Чем лечили пневмонию в 70 е 80 е годы

Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста

Какие возбудители пневмонии наиболее типичны у пожилых людей? Каковы принципы выбора антибиотиков у пожилых людей? Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст, что приобретает особое значение в связи с увеличе

Какие возбудители пневмонии наиболее типичны у пожилых людей?
Каковы принципы выбора антибиотиков у пожилых людей?

Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст, что приобретает особое значение в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах. Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. В возрастной группе старше 60 лет заболеваемость пневмонией составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения. В Москве распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста составляет 17,4 на 1000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению смертности от пневмонии; в середине 90-х годов она достигла отметки 18 на 100 тыс. населения.

Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса.

У пожилых людей инфекционное заболевание часто характеризуется скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабовыраженной лихорадочной реакцией, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы. Иногда инфекция у таких пациентов протекает атипично и клинически может проявляться симптомами со стороны ЦНС (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружения и т. д.), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.

Одна из особенностей больных пожилого и старческого возраста — это наличие двух или более сопутствующих заболеваний, которые, влияя как на патогенез пневмонии, так и на фармакокинетику лекарств, отягощают течение инфекционного процесса и увеличивают вероятность осложнений. У 80-90% пожилых больных наиболее часто встречаются сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли.

Выбор антибактериальной терапии пневмонии, как правило, должен быть основан на этиологическом принципе, который может включать внебольничный и внутрибольничный характер пневмонии, наличие и специфику фоновой патологии, эпидемиологическую обстановку, особенности клинико-рентгенологической ситуации. Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии, в том числе и у пожилых, остается S. pneumoniae, на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Однако у пожилых больных возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов, таких как H. influenzae (8–25%), E. coli, Рoteus spp., Kl. pneumoniae. Развитие нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет чаще всего связывается с инфекцией S. pneumoniae, H. influenzae и аэробными грамотрицательными микроорганизмами. В этиологической структуре внебольничной пневмонии тяжелого течения доминируют S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila и K. pneumoniae.

В практической медицине не всегда удается выявить возбудитель пневмонии из-за отсутствия у 30-35% больных (а у пожилых — более 50%) продуктивного кашля в ранние сроки заболевания и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Таким образом, основным подходом в терапии внебольничной пневмонии у пожилых является эмпирический выбор антибактериальных средств.

Лечение у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии. В то же время, кроме лекарственной терапии пневмонии и ее осложнений, лица старше 60 лет нередко нуждаются в приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний. Несмотря на то что политерапия может привести к увеличению частоты побочных действий, отмена антиаритмических, коронароактивных и некоторых других препаратов часто невозможна. Полипрогмазию следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту.

С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что может привести к изменению фармакодинамических эффектов. Возрастное уменьшение проникновения лекарств в ткани в результате снижения объема распределения и снижения уровня тканевого кровотока может являться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста. С возрастом уменьшается уровень метаболизма лекарств в печени в результате уменьшения массы печени, печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов, что приводит к уменьшению клиренса и повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в основном метаболизируются в печени. В результате атрофии коркового слоя почек с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации. У больных пожилого возраста экскреция многих лекарственных средств замедляется, что приводит к увеличению их концентрации в крови. Дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, у пожилых больных желательно корректировать в зависимости от индивидуальной величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклины.

Антибактериальная терапия должна быть ранней и адекватной по дозе, способу применения и длительности использования, а также корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. Кроме того, необходимо знать о наличии и возможности антибиотикорезистентности в данной ситуации, учесть тяжесть пневмонии, функциональное состояние печени или почек и риск развития побочных эффектов.

Тяжесть пневмонии также является одним из клинических ориентиров в выборе первоначального антибактериального препарата и путей его введения. При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возможные побочные эффекты препаратов и избегать назначения лекарственных средств, которые могут вызвать нежелательные эффекты и ухудшить течение основного и сопутствующих заболеваний. Не рекомендуется применять антибиотики с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды), так как вследствие снижения защитных сил пожилого организма при лечении этими препаратами высока вероятность неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Кроме того, при применении бактериостатиков повышен риск селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.

Имеющийся опыт свидетельствует о том, что в России тяжелые внебольничные пневмонии у пожилых часто лечат комбинациями из β-лактамов и аминогликозидов, что нельзя считать достаточно обоснованным. Аминогликозидные антибиотики не активны в отношении пневмококков и атипичных патогенов, малоактивны в отношении стафилококков. В качестве аргументов в пользу такой комбинации обычно ссылаются на возможность расширения спектра действия комбинации, проявление синергизма и преодоление возможной резистентности. Однако представление о высокой степени синергизма между бета-лактамами и аминогликозидами несколько преувеличено, так как эта комбинация не приводит к усилению клинического эффекта. Устойчивость грамотрицательных микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения в настоящее время практически всегда ассоциируется с резистентностью к гентамицину и тобрамицину (в частности, в Москве). Кроме того, использование аминогликозидов должно сопровождаться контролем функции почек и слуха.

В нашей стране в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний использовали внутримышечное введение пенициллина, однако, изменение спектра возбудителей с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и других бактерий, нечувствительных к пенициллину, диктует изменение тактики антибактериальной терапии. Появление пенициллинорезистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа требует замены препарата первой линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Для лиц старше 60 лет чаще применяют антибиотики широкого спектра действия. Это оправданно из-за полиэтиологичности пневмоний у этого контингента, широкой распространенности ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Пероральное применение препаратов имеет ряд несомненных преимуществ перед парентеральным — в частности, оно безопаснее, проще и дешевле. Предпочтение следует отдать средствам с различными формами введения с использованием режима «ступенчатой» терапии.

В абсолютном большинстве случаев необходимо предпочесть монотерапию, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития токсических явлений, в облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения.

