Что означает реваскуляризация миокарда
Реваскуляризация миокарда
Определение:
К подобным операциям относят:
Чрескожное коронарное вмешательство (стентирование, ангиопластика). Основная идея этих операций заключается в восстановлении и поддержании кровотока в сосудах. В сердечные артерии проводят и устанавливают стент, сперва расширив артерию баллоном. Стент – это тонкая металлическая проволочная трубочка. Расширяя артерию и, тем самым увеличивая ее диаметр, стент и в дальнейшем сохраняет просвет артерии. Это более щадящая операция, чем аорто-коронарное шунтирование. Выполняется под местной анестезией, без наркоза.
Операция аорто-коронарное шунтирование заключается в пришивании к восходящему отделу аорты дополнительных сосудов (шунтов), которые будут кровоснабжать участок сердца, страдающий от нехватки крови и кислорода. В качестве дополнительных сосудов используют артерии, которые располагается в грудной клетке, вены на ногах и некоторые другие сосуды. Операцию выполняют на остановленном сердце, выполняют подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.
Показания для реваскуляризации
Восстановление кровоснабжения сердца хирургическим путем выполняют при отсутствии эффекта (или недостаточном эффекте) от приема медикаментозной терапии. Выбор методики реваскуляризации миокарда – это сложный, комплексный подход, основанный на оценке состояния пациента, особенности поражения коронарных артерий, сопутствующих заболеваниях, сложности послеоперационного периода и др.
Для определения показаний к выполнению того или иного метода лечения рекомендуется пройти полноценное кардиологическое обследование. Мы используем современные методики оборудования, что позволяет минимизировать риск осложнений после операций.
Если Вы обнаружили у себя некоторые, пускай даже незначительные, признаки сердечно-сосудистого заболевания, не откладывайте посещение врача на потом. Если у вас возникла необходимость задать вопрос кардиологу, сделать это можно в режиме «он-лайн» на нашем сайте.
Ишемическая болезнь сердца. Рекомендации по реваскуляризации 2018 г.
Резюме. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) при участии Европейской ассоциации интервенционных кардиологов 2018 г.
1. Предисловие
Представленные рекомендации являются третьим пересмотром имеющихся рекомендаций по лечению пациентов с патологией коронарного кровообращения. Они являются результатом совместной работы объединенной целевой группы Европейского общества кардиологов (ESC) и EACTS — Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов. При разработке и создании рекомендаций объединенной Целевой группой учтено появившееся значительное число новых данных относительно лечения коронарной недостаточности и принята сбалансированная точка зрения относительно их практического применения с учетом исключительной пользы для пациента и облегчения принятия того или иного клинического решения по реваскуляризации миокарда. Резюме ключевых изменений по сравнению с предыдущими рекомендациями — в табл. 1.
| • При наличии поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или трехсосудистого поражения для реваскуляризации необходимо пользоваться шкалой риска SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery). • Лучевая артерия является стандартным доступом для коронарографии и коронарного стентирования. • Элютинг-покрытые стенты применяют при всех видах коронарного стентирования. • Повторный осмотр проводят у всех пациентов, которым выполнена миокардиальная реваскуляризация. • Стабильные пациенты с ИМ без подъема сегмента ST: реваскуляризацию миокарда осуществляют, как при стабильной стеокардии. • При значительном стенотическом сужении коронарной артерии лучше использовать лучевую артерию вместо вены. • Для пациентов с поражением коронарных артерий, сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤35% аортокоронарное шунтирование (АКШ) предпочтительнее. • Перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ) может рассматриваться как альтернатива АКШ | • Полную реваскуляризацию следует рассматривать как приоритетную при АКШ по сравнению с ПКВ. • NOAC имеют преимущество по сравнению с препаратами VKA и антитромбоцитарными препаратами у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. • Необходимо отдавать предпочтение бесконтактному забору венозного трансплантата для АКШ. • Для ПКВ ствола ЛКА хирург должен выполнять в год