Что понимается под термином градиент давления

Градиенты давления

Статические градиенты. В большинстве природных резервуаров статический градиент изменения пластового давления с глубиной составляет в среднем 45 фунт/кв. дюйм/100 фут (0,1 атм/м). Это характерно для воды, содержащей растворенные соли в количестве 55 000 ч. на млн. (5,5%) (см. Приложение, табл. А-1). Иногда наблюдаются градиенты давления, достигающие 100 фунт/кв. дюйм/100 фут (0,23 атм/м). По-видимому, такие градиенты обусловлены уже не весом столба воды, а весом перекрывающих горных пород, для которых градиент давления равен примерно этой величине.

Несколько примеров пластовых давлений, замеренных по десяти нефтяным залежам в продуктивных известняках Смаковер в южном Арканзасе, приведены на фиг. 9-2. Градиенты давления составляют в среднем 52 фунт/кв. дюйм/100 фут. Плотность пластовых вод формации Смаковер равна 1,22, что соответствует градиенту 52 фунт/кв. дюйм/100 фут и расположению потенциометрического уровня приблизительно у земной поверхности. Средний статический градиент давления для провинции Галф-Кост в США обычно принимается равным 46,5 фунт/кв. дюйм/100 фут. Но известны градиенты, превышающие эту величину. Пластовые давления в группе залежей Большая Офисина в восточной Венесуэле показаны на фиг. 9-15.

Фиг. 9-3. Соотношение потенциометрической поверхности и поверхности земли. Расстояние между областями питания и разгрузки измеряется сотнями миль. Пластовые условия гидродинамические: вода движется из области питания к области разгрузки в направлении наклона потенциометрической поверхности.

¹Термин «пьезометрическая поверхность» уже давно употребляется в гидрогеологии. В тех случаях, когда имеется в виду энергия воды, Хабберт применяет термин «потенциометрическая поверхность» [43, стр. 1973-1974].

Потенциометрическая поверхность водоносного горизонта представляет собой поверхность, связывающую все точки гидростатического напора (высота, до которой поднимается вода относительно нулевой плоскости отсчета), и является мерой потенциальной энергии воды во всех точках кровли этого горизонта независимо от его гипсометрического положения. Обычно пьезометрическая поверхность соответствует расчетной потенциометрической поверхности только в том случае, если при построении последней учитывалась плотность воды в каждой конкретной точке замера давления. Пьезометрическая поверхность соответствует поверхности, которая может быть определена с помощью серии скважин, рассматриваемых в качестве манометров, если потенциометрическая поверхность уже рассчитана и можно достаточно объективно судить о том, как плотность флюида может быть использована для преобразования величины давления флюида в величину его потенциала.

Связь между давлением флюида и потенциалом флюида по Хабберту может быть выражена формулой

Разделив оба отношения на g, получим

Это отношение часто используетсядля расчета величины потенциала флюида, символизируемого потенциометрической поверхностью напора h, по известной величине давления флюида. Поскольку ρg равно градиенту р, для этого расчета используется статический градиент давления соответствующего флюида, но при этом имеется один минус, касающийся плотности флюида, так как в реальных геологических условиях плотность воды в любой гидрогеологической системе никогда не бывает постоянной. Однако практически ошибка может быть значительно уменьшена, если все величины гидростатического давления в любой данной гидрогеологической системе превращать в величины потенциометрической поверхности исходя из предположения о постоянной плотности всех вод этой системы. В том случае, если известны различия в плотности флюида между любыми двумя точками замера давления флюида, в расчеты могут быть внесены соответствующие поправки.

Давление измеряется усилием, приходящимся на единицу площади. В единой гидравлической системе давление флюида может быть различным на каждом конкретном уровне, даже если движение жидкости отсутствует, т.е. в гидростатических условиях. Если имеется разница в давлении флюида на одном и том же уровне, то различается и потенциал флюида, т.е. существуют гидродинамические условия. Величины давлений флюида, замеренные на разных уровнях, могут быть скорректированы до величины давления, которая должна была бы быть на одном уровне, с помощью соответствующего данному флюиду статического градиента давления ρg. Если различия в величинах давлений флюида тем не менее остаются и после такой корректировки, следует говорить о преобладании в этой системе гидродинамических условий.

