Чем лечить срк на нервной почве

«Я знаю все туалеты в городе»: СРК или синдром раздраженного кишечника

Диагноз «синдром раздраженного кишечника» или «СРК» встречается довольно часто.

Мы не можем точно сказать, что приводит к раздраженному кишечнику в каждом конкретном случае, все индивидуально. Иногда это перенесенная кишечная инфекция или отравление. Иногда причина СРК — стресс, когда человек впервые пережил острую необходимость посетить туалет, например, в поездке. Далее происходит фиксация внимания пациента на проблеме, «зацикливание». Запускается процесс, который не зависит от внешних факторов, а завязан на внутреннюю причину: пережив дискомфорт, связанный с сильными позывами в туалет, человек начинает бояться снова оказаться в такой ситуации с этими неприятными, стыдными, трудно переносимыми ощущениями. Начинается «страх страха» — болезнь начинает жить своей жизнью. Как видете не всегда удается точно сказать, от чего бывает синдром раздраженного кишечника.

Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как функциональное расстройство, при котором боль или дискомфорт в животе возникают не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев. Диагноз СРК устанавливается на основании соответствия обнаруживаемых у пациента симптомов Римским критериям третьего пересмотра при отсутствии органических причин для их возникновения.

Заболевание можно вылечить. И не просто заглушить симптоматику или ввести больного в ремиссию, а излечить СРК без последующих рецидивов.

Проблема в том, что человек с СРК не всегда доходит до психотерапевта или психиатра. Пациенты естественно начинают с гастроэнтеролога и проктолога. К ним надо обращаться, чтобы исключить болезнь Крона, язвенный колит и прочие органические заболевания. Но корень СРК лежит в области психосоматики, именно врач-психиатр со специализацией на психосоматических расстройствах знает как лечить синдром раздраженного кишечника. Поэтому, если прочие диагнозы исключены и гастроэнтеролог ставит «синдром раздраженного кишечника», обратиться к психиатру обязательно надо.

Как проявляется симптомы СРК

Пациент может заподозрить у себя признаки СРК, если его проблемы с кишечником связаны с психогенным фактором, то есть включают реакцию на изменение эмоционального состояния — волнение, тревогу, расстройство. Часто симптоматика может запускаться на фоне стресса перед важным мероприятием или в поездке на большие расстояния — когда кишечник в путешествиях перестает работать по привычной схеме.

Иногда болезнь может проявлять себя в форме так называемой «реакции отказа». У студента начинает сильно болеть живот перед экзаменом, на котором он боится провалиться. У человека с симптомами социальной фобии, со страхом выступления на публике приступ запускается нависшей над ним необходимостью выступить с докладом, когда воображение начинает рисовать ему картины провала или позора. В принципе, такая реакция несколько раз в жизни может происходить у многих людей, но у пациентов с СРК она закрепляется, становится ригидной, то есть привычным способом реагирования организма: сильный стресс уже прошел, а живот продолжает беспокоить по каждой мелочи.

Часто симптоматика может запускаться на фоне стресса перед важным мероприятием или в поездке на большие расстояния — когда кишечник в путешествиях перестает работать по привычной схеме.

СРК может протекать в сцепке с паническим расстройством. Есть люди, которые при паническом приступе испытывают внезапные сильные позывы к дефекации. Это отдельный вид панических атак.

Избыток возбуждающих, стимулирующих веществ в крови (адреналина, серотонина и других нейромедиаторов) вызывает тревогу, страх, сердцебиение, чувство нехватки воздуха и другие неприятные телесные ощущения, в том числе, обильное мочевыделение или жидкий стул. Приступ, как правило, развивается быстро — за десять минут, а длится примерно двадцать-тридцать минут. Человека захлестывает необъяснимый ужас. После пережитого криза появляется чувство подавленности, безысходности, жалости к себе. Перенесенные несколько раз приступы порождают страх перед повторением и «тревогу ожидания». Отсюда страх СРК-ашников ездить в общественном транспорте, ходить в театры, кино, на свидания.

В чем причина болезни СРК

СРК относится к соматоформным расстройствам, главной особенностью которых является предъявление пациентами соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы (МКБ-10).

Даже если у человека имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания или жалоб пациента. СРК подразумевает психическое происхождение соматических феноменов.