В целях оптимизации антибактериальной терапии на основании многоцентровых исследований были предложены многочисленные алгоритмы лечения внебольничной пневмонии у пожилых больных. Так, С. В. Яковлев (1999) предлагает дифференцированный подход к терапии больных пожилого возраста, разделяя их на группы. Для амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии препаратами выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота перорально и цефуроксим аксетил, как альтернативные средства — амоксициллин, ампициллин, доксициклин и грепафлоксацин. Для амбулаторных больных с сопутствующей патологией — цефтриаксон и грепафлоксацин. Амоксициллин/клавулановая кислота и фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин) у данной категории больных являются альтернативными. У госпитализированных больных при нетяжелом и неосложненном течении пневмонии препаратами первого ряда являются цефуроксим или амоксициллин/клавуланат внутривенно. Альтернативными — грепафлоксацин, цефалоспорины III поколения (цефотаксим* или цефтриаксон) внутривенно, доксициклин. У госпитализированных больных при тяжелом течении — цефалоспорины III поколения внутривенно + макролид внутривенно. В качестве альтернативы в данной группе могут применяться фторхинолоны внутривенно.

В октябре 1998 года на VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва) были представлены рекомендации по антибиотикотерапии у взрослых, разработанные Комиссией по антибактериальной политике при Минздраве РФ и РАМН, в соответствии с которыми для больных пневмонией в возрасте 60 лет и старше и с сопутствующими заболеваниями в качестве средств выбора рекомендуются «защищенные» аминопенициллины (ампициллин/сульбактам**, амоксициллин/клавуланат) или целафоспорины II поколения (цефуроксим-аксетин). Учитывая вероятность у данной группы пациентов хламидийной или легионеллезной инфекции, оправданным представляется комбинированное лечение с использованием макролидных антибиотиков.

При тяжелой внебольничной пневмонии, в том числе и у пожилых больных, средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов тяжелой внебольничной пневмонии — как «типичных», так и «атипичных».

В Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) 2000 года в разделе «Противомикробные средства» для лечения внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет и с сопутствующими заболеваниями рекомендованы амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II-III поколения + макролид. При клинически тяжелых пневмониях: бензилпенициллин + макролид парентерально, цефотаксим или цефтриаксон + макролид парентерально, фторхинолоны. При абсцедирующей пневмонии — ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат, линкозамид + целафоспорины II-III поколения (или фторхинолоны), имипенем или меропенем.

В данных рекомендациях в основном перечислены группы препаратов (например, цефалоспорины III поколения, макролиды и т. д.) без конкретизации особенностей отдельных препаратов внутри группы и без учета разнообразных клинических, фармакокинетических и фармакоэкономических показателей. Без ущерба клинической эффективности с учетом характерных особенностей в каждой группе можно выделить наиболее оптимальные препараты для лечения внебольничной пневмонии. Так, из цефалоспоринов III поколения — цефтриаксон (длительный период полувыведения), из макролидов — спирамицин (парентеральная и пероральная формы введения), из линкозамидов — клиндамицин (активнее и безопаснее линкомицина и лучше всасывается при приеме внутрь). Из фторхинолонов предпочтительнее новые фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), так как ципрофлоксацин, пефлоксацин и офлоксацин характеризуются сниженной активностью против пневмококков. Карбапенемы целесообразно использовать как препараты выбора в случаях, угрожающих жизни больного, а также как препараты резерва при неэффективности предыдущей антибактериальной терапии.

Адекватный выбор первоначального антибактериального препарата имеет не только клиническое значение. Здесь нельзя также не учитывать экономические аспекты, особенно у пожилых больных, поскольку ошибка в выборе сама по себе влечет за собой экономические убытки.

В настоящее время все более актуальным становится вопрос стоимости эффективной терапии. Примерно 60% пациентов старше 65 лет относятся к льготной категории населения, имеющей право на бесплатное (или с 50%-ной скидкой) приобретение лекарственных препаратов. Поэтому вопрос правильного выбора с точки зрения фармакоэкономики и затратно-эффективного отбора лекарственного препарата для лечения пожилого человека приобретает не только медицинский, но и социальный характер.

Таким образом, основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия: учет соответствия назначаемого антибактериального средства выделенному или предполагаемому возбудителю; оптимальная дозировка; оптимизация путей введения препарата; учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии; профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов; обоснованная длительность лечения; учет стоимости препарата.

Литература

1. Алексеев В. Г., Яковлев В. Н. Очерки клинической пульмонологии. М., 1998. С. 176.
2. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-метод. пособие для врачей. М.: РМ-Вести. 1998. С. 28.
3. Дворецкий Л. И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. М. РМЖ. 1998, т. 6. № 21. С. 1364-1372.
4. Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., Яковлев С. В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых // М.: Универсум Паблишинг, 1997. С. 54.
5. Ноников В. Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте // М. Ж. Клинич. геронтол. / 1995, № 1. С. 9-13.
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Раздел 5: «Противомикробные средства»/ М. 2000.
7. Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии. М.: РМЖ. т. 7, № 16. С. 763-768.

Обратите внимание!

* В России производится под торговым названием Цефосин®

** В России производится под торговым названием Сультасин®

Источник

Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе

Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов

Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов

В эпоху глобализации медицинских знаний и беспрецедентного развития антибактериальной фармакотерапии пневмония остается важнейшим социально-значимым инфекционным заболеванием городского населения всех возрастов и профессий.

Пневмония — острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими.

Клинико-морфологические проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдается полнокровие капилляров, возникает повреждение эндотелия, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, быстрому накоплению в альвеолах эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некоторых случаях возникает некроз ткани с формированием абсцесса, отграничиваемого грануляционной тканью и макрофагами. Среди пневмоний выделяют долевые, бронхопневмонии и интерстициальные.

В соответствии с рабочей классификацией принято выделять следующие виды пневмонии:

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям городского населения. По данным научных исследований, общее число ежегодно болеющих ВП в России превышает 1 500 000 человек. Между тем, согласно официальным статистическим данным, число новых случаев всех заболеваний органов дыхания, например, в 2004 году составило всего 41 946 человек или 294,0/1000 чел взрослого населения России (Федеральная служба государственной статистики России — Росстат). Такое несоответствие данных является результатом принятого в России статистического учета только тех случаев ВП, которые стали основным заболеванием — причиной обращения за медицинской помощью или причиной летального исхода, то есть преимущественно случаев ВП у молодых больных, с неотягощенным коморбидным фоном. Так, например, по данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 1999 году среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 (3,9%) случаев ВП. В 2000–2003 годах заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы превышала 40% (отчеты медицинской службы МО РФ). Между тем во взрослой популяции частота ВП оказывается наибольшей именно у лиц пожилого и старческого возраста и составляет 22–51% против 5–12% у молодых (L. Smeeth et al.).

Клинические критерии диагноза пневмонии (Российские национальные рекомендации)

Очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, два из ниже перечисленных симптомов:

Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии варьируют в различных популяциях и зависят от целого ряда факторов, ухудшающих прогноз. Общая летальность при ВП, по данным литературы, варьирует в пределах 5–7%. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний летальность при ВП оказывается не более 1–3%. Летальность у госпитализированных пациентов составляет 8–14%. В старших возрастных группах, у пациентов с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), а также при тяжелой ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) летальность достигает 15–30%. В мегаполисах России пневмония является причиной 10% летальных исходов. В Москве смертность от пневмонии составляет около 20/100 тыс. взрослого населения или около 1,7% всех летальных исходов (Мосгорстат, 2004).

Критерии диагностики тяжелой пневмонии (Российские национальные рекомендации)

Малые критерии:

Предикторы неблагоприятного прогноза пневмонии

Летальная пневмония в большинстве случаев является смертельным осложнением и очень часто не диагностируется при жизни больного. В случаях смерти вне стационара частота расхождения диагноза при пневмонии достигает 67%.(рис 1).

Рис 1. Эпидемиология летальной пневмании в Москве.

Согласно собственным данным, пневмония является причиной летального исхода около 17% больных в группе терапевтических нозологий.(рис 2)

Из 173 (16,8%) случаев в 54% летальная пневмония имела место у женщин, средний возраст которых превышал 70 лет. При аутопсии в 58% случаев летальная пневмония была расценена как смертельное осложнение, 15% — как основное заболевание— причина летального исхода, а в 27% случаев была верифицирована инфарктная пневмония.

У 42% умерших от пневмонии диагноз основного заболевания (основное+ фоновое заболевания) после аутопсии включал более 3, в 25% — более 4, в 10% — более 5 нозологий. Более чем в половине случаев пневмония оказалась смертельным осложнением заболеваний сердца и сосудов, а почти в 20% случаев развилась на фоне хронической алкогольной интоксикации.(рис 3)

Рисунок 3. Частота выявления пневмании у умерших от разных заболеваний.

Согласно клиническим данным, с хронической алкогольной интоксикацией, острым отравлением этанолом и алкогольным синдромом отмены были тесно связаны около 39% случаев летальной пневмонии, причем в 23% случаев пневмония была долевой 9. (рис 4, 5)

Рисунок 4. Клинико-морфологические формы летальной пневмонии в многопрофильном стационаре.

Рисунок 5. а)Двухсторонняя крупозия нижнедолевая пневмония б) окраска гематокселином и зозизном, х 200

Возраст больных, умерших от пневмонии на фоне ХАИ, составил 45,8 ± 9 лет (М±SD), и большинство пациентов были мужчины. Все больные были госпитализированы по каналу СМП на 4–9 сутки от начала заболевания, и почти у половины появлению симптомов ВП предшествовало прекращение запоя. Печально, что хроническое злоупотребление алкоголем как предиктор неблагоприятного прогноза ВП не было отмечено ни у одного пациента. В процессе лечения в 22% случаях долевой пневмонии развился плеврит, а в 33% всех случаев— ранняя деструкция ткани легкого. На этапе госпитализации состояние всех больных было расценено как тяжелое, и они были госпитализированы в ОИТ. Стандартный режим антибактериальной терапии включал: ципрофлоксацин+ цефотаксим + метронидазол в/в.

В 57% случаев летальная пневмония была верифицирована как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая также была основной составляющей полипатии и как основное заболевание конкурировала с цереброваскулярной болезнью и хроническими формами ИБС. Средний возраст больных с ССЗ составил 76,2±5 лет. Более 50% больных были госпитализированы более чем через 7 дней от начала ВП, но в направительном диагнозе ВП была указана только в 11% случаев. В сопроводительных документах полностью отсутствовала информация о догоспитальном антибактериальном лечении. Между тем более 70% больных принимали антибактериальные препараты более 2 раз в течение последнего года амбулаторно и каждый раз — во время стационарного лечения в связи с обострением ССЗ или ХОБЛ, а прививки от гриппа в прошедшем году получили только 3 больных с ХОБЛ и 2 больных с ССЗ.

На этапе госпитализации только у 27% больных имела место характерная клиническая картина ВП. В остальных случаях тяжесть состояния была обусловлена декомпенсацией основного заболевания: CCЗ или ХОБЛ или отражала интоксикацию различной степени тяжести. Таким образом, изначально в подавляющем большинстве случаев ВП на фоне ССЗ либо не диагностирована, либо не была квалифицирована как тяжелая, что и нашло отражение в режиме антибактериальной терапии. При состоянии больных средней тяжести больные с ВП в большинстве случаев получали монотерапию: ампициллин или цефазолин или цефотаксим в/м или ципрофлоксацин внутрь. При оценке состояния больного как тяжелое больной получал комбинированное антибактериальное лечение: ципрофлоксацин + цефоперазон или ципрофлоксацин + метронидазол в/в.

Оказание медицинской помощи в соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению в значительной степени нивелирует влияние факторов негативного прогноза и улучшает исходы внебольничной пневмонии. Основой современного алгоритма лечения ВП являются три этапа:

Согласно консенсусу клинических рекомендаций, выполнение 2 и 3 задач сегодня безусловно базируется на стратификации больных с ВП на основании такого важнейшего критерия, как предполагаемый возбудитель (табл. 1, стр. 48).

Отнесение больного к одной из указанных групп является основанием выбора эмпирической антибактериальной терапии (табл. 2–4, стр. 48). Таким образом, средне-тяжелый кардиологический больной в условиях стационара, обладающий высоким риском раннеприобретенной нозокомиальной инфекции, должен получать терапию респираторными фторхинолонами (мокси- или левофлоксацин), в/в или комбинацией бета-лактам + макролид, в/в в режиме ступенчатой терапии (IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID. 2007).

К сожалению, на практике доступность клинических рекомендаций и стандартизация подходов к диагностике и лечению не всегда приводят к улучшению исходов ВП. По нашим данным, важнейшим дефектами медицинской помощи являются трудности в диагностике и оценке тяжести и выявлении факторов негативного прогноза при ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения. В большинстве случаев эти диагностические проблемы являются результатом неправильной трактовки клинических и эпидемиологических данных и приводят к позднему началу и неверному выбору эмпирической антибактериальной терапии. Еще одним не менее важным фактором, влияющим на исход ВП у пожилых и отягощенных полиорганной недостаточностью больных, является оценка анамнеза предшествовавшей антибактериальной терапии и уровня резистентности возбудителя к проводимому лечению. Понятно, что эта задача требует более углубленного и детального рассмотрения и только в клинических условиях.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент,А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, МГМСУ, Москва

Источник

Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе

Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов

Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов

В эпоху глобализации медицинских знаний и беспрецедентного развития антибактериальной фармакотерапии пневмония остается важнейшим социально-значимым инфекционным заболеванием городского населения всех возрастов и профессий.

Пневмония — острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими.

Клинико-морфологические проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдается полнокровие капилляров, возникает повреждение эндотелия, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, быстрому накоплению в альвеолах эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некоторых случаях возникает некроз ткани с формированием абсцесса, отграничиваемого грануляционной тканью и макрофагами. Среди пневмоний выделяют долевые, бронхопневмонии и интерстициальные.

В соответствии с рабочей классификацией принято выделять следующие виды пневмонии:

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям городского населения. По данным научных исследований, общее число ежегодно болеющих ВП в России превышает 1 500 000 человек. Между тем, согласно официальным статистическим данным, число новых случаев всех заболеваний органов дыхания, например, в 2004 году составило всего 41 946 человек или 294,0/1000 чел взрослого населения России (Федеральная служба государственной статистики России — Росстат). Такое несоответствие данных является результатом принятого в России статистического учета только тех случаев ВП, которые стали основным заболеванием — причиной обращения за медицинской помощью или причиной летального исхода, то есть преимущественно случаев ВП у молодых больных, с неотягощенным коморбидным фоном. Так, например, по данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 1999 году среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 (3,9%) случаев ВП. В 2000–2003 годах заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы превышала 40% (отчеты медицинской службы МО РФ). Между тем во взрослой популяции частота ВП оказывается наибольшей именно у лиц пожилого и старческого возраста и составляет 22–51% против 5–12% у молодых (L. Smeeth et al.).

Клинические критерии диагноза пневмонии (Российские национальные рекомендации)

Очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, два из ниже перечисленных симптомов:

Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии варьируют в различных популяциях и зависят от целого ряда факторов, ухудшающих прогноз. Общая летальность при ВП, по данным литературы, варьирует в пределах 5–7%. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний летальность при ВП оказывается не более 1–3%. Летальность у госпитализированных пациентов составляет 8–14%. В старших возрастных группах, у пациентов с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), а также при тяжелой ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) летальность достигает 15–30%. В мегаполисах России пневмония является причиной 10% летальных исходов. В Москве смертность от пневмонии составляет около 20/100 тыс. взрослого населения или около 1,7% всех летальных исходов (Мосгорстат, 2004).

Критерии диагностики тяжелой пневмонии (Российские национальные рекомендации)

Малые критерии:

Предикторы неблагоприятного прогноза пневмонии

Летальная пневмония в большинстве случаев является смертельным осложнением и очень часто не диагностируется при жизни больного. В случаях смерти вне стационара частота расхождения диагноза при пневмонии достигает 67%.(рис 1).

Рис 1. Эпидемиология летальной пневмании в Москве.

Согласно собственным данным, пневмония является причиной летального исхода около 17% больных в группе терапевтических нозологий.(рис 2)

Из 173 (16,8%) случаев в 54% летальная пневмония имела место у женщин, средний возраст которых превышал 70 лет. При аутопсии в 58% случаев летальная пневмония была расценена как смертельное осложнение, 15% — как основное заболевание— причина летального исхода, а в 27% случаев была верифицирована инфарктная пневмония.

У 42% умерших от пневмонии диагноз основного заболевания (основное+ фоновое заболевания) после аутопсии включал более 3, в 25% — более 4, в 10% — более 5 нозологий. Более чем в половине случаев пневмония оказалась смертельным осложнением заболеваний сердца и сосудов, а почти в 20% случаев развилась на фоне хронической алкогольной интоксикации.(рис 3)

Рисунок 3. Частота выявления пневмании у умерших от разных заболеваний.

Согласно клиническим данным, с хронической алкогольной интоксикацией, острым отравлением этанолом и алкогольным синдромом отмены были тесно связаны около 39% случаев летальной пневмонии, причем в 23% случаев пневмония была долевой 9. (рис 4, 5)

Рисунок 4. Клинико-морфологические формы летальной пневмонии в многопрофильном стационаре.

Рисунок 5. а)Двухсторонняя крупозия нижнедолевая пневмония б) окраска гематокселином и зозизном, х 200

Возраст больных, умерших от пневмонии на фоне ХАИ, составил 45,8 ± 9 лет (М±SD), и большинство пациентов были мужчины. Все больные были госпитализированы по каналу СМП на 4–9 сутки от начала заболевания, и почти у половины появлению симптомов ВП предшествовало прекращение запоя. Печально, что хроническое злоупотребление алкоголем как предиктор неблагоприятного прогноза ВП не было отмечено ни у одного пациента. В процессе лечения в 22% случаях долевой пневмонии развился плеврит, а в 33% всех случаев— ранняя деструкция ткани легкого. На этапе госпитализации состояние всех больных было расценено как тяжелое, и они были госпитализированы в ОИТ. Стандартный режим антибактериальной терапии включал: ципрофлоксацин+ цефотаксим + метронидазол в/в.

В 57% случаев летальная пневмония была верифицирована как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая также была основной составляющей полипатии и как основное заболевание конкурировала с цереброваскулярной болезнью и хроническими формами ИБС. Средний возраст больных с ССЗ составил 76,2±5 лет. Более 50% больных были госпитализированы более чем через 7 дней от начала ВП, но в направительном диагнозе ВП была указана только в 11% случаев. В сопроводительных документах полностью отсутствовала информация о догоспитальном антибактериальном лечении. Между тем более 70% больных принимали антибактериальные препараты более 2 раз в течение последнего года амбулаторно и каждый раз — во время стационарного лечения в связи с обострением ССЗ или ХОБЛ, а прививки от гриппа в прошедшем году получили только 3 больных с ХОБЛ и 2 больных с ССЗ.

На этапе госпитализации только у 27% больных имела место характерная клиническая картина ВП. В остальных случаях тяжесть состояния была обусловлена декомпенсацией основного заболевания: CCЗ или ХОБЛ или отражала интоксикацию различной степени тяжести. Таким образом, изначально в подавляющем большинстве случаев ВП на фоне ССЗ либо не диагностирована, либо не была квалифицирована как тяжелая, что и нашло отражение в режиме антибактериальной терапии. При состоянии больных средней тяжести больные с ВП в большинстве случаев получали монотерапию: ампициллин или цефазолин или цефотаксим в/м или ципрофлоксацин внутрь. При оценке состояния больного как тяжелое больной получал комбинированное антибактериальное лечение: ципрофлоксацин + цефоперазон или ципрофлоксацин + метронидазол в/в.

Оказание медицинской помощи в соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению в значительной степени нивелирует влияние факторов негативного прогноза и улучшает исходы внебольничной пневмонии. Основой современного алгоритма лечения ВП являются три этапа:

Согласно консенсусу клинических рекомендаций, выполнение 2 и 3 задач сегодня безусловно базируется на стратификации больных с ВП на основании такого важнейшего критерия, как предполагаемый возбудитель (табл. 1, стр. 48).

Отнесение больного к одной из указанных групп является основанием выбора эмпирической антибактериальной терапии (табл. 2–4, стр. 48). Таким образом, средне-тяжелый кардиологический больной в условиях стационара, обладающий высоким риском раннеприобретенной нозокомиальной инфекции, должен получать терапию респираторными фторхинолонами (мокси- или левофлоксацин), в/в или комбинацией бета-лактам + макролид, в/в в режиме ступенчатой терапии (IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID. 2007).

К сожалению, на практике доступность клинических рекомендаций и стандартизация подходов к диагностике и лечению не всегда приводят к улучшению исходов ВП. По нашим данным, важнейшим дефектами медицинской помощи являются трудности в диагностике и оценке тяжести и выявлении факторов негативного прогноза при ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения. В большинстве случаев эти диагностические проблемы являются результатом неправильной трактовки клинических и эпидемиологических данных и приводят к позднему началу и неверному выбору эмпирической антибактериальной терапии. Еще одним не менее важным фактором, влияющим на исход ВП у пожилых и отягощенных полиорганной недостаточностью больных, является оценка анамнеза предшествовавшей антибактериальной терапии и уровня резистентности возбудителя к проводимому лечению. Понятно, что эта задача требует более углубленного и детального рассмотрения и только в клинических условиях.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент,А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, МГМСУ, Москва

Источник

Пневмония: от Боткина до наших дней.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, мы продолжаем нашу работу. И сейчас симпозиум «Пневмония от Сергея Петровича Боткина до наших дней». И первую лекцию-мастеркласс «Пневмония от Боткина до наших дней» прочтет академик Владимир Трофимович Ивашкин.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Здравствуйте, дорогие коллеги. Ну, давайте мы не будем терять время. Моя задача – сравнить подходы к диагностике лечения пневмонии, которые имели место в бытность Сергея Петровича Боткина, с тем, что мы имеем в настоящее время. Вот такое сравнение на самом деле чрезвычайно любопытно, потому что, по существу, это исторический экскурс в тот объем накопленных знаний и научных достижений, которые были сделаны вот за этот период.

Вот две монографии, которые я настоятельно рекомендую почитать всем врачам: это «Курс клиники внутренних болезней» и «Клинические лекции» Сергея Петровича Боткина. Вообще, «Клинические лекции» Сергея Петрович Боткина явились прототипом. До него в России ни один профессор не публиковал клинических лекций. И его клинические лекции явились как бы образцом для подражания. После этого появилось довольно много клинических лекций. Но если вы составите себе труд и сравните клинические лекции Боткина с теми клиническими лекциями, которые публиковались и даже сейчас публикуются, то вы поймете, конечно, что по глубине проработки материала и по основательности знания и понимания реального разбираемого клинического наблюдения равных Боткину не было, ну, наверное, сейчас нет. Он писал (речь идет уже о конкретном представлении больного): «Больной, которого вы видите, лежит в постели, бледен, с желтоватым оттенком. По положению его тела сразу заметно, что мы имеем дело с субъектом слабым, серьезно больным человеком. Кожа горяча, за 39 градусов. Конечности, кончик носа, уши тоже теплы, хотя менее чем туловище. Выдох представляет больше ненормальностей, чем вдох. Время от времени появляются сокращения брюшных мышц. Левая половина груди дышит немного слабее правой; межреберные промежутки на левой стороне как будто больше выпячены, чем на правой». Я думаю, из описания этого легко поставить диагноз. Понимаете, насколько образно и объемно, и точно описывает Сергей Петрович изменения, характерные для пневмонии. «При перкуссии над ключицами с обеих сторон заметной разницы не усматривается. Сзади над левой лопаткой перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Начиная с лопаточной ости вниз – уменьшение звучности. То же – по левой аксиллярной линии. Уменьшение звучности, которое усматривается в подмышечной ямке, простирается вниз до VII ребра. С IV ребра по левой парастернальной линии я встречаюсь с уменьшением звучности, соответствующим верхней границе сердечной плоскости. Правая ее граница совпадает со срединной линией, левая – на пальца 2,5 не доходит до левой мамиллярной, нижняя перкуторная граница в пятом межреберном промежутке. Голосовое дрожание под левой лопаткой заметно слабее, чем под правой. На уровне лопаток оно, наоборот, слева сильней. То же и над лопатками и на передней поверхности грудной клетки». Вот так маститый профессор не стесняется определять голосовое дрожание. Ну, и «ad apicem (то есть на верхушке) и на сосудах по два тона без посторонних шумов. Легкий акцент на втором пульмональном. Спереди с обеих сторон жесткое дыхание. Кое-где сухие свистящие хрипы. Слева по аксиллярной линии встречаюсь с хрипами гораздо более разнообразного характера. Слышу еще более крупные сонорные, переходящие к влажным и влажные. При каждом вздохе появляются мелкие, равномерно пузырчатые хрипы, не слышные на выдохе, одним словом, замечается крепитация. Бронхиальное дыхание слышится резче всего на уровне левой лопатки, под углом лопатки исчезает совершенно». Ну, вот видите, синдром уплотнения легочной ткани и плевральный выпот описаны Сергеем Петровичем Боткиным просто пропедевтически, да. И дальше он пишет: «Чтобы кончить объективное исследование, нам остается только остановиться на выделениях больного». И вот он отмечает: «Выделения кровяно-красного цвета, мокрота пениста, делится на два слоя; верхний – густой, вязкий, и нижний – более жидкий. Красные и белые кровяные тельца, сгустки фибрина, имеющие форму бронх, большое количество микроорганизмов. Преобладают кокки». Это все очень детально. Ну, и наконец, после объективного обследования, после осмотра мокроты он определяет жалобы. Итак, больной жалуется на кашель, на боли в левом боку, на удушье и слабость. Вот, собственно, как описывается анамнез заболевания из жизни: «Заболевание началось колотьем в боку, кашлем, тут же присоединилась одышка и жар; явилась жажда, исчез аппетит. Больной почувствовал себя слабым и слег в постель. С того времени не произошло никаких резких перемен в его состоянии, он стал только слабее. Все время сон плохой, иногда бредит. Раньше он ничем не болел. Родные его – здоровые люди». Ну, вот у пациента делириум, что характерно было для течения пневмонии того периода.

И диагноз. Распознавание болезни по Боткину включает и определение причины: «Я бы предположил пневмонию, раз доказано их присутствие (симптомов), хотя бы других симптомов этого заболевания не было. Я бы, конечно, не затруднился диагностицировать крупозную пневмонию при наличии обыкновенных ее клинических симптомов минус пневмококки». Он тем самым подчеркивает важность объективного обследования. Ему достаточно объективного обследования, для того чтобы быть убежденным в наличии долевой, крупозной, или плевропневмонии – три синонима. Вот он предсказывает: «У пациента возможно разрешение на 5-й, 6-й или 7-й день. У него возможна гнойная инфильтрация. У него возможно развитие хронической интерстициальной пневмонии». Ну, под этим он, по всей вероятности подразумевает возможность приобретения пневмонии такого торпидного, затяжного течения. «И возможны творожистые изменения воспалительного продукта». Вот здесь надо учитывать время, в которое он жил, и ту частоту туберкулеза, которая встречалась у пациентов. Он не исключает возможность туберкулезного поражения у нашего пациента.

Вот здесь показаны линии перкуссии. Видите, очень точно по срединной линии, по парастернальной левой, по срединно-ключичной линии. Далее он определяет абсолютную сердечную тупость, далее относительную сердечную тупость. И это все абсолютно рельефно. Это мы сделали на основании описания полученных им перкуторных данных.

А вот температурный лист, который мы восстановили на основании этих данных, которые были описаны. Обратите внимание, чем лечили тогда крупозную пневмонию? Больной получал «таллин 0,3». Что такое таллин? Таллин – это ртутный препарат, то есть больных крупозной пневмонией тогда лечили ртутными препаратами. И вот мы видим, что под влиянием таллина снижается частота сердечных сокращений значительно – видите, красная линия. Дальше, снижается тахипноэ, частота дыхательных движений снижается, падает температура тела. Она имеет как бы две волны – первый пик, второй пик и затем полная нормализация. И вот он обращает внимание на содержание мочевины. По мере нормализации остальных показателей он отмечает нарастание мочевины. Ну, мы знаем, что мочевина – это индикатор выраженности катаболизма, и, по всей вероятности, врачи того периода по мочевине оценивали внутреннюю динамику, метаболическую динамику процесса. Но мы дальше вновь вернемся к мочевине, когда мы перейдем к современным данным. Здесь показано, что постепенно пациент терял вес, видимо, в силу плохого аппетита, на определенном объеме, и своеобразную динамику, как я уже сказал, мочевины, кривая которой как бы шла вопреки всем остальным показателям.

Теперь, в современном контексте, конечно, нам необходимо на клиническом уровне уже решить для себя хотя бы приближенно вопрос о том, является ли возбудитель этой пневмонии, метицилин, резистентным стафилококком или это обычная флора. Что указывает на возможность появления пневмонии вследствие наличия инсулинрезистентного стафилококка? Вот образование полости в легком, далее быстрое нарастание плеврального выпота, наличие конкурентных инфекций, нейтропения, появлении эритематозной сыпи, образование пустул на коже, молодой возраст пациента, что, как правило, труднообъяснимо, и, наконец, тяжелое течение пневмонии именно в летние месяцы, то есть пневмония в летние месяцы. Для этого возбудитель должен обладать большой вирулентностью и большим потенциалом токсическим. Теперь очень важен следующий вопрос. Состояние пациента меняется. Пациента с пневмонией надо наблюдать постоянно. Во-первых, антибиотикотерапию надо начинать эмпирическую как можно раньше. В первый час – замечательно, во второй час – несколько хуже, в третий час – еще хуже, а четвертый час – это позднее начало лечения пневмонии, поэтому рано надо начинать. И вот казалось бы, представим себе, пациент, как у Сергея Петровича Боткина, проявляется признаки делирия, бредит, у него спутанное сознание – что с ним делать? Вот такого пациента надо переводить, по современным критериям, в отделение интенсивной терапии, наблюдать за ним. Увеличение мочевины больше 20 мг/дл. Вот вспомните ту кривую мочевины, которая была на температурном листе у пациента с болезнью Боткина. Следовательно, этот старый симптом, уровень мочевины, не потерял значения до наших дней как индикатор выраженности метаболического процесса, выраженности катаболизма, именно катаболизма, распада жиров, белков, углеводов. Вы помните на кривой Сергея Петровича, больной вес терял. Отражением этого является вот увеличение мочевины. Далее тахипноэ – поражение нескольких долей легкого, мультифокальное поражение. Наличие гипоксемии – ну, в этом отношении пульсоксиметр должен нам очень хорошо помогать, должен постоянно мониторировать уровень кислорода в крови. Тромбоцитопения, артериальная гипотензия как показатель возможности развития септического шока. И гипотермия. Все вместе. Следовательно, вот эти критерии, они должны настораживать врача и заставить его задуматься, переводить в интенсивную терапию или не переводить. Лучше переводить.

Теперь продолжение как бы критериев для перевода – это лактоцидоз, ну, это свидетельство того, что гипоксемия достигла очень значительных размеров и значительная доля метаболизма глюкозы проходит по анаэробному пути. Вот такой лактоцидоз. Это говорит о нейробиозе, о гипоксии тканей периферических. Низкие значения pH, метаболический ацидоз, низкий уровень альбумина, поражение печени, гипонатриемия, лейкоцитоз, тахикардия и пожилой возраст (старше 80 лет). То есть вот масса критериев в современных условиях, которые мы должны учитывать, для того чтобы снизить смертность. Сергей Петрович Боткин приводит в одной из своих лекций летальность при крупозных пневмониях в Санкт-Петербурге. Она достигала 25-30%. Сейчас у нас нет, конечно, такой летальности, но это именно благодаря тому, что за этот период был сделан огромный рывок вперед в понимании природы и ведения этих пациентов.

Как бы мы лечили пациента в 2014 году? Вот Сергей Петрович Боткин, бедный Сергей Петрович Боткин и бедные больные. Был только один способ – ртутные препараты, таллин. Смотрите, что сейчас у нас: амоксиклав, азитромицин, дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, муколитики. Теперь прогноз. 1885 год, время написания книги и осмотра этого больного, и 2014 год. Как бы мы охарактеризовали? Ну, практически я уже сделал. Это гнойная инфильтрация, речь идет о возможном абсцедировании или развитии эмпиемы плевры, ну, туберкулез, интерстициальная пневмония.

Ну, теперь какие же рекомендации современные? Вот 1885 год, было очень просто: есть пневмония – назначай ртутный препарат. В настоящее время – эмпирическая антибактериальная терапия включает назначение, в первую очередь, бета-лактамов в комбинации с макролитами, вот здесь они перечислены, или респираторные фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами третьего поколения.

Ну вот, позвольте на этом тогда закончить эту лекцию.

Источник

Доктор с более чем полувековым стажем — о пневмониях, вирусах и вредных мифах

Валентин Коровкин: «Главный совет — не поддавайтесь психозу!»

Послушать некоторых, так пневмония — это главнейшая проблема медицины. И именно связанная с СОVID-19. Мол, вот никогда такого не было! Профессор кафедры фтизиопульмонологии БелМАПО, доктор медицинских наук Валентин Коровкин, более полувека лечащий пневмонии (а также туберкулез, саркоидоз, ХОБЛ и другие болезни дыхательной системы) и видевший воочию такие бичи прошлого, как трахома, бруцеллез, пендинская и сибирская язва, признается: устал от воинствующего невежества. И величает невесть откуда взявшихся «экспертов» не иначе как «оборзеватели». Специально для «СБ. Беларусь сегодня» Валентин Сергеевич разложил тему по полочкам.

Пневмония всегда была одной из самых распространенных проблем индустриального общества. Скажем, в США ежегодно регистрируется до 5,6 млн случаев воспаления легких. Есть даже мнение: это шестая по частоте причина смерти в мире. Ведь речь может идти как о самостоятельной болезни, так и об осложнении при инфекции нижних дыхательных путей (при обструктивном бронхите, к примеру), сердечной недостаточности или на фоне различных форм иммунодефицита. Термин «пневмония» объединяет большую группу недугов, каждый из которых имеет свою причину, картину, признаки. Еще легендарный доктор Боткин писал: «У всех воспалений легких одна кличка, а между тем какое разно­образие!» Пневмония может охватывать в легких один небольшой очаг, сегмент или целую долю, быть односторонней или двусторонней, ее способны вызвать пневмококки, стафилококки, стрептококки, микоплазма, хламидия, клебсиелла, грибки… В практике доктора Коровкина был больной даже с пневмонией протейной, то есть вызванной безобидным обитателем ротовой полости!

До изобретения антибиотиков примерно треть всех воспалений легких заканчивалась летально, сейчас абсолютное большинство пациентов выздоравливают, однако 5 процентов погибают от тяжелых форм. В зоне повышенного риска — люди категории 60+ (эту тенденцию медики наблюдают с конца 1980-х).

Кстати, резко увеличивается частота пневмоний среди пожилых, и когда они попадают в стационар по поводу другой проблемы. Заболеваемость в этой возрастной группе — от 20 до 44 случаев на 1000 населения, летальность доходит до 33 процентов, а при осложненных пневмониях — и до 50 процентов. Мужчины болеют чаще. Спросите, при чем тут возраст? С годами иммунитет имеет свойство падать, а груз болезней — накапливаться. В какой-то момент защитные силы могут настолько истощиться, что не дадут инфекции отпор. Особенно часто возникают вирусные пневмонии на фоне сердечной либо почечной недостаточности, ВИЧ, сахарного диабета, рака, алкоголизма… А запускают болезнь, как правило, вирусы гриппа, аденовирус, парагрипп и респираторно-синцитиальный вирус. Валентин Коровкин считает: не бывает легких вирусных пневмоний. Ведь вирус, поселяясь в ядре клетки и паразитируя в ней, оказывает на сосуды легких мощное токсическое действие. Они становятся как решето, начинаются кровоизлияния, ткань легкого разбухает, отекает. Конечно, страдает функция дыхания, а если учесть, что вирусные инфекции бьют по организму в целом… В общем, пульмонологи как боролись, так и борются за жизнь таких больных.

Новое? Незабытое старое!

С приходом коронавируса все мы узнали два понятия: «дистресс-синдром» и «цитокиновый шторм» — от них, дескать, и погибают тяжелые больные с СOVID-19. Медицине эти термины отлично известны. По словам Валентина Коровкина, к респираторному дистресс-синдрому приводит множество факторов, но суть одна: легочные структуры настолько повреждены, что невозможно доставить кислород. Отсюда другие названия синдрома — «шоковое», «травматическое легкое». А когда дыхательная система не справляется со своей главной функцией, начинают страдать от недостатка кислорода сердце и головной мозг. Применительно к коронавирусной инфекции дистресс-синдром не является чем-то уникальным: из-за него гибнут и наркоманы, вейперы…

А что касается цитокинового шторма, то он убивал и при испанке 100 лет назад. Вирус гриппа тогда тоже так настраивал иммунную систему, что она, впадая в паранойю, не разбираясь, что к чему, реагировала чрезмерно и в результате переключалась на самоуничтожение. Поскольку что избыточно, то всегда разрушительно. Причем гибли здоровые люди от 20 до 40 лет (обычно это как раз самая защищенная от инфекций группа). С чем имеют дело, как лечить, медики в те времена не знали (это в корне отличает ситуацию 1918 — 1919 годов от нынешней!), в некоторых странах на целый год в знак отчаяния закрыли школы и церкви. И тут грипп исчез. Домутировался до того, что фактически сам себя уничтожил.

Кстати, хлорохин, который нахваливал президент Трамп, — никакое не противовирусное средство, тем более прицельно от коронавирусной инфекции. Он разработан для лечения малярии и не действует на сами вирусы, а блокирует цитокиновый шторм, делая реакцию организма адекватной угрозе.

Валентин Сергеевич убежден: у нас не повторится ни «итальянский», ни «уханьский» сценарий. Хотя бы по той причине, что в Ухане 11,08 млн жителей на 8491 кв. км, а в Беларуси 9,4 млн живут на площади 207.595 кв. км. Скученность, а значит, риск передачи несопоставимы! Во-вторых, считает профессор Коровкин, к чести нашего здравоохранения, у нас вовремя спохватились и все делали по уму: «Готовились, запасались, перепрофилировали коечный фонд. В помощь — наработки советской системы здравоохранения, которая была заточена на борьбу с эпидемиями. Посмотрите на минскую инфекционную больницу — одноэтажные здания с отдельными входами и выходами. Ничего лучше в мире не придумано! А ведь раньше, когда приезжали иностранные коллеги, они не могли взять в толк: «И зачем вам инфекционка?»

Отчасти Валентин Сергеевич отдает должное новому коронавирусу: заметно у людей выросла санитарная культура. Даже где-то чересчур. Гулять поздно вечером в пустынном парке в маске — это перебор. Как и ездить в собственной машине в маске и одноразовых перчатках. Это уже какая-то фобия. Соблюдайте безопасную дистанцию, ограничьте походы в места массового скопления людей, почаще и правильно мойте руки — вот и все. Кстати, мыло лучше антисептика. Он нужен, если у вас нет возможности вымыть руки. Как у полевых хирургов во время Великой Отечественной войны. У некоторых даже возникла профессиональная болезнь — экзема кожи рук…

И уж совсем никуда не годится пить профилактически парацетамол. Да, это серьезный препарат, известный более 140 лет, признанный ВОЗ жизненно важным и входящий в тройку самых популярных лекарств благодаря своему жаропонижающему и слабому противовоспалительному действию. Но он имеет противопоказания и побочные действия (особенно на фоне приема алкоголя, в том числе возможно тяжелое поражение печени). Может, кого-то отрезвит и такой случай из практики доктора Коровкина. Три года назад он с коллегами вылетел спасать в один из районов молодого мужчину. На месте оказалось, что, когда у него поднялась температура, жена дала детский парацетамол, только в повышенной в несколько крат дозировке. Это дало осложнение на почки, развился нефрогенный отек легких. Вот вам и «безобидное средство».

Надо понимать: эпидемии будут приходить и уходить. SARS, MERS, «птичий грипп», «свиной» — ситуация повторяется с определенной периодичностью. Пока человек не станет пастухом этого стада микробов и не научится каждую новую заразу моментально прижимать к ногтю. Сегодня, увы, мы знаем о микробах, наверное, 5 процентов от необходимого. Почему кишечная палочка, взятая в космос, стала еще устойчивее к антибиотикам? Потому что она защищалась. Мутируя, обмениваясь клетками, вирус тоже старается выжить в единственной доступной для него среде обитания — живом организме человека или животного.

Профессор Коровкин уверен: с микробами надо жить дружно, даже заботиться о них. А пока нам не удалось их приручить, главный совет — не поддаваться психозу! Ничто не убивает иммунитет так, как печальные мысли.

Иммунная система имеет так называемую Т-память, хранящую информацию о ранее действовавших антигенах. А любая вакцина создает определенную напряженность иммунитета, словно тренируя его. Профессор Коровкин полагает: если человек ни разу в жизни ни от чего не вакцинировался, он в период эпидемии под большим ударом, чем привитый. В этом смысле БЦЖ, конечно, подспорье.

Вирус каждые 20 минут удваивает свою массу. В борьбе с ним все зависит от скорости. Потому что иммунная система порой не успевает среагировать на молниеносно протекающую болезнь из списка особо опасных (холера, чума, сибирская язва и др.). И даже если есть современные методы лечения, чтобы подействовал препарат, тоже нужно время.

Источник

• ← Чем лечили печень в ссср
• Чем лечили пневмонию в советское время →