Региональные и локальные гидродинамические исследования водоносных горизонтов обычно проводятся в границах потенциометрической поверхности, рассчитанной по данным замеров давлений флюидов во всех доступных точках перспективного района. Результаты этих замеров изображаются в виде карты потенциометрической поверхности, изолинии которой соединяют точки равных значений потенциала флюида или равных высот потенциометрической поверхности. Поток воды в этой системе изображается как движение в направлении, перпендикулярном изолиниям потенциометрической поверхности, от площадей с высоким положением последней к площадям с низким ее положением. Другими словами, вода в водоносном горизонте течет вниз по наклону потенциометрической поверхности.

При использовании данных о давлении для поисков нефти (при условии, что имеются два или более замера давления флюида) интерпретация этих данных зависит от того, сделаны ли замеры в одном и том же пласте, в одной и той же скважине, на одной и той же глубине, в одно и то же или в различное время. Например, замеры статического пластового давления часто производятся в одной и той же скважине, но в различное время с целью получения сведений для определения промысловых характеристик пласта, в частности количества добытой нефти, приходящегося на одну атмосферу падения пластового давления. Если замеры давления флюида производятся на различных горизонтах, но в одной скважине и, главное, в одно и то же время, и при этом оказывается, что высоты расчетной потенциометрической поверхности одинаковы для всех замеренных пластовых давлений, то такие горизонты на данном участке считаются находящимися в гидростатическом равновесии. Если же высоты потенциометрической поверхности различны для разных горизонтов, на которых произведены замеры давления, то между пластами существует гидродинамический градиент; и, кроме того, если между ними имеются проницаемые зоны, например по сбросам, тектоническим трещинам или поверхностям несогласий, то пластовые флюиды будут двигаться вдоль этих зон от пластов с относительно высокими значениями потенциала флюида к пластам с более низкими его значениями.

Фиг. 9-4. Три водоносных пласта А, В и С в одной скважине, характеризующиеся различными потенциометрическими поверхностями А, В и С.

Стрелками показано направление движения воды в случае сообщающихся пластов.

Фиг. 9-5. Диаграмма распределения давления флюида в водоносных пластах А, В и С с учетом гидростатического градиента давления.

Диаграмма показывает различие в величинах потенциалов флюидов между сообщающихся пластов. В случае сообщаемости пластов вода будет двигаться от пласта В к пластам А и С и от пласта А к пласту С.

Подобным же образом если данные регионального изучения изменения давления в каком-либо одном водоносном пласте свидетельствуют о том, что потенциометрическая поверхность горизонтальна, то такая система находится в гидродинамическом равновесии; в случае наклонной потенциометрической поверхности имеет место гидродинамический градиент, и флюиды будут двигаться по проницаемым зонам от участков с высокими значениями потенциала к участкам с низкими значениями последнего (фиг. 9-4 и 9-5). Можно провести аналогию с системой городского водопровода: потенциометрическая поверхность горизонтальна, если все краны закрыты, но если хотя бы один кран откроют, давление в этой точке понижается, устанавливается градиент гидравлического потенциала и вода движется в сторону открытого крана.

В седиментационном бассейне можно выделить два основных вида гидродинамической обстановки: 1) различие в гидравлических потенциалах внутри одного водоносного пласта, обусловливающее движение воды в пласте вдоль поверхностей напластования; 2) различие в потенциалах флюидов между разными пластами в разрезе, обусловливающее движение флюида вверх или вниз по проницаемым зонам, секущим поверхности напластования, от пластов с относительно высоким потенциалом флюида к пластам с более низким его значением. В зависимости от конкретных геологических условий в пластовой системе, содержащей залежи нефти или газа, могут проявляться одна или обе гидродинамических обстановки. Доказательством наличия градиента потенциала флюида в одном пласте является наклонная потенциометрическая поверхность. О существовании вертикального градиента потенциала флюида между различными пластами свидетельствует различие в высоте потенциометрической поверхности одного

Фиг. 9-6. Схематическое изображение соотношения давлений флюида и потенциометрических уровней в двух скважинах X и Y, вскрывших одни и те же водоносные пласты.

пласта относительно другого (пласты находятся на различной глубине в пределах одной и той же части разреза) (фиг. 9-4). Можно также указать на два основных вида градиентов потенциала флюида внутри пласта-коллектора: 1) естественные градиенты, характерные для данного региона, и 2) искусственные градиенты, образовавшиеся в эксплуатирующейся скважине или в залежи в результате извлечения флюидов и соответствующего снижения пластового давления (фиг. 9-5).