Согласно психопатологической модели соматоформных расстройств А. Б. Смулевича и его учеников, разработанной в Научном центре психического здоровья РАМН «нарушения организма, имитирующие телесную патологию, представляют собой парные поражение двух уровней организации психики: связанной собственно с нервно-психической системой и тем, как в психике отражается тело (то есть как наш мозг интерпретирует сигналы, которые получает от внутренних органов)».

Иногда в жалобах пациентов с соматоформным расстройством присутствует некая «вычурность» или «странность» ощущений, которая обычно не используется для описания болевого переживания у людей с органическими поражениями (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). Это может помочь грамотному гастроэнтерологу заподозрить психосоматическую природу диареи и вовремя подключить к процессу лечения психиатра. Увы, некоторые гастроэнтерологи будут продолжать упорно лечить «поверхностный гастроэнтерит», а не синдром раздраженного кишечника. Но в ряде случаев симптомы СРК будут проявляться, и пациенты будут рассказывать от них точно так же, как при соматической патологии. Тогда сигналом того, что пора обратиться к психиатру, будет отсутствие положительной динамики лечения гастроэнтерологическими препаратами.

Сигналом того, что пора обратиться к психиатру, будет отсутствие положительной динамики лечения гастроэнтерологическими препаратами.

У кого бывает СРК

Во многих статьях по теме встречается предположение, что заболеванием чаще страдают женщины. Но по наблюдениям врачей нашей клиники оно не подтверждается. Скорее наоборот: мы наблюдаем больных обоих полов примерно в равном соотношении, но с тяжелыми формами заболевания чаще приходят мужчины.

Есть и определенные типы личности, которые в принципе предрасположены к этому заболеванию. Например, личности с так называемой ананкастной структурой. Они склонны к ипохондрическим расстройствам разных типов. В случае с СРК такие больные особенно внимательно относятся к опорожнению кишечника, что в некоторых случаях становится неким элементом навязчивости.

Ананкастное расстройство личности — это психическое расстройство, которое характеризуется повышенной склонностью к сомнениям, абсолютным поглощением деталями, мнительностью и перфекционизмом, а также проявлениями упрямства и периодически возникающими обсессиями и/или компульсиями. Расстройство личности ананкастического типа — это диагноз, который включен в МКБ-10.

Еще одна возможная особенность заболевания СРК — связанность с мизофобией. Такие люди часто уделяют особое внимание чистоте туалета. Не пользуются общественными туалетами, терпят до дома или офиса.

Мизофобия — навязчивый страх загрязнения либо заражения, стремление избежать соприкосновения с окружающими предметами.

В редких случаях на формирование диагноза также может повлиять излишняя фиксация мамы в детстве пациента на приучении к горшку. Есть такие мамы, которые стараются, условно говоря, «в каждой непонятной ситуации» сажать ребенка на горшок. В итоге для ребенка это становится сверхидеей. Он начинает бояться процесса.

Благоприятной почвой для развития заболевания раздраженного кишечника становятся и следующие личностные качества:

Мы также можем наблюдать определенную степень социофобии у таких больных. Они тяготеют к уединению сами и боятся нарушить комфорт окружающих.

Перечисленные личностные особенности существенно ухудшают качество жизни человека и становятся благоприятной почвой для развития таких заболеваний, как СРК. Возможно, пациенту параллельно стоит посещать психолога — ходить на групповую терапию по формированию навыков общения или работать с самооценкой. Как долго лечится синдром раздраженного кишечника — знает только врач-специалист.

Как лечится СРК

В идеале оказывать помощь пациенту должны три специалиста: психиатр, гастроэнтеролог (он посоветует, что принимать при расстройстве кишечника) и психотерапевт. Лучше, если психиатр и психотерапевт — это один и тот же врач, который по первому образованию психиатр и имеет право выписывать препараты, а дополнительно прошел обучение психотерапии. В нашей клинике практически все психиатры владеют различными методиками психотерапии, без чего работа в сфере психосоматики практически невозможна.

В исключительных случаях пациентам везет найти специалиста, который работает на стыке гастроэнтерологии и психиатрии. Но таких специалистов мало, поэтому гастроэнтеролог обычно привлекается отдельно.

Оказывать помощь пациенту должны три специалиста: психиатр, гастроэнтеролог и психотерапевт.

Есть три этапа лечения СРК.

