Что означает ревакцинация прививок у взрослых
Пресс-центр
Ревакцинация: нужно ли делать повторную прививку и когда?
С тех пор, как вакцины от коронавируса вошли в широкий оборот, прошел почти год, — и теперь в обществе остро стоит вопрос о ревакцинации. Однозначной позиции по этому поводу нет, как нет и массива научных данных о том, снижается ли эффективность прививок от ковида спустя более чем полгода после вакцинации.
Что такое ревакцинация
Ревакцинация — это повторная вакцинация от одного и того же заболевания, которая как будто напоминает иммунной системе об инфекции. Ревакцинацию проводят всем, кто получил базовую серию вакцин, спустя продолжительное время. Например, детей ревакцинируют от пневмококковой инфекции, всем людям нужно регулярно ревакцинироваться от дифтерии и столбняка (интервалы зависят от возраста), а также во многих странах люди ежегодно прививаются от гриппа. Скорее всего, с учетом новых вариантов SARS-CoV-2 ревакцинация от ковида тоже потребуется, однако пока неясно, когда и как часто нужно проводить ее всем подряд.
Также стоит понимать, что не каждая третья доза вакцины от ковида — это ревакцинация. Некоторое время назад правительства разных стран стали рекомендовать третью дозу иммунокомпрометированным людям. Это люди, у кого имеется врожденный иммунодефицит или кому была выполнена трансплантация органа или костного мозга, кто проходит лечение онкологического заболевания с подавлением иммунитета или люди с ВИЧ, не получающие лечения, — у всех этих людей по тем или иным причинам иммунитет серьезно ослаблен. Им в качестве базовой серии необходимо не две дозы вакцины от ковида (если речь идет о тех вакцинах, которые изначально предусматривают две дозы — например, «Спутник V», Comirnaty (Pfizer / BioNTech), Spikevax (Moderna)), а три.
С тех пор, как вакцины от коронавируса вошли в широкий оборот, прошел почти год, — и теперь в обществе остро стоит вопрос о ревакцинации. Однозначной позиции по этому поводу нет, как нет и массива научных данных о том, снижается ли эффективность прививок от ковида спустя более чем полгода после вакцинации.
Ситуация в России
Ревакцинация упоминается во Временных методических рекомендациях Минздрава «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против Covid-19». В них утверждается, что ревакцинацию проводят через 12 месяцев после первичной серии, когда эпидемическая обстановка спокойная (после того, как будет достигнут коллективный иммунитет). Поскольку сейчас ситуация неблагоприятная, ревакцинироваться рекомендуют через шесть месяцев.
К сожалению, в этих рекомендациях нет ни ссылок на исследования, ни каких-либо конкретных данных (как, например, в британских отчетах), поэтому нельзя сказать точно, на чем основывается такое решение. Судя по формулировке пункта 2.18 в рекомендациях, критериями для решения о ревакцинации являются только длительность иммунитета и сам факт наличия прорывных инфекций. При этом длительность иммунитета пока не установлена, а в вопросе прорывных инфекций Минздрав, по всей видимости, не собирается учитывать количественные эпидемиологические показатели — те, на которые рекомендует опираться ВОЗ.
Некоторые россияне ездят прививаться за рубеж, совмещая две цели: получение европейского или американского ковидного сертификата и собственно ревакцинацию. С одной стороны, поскольку ни ВОЗ, ни многие развитые страны пока не рекомендуют ревакцинацию всем подряд, это могло бы выглядеть лишней практикой. С другой стороны, наличие зарубежного ковидного сертификата может существенно облегчить путешествия и встречу с родственниками, живущими за рубежом. В этом случае такую вакцинацию стоит понимать не как ревакцинацию, а именно как прививку ради зарубежного сертификата. О том, как привиться за рубежом, можно прочитать на сайте и форуме Винского о путешествиях.
Позиция ВОЗ
Некоторые люди считают, что документы ВОЗ считаются юридически значимыми документами и что всё, что заявляет ВОЗ, обязательно к исполнению. На самом деле ВОЗ является международным рекомендательным органом, который собирает данные, выпускает рекомендации и тем самым помогает правительствам стран — членов ВОЗ принимать решения. Каждая страна самостоятельно решает, принимать ли эти рекомендации во внимание полностью или частично, — поэтому и итоговые рекомендации разных стран отличаются друг от друга.
В идеальном варианте правительства принимают решение на основании критериев ВОЗ и национальных данных. В этом случае гражданам каждой страны нет необходимости изучать, как именно было принято решение правительством их страны.
Поэтому, с одной стороны, в вопросе ревакцинации можно было бы просто полагаться на немногословные российские рекомендации. Однако, к сожалению, очевидно, что российским рекомендациям недостает научной базы. Ревакцинироваться можно, но вот четкого ответа на вопрос о том, нужно ли это всем подряд, пока до сих пор нет. Кроме того, лишнее посещение медицинского учреждения в пандемию — это потенциально лишний контакт с инфекциями, не только с SARS-CoV-2. Поэтому было бы разумным дождаться научного консенсуса по вопросу ревакцинации, обновления рекомендаций ВОЗ и рекомендаций других развитых стран.
Как именно ВОЗ рекомендует принимать решение?
По части ревакцинации ВОЗ справедливо заявляет о том, что все решения должны основываться на данных и направлены в первую очередь на самые уязвимые группы населения. При этом основные критерии должны быть следующими:
Как снижение уровня антител со временем влияет на эффективность (которая в целом оценивает именно случаи заболевания, госпитализации, смерти от какой-либо инфекции у привитых и непривитых), пока неясно, поэтому в принятии решения о ревакцинации неверно опираться только на показатели иммунитета.
На какие именно показатели рекомендует опираться ВОЗ?
Научные данные
Судя по швейцарским рекомендациям о ревакцинации, на данный момент имеется по крайней мере пять наблюдательных исследований (большинство из которых еще не прошли независимую рецензию), которые изучают, насколько эффективна вакцина Comirnaty (Pfizer / BioNTech) против тяжелого течения ковида или госпитализации с течением времени: американское исследование, израильское исследование, британский отчет, британский препринт, американский отчет, американский препринт. У большинства полностью привитых Comirnaty людей нет значимого снижения эффективности вакцины против госпитализации или тяжелого ковида до шести месяцев после второй дозы. Максимальное время наблюдения за участниками этих исследований — это 5−6 месяцев, то есть об эффективности вакцинации после шести месяцев нам пока ничего не известно. По результатам этих исследований и отчетов снижение эффективности против тяжелого ковида и госпитализации наблюдается только у определенных групп людей — именно поэтому во многих других развитых странах ревакцинируют не всех подряд, а только тех, кто относится к группам риска.
С другой стороны, можно считать справедливым тот аргумент, что доля привитых в России значительно ниже, чем в других развитых странах, а также есть отдельные свидетельства того, что эффективность одной и той же вакцины может различаться в зависимости от доли привитых в обществе. Поэтому полностью переносить на российские реалии данные о том, что вакцины эффективны против тяжелого ковида и госпитализации по крайней мере в течение полугода, не совсем верно, тем более что и сами вакцины другие. Однако из отсутствия данных (об эффективности российских вакцин от ковида на российской популяции с течением времени) всё равно неправильно делать вывод о том, что ревакцинация однозначно необходима всем.
Чем плоха практика ревакцинироваться без хороших научных данных в пользу ревакцинации? Вакцинация — это пусть и хорошо изученное и довольно безопасное вмешательство, но всё же медицинское вмешательство. Один из принципов доказательной медицины состоит в том, что для любого медицинского вмешательства должны быть веские основания его провести — просто желания пациента или врача или аргументов, суть которых сводится к фразе вида «хуже не будет», недостаточно.
Если в принятии решений о медицинском вмешательстве исходить только из того, что вмешательство безопасно (не обращая внимания на эффективность), то это дает повод для внедрения в практику неэффективных альтернативных и просто бесполезных методов лечения и профилактики заболеваний.
Ревакцинируют ли за рубежом?
Ревакцинацию рекомендуют в большинстве из развитых стран, однако чаще всего речь идет не о всем населении, а об отдельных группах. Рассматриваем, кому рекомендована ревакцинация / третья доза.
Для остальных людей необходимость ревакцинации будет оцениваться позже.
— привитые вакцинами компаний Pfizer / BioNTech или Moderna:
— привитые вакциной компании Johnson & Johnson’s Janssen:
Канада
Ревакцинация рекомендована проживающим в учреждениях с длительным уходом и пожилым людям, живущим в других организованных коллективах.
Австралия
Ревакцинироваться могут все, кому есть хотя бы 18 лет.
Новая Зеландия
Вопрос о том, будет ли рекомендована ревакцинация также другим группам (и с каким интервалом, если будет рекомендована), пока исследуется. Как только научные данные будут говорить в пользу ревакцинации, Постоянный комитет по вакцинации Германии (STIKO) обновит рекомендации.
Следующей группе ревакцинация в целом не рекомендована, но может быть рекомендована в отдельных случаях при желании пациентов и после тщательного обследования лечащим врачом:
Австрия
Ревакцинация рекомендована с разным интервалом после основной серии вакцин в зависимости от того, к какой группе относится человек:
— не ранее чем через 28 дней после первой дозы — привитые вакциной компании Janssen;
— через 6−9 месяцев (офф-лейбл):
возможно через 6 месяцев, рекомендуется через 9−12 месяцев (офф-лейбл):
через 9−12 месяцев — всем от 16 лет (офф-лейбл).
Ревакцинация от COVID-19: 15 самых главных вопросов. Официальная информация
В самом конце июня Минздрав объявил о старте кампании по ревакцинации в России. За прошедший с этого момента месяц у людей накопилось множество вопросов на эту тему. ФармМедПром собрал для вас в одном месте самые популярные вопросы и все официальные ответы Минздрава, Роспотребнадзора и ведущих российских ученых. Все данные актуальны на 27.07.2021.
Что такое ревакцинация и зачем она нужна?
Ревакцинация — это повторная вакцинация, призванная поддержать и усилить поствакцинальный иммунный ответ организма, выработанный после предыдущих курсов вакцинации, так как со временем он ослабевает. По разным данным и в зависимости от инфекции, от которой прививали, он угасает через 6-9-12 и более месяцев.
Что касается ранее вакцинированных переболевших, свежий, полученный ими в результате болезни иммунитет, актуален только в отношении того штамма, которым они переболели, а более универсальный иммунитет от первичной вакцинации также со временем ослабевает. Вакцинация же эффективна от всех штаммов. Подробнее об этом рассказал руководитель Екатеринбургского научно-исследовательского института вирусных инфекций государственного научного центра «Вектор» Роспотребнадзора, доктор биологических наук, вирусолог Александр Семенов.
Данные об эффективности вакцин против всех штаммов COVID-19 есть и по «Спутнику», и по «КовиВаку», и по «ЭпиВакКороне».
Можно ли прививаться во время эпидемии?
Нужно. Именно такой современный подход позволит сдержать эпидемию, заявил министр здравоохранения Михаил Мурашко. Раньше прививки считались «оружием после войны»: на их создание требовалось довольно длительное время, поэтому их использовали уже после окончания эпидемии – для профилактики возможной заболеваемости в будущем.
Когда нужно ревакцинироваться?
Согласно текущим временным рекомендациям Минздрава и с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также текущей эпидемиологической ситуации проводить вакцинацию против COVID-19 необходимо:
Спустя 6 месяцев после предыдущей повторной вакцинации необходимо будет свериться с актуальными рекомендациями Минздрава и ВОЗ, так как сроки ревакцинации напрямую зависят от эпидемиологической обстановки в стране.
Почему нужно так часто повторно прививаться от COVID-19?
Действительно, мы привыкли считать, что против многих инфекционных заболеваний прививают лишь один раз в жизни – в детстве, и этого достаточно. Увы, это заблуждение, о котором мы подробно рассказали в нашей статьей 5 самых распространенных мифов о прививках 18+. Например, согласно Национальному прививочному календарю, прививки против дифтерии и столбняка требуется делать каждые 10 лет. Есть особые правила ревакцинации от кори. Существуют прививки, специально рекомендованные пожилым людям. Но показательнее всего пример с гриппом, от которого, с учетом мутаций, необходимо прививаться каждый год.
Минздрав сообщает: когда будут достигнуты вышеуказанные показатели коллективного иммунитета, состоится переход на «рутинную» вакцинацию – 1 раз в 12 месяцев после перенесенного заболевания или предыдущей вакцинации. Решение об этом, как и о возможном возврате к «экстренному» режиму вакцинации принимает главный государственный санитарный врач РФ или главные государственные санитарные врачи отдельных субъектов страны – на основании текущей эпидемиологический ситуации. Вопрос о том, войдет ли ревакцинация от COVID-19 в нашу жизнь навсегда, пока остается открытым.
Чем нужно ревакцинироваться? Тем же самым препаратом, каким были сделаны две первые дозы, или другим?
Ученые сталкиваются с COVID-19 впервые, поэтому данные по нему постоянно пополняются и изменяются, но с течением времени картина становится более полной и ясной, и рекомендации по профилактике, лечению и вакцинации периодически обновляются.
Начиная с марта 2021 года эксперты по-разному отвечали на вопрос о выборе препарата для ревакцинации – из-за нехватки накопленного опыта. Спустя несколько месяцев дебатов и анализа данных у медицинских экспертов появилась твердая позиция на этот счет.
Еще в начале июля эксперты рекомендовали ревакцинацию «Спутником Лайт», если для первичной вакцинации использовался «Спутник V», но в 24 июля 2021 года методические рекомендации Минздрава о вакцинации обновились.
По состоянию на 27.07 и согласно действующим методическим рекомендациям Минздрава, для повторной вакцинации можно использовать ЛЮБУЮ вакцину, зарегистрированную в нашей стране, согласно инструкции, прилагаемой к выбранному препарату. Выбор вакцины НЕ зависит от того, каким препаратом была проведена предыдущая вакцинация.
Если во время предыдущей вакцинации при введении препарата у пациента возникли серьезные нежелательные явления, повторную прививку можно делать другой вакциной, выбранной совместно с медицинским работником.
Если речь о ревакцинации «Спутником» – хватит одной дозы или опять нужны две? Или нужно ревакцинироваться «Спутником Лайт»?
Можно ревакцинироваться «Спутником Лайт» или двумя дозами «Спутника V» или любой другой вакциной, зарегистрированной в нашей стране по утвержденной в инструкции к конкретному препарату схеме.
Поможет ли измерение количества антител понять, нужна ревакцинация или нет?
И ВОЗ, и Минздрав считают, что повторная вакцинация проводится «без необходимости анализов на антитела». Объяснение простое – во всем мире пока не существует единого утвержденного маркера, который достоверно предскажет эффективность вакцины или защищенность организма от повторного заболевания. Ученые ведут исследования, но пока никаких конкретных результатов на эту тему нет.
После заболевания в организме выделяется настоящий коктейль из различных видов антител. Некоторые из них эффективны для защиты, некоторые нет. Тесты на антитела не учитывают различные виды антител и не могут достоверно измерить уровень именно тех антител, которые могут защитить человека от инфекции. Вакцинация стимулирует в организме производство именно нужных антител, поэтому она является более надежной защитой от инфекции, чем полученный в результате перенесенного заболевания иммунитет. Об этом рассказал Максим Скулачев, ведущий научный сотрудник МГУ им. М.В. Ломоносова, молекулярный биолог в эфире радио «Спутник».
Известны случаи, когда люди с высоким уровнем антител тяжело заболевают и попадают в больницу, и напротив – те, у кого антител мало или нет, даже после контакта с больным остаются здоровыми. Тестов на антитела довольно много, подходы и единицы изменения в них разные и не унифицированы, кроме того, из-за мутаций коронавируса они быстро устаревают. И даже широко известный количественный текст компании Abbott был относительно актуален только до появления «дельта-штамма», а с тех пор появились еще несколько мутаций. Подробнее об этом в нашей статье Почему анализы на антитела к COVID-19 больше не считаются информативными.
Во временных методических рекомендациях Минздрава есть важная пометка: «Если сразу после прохождения вакцинации (после заболевания), гражданин самостоятельно прошёл исследование на антитела, по результатам которого выявлено, что у гражданина антитела не определяются, нужно вакцинироваться повторно через 6 месяцев (с возможной заменой вакцинного препарата при его наличии). Если после повторной вакцинации антитела также не определяются, детально обследовать пациента на наличие иммунодефицита.»
Может ли у человека быть достаточно антител, если он периодически контактирует с больными, чтобы не нужна была ревакцинация?
Однозначного ответа на этот вопрос нет, поскольку речь идет об очень индивидуальных особенностях организма.
Если после полного курса вакцинации заболел, нужно ли ревакцинироваться и если да, то когда? Той же самой вакциной?
Да, ревакцинироваться нужно – через 6 месяцев после заболевания. Для ревакцинации подходит любая из зарегистрированных в России вакцин.
Если после первой вакцинации были неприятные побочные реакции (высокая температура, боли), можно ли сделать ревакцинацию другим препаратом?
Если после первой вакцинации у пациента возникли серьезные побочные реакции, то перед ревакцинацией обязательно нужно посоветоваться в лечащим врачом, терапевтом или инфекционистом, чтобы подобрать подходящий для ревакцинации препарат. Специалист оценит тяжесть перенесенных побочных эффектов и их связь с конкретной вакциной и либо даст рекомендации, как пройти поствакцинальный период с наименьшим дискомфортом, либо назначит другой препарат для ревакцинации.
Кому ревакцинация противопоказана?
Ревакцинация, по сути, представляет собой повторную вакцинацию. Поэтому единственная причина не проходить ее – медотвод. Если перед проведением первой вакцинации у пациента были противопоказания, которые были впоследствии устранены, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом о состоянии организма на момент повторной вакцинации. В остальном, список противопоказаний для ревакцинации такой же, как и для первичной вакцинации. Полный список противопоказаний по всем зарегистрированным в России вакцинам читайте на официальном портале Стопкоронавирус.рф.
Ревакцинацию нужно делать всем вне зависимости от возраста и общего состояния иммунитета?
Ревакцинацию нужно делать всем, кому показана была первичная вакцинация. Если в состоянии здоровья произошли серьезные изменения, перед вакцинацией необходимо проконсультироваться с медицинским специалистом.
Какой перерыв должен быть между ревакцинацией и другими прививками – например, от гриппа или от клещевого энцефалита или от пневмококковой инфекции?
Перерыв между полным курсом вакцинации или ревакцинацией от новой коронавирусной инфекции и прививками от других заболеваний должен составлять минимум 28 дней.
Промежуток необходим, чтобы иммунная система успела выработать антитела к возбудителю. Роспотребнадзор напоминает, что прививка от гриппа осенью 2021 года будет как никогда актуальна: наложение одной инфекции на другую вызовет дополнительную нагрузку на организм и грозит очень серьезными осложнениями.
Где можно ревакцинироваться?
По состоянию на 26.07 в столице выполнить ревакцинацию можно в 8 павильонах «Здоровая Москва» и 12 городских поликлиниках, а также в прививочном пункте в Гостином дворе. В регионах нужно уточнять информацию о ревакцинации в прививочных пунктах.
А если за полгода сильно изменятся штаммы, имеет ли смысл использовать «старую» вакцину?
Роспотребнадзор официально заявляет, что и мировые, и российские эксперты не прекращают наблюдения за новыми штаммами COVID-19 и эффективностью вакцин против них. Пока что, утверждают в Роспотребнадзоре, значимых и значительно снижающих или отменяющих эффективность вакцинации изменений вируса не фиксируется. Если это случится, составы вакцин будут оперативно адаптированы под новые условия.
Вообще, вакцины разрабатываются с учетом того, что вирус мутирует, и стимулируют у человека выработку таких антител, которые смогут воздействовать на вирус, вне зависимости от его штамма.
Человечество впервые столкнулось с COVID-19, многие данные быстро меняются, постоянно появляется новая дополнительная информация. Если у вас есть сомнения и вопросы о ревакцинации, обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, который непременно будет в курсе всех последних указаний и рекомендаций Минздрава!
При подготовке статьи использованы данные из следующих источников:
Почти всё о вакцинации и ревакцинации
Отвечаем на самые важные вопросы.
Если новые штаммы заражают вакцинированных, прививаться бесполезно? Израиль и Великобритания привили население, а заболеваемость все равно растет.
Нет, не бесполезно. В Израиле к 1 июня 2021 года было вакцинировано 80% взрослого населения, или 60% популяции. Среди пожилых людей вакцинировано 90%. В Великобритании к 1 июня 75,2% людей старше 18 лет получило хотя бы одну дозу вакцины, 49,5% — две дозы. В России 1 июня хотя бы одну дозу получили 16,9 млн человек, две дозы — 12,8 млн, или около 11% взрослого населения.
Как в этих трех странах протекает очередная волна, вызванная «индийским» штаммом дельта, мы видим на рисунке. Красным показано число новых случаев в день, белым — число смертей от COVID-19, зеленая линия — темпы вакцинации.
По: COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU), данные на 02.07.2021
В Израиле выросла заболеваемость с десятков случаев в день аж до 200–300 — все еще на порядок меньше, чем в одной Москве, то есть и передача вируса подавлена. Ежедневное число смертей при этом вообще не растет. В Великобритании наблюдается довольно резкий рост новых случаев, но смертей больше не стало — люди болеют легко. В России ситуация иная: стремительно выросло число новых случаев, а по числу летальных исходов поставлен рекорд.
Но вакцинированные все равно болеют, я знаю такие случаи!
Напомним, что ВОЗ и FDA США считают приемлемой эффективность вакцины не менее 50%. А теперь, после рекордов мРНК-вакцин и «Спутника V», нам кажется, что 67% — это мало.
Так какова продолжительность иммунитета от COVID-19 после вакцинации? Александр Гинцбург говорил, что он пожизненный, теперь Минздрав в методических рекомендациях по вакцинации утверждает, что концентрация антител падает через полгода-год.
Одно другому не противоречит. Иммунный ответ после болезни или вакцинации включает несколько составляющих. Антитела в крови — это гуморальный ответ. Начинают активно размножаться В-лимфоциты, вырабатывающие антитела против определенных участков коронавирусных белков-антигенов — такие участки называют эпитопами. При последующем появлении вируса в организме эти антитела свяжутся с вирусными частицами и тем самым поспособствуют его уничтожению. Особенно важны нейтрализующие антитела — против тех участков S-белка, образующего шипы «короны», которые необходимы для связывания с клеточным рецептором. Они напрямую мешают вирусу проникать в клетку. Не все антитела к S-белку являются нейтрализующими, это мы еще обсудим.
Кроме гуморального, развивается Т-клеточный ответ на вирусные антигены. Т-киллеры, они же цитотоксические Т-лимфоциты (их еще называют CD8+ T-клетками, хотя есть небольшая популяция Т-киллеров с маркером CD4) уничтожают клетки, зараженные вирусом. Т-хелперы (CD4+ Т-клетки) способствуют активации В-лимфоцитов, Т-киллеров и других клеток иммунной системы.
Антитела против коронавируса — важный показатель иммунного ответа. Если антител в крови много, повторная инфекция с высокой вероятностью будет бессимптомной, иммунная система быстро расправится с вирусом.
Действительно, концентрация антител в крови со временем падает: у разных людей с различной скоростью, но теперь уже ясно, что за полгода-год снижение станет заметно. И это хорошо: как сказал Константин Северинов, если бы в крови сохранялась высокая концентрация антител ко всем антигенам, с которыми мы встречались, наша кровь была бы похожа на гель. Однако снижение титра антител не означает, что у человека исчез иммунитет. Есть В-клетки памяти — В-лимфоциты, производящие антитела против коронавируса, которые отправлены «в запас», но могут быть мобилизованы при новой встрече с коронавирусом. Есть Т-клетки, которые не остановят первоначальную инфекцию, но быстро очистят организм от инфицированных клеток. (Т-клетки памяти тоже образуются.) Поэтому у человека с низким титром антител намного больше шансов переболеть легко, чем у того, кто ранее не был инфицирован или привит.
Нужно различать стерилизующий иммунитет, при котором вирус не размножается в организме, а уничтожается сразу после попадания в респираторные пути; защиту от симптомов заболевания (вирус может проникнуть в организм, но вскоре будет уничтожен и болезни не вызовет, однако человек может некоторое время быть заразным); и наконец, защиту от тяжелого протекания и смерти. Вакцины, которая давала бы стерилизующий иммунитет от коронавируса, мы пока не видели. Но защита от тяжелой формы тоже важна. Если бы COVID-19 всегда протекал в легкой форме, он не смог бы испортить жизнь человечеству.
Коммерческие тесты показывают нейтрализующие антитела?
Коммерческие тест-системы чаще всего определяют антитела против S-белка коронавируса или его фрагментов (иногда и против других белков). Определять напрямую титр нейтрализующих антител слишком сложно для массовых анализов: нужно смотреть, как сыворотка крови человека препятствует проникновению вируса в клетки. А для этого нужен вирус или хотя бы псевдовирус с белками коронавируса, культура клеток. Гораздо проще узнать, сколько антител в сыворотке крови человека связывается с очищенными белками коронавируса. Не все такие антитела относятся к нейтрализующим, но, как правило, если много антител к S-белку, то много и нейтрализующих антител.
А новые штаммы? Почему от них не помогает иммунный ответ против старых штаммов?
Вирус распространился беспрецедентно широко, он размножается и мутирует. Среди мутаций есть такие, которые изменяют структуру эпитопов, и тогда антитела в крови переболевших и вакцинированных хуже распознают измененный вирус.
Это не значит, что антитела совсем их не распознают. Эпитопов в вирусных белках больше, чем могут затронуть мутации в конкретном штамме, поэтому ускользание не бывает полным. Из множества известных линий вируса только очень немногие были признаны «вызывающими опасения».
Свежий пример от компании Moderna, проверяющей эффективность своей вакцины. Для нейтрализации «британского» B.1.1.7, или альфа, нужно иметь всего лишь в 1,2 раза больше нейтрализующих антител. Для A.VOI.V2, впервые обнаруженного в Анголе, и одного из вариантов «южноафриканского» B.1.351 — в 8,0 и 8,4 раза соответственно, а для страшного B.1.617.2 (дельта) — в 2,1 раза. Это значит, что люди с высоким содержанием антител против старого штамма с большей вероятностью не заболеют и новым.
Счастье не только в антителах. Хорошая новость — Т-клеточный иммунитет против новых штаммов снижается куда менее заметно. Т-клетки распознают не те же самые эпитопы, что нейтрализующие антитела, и эти эпитопы у вируса изменяются медленнее.
В будущем может появиться штамм, который взломает иммунную защиту более эффективно, чем уже известные?
Специалисты пытаются оценить вероятность такого печального события, но тут действует слишком много факторов. Известен способ уменьшить вероятность: как можно сильнее и быстрее сократить популяцию вируса. А для этого прививать население. Причем не только в странах с высоким доходом, но и в Африке южнее Сахары. Ангольских штаммов нам только не хватало.
Что происходит при ревакцинации?
Ревакцинация как раз и имитирует повторную встречу с патогеном, которая «разбудит» В-клетки памяти и другие компоненты иммунной системы. Только без риска заболеть, потому что ни одна вакцина не содержит живой коронавирус. По всем имеющимся данным, повторное получение дозы вакцины или повторная встреча с вирусом приводит к резкому подъему титра антител.
Почему говорят, что нельзя повторно вакцинироваться аденовирусными вакцинами, например, «Спутником V»?
В отличие от многих других опасений, связанных с вакцинами, это имеет смысл. У вакцинированного могут присутствовать антитела к аденовирусному вектору, который доставляет в организм ген коронавирусного S-белка. Если иммунная система расправится с вектором раньше, чем начнет вырабатываться S-белок, это снизит эффективность вакцинации. Появление антител к аденовирусным векторам наблюдали в клинических испытаниях Спутника V (Гам-КОВИД-Вак). По этой же самой причине наши разработчики взяли два разных аденовируса для первой и второй дозы вакцины, серотипы 26 и 5.
Однако разработчики других двухдозовых аденовирусных вакцин использовали один и тот же вектор, и вторая доза сработала. Иммунитет против природных аденовирусов, на основе которых были сделаны векторы, по-видимому, не особенно стойкий.
В конце июня AstraZeneca начала испытания вакцины, адаптированной против «южноафриканского» штамма коронавируса (B.1.351, или бета). Часть добровольцев была привита «старой» вакциной AstraZeneca не позднее чем три месяца назад. То, что обе вакцины содержат один и тот же вектор на основе аденовируса шимпанзе, организаторов не смущает. Таким образом, практика эти опасения, по-видимому, опровергла.
Насколько высокой должна быть концентрация антител, чтобы не заболеть? Минздрав нарочно говорит, что это неизвестно, потому что очень хочет всех привить?
Волшебной цифры, про которую можно сказать: «Если у тебя столько антител, ты не заболеешь», нет. И потому, что иммунитет устроен сложно, и из-за новых штаммов, и по ряду других причин.
«В настоящий момент не существует утвержденного маркера (определенного защитного уровня антител). Работы по выработке такого параметра находятся в стадии исследований и пока не приняты, в том числе ВОЗ», — говорится во Временных методических рекомендациях Минздрава. И это правда.
Да, концентрации антител к S-белку, которые определяют в диагностических центрах, коррелируют с титрами нейтрализующих антител, но определить, какие цифры на бланке анализа обозначают надежную защиту, непросто. Коммерческие тест-системы выдают результат в условных единицах, своих у каждого производителя. ВОЗ работает над стандартизацией тест-систем: предлагает образцы сывороток, с помощью которых производитель может соотнести свои условные единицы и международные единицы нейтрализующей и связывающей активности антител. Когда все производители это сделают, останется понять, какой в точности уровень нейтрализующих антител достаточен для защиты. (Upd: Росздравнадзор опубликовал коэффициенты пересчета, которые, по крайней мере, позволят сравнивать результаты различных тестов между собой.)
В общем, это познавательные упражнения, но точный уровень антител, гарантирующий защиту от COVID-19, таким образом не вычислить. Максимум, на что можно рассчитывать, — вы поймете, «много» у вас антител или «мало». Как ни противно признавать, Минздрав прав: лучше ориентироваться на время, прошедшее с прививки или болезни. Но отрицательный результат — уровень антител ниже порогового или близок к нему — информативен. В этом случае привиться надо.
Существует ли уровень антител, защищающий от штамма дельта, — ответ на этот вопрос сейчас ищут «народные испытатели», инициативная группа, которая исследовала эффективность вакцины «Спутник V».
А что насчет побочных эффектов вакцин?
Короткий ответ: они несравнимо менее опасны, чем осложнения COVID-19. Чтобы не вдаваться в детали — здесь можно посмотреть процент тех, кто умирает в результате инфекции SARS-CoV-2, для вашей возрастной группы, а также для различных хронических заболеваний. Полезно вспомнить, что из этого относится к вам и вашим контактным лицам, и держать эти результаты в голове, пока мы собираем данные о вредности вакцин.
Сравнивать надо именно осложнения от прививки с осложнениями от болезни. Опции «не привиться и не заболеть» ни для кого из нас уже нет. Каждый человек на Земле получит антитела к SARS-CoV-2, или после вакцинации, или после болезни.
Побочные эффекты вакцин достаточно подробно описаны в статьях, где изложены результаты клинических испытаний (КИ). Главным образом речь идет о высокой температуре, головной боли, боли в месте инъекции и т.п.
Но не исследованы долгосрочные последствия вакцинации!
Да. Они и не могут быть исследованы, потому что у нас нет людей, которые были вакцинированы ранее, чем весной 2020 года. Но долгосрочные последствия COVID-19 тоже еще не исследованы, а имеющиеся данные позволяют предполагать, что они разнообразны, неприятны и, видимо, не ограничиваются вредом для легких и кровеносной системы.
Говорят, что вакцины недостаточно испытаны. Обычно их испытывают десятилетиями, а эти сделали меньше, чем за год. Разве это надежно?
Да, обычно разработка вакцины занимает 10–15 лет, а когда понадобились вакцины против коронавирусной инфекции, уложились в год. Время экономили несколькими способами. Во-первых, использовали «домашние заготовки»: платформы, на которых уже пробовали делать вакцины против других заболеваний, в идеале — те, что успели войти в клинические испытания. Это позволило сократить доклиническую фазу (испытания на животных). Во-вторых, фазы 1, 2 и 3 клинических испытаний шли не одна за другой, а «внахлест»: как только предварительные результаты показывали, что цель, скорее всего, будет достигнута, запускали следующую фазу. Более того, одновременно с клиническими испытаниями начинался запуск производства.
Это был риск, прежде всего финансовый. «В мирное время» никто не начинает дорогостоящую третью фазу КИ с участием десятков тысяч людей, пока не закончит предыдущие. Ни одна нормальная компания не разворачивает производство препарата, который не закончил КИ. В общем, это был случай, когда время покупают за деньги.
Риск реален: некоторые из разработок завершились крахом. Анекдотическая неудача случилась с перспективной вакциной Университета Квинсленда в Австралии, которая стартовала одновременно с Moderna. У части вакцинированных были ложноположительные результаты тестов на ВИЧ. Кто захочет пережить такое, даже ради защиты от COVID-19? Немецкая вакцина CureVac, возможно, не дотянет до 50% эффективности. Когда останавливали КИ вакцины AstraZeneca из-за болезни участницы, могли заморозить и ее, если бы причинно-следственная связь подтвердилась.
Наконец, удалось сэкономить много времени на бумажной работе — регистрации вакцин регулирующими органами. Рассмотрение документов, поданных на регистрацию медицинского препарата, может занимать до двух лет. Сейчас уложились в считанные месяцы: регулятор начинал получать данные по клиническим испытаниям еще до окончания третьей фазы, и поскольку на него с надеждой смотрел весь мир, сокращал церемонии до минимума.
Особый разговор о российских вакцинах. Например, какой смысл, кроме политического, имела торжественная «первая в мире» регистрация вакцины НИЦЭМ им. Н.Ф.Гамалеи не только до окончания фазы 3, но даже до публикации результатов фазы 1-2? (Другие вакцины-лидеры проходили основные вехи отнюдь не позже российской, см. таблицу .) Результаты оказались вполне достойными, но возникло недоверие, и последствия бьют по нам до сих пор. Результаты КИ вакцины «ЭпиВакКорона», к которой много вопросов, все еще не опубликованы, и при этом ее уже везут в прививочные пункты. Не опубликованы и результаты КИ «КовиВака», но их мы начали ждать относительно недавно.