Градиент гидравлического потенциала конкретного пласта или системы пластов обычно определяется как изменение высоты потенциометрической поверхности (bb?) на данном горизонтальном расстоянии (XY) (фиг. 9-6). Кроме того, он может быть выражен как величина снижения напора, или потенциометрической поверхности, на единицу расстояния (например, 25 футов на 1 милю между точками X и Y на фиг. 9-6). Гидродинамические соотношения между различными пластами в геологическом разрезе (А, В, С на фиг. 9-4 и 9-6) изображаются различными уровнями (а, b и с) потенциометрических поверхностей систем на одном и том же участке.

При извлечении флюидов из скважины вокруг нее образуется зона пониженного пластового давления. Эта зона распространяется во всех направлениях от скважины, создавая локальный градиент потенциала флюида, направленный к скважине. Это по существу искусственная локальная потенциометрическая поверхность, наклоненная в сторону скважины. Зона пониженного потенциала флюида вокруг одиночной скважины сообщается с зонами низкого пластового давления, окружающими другие скважины. В конечном счете это приводит к тому, что пластовое давление по всей залежи становится более низким, чем начальное пластовое давление. Снижение пластового давления распространяется от залежи на различные расстояния и с различной скоростью в зависимости от характера пластовых флюидов и проницаемости коллекторов.

Заметный градиент давления, возникающий при разработке залежи, которая приурочена к замкнутым резервуарам¹ (например, к изолированной линзе или участку пористой породы, окруженной относительно непроницаемыми отложениями), практически не обнаруживается за пределами проницаемой зоны. Однако чаще залежь располагается не в замкнутой, а в ограниченной системе и связана с широко распространенным по площади водоносным горизонтом. Градиент давления, обусловленный разработкой такой залежи, может наблюдаться на значительном расстоянии. Так, например, в залежах, приуроченных к оолитам Рейнолдс (свиты Смаковер) в южном Арканзасе или к известнякам Асмари в Иране, зоны пониженного пластового давления распространяются на несколько километров от работающих скважин. Очень характерен в этом отношении бассейн Ист-Тексас (или Тайлер), где эффект от снижения пластового давления на месторождении Ист-Тексас отчетливо прослеживается на всей площади бассейна, на расстоянии 70 миль или более от месторождения [7]. Снижение пластового давления в бассейне Ист-Тексас показано на фиг. 10-17.

Параметры пластового давления в двух скважинах, вскрывших несколько водоносных пластов, в схематическом виде показаны на фиг. 9-6. Для того чтобы определить точное направление и скорость движения воды, необходимо располагать не менее чем тремя контрольными точками (скважинами). Гидродинамические условия, изображенные на фиг. 9-6, безусловно, существовали в течение геологического времени, но постоянно менялись величины градиентов гидравлического потенциала и направление движения воды, что обусловливалось эрозией, деформациями и осадконакоплением. Различия в потенциале флюидов, существующие между пластами и внутри них, образуют комплекс гидродинамических условий, обычный для большинства осадочных бассейнов.

Источник

ГРАДИЕНТ ДАВЛЕНИЯ

Горизонтальная составляющая Г. д.— горизонтальный барический градиент — направлен по нормали к изобаре в горизонтальной плоскости в сторону убывания давления. Практически определяется падением давления на расстоянии, равном 100 км и определяемом по нормали к изобаре. Г. д. достигает наибольших значений в смерчах и тропических циклонах. По величине Г. д. определяют скорость ветра. См. Геострофический ветер.

Смотреть что такое «ГРАДИЕНТ ДАВЛЕНИЯ» в других словарях:

ГРАДИЕНТ ДАВЛЕНИЯ — см. Градиент барический. Самойлов К. И. Морской словарь. М. Л.: Государственное Военно морское Издательство НКВМФ Союза ССР, 1941 … Морской словарь

ГРАДИЕНТ ДАВЛЕНИЯ — понижение давления, отнесенное к единице длины пути. Геологический словарь: в 2 х томах. М.: Недра. Под редакцией К. Н. Паффенгольца и др.. 1978 … Геологическая энциклопедия

градиент давления — — [А.С.Гольдберг. Англо русский энергетический словарь. 2006 г.] Тематики энергетика в целом EN pressure gradient … Справочник технического переводчика

Градиент давления — ► pressure gradient Изменение давления, отнесенное к единице длины … Нефтегазовая микроэнциклопедия

ГРАДИЕНТ ДАВЛЕНИЯ — понижение давления, отнесенное к единице длины пути … Словарь по гидрогеологии и инженерной геологии

градиент давления бурового раствора — — [http://slovarionline.ru/anglo russkiy slovar neftegazovoy promyishlennosti/] Тематики нефтегазовая промышленность EN drilling mud pressure gradientmud pressure gradient … Справочник технического переводчика

градиент давления паров — — [А.С.Гольдберг. Англо русский энергетический словарь. 2006 г.] Тематики энергетика в целом EN vapor pressure gradient … Справочник технического переводчика

градиент давления при гидроразрыве — — [http://slovarionline.ru/anglo russkiy slovar neftegazovoy promyishlennosti/] Тематики нефтегазовая промышленность EN fracture gradient … Справочник технического переводчика

градиент давления при движении жидкости — (в пласте или в подъёмных трубах) [http://slovarionline.ru/anglo russkiy slovar neftegazovoy promyishlennosti/] Тематики нефтегазовая промышленность EN flowing pressure gradient … Справочник технического переводчика

градиент давления в кардиологии — разность давления крови в каких либо двух отделах сердечно сосудистой системы, непосредственно сообщающихся между собой … Большой медицинский словарь

Источник

Что понимается под термином градиент давления

Сердечно-сосудистые заболевания в течение многих лет являются ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России [4]. Особый интерес при профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы представляет группа пациентов с аортальным стенозом, у которых зачастую клинические проявления заболевания отсутствуют или их интерпретируют как проявления других заболеваний [2].

Аортальный стеноз (АС) – наиболее распространенное клапанное поражение в индустриально развитых странах. Удельный вес таких людей в популяции достаточно велик [3]. Актуальность изучения особенностей клинического течения аортального стеноза заключается в том, что данное заболевание длительно протекает бессимптомно. С появлением симптомов триады Робертса (стенокардия, головокружения и одышка) средняя продолжительность жизни больных снижается до 5 лет, что влечет за собой увеличение случаев внезапной смерти с 1–3 % до 15–20 % в год [5]. Кальцинированный аортальный стеноз независимо от степени тяжести приводит к повышенному риску возникновения инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и внезапной смерти [4]. Трудности диагностики кальцинированного АС обусловлены низкой специфичностью симптомов, их стертым характером у пожилых лиц и высокой распространенностью других ассоциированных состояний, в частности артериальной гипертензии и ИБС в старшей возрастной группе. Повышение смертности больных аортальным стенозом на выраженных стадиях порока принято объяснять с позиций возникновения относительной и/или абсолютной коронарной недостаточности, а также появления фатальных нарушений ритма. Остается неуточненным распространенность, характер и клинические проявления ишемии миокарда в зависимости от тяжести аортального порока у больных кальцинированным АС [5].

Ранняя диагностика кальцинированного АС осуществляется на этапе скрининговой эхокардиографии. Даже в случаях бессимптомного течения заболевания диагностика тяжелого и критического АС является показанием для хирургического лечения, в связи с этим исследование по изучению тяжести аортального стеноза во взаимосвязи с клиническими симптомами заболевания имеет особое значение и требует дальнейшего уточнения [1].

Цель исследования. Изучить и проанализировать показатели, отражающие степень тяжести аортального стеноза, и выявить корреляционную связь с клиническими симптомами заболевания.

Материалы и методы исследования. Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 2.11.2015 года, протокол № 6). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