не менее 25 вмешательств. • Необходима водная изотоническая нагрузка при хронической почечной недостаточности умеренной или выраженной степени, если планируется введение >100 мл контраста | • Плановый осмотр без применения инвазивных методов показан пациентам высокого риска спустя 6 мес после реваскуляризации. • Необходимо применять технику Double-kissing с предварительной защитой главного просвета ЛКА и бифуркации перед установлением Т-стента. • Кангрелол как ингибитор P2Y12-рецептора можно назначать пациентам, подвергающимся ПКВ. • Ингибиторы GP IIb/IIIa перед ПКВ и ингибиторы P2Y12-рецептора у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), требующих проведения ПКВ. • Дабигатран в дозе 150 мг предпочтительнее, нежели доза 110 мг, если после ПКВ планируется монотерапия. • Восстановление функциональной способности тромбоцитов после назначения ингибитора P2Y12-рецепторов у пациентов с ОКС необходимо контролировать. • Рутинное стентирование инфарктнезависимой коронарной артерии при ИМ с кардиогенным шоком. • Биодеградируемые стенты не имеют клинически доказанного преимущества |
| Рекомендовано и показано к применению | ||
| Считается возможным к применению | ||
| Может рассматриваться как вариант | ||
| Не применяется | ||
Там, где настоящие рекомендации не отличаются от уже существующих, представленных в других документах и посвященных в частности лечению: стабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST), сердечной недостаточности, клапанной болезни сердца, а также обновленных рекомендаций двойной антитромбоцитарной терапии, если не было подтвержденных доказательств новых изменений, они оставлены без таковых. В настоящем руководстве главный упор сделан на освещение тех вопросов, которые имеют непосредственное отношение к реваскуляризации миокарда и не освещены в имеющихся руководствах. Для оперативного пользования текущими рекомендациями создана краткая онлайн-версия.
После создания руководства документ прошел утверждение соответственно Европейским обществом кардиологов и кардиоторакальных хирургов и рекомендован к клиническому использованию после одобрения Комитетом по практическим руководствам (Committee for Practice Guidelines — CPG) и в соответствии со стратегией Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов. После окончательного утверждения документ разрешен к совместной публикации в «Европейском журнале сердца» («European Heart Journal») и Европейском журнале кардиоторакальной хирургии («European Journal of Cardio-Thoracic Surgery») 2018 г. Рекомендации разработаны и созданы под руководством Франца-Йозефа Неймана (Franz-Josef Neumann), Германия.
2. Что нового в рекомендациях 2018 г.?
3. Диагностические критерии, определяющие необходимость реваскуляризации миокарда
Визуализирующие методики имеют решающее значение при выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда.
3.1. Неинвазивные диагностические методы обследования.
3.1.1. Оценка ишемии миокарда.
Пациенты, имеющие коронарную патологию и являющиеся кандидатами на реваскуляризацию миокарда, должны быть предварительно обследованы с использованием неинвазивных методов. В обязательном порядке необходимо определить выраженность ишемии и степень жизнеспособного миокарда ЛЖ у пациентов с регионарными нарушениями его движения или уменьшенной ФВЛЖ. Функциональные пробы могут иметь решающее значение для оценки выраженности ишемии у пациентов со стабильной стенокардией для решения вопроса о целесообразности проведения инвазивных обследований. Учитывая, что ЭКГ-обследование имеет низкую чувствительность для клинической оценки пациентов с приступами стенокардии и при ОКС, в качестве теста первой линии рекомендуется применение неинвазивных визуализирующих методик: компьютерная томография (КТ) в коронарном режиме, а также КТ-обследование и определение функционального перфузионного резерва. Определение большой площади ишемии миокарда с помощью функциональной визуализации позволяет выявить пациентов с плохим прогнозом и тех, кому реваскуляризация миокарда обязательна. В то же время на сегодня, несмотря на кажущуюся информативность этой методики, данных о ее клиническом значении для определения нарушения тканевой перфузии, обусловленной нарушением коронарного кровотока, недостаточно, что не дает права на ее широкое применение.
3.1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью и коронарной патологией.
Пациенты, у которых имеется регионарное нарушение движения стенки миокарда ЛЖ или глобальные нарушения его сократительной функции при сердечной недостаточности на фоне нарушения коронарной перфузии, могут иметь так называемый оглушенный, или спящий миокард. Проведение провокационных проб в этой ситуации может иметь наибольшее значение для выявления таких участков, определения их связи с нарушением коронарного кровотока и ожидаемой пользы от предстоящей реваскуляризации. Рекомендации использования провокационных неинвазивных тестов приведены в табл. 2.
| Рекомендации | Класс | Уровень |
|---|---|---|
| Данные неинвазивных провокационных проб (МРТ сердца, стресс-эхоКГ, однофотонная эмиссионная КТ или позитронно-эмиссионная томография) следует принимать во внимание у пациентов с ишемией миокарда, а также при оценке сердечной недостаточности и коронарной патологии (особенно при необходимости реваскуляризации) перед принятием решения о реваскуляризации | IIb | B |
3.2. Инвазивные методики определения патологии коронарного кровотока.
3.2.1. Градиент давления при фракционном измерении резервного коронарного кровотока.
Определение нарушения фракционного коронарного резерва (ФКР) у пациентов с промежуточной степенью стеноза коронарной артерии (40–90%), в том числе ствола ЛКА либо многососудистого поражения, при отсутствии выявленной ишемии миокарда по данным неинвазивного обследования является общепринятой методикой. С учетом того, что ФКР ≤0,80 хорошо коррелирует с величиной значимого стенотического сужения, это объективизирует показания к реваскуляризации. При определении показаний к реваскуляризации у пациентов со стволовыми поражениями необходимо учитывать также степень ФКР в огибающей и дистальной части передней нисходящей ветви коронарной артерии. Состояние тканевой КТ-перфузии и/или ФКР можно адекватно использовать для прогнозирования количества шунтов при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением.
Определение ФКР также необходимо при многососудистом поражении у пациентов, которым планируется ПКВ. Его пороговое значение также составляет величину ≤0,80 и является показанием для вмешательства в выбранной зоне.
Пациентам, находящимся на медикаментозном лечении по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и имеющим нестабильные результаты, показано определение ФКР. При показателе ФКР ≤0,80 — показана реваскуляризация.
В то же время данные ФКР, подтверждающие промежуточное поражение коронарных артерий у пациентов, имеющих выраженный стеноз аортального клапана, — малоинформативны.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS)
| Рекомендации | Класс | Уровень |
|---|---|---|
| Если ишемия требует доказательства при стенозах промежуточной величины, целесообразно определение ФКР механическим способом либо после провокации аденозином | I | A |
| Определение ФКР при стентировании необходимо проводить в случае планируемого ПКВ у пациентов с трехсосудистым поражением | IIa | B |
| IVUS необходимо рекомендовать для оценки степени проходимости основного просвета коронарной артерии | IIa | B |
4. Принятие решения
4.1. Сроки реваскуляризации.
| Решение | ОКС | Стабильная стенокардия | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Шок | STEMI | NSTEMI | Стабильная ИБС (без потребности в ургенции и ПКВ) | Стабильная ИБС (требует неотложной помощи лил ПКВ) | |
| Командное принятие решения | Не обязательно во время острой фазы. Механическая циркуляционная поддержка по протоколу Heart Team | Не обязательно в острую фазу | Не обязательно в острую фазу; после стабилизации, как при стабильной ИБС | Необходимо обсуждение | Нет необходимости |
| Информированное согласие | Как можно скорее получить устное согласие или согласие родственников | Достаточно устного согласия, если письменное согласие невозможно получить | Письменное Информированное согласие; в неотложной ситуации достаточно засвидетельствованного устного согласия | Письменное Информированное согласие | Письменное Информированное согласие |
| Время реваскуляризации | Чрезвычайная ситуация. Немедленное вмешательство | Чрезвычайная ситуация. Немедленное вмешательство | Срочно; 2–72 ч в зависимости от критериев риска | В течение 2 нед у пациентов высокого риска и в течение 6 нед при стабильном состоянии | После командного обсуждения |
| Вид вмешательства | Исходя из последних рекомендаций, при наличии хирургических и нехирургических состояний, требующих вмешательства, необходимо командное заключение | Исходя из последних рекомендаций, при сопутствующей нехирургической патологии – командное заключение | Исходя из последних рекомендаций, нехирургическая патология — внутренний клинический протокол | Есть достаточно времени для определения наиболее целесообразного вмешательства | В соответствии с локальным протоколом, одобренным совместным решением |
Особое значение имеет в этой связи междисциплинарный подход при обсуждении показаний и объема реваскуляризации у пациентов с патологией коронарных артерий «командой сердца». Это значительно снизит частоту случаев «умышленного невыполнения» реваскуляризации из-за субъективной оценки, что составляет 18–40%. При этом для ПКВ это составляет 10–15%, а для АКШ — 1–2%. Также отметим, что соотношение ПКВ и АКШ составляет 2,4:7,6, что также необходимо взвешено оценивать, помня, что 30% пациентов после ПКВ являются кандидатами на АКШ.
Учитывая, что ПКВ определяется как терапевтическое вмешательство, выполняемое в рамках той же процедуры, что и диагностическая коронарная ангиография, взвешенный подход к назначению процедуры значительно сократит расходы и повысит качество помощи пациентам с ИБС. Но данный подход неуместен для исключительной ситуации (ургентной), но вполне оправдан для сложных поражений коронарных артерий при стабильной стенокардии, если у пациента выполнен вышеописанный полный спектр обследований. Таким образом, Институциональные протоколы, разработанные «командой сердца» в соответствии с действующим руководством, дают инструмент однозначного и конкретного ответа на возникающие вопросы при выработке решения о предстоящей реваскуляризации в сложной ситуации.
5. Реваскуляризация при стабильной форме ИБС
5.1. Обоснование реваскуляризации.
Показаниями к реваскуляризации у пациентов со стабильной формой ИБС является сохраняющаяся клиника ишемии миокарда при соответствующем консервативном лечении. Доказано, что после реваскуляризации хирургическим или ПКВ-методом достигается более эффективное уменьшение ишемии миокарды, применения антиангинальных препаратов, улучшается физическая активность и качество жизни в ближайший и отдаленный периоды. Таким образом реваскуляризация при стабильной форме ИБС является оптимальным методом лечения при нарушении перфузии миокарда. Базовые критерии, определяющие показания для реваскуляризации миокарда, приведены в табл. 5.
| Объем поражения коронарного русла (анатомически/функциональный) | Класс | Степень | |
|---|---|---|---|
| Исходя из прогноза | Стеноз ствола ЛКА >50% | I | A |
| Проксимальный стеноз нисходящей ветви передней межжелудочковой артерии >50% | I | A | |
| Стеноз двух и трех сосудов >50% и нарушение сократительной функции ЛЖ (ФВЛЖ ≤35%) | I | A | |
| Обширная зона ишемии ЛЖ по данным функционального обследования (10%) или снижение ФКР | I | B | |
| Остаточный стеноз основного просвета коронарной артерии >50% | I | C | |
| Исходя из симптоматики | Гемодинамически значимый стеноз коронарной артерии либо эквивалент клиники стенокардии, проявляющийся при адекватном медикаментозном лечении | I | A |
Реваскуляризация миокарда сыграла свою значимую роль в улучшении качества лечения пациентов с ИБС, причем как выполненная хирургическим, так и ПКВ-путем. За последнее время значительно изменились возможности ПКВ в связи широким внедрением в медицинскую практику стентов с лекарственным покрытием, сделавшим возможным их применение в ситуациях, ранее доступных только для хирургического лечения — АКШ. И на сегодня для лечения пациентов со стабильной ИБС, требующих реваскуляризации, оба метода имеют равные права к использованию при условии соответствующей анатомии коронарных артерий. При наличии сопутствующей внесердечной патологии показано тщательное обсуждение метода вмешательства мультидисциплинарной командой (Heart Team). Основными критериями, влияющим на выбор того или иного метода лечения — ПКВ или АКШ, является: наличие предикторов высокого риска операционной летальности, анатомо-морфологические особенности поражения коронарного русла, а также эффект остаточного действия антитромбоцитарных препаратов. В случае наличия риска развития угрожающих жизни осложнений при ПКВ или АКШ (развитие цереброваскулярных осложнений, кровопотери, требующей переливания крови, почечной недостаточности, развития не существовавшей до операции аритмии, раневой инфекции) необходимо отдать предпочтение консервативной терапии. Вопрос о реваскуляризации следует отложить до более подходящего момента, что сохранит жизнь пациенту, предупредит развитие необоснованного ИМ и потребности в повторной реваскуляризации. Для оценки хирургического риска смерти рекомендовано применять прогностические шкалы EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) и STS (Society of Thoracic Surgeons), а для ПКВ — SYNTAX score. Обсуждения мультидисциплинарной командой также требуют пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий или ствола ЛКА при стабильном состоянии и принятия решения о методе реваскуляризации (табл. 6–8).
| Рекомендовано | Класс | Уровень |
|---|---|---|
| Оценка хирургического риска | ||
| Рекомендовано использовать прогностическую шкалу риска STS для оценки вероятности развития госпитальной или 30-дневной летальности после АКШ | I | B |
| Вычисление с помощью прогностической шкалы Euroscore II также может быть использовано для прогнозирования летальности после АКШ | IIb | B |
| Комплексная оценка поражения коронарного русла | ||
| Для пациентов, имеющих поражение ствола ЛКА или многососудистое поражение, следует применять калькулятор SYNTAX для оценки риска смертности и отдаленных осложнений после ПКВ, учитывая анатомическую сложность коронарного русла | I | B |
| Выбор между АКШ и ПКВ — приоритетом должна быть полная реваскуляризация миокарда! | IIa | B |
| Рекомендации (в зависимости от) | АКШ | ПКВ | ||
|---|---|---|---|---|
| Однососудистое поражение | ||||
| Без проксимального стеноза ствола передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) | IIb | C | I | C |
| Без проксимального стеноза ПМЖВ | I | A | I | A |
| Двухсосудистое поражение | ||||
| Без проксимального стеноза ПМЖВ | IIb | C | I | C |
| С проксимальным стенозом ПМЖВ | I | B | I | C |
| Поражение ствола ЛКА | ||||
| Поражение ствола ЛКА согласно SYNTAX score составляет 0–22 | I | A | I | A |
| Поражение ствола ЛКА при промежуточном показателе SYNTAX score составляет 23–32 | I | A | IIa | A |
| Поражение ствола ЛКА с высоким показателем SYNTAX score ≥32 | I | A | III | B |
| Трехсосудистое поражение без сахарного диабета | ||||
| При низком показателе SYNTAX score составляет 0–22 | I | A | I | A |
| Промежуточный показатель SYNTAX score >22 | I | A | III | A |
| Трехсосудистое поражение при сахарном диабете | ||||
| При низком показателе SYNTAX score составляет 0–22 | I | A | IIb | A |
| Промежуточный или высокий показатель SYNTAX score >22 | I | A | III | A |
| Этапы оценки | Анатомические особенности | Характеристика |
|---|---|---|
| 1 | Преобладание | Значимость (баллы) коронарных сегментов определяется преобладанием коронарного кровотока: правый или левый |
| 2 | Сегмент коронарной артерии | Определение тяжести поражения коронарного русла рассматривают, суммируя степень сегментарного поражения, принимая за величину минимального поражения 0,5 (заднебоковой сегмент) и максимальный — 6 баллов (ствол ЛКА). При этом учитывают тип коронарного кровотока: правый или левый (рис. 1) |
| 3 | Диаметр | Определенная величина стеноза каждого сегмента в баллах умножается на два в случае стеноза 50–99% и на пять – при окклюзии. |
В случае полной закупорки необходимо прибавить к полученной величине дополнительные пункты, как указано ниже: