НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Определения

Согласно другим, наиболее часто используемым критериям, к нозокомиальным можно отнести инфекции в случаях, когда пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации, или, если инфекция, не находившаяся в стадии инкубации на момент поступления, развилась не ранее чем через 48 ч после госпитализации.

Большинство исследователей согласны, что, в первую очередь, должны существовать клинические признаки инфекции, которые выявляются при физическом обследовании пациента или анализе первичной документации. Дополнительную информацию можно получить на основе результатов параклинических методов исследования (например, рентгенография легких при нозокомиальной пневмонии) и лабораторных данных (микробиологических, серологических и экспресс-методов диагностики).

Эпидемиология нозокомиальных инфекций

В зависимости от различных факторов, число госпитализированых пациентов, у которых развиваются нозокомиальные инфекции, колеблется от 3 до 5%. Нозокомиальные инфекции являются четвертой по частоте причиной летальности в США (после заболеваний сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов). Так, по данным специалистов Центров по контролю и профилактике заболеваний, у 2 млн пациентов, госпитализированных в стационары США в 1998 г., развились нозокомиальные инфекции. По данным официальной статистики в России, в 1997 г. было зарегистрировано 56 тыс. случаев нозокомиальной инфекции, хотя их предполагаемое число составляет 2,5 млн.

Этиология нозокомиальных инфекций

Примерно 90% всех нозокомиальных инфекций имеет бактериальное происхождение, а вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются значительно реже.

Особенностью нозокомиальных инфекций является то, что они могут вызываться не только облигатными (например, M.tuberculosis), но и оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью (S.maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp. и др.), особенно у пациентов с иммунодефицитами или находящихся в тяжелом состоянии. «Проблемными» являются микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому, несмотря на более низкую вирулентность оппортунистических микроорганизмов по сравнению с «классическими» возбудителями нозокомиальных инфекций (S.aureus, P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella spp.), их этиологическое значение в последние годы значительно возросло.

Структура нозокомиальных инфекций

Структура нозокомиальных инфекций зависит от профиля стационара, политики применения антибактериальных препаратов, контингента пациентов. Определяющими для выбора терапии в конкретном медицинском учреждении, являются результаты микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей. Современные данные о структуре наиболее распространенных нозокомиальных инфекций приведены ниже.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Нозокомиальные инфекции МВП, на долю которых приходится примерно 40% всех нозокомиальных инфекций, занимают лидирующее положение. Примерно в 80% случаев их развитие связано с использованием мочевых катетеров и дренажей.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Развитие нозокомиальной пневмонии, которая прочно удерживает второе по частоте возникновения место (25%) среди всех нозокомиальных инфекций, сопровождается высокой летальностью, составляющей 50-71%.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Ведущим возбудителем раневой нозокомиальной инфекции остается S.aureus; КНС наиболее часто вызывают посттрансплатационные инфекции; E.coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями a абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинекологии.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 человек на 1 тыс. поступивших в стационар, в зависимости от типа исследуемой популяции, профиля стационара, длительности госпитализации. Из них примерно 75% связаны с в/в сосудистыми системами.

Факторами риска развития катетер-ассоциированных нозокомиальных ангиогенных инфекций являются возраст пациента (до 1 года и старше 60 лет), нейтропения, иммуносупрессивная терапия в анамнезе, нарушение целостности кожи (например, ожоги), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) и очага инфекции.

Преобладающими возбудителями являются КНС, S.aureus, Enterococcus spp., Candida spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., P.aeruginosa, C.jeikeium.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

При лечении нозокомиальных инфекций (как и при других) следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.

Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.

Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия.

Так, например, в целом для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций МВП можно предложить фторхинолоны (например, ципрофлоксацин или левофлоксацин). При ранней ВАП препаратами выбора являются комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз. При поздней ВАП более предпочтительным является использование комбинаций препаратов с антисинегнойной активностью (например, карбапенемов, цефалоспоринов III-IV поколения или фторхинолонов) с аминогликозидами и ванкомицином (при высокой распространенности MRSA). После получения результатов микробиологического исследования (обычно через 2-3 дня) и оценки клинической эффективности лечения, может возникнуть необходимость оптимизации проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.

Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов. Основные подходы к этиотропной терапии приведены в таблице.

Источник

Нозокомиальные инфекции

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

К нозокомиальной инфекции относят и случаи, когда пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации.

Распространённость нозокомиальных инфекций, связанных с применением различных инвазивных методик, рассчитывают по формуле:

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Код по МКБ-10

Нозологическая структура нозокомиальных инфекций в интенсивной терапии

Возбудители, населяющие экзогенный и эндогенный резервуары, находятся в динамическом взаимодействии. Инфекция, вызванная прорывом возбудителя из эндогенного источника у одного пациента, может привести к вспышке нозокомиальной инфекции в отделении вследствие перекрестного заражения. Это явление заключается в передаче возбудителя от одного пациента к другому через промежуточный резервуар, которым служит медицинское оборудование, предметы ухода, руки и перчатки медперсонала. В литературе есть указания на роль мобильных телефонов и фонэндоскопов в распространении госпитальной микрофлоры.

Большое значение в патогенезе нозокомиальной инфекции играет транслокация условнопатогенных бактерий из ЖКТ. Под влиянием хирургического стресса, травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечника, ведущая к повреждению энтероцитов и нарушению его моторной, секреторной и барьерной функций. Происходит ретроградное заселение верхних отделов ЖКТ патогенными микроорганизмами, а также транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток.

Полисистемный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, мочевыводящих путей, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.

Микробиологическая структура нозокомиальной инфекции в ОРИТ

При лечении внутрибольничных инфекций следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.

Получение образца крови из катетера не производят, за исключением тех случаев, когда есть подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию. Забор крови осуществляют до назначения противомикробных средств. Если же антибактериальную терапию уже проводят, кровь забирают перед очередным введением (приемом) препарата.

Основные механизмы развития катетер-ассоциированных ангиогенных инфекций

Ведущим элементом патогенеза инфекции катетеров, имплантатов и протезов считают формирование бактериальных биопленок Среди клинически значимых бактерий способность образовывать биопленки установлена для представителей семейства Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. и Haemophilus spp.

В настоящее время коагулазонегативные стафилококки вызывают до четверти всех ангиогенных инфекций, тогда как в прошлом эти микроорганизмы рассматривали только как контаминанты. Это не только микробиологический феномен или следствие плохой асептики. Свою патогенность этот сапрофит смог проявить лишь в условиях всё усугубляющейся, характерной для современной жизни иммунодепрессии и нарастающих экологических последствий широкого применения антибиотиков.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей

Источники и пути инфицирования мочевыводящих путей

До 80% всех внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей связаны с использованием мочевых катетеров и инструментальными вмешательствами на мочевыводящих путях. Наиболее частые причины проникновения бактерий в мочевой пузырь у больных с уретральным катетером

Диагностические критерии внутрибольничной уроинфекции

Мочу получают с помощью катетеризации мочевого пузыря стерильным уретральным катетером с соблюдением правил асептики и немедленно направляют в микробиологическую лабораторию.

При таком диагностическом подходе инфекции мочевыводящих путей регистрируют у 3,7% пациентов ОРИТ.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Антибактериальные препараты для лечения внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Острый неосложненный цистит

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44],

Пиелонефрит у пациентов ОРИТ

Нозокомиальные инфекции области хирургического вмешательства

Нозокомиальные интраабдоминальные инфекции

Выделяют следующие инфекции:

Препараты для лечения псевдомембранозного колита, вызванного С. difficile

Профилактика внутрибольничных инфекций

Качественные программы профилактики нозокомиальной инфекции, основанные на доказательных данных, способны снизить частоту их развития, длительность пребывания больных в стационаре и стоимость лечения. Доля нозокомиальных инфекций, развитие которых можно предотвратить путем проведения мероприятий инфекционного контроля, составляет от 20 до 40% Мероприятия инфекционного контроля должны иметь приоритетное финансирование.

Необходимо соблюдение следующих принципов:

Профилактика нозокомиальных инфекций

Перегруженность отделений, концентрация в ОРИТ больных с инфекциями, нехватка площадей и персонала

Изоляция пациентов с НИ, создание отдельных сестринских постов
Строгое соблюдение правил антисептической гигиены рук
Применение стерильных перчаток
Применение высокоэффективных антисептиков
Предпочтительное использование одноразовых расходных материалов
Стерилизация и дезинфекция высокого уровня

Селекция высокорезистентных штаммов возбудителей в условиях широкого применения антимикробных препаратов (селективное давление антибиотиков)

СКН, транслокация микробов и их токсинов у больных в критических состояниях

Селективная деконтаминация ЖКТ у больных с высоким риском раз­вития НИ Показания
распространенный перитонит, тяжелый сепсис и ПОН (любой этиологии),
панкреонекроз, пересадка печени

Высокая вероятность прорыва грибковой микрофлоры из эндогенных экотопов у больных в кри­тических состояниях

Профилактика системного кандидоза Показания
панкреонекроз и оперативные вмешательства на поджелудочной железе,
перфорация толстой кишки
несостоятельность анастомозов ЖКТ,
постспленэктомический синдром,
длительная (>7 сут) ИВЛ,
длительное парентеральное питание,
ПОН
иммунодепрессивные состояния (в частности, длительная глюкокортикоидная терапия)

Интубация трахеи и ИВЛ

Постоянная аспирация из подсвязочного пространства
Полусидячее положение в постели
Предотвращение перерастяжения желудка
Ограничение профилактики стресс-язв антацидами
Обработка ротовой полости хлоргексидином
Использование приемов для предотвращения спонтанной экстубации, соблюдение правил проведения реинтубации
Ограничение применения миорелаксантов и депрессантов ЦНС
Ограничение показаний к назотрахеальной интубации (риск синусита)
«Ранняя» трахеостомия, выполненная в стерильных условиях
Применение закрытых аспирационных систем
Своевременное удаление любого конденсата в контуре
Использование бактериальных фильтров

Контроль качества инфузионных сред
При отсутствии признаков инфекции не проводить рутинную замену цен­трального венозного катетера
В случае развития инфекции не выполнять замену катетера по прово­днику (менять место катетеризации)
Подкожная туннелизация катетера у пациентов из группы высокого
Проводить замену катетеров, установленных в неотложной ситуации без полного соблюдения правил асептики и антисептики сразу по стабили­зации гемодинамики пациента, но не позднее 48 ч

Обучение персонала методикам катетеризации
Катетеризация мочевого пузыря только по строгим показаниям
Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при катетеризации
Прерывистая катетеризация
Использование закрытых дренажных систем
Обеспечение свободного тока мочи
Своевременная замена катетера
Отказ от рутинного промывания дренажной системы и мочевого пузыря

Перед обработкой антисептиком следует очищать операционное поле моющим средством
Для подготовки кожи операционного поля следует использовать антисептики с доказанной эффективностью
Следует адекватно контролировать уровень глюкозы у всех пациентов с диабетом особенно избегая гипергликемии в периоперационный период
Периоперационную антибактериальную профилактику следует назначать только по показаниям с учетом риска развития инфекционных ослож­нений и выбирать препарат для ее проведения, основываясь на его активности против наиболее распространенных возбудителей инфекций области операции при конкретных вмешательствах и на опубликованных рекомендациях
Хирургические аспекты профилактики инфекции области операции эффективный гемостаз, предупреждение гипотермии,

Внутрисосудистые / внутрисердечные катетеры и имплантаты

Обучение персонала правилам работы с катетерами, приборами и уходу за ними, периодическая оценка знаний правил асептики и антисептики, навыков катетеризации и ухода за катетерами

Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия, необходимые для профилактики различных видов нозокомиальной инфекции:

Источник

Архив

Нозокомиальная инфекция у взрослых пациентов в палатах интенсивной терапии

Jean-Louis Vincent
Lancet 2003; 361: 2068-77

Нозокомиальная инфекция (термин происходит от греческих слов nosos [болезнь] и komein [лечить], а позже от латинского слова nosocomium [больница]) — это инфекция, которой не было у пациента на момент поступления в больницу или другое медицинское учреждение. Период времени, необходимый для постановки диагноза нозокомиальной инфекции, четко зависит от инкубационного периода конкретной инфекции; в целом считается, что период продолжительностью 48–72 часа с момента поступления свидетельствует о нозокомиальной причине инфекции. Нозокомиальную инфекцию чаще всего связывают с госпитализацией в больницу (откуда и просходит термин “госпитальная инфекция”), однако она может возникать и при поступлении в какое-либо другое лечебное учреждение, вследствие чего сейчас все чаще применяется термин “инфекция, связанная с медицинскими учреждениями”. Такие инфекции случаются часто и приводят к высокой частоте осложнений и смертности. Данные правительственного отчета о госпитальной инфекции в Великобритании свидетельствуют, что в этой стране ежегодно диагностируют как минимум 100 000 случаев нозокомиальной инфекции, что увеличивает затраты национальной службы здравоохранения на 1 млрд фунтов.

Мало того, что возрастает частота осложнений и смертность, нозокомиальная инфекция опасна тем, что причиной ее часто выступают микроорганизмы, резистентные к лекарственным препаратам, в том числе нечувствительный к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) и грамотрицательные бактерии, продуцирующие b-лактамазу, а это значительно усложняет лечение. Иногда возникают медико-этические проблемы, поскольку пациенты часто обвиняют больницу и ее персонал в заражении инфекцией и требуют компенсации.

Нозокомиальная инфекция может локализоваться в любой части тела, однако чаще всего наблюдаются инфекции дыхательных путей, инфицирование катетеров для инфузии, инфекции мочевыводящих путей и инфицирование раневых поверхностей. В этой статье коротко рассмотрим патофизиологию и эпидемиологию нозокомиальной инфекции, методы ее профилактики и коснемся будущих направлений научных исследований и анализа.

Патофизиология

Развитие нозокомиальной инфекции зависит от двух ключевых патофизиологических факторов: ослабления защитных функций организма и колонизации патогенными либо потенциально патогенными бактериями. Эти два фактора возникают независимо друг от друга, однако для развития инфекции необходимо наличие каждого из них.

Иммунная защита организма часто ослаблена у пациентов в палатах интенсивной терапии вследствие наличия у них сопутствующих хронических заболеваний. Иммуносупрессия, преимущественно являющаяся следствием освобождения интерлейкина 10 и других противовоспалительных медиаторов — антагонистов рецепторов интерлейкина 1 и фактора некроза опухолей (ФНО), приводит к состоянию иммунного паралича, что увеличивает риск инфекционных осложнений. Применение иммуносупрессивных препаратов в палатах интенсивной терапии способствует прогрессированию этого состояния, вследствие чего риск нозокомиальной инфекции у этих пациентов становится очень высоким. Иммунная защита зависит также от местных факторов, например, кашля, чихания и мукоцилиарного клиренса, которые в совокупности играют важную роль в защитных механизмах для профилактики респираторных инфекций. Эндотрахеальная интубация может ослаблять эти местные защитные факторы и способствовать возникновению респираторных инфекций у пациентов, находящихся на механической вентиляции легких.

Бактериальная колонизация четко коррелирует с продолжительностью госпитализации и особенно распространена среди тяжело больных пациентов вследствие взаимодействия различных факторов, в том числе ослабления защитных функций организма, наличия катетеров или других инвазивных приспособлений, создающих ворота для колонизации, а также по причине длительного применения антибиотиков или повторных курсов антибиотикотерапии. Антибиотики могут оказывать избирательное воздействие на нормальную антимикробную флору пациента и изменить ее, вследствие чего разрастаются потенциально патогенные бактерии, что часто приводит к эндогенной колонизации. Такое избирательное влияние зависит не только от дозы антибиотика, а и от выбранного препарата.

Экзогенная колонизация является следствием перекрестного инфицирования при не­посредст­вен­ном контакте, заражения капельным либо аэрозольным путем. Непосредственный контакт может происходить путем распространения инфекции с рук медицинского персонала, посетителей, а также оборудования и систем для инфузии. Воздушным путем распространяется бактерия Mycobacterium tuberculosis и некоторые вирусные инфекции. Путь распространения инфекции предопределяет методы профилактики ее передачи.

Основными резервуарами нозокомиальной инфекции являются ротоглотка, пищеварительный канал и мочевыводящие пути, и в этих участках организма часто наблюдается колонизация бактериями видов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas и грибком Candida. Kлючевой особенностью колонизации является способность микробов прикрепляться к тканям организма. Эта функция опосредуется через адгезию бактерий к рецепторам на поверхности слизистых оболочек организма, и она играет важную роль в том, какую именно бактериальную популяцию мы выявляем на конкретной поверхности слизистой. Специфичность и тканевой тропизм (очевидная избирательность определенных микроорганизмов к специфической ткани хозяина) определяется (по меньшей мере, частично) взаимодействием между адгезинами и комплементарными рецепторами на поверхности клеток организма хозяина. Патогенность определенных бактерий, вызывающих нозокомиальные инфекции, можно объяснить изменениями адгезинов у резистентных к антибиотикам микроорганизмов или нарушением их взаимодействия с рецепторами хозяина.

Способствующие факторы

Основные способствующие факторы связаны с повышенным риском колонизации или ослаблением защитных функций организма. Было проведено много исследований с изучением факторов риска различных типов нозокомиальной инфекции в разных группах пациентов, однако в целом все способствующие факторы можно разделить на четыре ключевые группы: (1) факторы, связанные с основным заболеванием; (2) факторы, связанные с острым патологическим процессом; (3) факторы, связанные с выполнением инвазивных манипуляций или (4) применением других лечебных методов (таблица).

Факторы, повышающие склонность к развитию нозокомиальной инфекции

Факторы, связанные с основным заболеванием

Факторы, связанные с острым патологическим процессом

Факторы, связанные с инвазивными манипуляциями

Факторы, связанные с лечением

Основное заболевание

Определенные патологические состояния увеличивают вероятность бактериальной колонизации и нозокомиальной инфекции вследствие ослабления защитных функций организма. У пациентов с хроническими заболеваниями легких риск возникновения нозокомиальной инфекции достаточно высок. Статус иммунной системы также оказывает влияние на риск возникновения нозокомиальной инфекции, который особенно высок у пациентов с иммунодефицитом и нейтропенией. Мало того, пациенты пожилого возраста чаще подвержены инфицированию, чем более молодые пациенты, что можно объяснить плохим питанием и хроническим истощением, что приводит к ослаблению иммунной защиты и увеличению риска нозокомиальной инфекции.

Острый патологический процесс

Основное заболевание и его тяжесть оказывают влияние на риск возникновения нозокомиальной инфекции. Риск высок у пациентов с первичным диагнозом травмы или ожогов. У пациентов с ожогами возрастание риска может быть следствием повреждения кожи, которая является физическим барьером для микроорганизмов, однако ослабление иммунного статуса также имеет важное значение. У пациентов после травмы также ослабляется иммунный ответ, что увеличивает вероятность развития инфекции. У лиц с нейропатией или миопатией при тяжелых заболеваниях слабость мышц увеличивает продолжительность механической вентиляции и, как следствие, повышает риск развития пневмонии. Не удивляет факт, что степень тяжести заболевания коррелирует с риском развития нозокомиальной инфекции, хотя он не может быть независимым фактором инфекции, поскольку тяжесть состояния зависит от других факторов риска, в частности, длительности госпитализации.

Инвазивные манипуляции

Согласно результатам анализа данных 498 998 пациентов, проведенного Национальной системой наблюдения за нозо­коми­аль­ными инфекциями (НСННKИ), 83% случаев нозо­коми­аль­ной пневмонии связаны с механической вентиляцией, 97% случаев инфекций мочевыводящих путей являются следствием катетеризации и 87% случаев первичной гематогенной инфекции связаны с катетеризацией центральных сосудов.

Методы лечения

Высокий риск нозокомиальной инфекции связан с некоторыми методиками лечения. Kук (Cook) и соавт. проанализировали данные 1014 пациентов, находившихся на механической вентиляции легких, и выяснили, что применение миорелаксантов является независимым прогностическим фактором развития нозокомиальной пневмонии. Другими факторами риска считаются седативные препараты, кортикостероиды, антацидные препараты, профилактика стрессовых язв, лечение антибиотиками в анамнезе и неоднократные переливания крови.

Эпидемиология

Заболеваемость нозокомиальными инфекциями зависит от типа больницы или отделения интенсивной терапии, популяции пациентов и использования точного определения (гос­пи­таль­ная инфекция, инфекция, приобретенная в палате интенсивной терапии, нозокомиальная пневмония и т. п.). Одной из наибольших баз данных о нозокомиальной инфекции в отделениях интенсивной терапии является материал исследования EPIC. В этом однодневном исследовании была получена информация обо всех пациентах, госпитализированных в палаты интенсивной терапии в течение 24 часов в 1992 году, — в целом было вовлечено 10 038 пациентов в 1417 палатах интенсивной терапии в Западной Европе. Из этих пациентов 4501 лицо было инфицировано, из них 2064 (21% от общего количества) имели инфекцию, приобретенную в палате интенсивной терапии. Наблюдались также географические отличия в заболеваемости и смертности от нозокомиальной инфекции в разных странах — показатели были выше в странах южной Европы (Португалия, Греция) по сравнению с северными странами (Скандинавия, Швейцария). Можно предполагать разные причины такого отличия, в частности то, что в странах южной Европы палаты интенсивной терапии меньше по размеру и в них лечат пациентов с более тяжелыми состояниями по сравнению со странами северной Европы.

Рис. 1. Kорреляция между распространенностью инфекции в палатах интенсивной терапии и смертностью в различных странах.

Данные других исследований свидетельствуют о заболеваемости от 9% до 37% в зависимости от исследуемой популяции пациентов и критериев диагностики. Отличия в методиках мониторинга также влияют на выявление нозокомиальной инфекции и, соответственно, заболеваемость. Например, во Французском исследовании мониторинга нозокомиальной инфекции выяснилось, что рутинные посевы из центральных венозных катетеров осуществляются только в 55% палат интенсивной терапии, посевы мочи при поступлении — у 30% пациентов и забор материала для диагностики нозокомиальной пневмонии — у 30% больных. Грубые показатели могут не отражать реальной картины, поскольку они не учитывают внутреннего риска или внешнего риска инфекции вследствие проведения медицинских манипуляций.

Изменяется ли заболеваемость этим видом инфекции? Можно было бы ожидать возрастания заболеваемости, поскольку сейчас мы лечим больше пациентов высокого риска, например, лиц пожилого возраста, ослабленных или тяжело больных пациентов, по сравнению с предшествующими годами. Kроме того, дефицит коек в палатах интенсивной терапии и преждевременная выписка больных (преимущественно для освобождения койки) может приводить к возрастанию риска повторной госпитализации и инфекции. Однако сейчас врачами применяются менее инвазивные методы лечения (менее агрессивные хирургические операции, усовершенствованные катетеры, более частое использование неинвазивной механической вентиляции) и методики профилактики нозокомиальной инфекции (катетеры с антибиотиковым покрытием, ограничение назотрахеальной интубации во избежание развития синусита), что может привести к уменьшению частоты возникновения инфекции. Питте и Вензель (Pittet, Wenzel) сообщают о возрастании частоты нозокомиальной гематогенной инфекции с 6,7 случая на 1000 выписанных пациентов в 1980 году до 18,4 в 1992 году. В другом анализе данных за период 25 лет частота бактериемии возросла с 1,8% в 1971–1974 гг. до 5,5% в 1991–1995 гг., тогда как Даган (Dagan) и соавт. сообщают об уменьшении частоты развития нозокомиальной инфекции с 25,2 в 1987 году до 20 в 1992 году. Такое уменьшение исследователями связывается с улучшением ухода за внутривенными и мочевыми катетерами, а также ограниченным применением антибиотиков. Результаты анализа данных НСННKИ за период с 1990 по 1999 год свидетельствуют об общем уменьшении частоты инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, а также гематогенных нозокомиальных инфекций во всех типах палат интенсивной терапии, однако исследователи обращают внимание на широкий диапазон колебания частоты инфекций.

Значение нозокомиальной инфекции

Грубые показатели смертности от нозокомиальной инфекции находятся в пределах от 12 до 80% в зависимости от популяции исследования и критериев, применявшихся для анализа. Некоторые исследователи пытались определить специфическую смертность, то есть смертность непосредственно от нозокомиальной инфекции, однако сделать это достаточно тяжело, поскольку общее состояние пациентов с нозокомиальной инфекцией тяжелое и риск смерти у них выше, чем среди лиц без такой инфекции. Результаты разных исследований противоречивы, что связано с проблемами установления причинно-следственной связи. Суфир (Soufir) и соавт. определили, что грубый показатель смертности составляет 50 и 21% соответственно у пациентов с катетерогенной септицемией и без нее, и эта связь между инфекцией и смертностью сохранялась после внесения поправки на прогностические факторы, имевшиеся при поступлении. Однако при внесении поправки на степень тяжести основного заболевания за неделю до инфекции катетеризационная септицемия не оказывала влияния на смертность пациентов.

Микроорганизмы

Любой микроорганизм может вызвать нозокомиальную инфекцию, большинство из которых имеют полимикробную этиологию. На протяжении последних лет наблюдается повышение роли грамположительных организмов. Результаты анализа данных проекта мониторинга и контроля эпидемиологически важных патогенов (аббревиатура — SCOPE) среди 10 617 пациентов свидетельствуют, что грамположительные кокки являются возбудителями нозокомиальной пневмонии в 64% случаев, тогда как грамотрицательные бациллы — только в 27% случаев. В исследовании EPIC были выделены такие основные возбудители нозокомиальной инфекции: Staphylococcus aureus (30%), Pseudomonas aeruginosa (29%), коагулазо-отрицательные стафилококки (30%), грибки (17%), Echerichia coli (13%), Acinetobacter (9%), Klebsiella (8%). Эти данные были подтверждены в других исследованиях.

Инфекция грибковыми патогенами, особенно из вида Candida, становится все более распространенной. Врачи, задействованные в анализе НСННKИ, сообщали о возрастании частоты гематогенных инфекций, вызванных грибками вида Candida, на 219–487% в период с 1980 года по 1990 год. Более современные исследования свидетельствуют также о четком возрастании роли других грибков вида Candida (не C. albicans). В частности, в исследовании SCOPE, проводившемся в США в 1995–1996 гг., было определено, что 48% из 379 случаев кандидемии были вызваны именно этими изолятами вида Candida.

Важно отметить, что типичные бактериальные или грибковые возбудители инфекции отличаются в разных странах и даже в разных отделениях, в зависимости от популяции пациентов, локализации инфекции, схем антибиотикотерапии, принципов контроля инфекции, факторов внешней среды и принципов резистентности.

Противомикробная резистентность

У пациентов, длительно пребывающих в больнице, могут быть повторные инфекционные осложнения, и вероятность развития нозокомиальной инфекции у них значительно выше вследствие появления резистентных патогенов. В исследовании EPIC 60% бактерий S. aureus были резистентны к метициллину (до 80% в Италии, Франции и Греции) и 46% бактерий P. aeruginosa были резистентны к гентамицину.

Леграс (Legras) и соавт. сообщают, что в их исследовании 58% бактерий S. aureus оказались резистентными к метициллину. Значительно возросла резистентность P. aeruginosa к антибиотикам из группы хинолонов, что может быть связано с расширяющимся использованием этих антибиотиков в качестве препаратов первой линии лечения в больницах и за их пределами. Kроме того, 55% бактерий S. аureus сейчас резистентны к метициллину и 26% энтерококков нечувствительны к ванкомицину. Также увеличивается резистентность грибков вида Candida к флуконазолу, особенно среди изолятов не-albicans.

Рис. 2. Возрастание частоты антибиотикорезистентности некоторых патогенных микроорганизмов при сравнении показателей за январь-декабрь 2000 года со средними показателями за предыдущие 5 лет (1995–1999).

Микроорганизмы, которые высеиваются из материала пациентов в палатах интенсивной терапии, чаще более резистентны, чем микроорганизмы, выделенные из материала больных в палатах общего профиля или амбулаторных пациентов, вероятно, вследствие противомикробного подбора флоры у этих лиц. Труйле (Trouillet) и соавт. проанализировали данные 135 пациентов с пневмонией, возникшей на фоне искусственной вентиляции легких, и выяснили, что антибиотикотерапия в анамнезе и продолжительность механической вентиляции связаны с развитием инфекции, вызванной резистентными микроорганизмами. Однако проблема состоит не в самой антибиотикотерапии, а скорее в методике ее проведения. Лечение антибиотиками нельзя начинать рефлекторно в ответ на появление лихорадки, а только после успешного определения возбудителя инфекции. K тому же следует отдавать предпочтение антибиотикам узкого спектра действия. Несомненно, что диагноз инфекции в большинстве случаев тяжело установить у пациентов с рядом заболеваний в палате интенсивной терапии, к тому же выделение возбудителя затруднено у пациентов, которых уже лечили хотя бы одним антибиотиком. В таких случаях лечащий врач и инфекционист должны вместе подобрать рациональную схему противомикробной терапии на основе имеющихся клинических и бактериологических данных, как можно быстрее сужая спектр действия. Выбор схемы антибиотикотерапии может влиять на бактериальный спектр всей больницы. Даже если пациент хорошо отреагировал на назначенное лечение, спектр действия антибиотикотерапии необходимо сузить после идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам с целью снижения риска суперинфекции, бактериальной резистентности, побочных эффектов, а также уменьшения затрат на лечение.

Один из подходов к уменьшению частоты развития резистентности состоит в смене антибиотика или применении циклической схемы антибиотикотерапии. Грусон (Gruson) и соавт. определили, что смена антибиотика и ограниченное использование цефтазидима и ципрофлоксацина у пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких, привела к уменьшению частоты развития пневмонии, вызванной резистеными грамотрицательными бациллами, и более частому выделению чувствительной к метициллину бактерии S. аureus. Реймонд (Raymond) и соавт. попытались провести ежеквартальную замену эмпирических антибиотиков в палатах интенсивной терапии и заметили значительное уменьшение частоты инфекции, вызванной резистентными к антибиотикам грамположительными кокками (7,8 случая инфекции на 100 госпитализаций в противовес 14,6 случая инфекции на 100 госпитализаций, р

Источник