
Пельвиоперитони́т в гинекологии (pelvioperitonitis; анат. pelvis таза перитонит) — воспаление брюшины малого таза у женщин. П. вызывают стафилококки, кишечная палочка, гонококки, анаэробы, хламидии, вирусы, а чаще смешанная флора (в этом случае он протекает тяжелее). П. может возникать на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза и развиваться первично. Начало его нередко связано с менструацией, абортом, внутриматочными манипуляциями, сменой полового партнера. В наиболее приемлемой для клиницистов классификации воспалительных процессов брюшины у женщин, предложенной В.С. Маятом и В.Д. Федоровым (1966), П. рассматривается как местный неограниченный перитонит, в отличие от местного ограниченного (тубоовариальный абсцесс, пиовар, пиосальпинкс) и распространенного (диффузный и разлитой перитонит) процессов. Воспаление брюшины сопровождается образованием экссудата. При П., обусловленном кокковой и палочковой флорой, экссудат чаще гнойный, при гонорейном П. — гнойно-геморрагический, при хламидийном и вирусном П. — серозный или серозно-гнойный.
Клиническая картина П. во многом сходна с проявлениями распространенного перитонита. Он характеризуется быстрым подъемом температуры тела, интенсивными болями в низу живота, вздутием живота, положительными симптомами раздражения брюшины, ослаблением перистальтики кишечника. Усиление болей в животе является симптомом начинающейся перфорации гнойных тубоовариальных воспалительных образований. Отмечаются высокая СОЭ и лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Наиболее тяжело протекает П., возникший при наличии внутриматочного контрацептива. Для хламидийного П. характерны постепенное нарастание симптомов и тенденция к образованию спаек; несмотря на тяжесть состояния больной, температура тела нередко остается субфебрильной, а СОЭ и лейкоцитоз ниже, чем при процессах, вызванных кокковой флорой. Больные с подозрением на П. подлежат срочной госпитализации.
Диагноз П. не труден, хотя распространенность процесса и наличие гнойных образований малого таза без дополнительных исследований можно только предположить. С целью уточнения диагноза, определения степени поражения органов малого таза и взятия экссудата для бактериологического исследования выполняют лапароскопию. Лапароскопическая картина при гнойном П. представлена на рисунке.
Для идентификации возбудителя инфекционного процесса необходимо сразу же при поступлении больной в стационар провести бактериологическое исследование содержимого влагалища и канала шейки матки и серологические исследования. Следует учитывать, что микрофлора нижних отделов полового тракта только в 50% случаев соответствует таковой в маточных трубах и полости малого таза; наиболее достоверно исследование экссудата, полученного при лапароскопии или пункции задней части свода влагалища (при наличии условий и показаний).
В последние годы во всем мире применяют более активную тактику ведения женщин с пельвиоперитонитом, заключающуюся не в расширении показаний к удалению пораженных органов, а в широком использовании лапароскопии, дренирования брюшной полости.
Лекарственная терапия включает в первую очередь назначение антибактериальных средств с учетом чувствительности к ним возбудителей инфекции. Поскольку почти всегда Л. вызывается смешанной флорой, антибиотики подбирают так, чтобы воздействовать на весь спектр возбудителей инфекции. Инфузионная терапия включает введение соле6вых растворов, препаратов калия, янтарной кислоты. Обязательным компонентом лекарственной терапии являются иммуномодуляторы; антигистаминные средства. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. Чтобы улучшить результат лечения и снизить частоту рецидивов воспалительного процесса в брюшине малого таза, не следует стремиться к уменьшению длительности пребывания больных в стационаре. Эффективность лечения увеличивается при активном ведении больных П. с применением лапароскопии и дренирования, о чем свидетельствует, в частности, бо́льшая частота наступления беременности (примерно в 3 раза) у женщин, лечившихся с использованием перечисленных методов, по сравнению с женщинами, получавшими консервативную терапию.
Профилактика включает раннюю диагностику и рациональное лечение гинекологических заболеваний, предупреждение и своевременное лечение осложнений, возникающих в связи с родами и абортами.
Пациентки, перенёсшие оперативные вмешательства по поводу нагноительных процессов половых органов, требуют дальнейшего диспансерного наблюдения.. Пациентки с нереализованной детородной функцией, перенесшие тубэктомию, по окончании постгоспитальной реабилитации могут быть направлены на ЭКО. Дальнейшая противорецидивная терапия требуется женщинам с односторонней аднексэктомией (или сальпингэктомией) как восстановительная терапия, включающая физиотерапию, санаторнокурортное лечение, гормональную коррекцию овариальноменструальной функции.