В исследование было включено 130 человек. Динамическое наблюдение за пациентами и их комплексное обследование осуществлялись в условиях ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Астрахань). Пациенты были поделены на группы. В первую группу вошли 38 пациентов с легким АС и кальцинозом аорты (18 женщин и 20 мужчин), средний возраст – 61,6±7,4 года. Вторую группу составили 58 пациентов с тяжелым АС (34 женщины и 24 мужчины), средний возраст – 64,2±7,5 года. Группу контроля составили 34 человека (16 женщин и 18 мужчин), средний возраст – 59±6,8 года. Всем пациентам проведено клиническое обследование с анализом жалоб, изучением анамнеза болезни, оценкой общего состояния; выполнены электрокардиография в 12 отведениях и коронарная ангиография. Эхокардиографическое исследование осуществлялось на аппарате «Philips iE 33» с секторальным датчиком 3,5 МГц. Ключевыми критериями оценки степени тяжести аортального стеноза, согласно рекомендациям 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline, являются средний градиент давления на аортальном клапане, площадь аортального отверстия, индекс площади аортального отверстия, максимальная скорость потока крови на аортальном клапане.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 12.0, Stat Soft, Inc. Критический уровень статистической значимости принимали 5 % (р=0,05). Проверку нормальности распределения признака проводили с помощью статистического критерия (теста Колмогорова – Смирнова). Поскольку в исследуемых группах признаки имели распределение отличное от нормального, для каждого показателя вычисляли: медиану, 5 и 95 процентили, а для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных 2 независимых групп использовали U-критерий Манна – Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение. На первом этапе нашего исследования мы решили изучить и проанализировать показатели, отражающие степень тяжести аортального стеноза, в исследуемых группах (табл. 1). Медиана показателя максимального градиента давления на аортальном клапане у группы больных с легким АС составила 22,0 мм рт. ст., интерпроцентильные размахи [12,0; 53,0] мм рт ст., что было статистически значимо выше, чем в группе соматически здоровых лиц (р

Источник

Архив

Radhakrishnan Ramaraj, Vincent L. Sorrell

Дегенеративный аортальный стеноз (АС) — наиболее распространенная патология клапанов сердца в Европе и Северной Америке. Преимущественно он проявляется в виде кальциноза аортального клапана (АК), который встречается у 2–7% представителей популяции старше 65 лет. Около 80% взрослых пациентов с симптомным АС — мужчины. Поскольку 1–2% общей популяции рождается с двустворчатым АК, к тому же наблюдается старение населения, АС выявляется все чаще и чаще. Предполагается, что к 2020 году в Англии у 3,5 млн. человек будет АС, при этом у 150 тысяч диагностируют тяжелый аортальный стеноз. В данной статье представлены основы диагностики и лечения больных с АС и его последствиями. Большинство действующих рекомендаций основано на результатах рандомизированных контролированных исследований. Представлены также данные обзорных исследований и согласованные рекомендации Американской ассоциации сердца (АНА), Американской коллегии кардиологов (АСС) и Европейского общества кардиологов (ESC), что позволяет более полноценно осветить аспекты, не являющиеся предметом данной публикации.

Причины аортального стеноза

Наиболее распространенная причина АС — кальцификация нормального трехстворчатого аортального клапана (рис. 1). Считается, что кальцифицирующий АС — это дегенеративный процесс, имеющий много общих признаков с заболеваниями коронарных артерий, таких как липидные скопления, воспаление и кальциноз. Изменения структуры двух- или одностворчатого АК обусловливают уязвимость створок к гемодинамической нагрузке. Это приводит к утолщению створок, их кальцификации, повышению ригидности и сужению аортального отверстия.

Аортальный стеноз может также быть вторичным, — т. е. формироваться после ревматического воспаления створок клапанов. Исследователи выявили общие гистологические признаки повреждений при АС и атероматозном поражении коронарных артерий. Удалось также доказать связь между традиционными факторами риска атеросклероза и развитием кальциноза АК. Установлено, что гиперхолестеринемия может индуцировать пролиферацию клеток и экспрессию фенотипа остеобластов, что обусловливает прогрессирующее поражение АК.

Классификация гемодинамической тяжести аортального стеноза

В 2006 году AHA и ACC опубликовали общие рекомендации по оценке степени тяжести АС (табл. 1), в которых выделен АС легкой, средней и тяжелой степени (рис. 2 и 3). Недавно были также опубликованы рекомендации ESC (2007).

Таблица 1. Классификация аортального стеноза
по степени тяжести (АНА/АСС, 2006)

Степень тяжести АС	Площадь АК	Средний градиент давления на АК	Скорость аортального потока
Легкой степени АС	>1,5 см 2	2	25–40 мм рт. ст.	3–4 м/с
Тяжелой степени АС	2	>40 мм рт. ст.	>4 м/с

Рисунок 1. Трехмерное чреспищеводное эхокардиографическое изображение области на уровне трехстворчатого АК с перспективы корня аорты (визуализация в направлении полости левого желудочка) в момент полного открытия трехстворчатого АК (слева — фаза диастолы, справа — фаза систолы).

Рисунок 2. Допплеровское исследование в импульсном режиме: двухмерная трансторакальная ЭхоКГ (пятикамерное изображение сердца с верхушечного подхода). Пробный объем импульсного допплера расположен проксимальнее стенозированного АК в выносящем тракте левого желудочка. Скорость кровотока в выносящем тракте левого желудочка 1,0 м/с эквивалентна градиенту давления 4 мм рт. ст.

Рисунок 3. Исследование в режиме непрерывного (постоянного) допплера у пациента с тяжелым аортальным стенозом (тот же пациент, что и на рисунке 2). Двухмерная трансторакальная ЭхоКГ (пятикамерное изображение сердца с верхушечного подхода). С помощью постоянного допплера регистрируется максимальная скорость в точке наибольшего сужения стенозированного аортального отверстия. Соотношение скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка (1,0 м/с) и скорости кровотока на уровне суженного клапана (4,5 м/с) меньше 0,25, что свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе.

Аортальный стеноз обусловливает систолический градиент давления между выносящим трактом левого желудочка и аортой. Аортальный стеноз необходимо отличать от склероза аортального клапана, при котором утолщение и кальциноз клапана не сопровождаются обструкцией (высоким градиентом давления) (рис. 1). Однако на протяжении 7 лет у 16% пациентов со склерозом аортального клапана наблюдается прогрессирование до АС.

Как диагностировать аортальный стеноз?

Ключевыми элементами диагностики АС являются анамнез и физикальное исследование. Для дальнейшего подбора оптимального лечения важно обращать внимание на такие симптомы, как ощущение нехватки воздуха при нагрузке, стенокардия, головокружение или синкопе. Характерный систолический шум свидетельствует о необходимости более углубленной диагностики. Шум с ранним пиком, как правило, ассоциируется с менее выраженным стенозом клапана, тогда как наличие позднего пика — с более тяжелой степенью стеноза. Объяснением этого служит более длительный период, необходимый для достижения в желудочке давления, которое обеспечит выброс крови с возможностью ее прохождения через стенозированный клапан. Иногда выслушивается шум слабой интенсивности, первичным проявлением при этом может стать сердечная недостаточность неизвестного происхождения. Исчезновение аортального компонента второго тона является специфическим признаком тяжелого АС, хотя и недостаточно чувствительным. У многих пациентов шум АС не выслушивается (или не распознается), особенно при наличии ожирения или обструктивного заболевания легких (при которых шум приглушен) либо дисфункции левого желудочка (когда интенсивность шума существенно снижена).

Естественное течение аортального стеноза

Необходимость поддержания адекватного сердечного выброса на фоне градиента давления, обусловленного аортальным стенозом, приводит к гипертрофии левого желудочка. Увеличение массы миокарда левого желудочка сопровождается повышением потребления им кислорода. При тяжелом АС, даже при отсутствии сужения коронарных артерий, увеличивается нагрузка на левый желудочек и потребность миокарда в артериальной крови для обеспечения работы сердца. Кроме того, при повышенном диастолическом давлении в желудочке происходит непосредственное сдавливание коронарных артерий в период диастолы. Если это давление превышает уровень, необходимый для адекватной перфузии коронарных артерий, могут развиваться ишемия миокарда и стенокардия. В типичных случаях выявляют выраженную диастолическую дисфункцию левого желудочка. В то же время, систолическая дисфункция также не является редкостью. Оба указанных состояния способствуют развитию симптомов застойной сердечной недостаточности.

Средняя выживаемость пациентов с момента возникновения симптомов составляет всего два-три года. На основании данных, полученных при вскрытии, у пациентов, не лечившихся оперативным путем, были установлены следующие средние сроки до наступления смерти после манифестации симптоматики: стенокардия — три года, синкопе — три года, одышка — два года, застойная сердечная недостаточность — полтора-два года. И наоборот, у бессимптомных пациентов, даже при наличии тяжелого АС, прогноз отличный без протезирования АК. При этом продолжительность бессимптомного периода может быть различной. К сожалению, как минимум, 1–2% бессимптомных пациентов умирает внезапно или же у них наблюдается быстрое прогрессирование до клинической симптоматики с последующей внезапной смертью. У пациентов с врожденным или дегенеративным пороком необходимость в протезировании клапана ранее всего возникает при одностворчатом клапане, затем — при двустворчатом и позже всего — при трехстворчатом АК.

Существуют ли методы медикаментозного лечения аортального стеноза?

При появлении симптоматики резко возрастает смертность, поэтому в согласованных стандартах рекомендуется хирургическое лечение. Эффективных средств медикаментозного лечения тяжелого АС не существует, и только некоторые препараты способны облегчить клинические симптомы. У пациентов с признаками застоя в легких полезным может быть осторожное назначение дигоксина или диуретиков либо их комбинации. Недавно завершилось обсервационное, одностороннее слепое исследование с отменой препарата и проведением рандомизации в порядке тестирования. Удалось засвидетельствовать безопасность применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и краткосрочную эффективность указанных препаратов у пациентов с АС. При наличии АС снижение постнагрузки на фоне ИАПФ частично ослабляется вследствие параллельного увеличения градиента давления на клапане. В то же время, ИАПФ благоприятно влияют на гемодинамические показатели на фоне стресса у большинства пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией. В односторонне слепом исследовании, проводившемся в Кливленде, было установлено, что у пациентов с острым отеком легких, систолической дисфункцией левого желудочка и АС инфузия нитропруссида позволяет уменьшить признаки застоя и сгладить клинические проявления. Неблагоприятное влияние на насосную функцию предсердий и частоту сердечных сокращений оказывает мерцательная аритмия; в таком случае полезным является немедленное проведение кардиоверсии. Профилактика эндокардита показана всем пациентам с аортальным стенозом.

Не существует средств медикаментозного лечения, способных предотвратить или отсрочить прогрессирующее поражение створок АК. Ассоциативная связь АС с клиническими признаками атеросклероза позволила сформулировать гипотезу о возможности замедления или предотвращения прогрессирующего поражения створок АК на фоне интенсивной коррекции факторов риска ИБС. Несмотря на появившиеся надежды, в недавних исследованиях с применением статинов были получены неоднородные результаты. В одном из исследований не удалось засвидетельствовать благоприятные эффекты, тогда как в другом применение розувастатина сопровождалось замедлением гемодинамического прогрессирования АС.

Какое лечение является наиболее эффективным?

Аортальный стеноз вызван механической обструкцией, и поэтому требуется механическая коррекция. С момента возникновения симптомов, если не проводится протезирование АК, предполагаемая продолжительность жизни значительно уменьшается. При этом корригированные по возрасту показатели 10-летней выживаемости пациентов с протезом АК приближаются к таковым в общей популяции. Учитывая это, при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний протезирование АК показано практически всем пациентам с симптоматикой тяжелого АС, даже лицам старческого возраста. Баллонная вальвулопластика не рекомендуется взрослым, но может использоваться как мостик к хирургическому лечению при гемодинамической нестабильности с высокой степенью операционного риска или у пациентов с бессимптомным тяжелым АС, нуждающихся в ургентном обширном некардиальном оперативном вмешательстве.

Большинству пациентов старше 40–45 лет перед протезированием АК показана коронарная ангиография с целью исключения сопутствующего атеросклероза коронарных артерий. Если после эхокардиографии все же не удается точно подтвердить диагноз, ангиографическое исследование поможет определить наличие и оценить степень тяжести АС. Приблизительно у 40% пациентов, которым осуществляется протезирование АК, обнаруживаются признаки тяжелого атеросклероза коронарных артерий. В подобных случаях показано одновременное аортокоронарное шунтирование. Чрескожное протезирование АК возможно, но проводится нечасто. Для установления его потенциальной эффективности необходимы последующие исследования. У бессимптомных пациентов с тяжелым АС прогноз отличный без протезирования АК. У пациентов с дисфункцией левого желудочка и тяжелым АС прогноз после протезирования АК является благоприятным, несмотря на снижение фракции выброса до операции. Дисфункция левого желудочка может быть частично связана с повышением постнагрузки. В данном случае после устранения обструкции систолическая функция левого желудочка часто восстанавливается до нормы.

Является ли возраст противопоказанием для протезирования аортального клапана?

Проспективные и обсервационные исследования свидетельствуют, что протезирование АК уменьшает симптоматику и повышает выживаемость больных с тяжелым АС. Возраст не является противопоказанием для хирургического вмешательства. Прогноз подобен таковому у здоровых лиц соответствующего возраста. Риск операции можно рассчитать с помощью доступного онлайн и проверенного калькулятора риска — European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (www.euroscore.org). Показания к протезированию АК приведены в рекомендациях АНА/АСС (2006) (табл. 2, рис. 4) и ESC (2007). Для исходной оценки состояния пациентов с подозрением на АС следует провести допплерэхокардиографию. Данный метод исследования показан также больным с ранее установленным диагнозом при появлении симптоматики или изменении физикальных признаков.

Рекомендации ESC (2007) по наблюдению за пациентами с аортальным стенозом:

Рисунок 4. Алгоритм лечения аортального стеноза, основанный на рекомендациях АНА/АСС (2006).

Как спрогнозировать скорость прогрессирования аортального стеноза?

Скорость прогрессирования аортального стеноза у конкретного пациента рассчитать невозможно. Однако АС быстрее прогрессирует при дегенеративном кальцинозе клапана, нежели при врожденном или ревматическом пороке. Результаты ряда исследований позволили предположить, что скорость нарастания гемодинамических нарушений увеличивается у лиц старше 50 лет, при выраженном кальцинозе клапана или сопутствующей ИБС. Имеются предварительные доказательства возможности прогнозирования бессимптомной выживаемости при аортальном стенозе по уровню натрийуретических пептидов в крови. В таблице 3 приведены факторы прогрессирования АС и неблагоприятного исхода у бессимптомных пациентов.

Таблица 3. Факторы прогрессирования аортального стеноза (ESC, 2007)

Клинические	Пожилой возраст Факторы риска атеросклероза
Эхокардиографические	Кальциноз клапанов Возрастание пиковой скорости потока через аортальное отверстие на 0,3 м/с в год Снижение фракции выброса левого желудочка Прогрессирование гемодинамических нарушений Повышение градиента давления на АК на фоне нагрузки
Нагрузочные пробы	Манифестация симптоматики на фоне нагрузки Патологический ответ артериального давления Депрессия сегмента ST Снижение сердечного выброса может приводить к неправильной оценке клиницистами тяжести АС. Как правило, у пациентов с низким сердечным выбросом наблюдается уменьшение площади аортального отверстия (что позволяет заподозрить тяжелый АС) в сочетании с низким градиентом давления на АК (характерным для АС легкой или средней степени тяжести). Данное несоответствие можно выявить путем пересчета площади АК после увеличения сократимости миокарда на фоне изотропной стимуляции (введение добутамина). При истинном тяжелом АС площадь отверстия изменяется незначительно (увеличение менее чем на 0,2 см 2 ), но существенно возрастает скорость потока крови через АК и существенно увеличивается градиент давления через АК (средний градиент — более 50 мм рт. ст.). При «псевдотяжелом» АС наблюдается выраженное увеличение площади аортального отверстия при незначительных изменениях градиентов. Пациентам с истинно тяжелым АС протезирование АК показано, тогда как при «псевдотяжелом» АС оно не принесет пользы и даже может навредить. Снижение контрактильного ответа левого желудочка (менее 20% ударного объема) в ответ на инотропную стимуляцию указывает на неблагоприятный исход и высокую смертность. Клиницисты должны стремиться диагностировать АС на ранних этапах при помощи физикального обследования, определять его тяжесть путем эхокардиографического исследования на этапе отсутствия симптоматики, а также пытаться прогнозировать вероятность возникновения симптоматики. Хирургическое вмешательство с целью коррекции порока сердца необходимо планировать сразу после манифестации симптомов. Поэтому необходимо тщательное клиническое наблюдение. Если анамнез не вполне информативен, а также если пациент ведет малоподвижный образ жизни, с целью раннего выявления кардинальных симптомов необходимы нагрузочные пробы под тщательным контролем. Возраст не является противопоказанием для протезирования АК. Источник ← Что понимается под термином государство Что понимается под термином гражданская авиация → Вам также понравится Что означает понятие импрессионизм в переводе с французского impression 14.04.202218.04.2022 admin 0 Чем крупнее масштаб карты тем меньше показана изображаемая 09.04.202209.04.2022 admin 0 Что принести в больницу диабетику 16.04.202223.04.2022 admin 0 Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев.