Что принимать детям для аппетита
Железодефицитная анемия у детей грудного и младшего возраста
Анемию и анемический синдром, вызываемый многими причинами, можно упомянуть среди наиболее часто встречающихся патологических состояний, с которыми ежедневно приходится сталкиваться педиатрам общей практики. В эту группу входят различные заболевания
Анемию и анемический синдром, вызываемый многими причинами, можно упомянуть среди наиболее часто встречающихся патологических состояний, с которыми ежедневно приходится сталкиваться педиатрам общей практики. В эту группу входят различные заболевания и патологические состояния, характеризующиеся уменьшением содержания гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови, приводящие к нарушению снабжения тканей кислородом. Применяются следующие лабораторные критерии анемии (Н. П. Шабалов, 2003). В зависимости от возраста детей уровень гемоглобина составляет:
Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, через кожу, волосы и ногти не зависят от пола и составляют 1–2 мг в сутки, у женщин во время менструации — 2–3 мг в сутки. У детей потеря железа составляет 0,1–0,3 мг в сутки, возрастая до 0,5–1,0 мг в сутки у подростков.
Ежедневная потребность детского организма в железе составляет 0,5–1,2 мг в сутки. У детей раннего возраста в связи с быстрыми темпами роста и развития наблюдается повышенная потребность в железе. В этот период жизни запасы железа быстро истощаются из-за усиленного его потребления из депо: у недоношенных детей к 3-му месяцу, у доношенных — к 5–6-му мес жизни. Для обеспечения нормального развития ребенка в суточном рационе новорожденного должно содержаться 1,5 мг железа, а у ребенка 1–3 лет — не менее 10 мг.
Дефицит железа у детей приводит к росту инфекционной заболеваемости органов дыхания и ЖКТ. Железо необходимо для нормального функционирования структур головного мозга, при его недостаточном содержании нарушается нервно-психическое развитие ребенка. Установлено, что у детей, имевших в младенчестве железодефицитную анемию, в возрасте 3–4 лет определяются нарушения передачи нервных импульсов от центров головного мозга к органам слуха и зрения из-за нарушения миелинизации и, как следствие этого, нарушение проводимости нервов.
Причины железодефицитных состояний у детей очень разнообразны. Основной причиной ЖДА у новорожденных считается наличие ЖДА или скрытого дефицита железа у матери во время беременности. К антенатальным причинам относят также и осложненное течение беременности, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения, синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности. Интранатальными причинами дефицита железа являются: фетоплацентарная трансфузия, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, интранатальные кровотечения из-за травматических акушерских пособий или аномалий развития плаценты или пуповины. Среди постнатальных причин сидеропенических состояний на первое место выступает недостаточное поступление железа с пищей. При этом более всего страдают новорожденные, находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями, коровьим и козьим молоком. Другими постнатальными причинами ЖДА являются: повышенная потребность организма в железе; потери железа, превышающие физиологические; заболевания ЖКТ, синдром нарушенного кишечного всасывания; дефицит запасов железа при рождении; анатомические врожденные аномалии (дивертикул Меккеля, полипозы кишечника); употребление продуктов, тормозящих абсорбцию железа.
В группе риска всегда находятся недоношенные дети и дети, родившиеся с очень большой массой, дети с лимфатико-гипопластическим типом конституции.
У детей первого года жизни к дефициту железа чаще всего приводит несбалансированная диета, в частности вскармливание исключительно молоком, вегетарианство, недостаточное употребление мясных продуктов.
К сидеропении способны приводить кровотечения различной этиологии. Источником этого могут быть: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода, желудочно-кишечные язвы, опухоли, дивертикулы, язвенный колит, геморроидальные узлы, а также кровотечения из мочеполового тракта и дыхательных путей. Прием некоторых медикаментов, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, кумарины, глюкокортикостероиды, также может привести к потере железа. Дефицит железа всегда сопутствует заболеваниям, сопровождающимся нарушениями кишечного всасывания (энтериты, болезнь Крона, паразитарные инвазии и др.). Дисбактериоз кишечника также препятствует нормальному перевариванию пищи и тем самым снижает способность организма усваивать железо. Кроме того, может иметь место нарушение транспорта железа из-за недостаточной активности и снижения содержания трансферрина в организме.
Распознать причину развития ЖДА в каждом конкретном случае чрезвычайно важно. Ориентация на нозологическую диагностику необходима, так как в большинстве случаев при лечении анемии можно воздействовать и на основной патологический процесс.
ЖДА проявляется общими симптомами. Один из главных и видимых признаков — бледность кожных покровов, слизистых оболочек, конъюнктив глаз. Обращают на себя внимание общая вялость, капризность, плаксивость, легкая возбудимость детей, снижение общего тонуса организма, потливость, отсутствие или снижение аппетита, поверхностный сон, срыгивание, рвота после кормления, понижение остроты зрения. Выявляются изменения со стороны мышечной системы: ребенок с трудом преодолевает физические нагрузки, отмечается слабость, утомляемость. У детей первого года жизни может наблюдаться регресс моторных навыков.
Во втором полугодии жизни и у детей старше года наблюдаются признаки поражения эпителиальной ткани — шершавость, сухость кожи, ангулярный стоматит, болезненные трещины в уголках рта, глоссит или атрофия слизистой оболочки ротовой полости, ломкость и тусклость волос, их выпадение, матовость и ломкость ногтей, разрушение зубов (кариес), отставание в физическом и психомоторном развитии.
Диагноз ЖДА ставится на основании клинической картины, лабораторных признаков анемии и дефицита железа в организме: гипохромная (цветовой показатель 3+ (мальтофер, мальтофер фол, феррум лек). Эти соединения имеют большую молекулярную массу, что затрудняет их диффузию через мембрану слизистой кишечника. Они поступают из кишечника в кровь в результате активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Взаимодействия их с компонентами пищи и лекарственными препаратами не происходит, что позволяет использовать неионные соединения железа, не нарушая режим питания и терапии сопутствующей патологии. Их применение существенно снижает частоту развития побочных эффектов, обычно наблюдаемых при назначении пероральных препаратов железа (тошнота, рвота, диарея, запоры и др.). Кроме того, у детей раннего возраста большое значение имеет лекарственная форма препарата. В этом возрасте удобно использовать капли и сиропы, что обеспечивает в том числе возможность точного дозирования препаратов и не вызывает негативного отношения ребенка.
При назначении любых препаратов железа необходимо рассчитывать индивидуальную потребность в нем для каждого пациента, исходя из того, что оптимальная суточная доза элементарного железа составляет 4–6 мг/кг. Среднесуточная доза железа при лечении ЖДА составляет 5 мг/кг. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку объем всасывания железа не увеличивается.
Применение парентеральных препаратов железа показано для быстрого достижения эффекта при анемии тяжелой степени; патологии ЖКТ, сочетающейся с нарушением всасывания; неспецифическом язвенном колите; хроническом энтероколите; при тяжелой непереносимости оральных форм препаратов. На сегодняшний день в Российской Федерации для внутривенного введения разрешен только один препарат — венофер (сахарат железа), для внутримышечного может использоваться феррум лек.
Необходимо помнить, что у детей раннего возраста дефицит железа никогда не бывает изолированным и часто сочетается с недостаточностью витаминов С, В12, В6, РР, А, Е, фолиевой кислоты, цинка, меди и др. Это связано с тем, что алиментарная недостаточность и нарушенное кишечное всасывание, приводящие к дефициту железа, влияют и на насыщаемость данными микронутриентами. Поэтому в комплексную терапию ЖДА необходимо включать поливитаминные препараты.
Об эффективности терапии ЖДА можно судить уже через 7–10 дней по увеличению ретикулоцитов в 2 раза по сравнению с исходным количеством (так называемый ретикулоцитарный криз). Также оценивается прирост гемоглобина, который должен составлять 10 г/л и более в неделю. Соответственно, достижение целевого уровня гемоглобина наблюдается в среднем через 3–5 нед от начала терапии в зависимости от тяжести анемии. Однако лечение препаратами железа должно проводиться в достаточных дозах и длительно (не менее 3 мес) даже после нормализации уровня гемоглобина, с тем чтобы пополнить запасы железа в депо.
Если же в течение 3–4 нед не наблюдается значимого улучшения показателей гемоглобина, то необходимо выяснить, почему лечение оказалось неэффективным. Наиболее часто речь идет: о неадекватной дозе препарата железа; продолжающейся или неустановленной кровопотере; наличии хронических воспалительных заболеваний или новообразований; сопутствующем дефиците витамина В12; неверном диагнозе; глистной инвазии и других паразитарных инфекциях.
Противопоказаниями к назначению препаратов железа являются:
При развитии тяжелых анемий, сопровождаемых угнетением эритропоэза и снижением продукции эритропоэтина, показано назначение препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО). Особое значение имеет применение рчЭПО при развитии ранней анемии недоношенных, которая развивается на втором месяце жизни и встречается, по данным различных авторов, в 20–90% случаев. Назначение препаратов рчЭПО (рекормон, эпрекс, эпокрин) приводит к резкой активизации эритропоэза и, как следствие, к значительному возрастанию потребностей в железе.
Поэтому применение рчЭПО является показанием к назначению препаратов железа, как правило, парентеральных. В настоящее время в Российской Федерации разрешены к применению a- и b-эпоэтины, которые вошли в список дополнительного лекарственного обеспечения. Назначeние рчЭПО позволяет в большинстве случаев избежать гемотрансфузий, при которых велика вероятность осложнений (трансфузионные реакции, сенсибилизация и пр.). Предпочтительным способом введения препаратов рчЭПО, особенно в раннем детском возрасте, является подкожный. Подкожный способ введения более безопасный и экономичный, так как для достижения эффекта необходимы меньшие дозы, чем при внутривенном введении. До недавнего времени в странах Евросоюза и в Российской Федерации для лечения гипорегенераторных анемий у детей использовались в основном β-эритропоэтины, которые при подкожном введении не вызывали значимых побочных реакций в отличие от a-эритропоэтинов, при подкожном введении которых был велик риск развития красноклеточной аплазии. Наиболее широкое распространение среди β-эритропоэтинов получил препарат рекормон (Ф. Хоффманн-Ля Рош), который удобен в применении и приводит к быстрому повышению уровня эритроцитов и ретикулоцитов, не влияя на лейкопоэз, повышает уровень гемоглобина, а также скорость включения железа в клетки.
С 2004 г. в европейских странах разрешено подкожное введение a-эритропоэтинов, среди которых в нашей стране наиболее часто используются эпрекс (Янсен-Силаг) и эпокрин (Сотекс-ГосНИИ ОЧБ).
Целью лечения рчЭПО является достижение показателей гематокрита 30–35% и устранение необходимости переливаний крови. Значения целевой концентрации гемоглобина могут варьировать в зависимости от дней и месяцев жизни ребенка, однако не могут быть ниже 100–110 г/л. В зависимости от дозы целевые значения концентрации гемоглобина и гематокрита достигаются примерно через 8–16 нед лечения рчЭПО.
С целью профилактики ЖДА рчЭПО назначается недоношенным новорожденным, родившимся с массой тела 750–1500 г до 34-й недели беременности.
Лечение эритропоэтином должно начинаться как можно раньше и продолжаться 6 нед. Препарат рекормон вводят подкожно в дозе 250 МЕ/кг 3 раза в неделю. Однако необходимо учитывать, что чем меньше возраст ребенка, тем более высокие дозы эритропоэтина ему требуются, поэтому доза может быть увеличена.
Как было сказано выше, терапия рчЭПО приводит к резкому возрастанию потребления железа, поэтому в большинстве случаев, особенно у недоношенных детей, одновременно с повышением гематокрита снижается содержание ферритина в сыворотке. Быстрое расходование запасов железа в организме может привести к ЖДА. Поэтому всем больным, получающим терапию рчЭПО, показано назначение препаратов железа. Терапия препаратами железа должна продолжаться до нормализации уровня сывороточного ферритина (не менее 100 мкг/мл) и насыщения трансферрина (не менее 20%). Если концентрация ферритина в сыворотке сохраняется стойко ниже 100 мкг/мл или есть другие признаки дефицита железа, дозу железа следует увеличить, в том числе с использованием парентеральных препаратов.
Профилактика ЖДА у детей раннего возраста включает в себя: антенатальную (правильный режим и питание беременной, своевременное выявление и лечение анемии беременной, превентивное назначение препаратов железа женщинам из групп риска по развитию ЖДА); постнатальную (соблюдение гигиенических условий жизни ребенка, длительное грудное вскармливание и своевременное введение прикормов, адекватный выбор смеси для детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, профилактика развития у ребенка рахита, гипотрофии и ОРВИ). В профилактическом назначении препаратов железа нуждаются:
Профилактическое назначение препаратов железа показано детям из групп риска по развитию ЖДА:
Доза железа, назначаемого с профилактической целью, зависит от степени недоношенности ребенка:
Значимость проблемы ЖДА у детей раннего возраста обусловлена ее большой распространенностью в популяции и частым развитием при различных заболеваниях, что требует постоянной настороженности врачей любых специальностей. Тем не менее на современном этапе в арсенале врача имеется достаточно диагностических и лечебных возможностей для раннего выявления и своевременной коррекции сидеропенических состояний.
Литература
Л. А. Анастасевич, кандидат медицинских наук
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва
Средства повышающие аппетит
Смотри также апилак, гепалив, джувал, карнкгина хлорид, лив-52, лимоитар, настойка чилибухи.
АИРА КОРНЕВИЩЕ (RhizomaCalami)
Содержит эфирное масло (в неочищенном сырье 2%, в очищенном 1,5%), горькое вещество акорин, дубильные вещества.
Показания к применению. Как средство, повышающее аппетит и улучшающее пищеварение.
Способ применения и дозы. В виде настоя (10,0:200,0) по 1/4 стакана 3 раза в день за полчаса до еды.
Противопоказания. Гиперацидные гастриты (воспаление желудка вследствие стойкого повышения кислотности), язвенная болезнь желудка с повышенной кислотностью.
Форма выпуска. Резаное корневище в упаковке по 100 г.
Условия хранения. В сухом, прохладном месте.
ЗОЛОТОТЫСЯЧНИКА ТРАВА (HerbaCentaurii)
Содержит горькие гликозиды (генциопикрин, эритаурин, эритроцентаурин), алкалоиды (эритрицин, генциамин), флавоновый гликозид центауреин.
Показания к применению. Для возбуждения аппетита и улучшения пищеварения при пониженной функции желудочно-кишечного тракта.
Способ применения и дозы. В виде настоя (10,0:200,0) по столовой ложке 3-4 раза в день за полчаса до еды.
Противопоказания. Гиперацидные гастриты (воспаление желудка вследствие стойкого повышения кислотности), язвенная болезнь желудка с повышенной кислотностью.
Форма выпуска. В упаковке по 100 г.
Условия хранения. В сухом прохладном месте.
МОНТАНА ДОМАШНИЕ КАПЛИ (Montanahomedrops)
Фармакологическое действие. Стимулирует выделение пищеварительных соков, усиливает моторику желудочно-кишечного тракта. Оказывает желчегонное, слабительное и антимикробное действие.
Показания к применению. Сниженный аппетит, метеоризм (скопление газов в кишечнике), дискомфорт в области желудочно-кишечного тракта, гипоацидный гастрит (воспаление желудка, сопровождающееся пониженным выделением соляной кислоты).
Противопоказания. Алкоголизм. Не рекомендуется применять в период кормления грудью.
Условия хранения. В защищенном от света месте.
ОДУВАНЧИКА КОРЕНЬ (Radix Taraxaci)
Содержит горький гликозид (тараксацин), смолы, инулин (до 40%) и другие вещества.
Показания к применению. Как горечь для возбуждения аппетита, как желчегонное при запорах.
Способ применения и дозы. В виде настоя (чайная ложка на стакан кипятка) по ‘/4 стакана за полчаса до еды 3-4 раза в день.
Противопоказания. Гиперацидные гастриты (воспаление желудка вследствие стойкого повышения кислотности), язвенная болезнь желудка с повышенной кислотностью.
Форма выпуска. Корень одуванчика цельный и резаный.
Условия хранения. В сухом прохладном месте.
ПОЛЫНИ ГОРЬКОЙ ТРАВА (Herba Absinthii)
Содержит горькие вещества (абсинтин и анабсинтин), эфирное масло (0,5-2%), дубильные вещества, флавоноид артемизетин и др.
Показания к применению. В качестве средства, повышающего аппетит и улучшающего пищеварение, при понижении функции желудочно-кишечного тракта.
Способ применения и дозы. За полчаса до еды 3 раза в день настой (10,0:200,0) по столовой ложке или настойка по 15-20 капель.
Противопоказания. Гиперацидные гастриты (воспаление желудка вследствие стойкого повышения кислотности), язвенная болезнь желудка с повышенной кислотностью.
Форма выпуска. Трава резаная в упаковке по 100 г; настойка во флаконах по 25 мл; густой экстракт.
Условия хранения. В сухом, прохладном месте.
НАСТОЙКА ГОРЬКАЯ (Tinctura amara)
Показания к применению. Назначают как горечь для стимуляции аппетита, при гипацидных (воспалении желудка, сопровождающемся пониженным выделением соляной кислоты) и хронических атрофических (воспалении желудка с истончением слизистой оболочки) гастритах, при анорексии (отсутствии аппетита), связанной с заболеваниями нервной системы и т. д.
Способ применения и дозы. Применяют внутрь по 10-20 капель на прием за 30 мин до еды.
Противопоказания. Гиперацидные гастриты (воспаление желудка вследствие стойкого повышения кислотности), язвенная болезнь желудка с повышенной кислотностью.
Форма выпуска. Во флаконах темного стекла по 25 мл. Получают из травы золототысячника (60 г), листьев трилистника водяного (60 г), корневища аира (30 г), травы полыни горькой (30 г), плодов кориандра (15 г) и спирта этилового 40% в количестве, необходимом для получения 1 л настойки.
Условия хранения. В защищенном от света месте.
СБОР АППЕТИТНЫЙ (Species amarae)
Показания к применению. Как горечь для возбуждения аппетита.
Способ применения и дозы. В виде настоя (столовая ложка на стакан кипятка) по столовой ложке 3-4 раза в день за полчаса до еды.
Противопоказания. Гиперацидные гастриты (воспаление желудка вследствие стойкого повышения кислотности), язвенная болезнь желудка с повышенной кислотностью.
Условия хранения. В сухом, прохладном месте.
ТРИЛИСТНИКА ВОДЯНОГО ЛИСТ (Folium Menyanthidis)
Синонимы: Лист вахты трехлистной, Лист трифолии.
Содержит гликозиды, флавоноиды (рутин) и дубильные вещества.
Показания к применению. В качестве средства, возбуждающего аппетит, при понижении функции желудочно-кишечного тракта и как желчегонное средство.
Способ применения и дозы. В виде настоя (2 чайные ложки на стакан кипятка) по 1/4 стакана 2-3 раза в день за полчаса до еды.
Противопоказания. Гиперацидные гастриты (воспаление желудка вследствие стойкого повышения кислотности), язвенная болезнь желудка с повышенной кислотностью.
Форма выпуска. В упаковке по 100 г.
Условия хранения. В сухом, прохладном месте.
ФЕРРОВИН ХИННОЕ ВИНО С ЖЕЛЕЗОМ (Ferrovin)
Фармакологическое действие. Повышает аппетит. Стимулирует гемопоэз (кровообразование).
Показания к применению. Отсутствие аппетита (у ослабленных больных), анемия (снижение содержания эритроцитов в крови), повышенная потребность в железе.
Побочное действие. Неприятные ощущения в эпигастрии (области живота, располагающейся непосредственно под местом схождения реберных дуг и грудины), чувство переполнения желудка, запор, понос, окрашивание кала в черный цвет.
Противопоказания. Сахарный диабет, аклоголизм, беременность, кормление грудью. С осторожностью назначать больным сахарным диабетом, так как в 15 мл содержится около 2,1 г сахара.
Форма выпуска. Во флаконах по 700 мл. 100 г раствора содержат азотсодержащего цитрата железа 500 мг, гипофосфата магния 5 мг, жидкого экстракта хинны 500 мг, настоя кожуры апельсина (Auranti amari) 200 мг, сахара 200 мг, вина до 100 г.
Условия хранения. В прохладном, защищенном от света месте.
Лекарственные средства различных групп
ПЕРИАКТИН (Periactin)
Синонимы: Перитол, Ципрогептадин гидрохлорид, Адекин, Апетиген, Астонин, Ципрактин, Ципродин, Истабин, Париактин, Суперсан, Виелдрин, Винорекс и др.
Фармакологическое действие. Является антагонистом серотонина и гистамина, обладает способностью стимулировать аппетит (см. также Ципрогептадин).
Показания к применению. Для повышения аппетита (см. также Ципрогептадин).
Противопоказания. Глаукома (повышенное внутриглазное давление), язва желудка, приступ бронхиальной астмы, пожилой возраст. Препарат не назначают детям до 2 лет.
Форма выпуска. Таблетки по 4 мг; сироп во флаконах по 100 мл, содержащий 2 мг в чайной ложке (5 мл).
Условия хранения. Список Б. В прохладном, защищенном от света месте.
ПЕРНЕКСИН ЭЛИКСИР (Pernexin elixir)
Комбинированный препарат, содержащий экстракт печени, цианокобаламин (витамин Вп), тиамина гидрохлорид (витамин bi),рибофлавин (витамин Вз), пиридоксина гидрохлорид (витамин Вб), никотинамид (витамин РР), кальция пантотенат, натрия глицерофосфат, железа глюконат.
Фармакологическое действие. Обладает гепатозащитным (защищающим ткани печени) действием, стимулирует кроветворение при дефиците витамина Вп и железа, повышает тонус организма.
Показания к применению. Отсутствие аппетита, истощение, слабая концентрация внимания, симптомы недостаточности витаминов группы В, период выздоровления, беременность и период кормления грудью, анемия (снижение содержания гемоглобина в крови).
Противопоказания. Увеличенное содержание железа в крови и тканях, нарушения усвоения железа, сердечная декомпенсация, недавно перенесенный инфаркт миокарда, острые кровотечения.
Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.
ПРИМОБОЛАН-ДЕПО (Primobolan Depot)
Фармакологическое действие. Повышает физическую активность и аппетит, увеличивает массу тела, стимулирует синтез эндогенного (образующегося в организме) белка, улучшает общее состояние, уменьшает выделение мочевины.
Показания к применению. Для повышения физической активности и аппетита, увеличения массы тела, после тяжелых операций и тяжелых хронических инфекционных заболеваний; кахексия (крайняя степень истощения), состояние после лучевой и цитостатической (подавляющей деление клеток при раковых новообразованиях) терапии, рак молочной железы и половых органов у женщин, нарушения гемопоэза (кроветворения), длительное лечение кортикостероидами, остеопороз
(нарушение питания костной ткани, сопровождающееся увеличением ее ломкости), медленное образование костной мозоли, хронический гепатит, цирроз, мышечная дистрофия (уменьшение объема и силы мышц), нарушения роста и развития детей.
1 раз в 14 дней, что соответствует 0,07 мг/кг массы тела в день.
Противопоказания. Беременность, рак простаты.
Форма выпуска. Ампулы по 1 мл (100 мг); ампулы для детей по 1 мл (20 мг).
Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.