Первый этап — подбор препаратов при синдроме раздраженного кишечника. На первом этапе мы выбираем так называемые симптомы-мишени (например, тревогу) и подбираем препараты для их купирования. Составляем шкалы с симптомами от 10 до 0. Пациент наблюдает за своим состоянием, ведет дневник и оценивает, на каком уровне тревога беспокоит его на сегодняшний момент в баллах от 0 до 10. Когда симптоматика доходит до 0, мы переходим на вторую стадию лечения. Обычно первый этап длится от двух недель до трех месяцев.

Второй этап — психотерапия. На втором этапе на передний план выходит работа над развитием навыка отвлечения внимания. Используем когнитивно-поведенческие приемы и терапию принятия ответственности.

Терапия принятия ответственности (АСТ, Acceptance and commitment therapy) — модель поведенческой психотерапии, которая ставит целью увеличение психологической гибкости для улучшения качества жизни. Применяется для широкого круга проблем, таких как тревожные расстройства, депрессия, ПТСР, хронические боли, расстройства пищевого поведения.

Обычно этап длится от двух до шести месяцев в зависимости от того, как долго прогрессировало заболевание. Если пациент болел три месяца, стадия продлится примерно два месяца. Если заболевание длится годами, стадия займет минимум полгода.

Третий этап — противорецидивная терапия. Начинаем отменять препараты, осторожно и постепенно снижая дозу до минимальной (делать это следует обязательно под контролем врача). Основной критерий эффективности лечения — снижение дозы не ведет к возобновлению симптомов.

Повторюсь, длительность приема препаратов зависит от длительности самого заболевания. У врачей есть специальная схема-график, по которой мы рассчитываем срок психофармакотерапии. Мы показываем его пациентам, объясняя, почему их курс лечения займет именно такой период времени и объясняем, как долго на самом деле оно длится. Важно, чтобы пациент не бросал лечение при первых признаках улучшения, иначе мы можем получить так называемый «эффект рикошета», когда на резком отказе от лекарств развивается стремительной ухудшение состояния. Эффект лечения необходимо «закрепить», организм должен привыкнуть работать по правильной схеме.

Пациентам с СРК и паническими атаками нужны сеансы психотерапии с расслаблением, погружением в приятные воспоминания, гипнотическими и медитативными техниками, успокаивающей арт-терапией. Иногда мы предлагаем массаж акупунктурных точек. Таким образом мы пытаемся воздействовать на разные органы чувств, вызывая приятные ощущения, отвлекая внимание от дискомфорта в животе. Порой им помогает носить с собой флакончик с эфирным маслом приятного запаха.

Важен индивидуальный подход. Пациенты пробуют разные варианты расслабления и ведут дневник — что помогает лучше, что хуже. Один пациент придумал собственный лайфхак, отвлекаясь при панической атаке на рассматривание красивых девушек (притом что сам был абсолютно верен своей жене).

Важное в лечении: продолжать выходить из дома

Очень важным показателем прогноза является то, насколько человек включен в привычную жизнь, от этого будет зависеть, сколько будет длиться синдром раздраженного кишечника. Если постепенно тематика заболевания вытесняет все остальное и устройство жизни начинает подчиняться графику работы кишечника — это серьезный звоночек.

В психосоматике есть такое понятие: сужение фокуса внимания. Внимание пациента сужается на заболевании, а другие интересы из жизни постепенно начинают выпадать. Выражаясь метафорически, наша психическая энергия — ограниченный ресурс. Если вы ее всю направите на свое заболевание, то оно будет только расцветать в этой подпитке и фокусе света.

Охранительные методы способствуют фиксации. Не надо бросать работу, учебу, закрываться дома и отменять свидания. Это только усугубит ситуацию. Таким образом вы способствуете закреплению симптоматики и выбрасываете себя за борт активной, интересной жизни. Живите полной жизнью и делайте все, что делали до заболевания.

Существуют пациенты с СРК, которым даже приходится выдавать справки, чтобы им разрешили перенести, например, экзамены на более поздние часы в связи с психосоматическим расстройством. Это лучше, чем отказаться от выходов совсем.

Живите полной жизнью и делайте все, что делали до заболевания.

Если вы начинаете бояться поездок в метро — продолжайте ездить! Можно возить с собой противотревожный препарат для быстрого купирования приступа (его обычно выписывают психиатры).

Задача пациента — постепенно выйти из порочного круга «стимул — приступ болезни». То есть на лекарственной терапии и психотерапии «отвыкнуть» давать патологическую реакцию на определенные обстоятельства. Мы говорим такому пациенту: «Смотрите, вы же можете войти в транспорт или пересидеть лекцию, приняв препарат? Значит, процессом можно управлять». У него закрепляется мысль «Вчера я вышел из дома и живот не болел». Потом, когда организм уже «пересмотрел» свою реакцию и отвык в любой ситуации «хотеть в туалет», мы постепенно начинаем снижать дозу лекарств. И продолжаем тренировать навык переключения внимания с проблемы.

Как ни крути, приступ боли и позывов как реакция на определенные условия (поездка в транспорте, поход в гости, свидание) запускается уже «головой», а не «животом». Часто, когда больной выходит из волнительной ситуации, позывы и дискомфорт прекращаются.

Как вести себя близким

В тяжелых случаях заболевания мы можем наблюдать проблему с созависимостью, иногда у нас даже может возникать вопрос: «Можно ли вообще вылечить синдром раздраженного кишечника?». Например, когда в уход за таким больным вовлекаются члены семьи, которые также могут начать подстраивать свою жизнь под график пациента с СРК. Включается такой поведенческий компонент, как вторичная выгода — возможность снизить нагрузку, получить заботу. Естественно, пациенты провоцируют это несознательно и неспециально. Просто болезнь в данном случае может так влиять на личность.

У нас есть реальные примеры, когда пациенты, которые полностью «варятся» в своей болезни, стойко задерживаются в этом состоянии, но внезапное изменение жизненных обстоятельств — болезнь или уход родственника, который обслуживал ранее — выводит их из «фокуса». Симптоматика начинает сокращаться из-за необходимости переключить внимание на другого или невозможности получать былой уход. Человек начинает адаптироваться к новым условиям и, оказывается, может справиться с этим весьма успешно. Начинает сам ухаживать за родственником, обслуживать себя. У психики есть ресурсы, просто нужно понимать, как правильно их «вытащить».

Если заболевание СРК длится годами, оно способно изменить личность. Отдельная проблема — включенность больных в сообщество людей с таким же диагнозом. Люди, которые страдают заболеванием годами, ощутимо меняют свое окружение и круг интересов. Ежедневно обсуждают продукты питания и их влияние на ЖКТ, новые препараты, которые удалось испробовать, придумывают свои лайфхаки для облегчения состояния. Иногда личность настолько «проникается» тематикой, что уже с трудом может представить себя без заболевания, полностью «сливается» с ним. Здесь как с алкоголиком, который, когда бросает пить, вдруг оказывается за бортом привычного социума и получает от этого серьезный стресс.

Еще раз повторю: очень важно всеми способами сохранять привычный образ жизни, если вы столкнулись с этим заболеванием. Не позволять формироваться и не закрепляться избегающим формам поведения! И если вы столкнулись с этой проблемой, не бойтесь обратиться к психиатру и психотерапевту. Изменение личности в результате лечения — это миф. Скорее сама болезнь способна изменить личность. Не позволяйте кишечнику управлять вашей жизнью!

Источник

Синдром раздраженного кишечника с позиций практикующего врача

Синдром раздраженного кишечника (СКР) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний современного человека, регистрирующееся, как показывают наблюдения последних лет, как в государствах третьего мира, так и в развитых странах. СКР на протяжении последних 15 лет интенсивно изучается, но, несмотря на прогресс медицинской науки, по-прежнему остается недостаточно изученным заболеванием с не до конца понятными патофизиологическими нарушениями, происходящими в организме больного, трудно поддающееся лечению, что отчасти объясняется отсутствием высокоточных диагностических тестов, способных в короткие сроки установить диагноз.

Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет, частота СРК в мире превышает 20 процентов, колеблясь в широких пределах от 1 процента (Сенегал) до 15-28 процентов (страны Европейского Союза) В некоторых посчитаны абсолютные цифры количества больных СРК, так, например, в ФРГ это число превышает 12,5 млн. человек, и лишь около 2 млн. человек получают лечение. Подобные больные составляют 28 процентов среди всех пациентов, обращающихся за специализированной помощью к гастроэнтерологу, и до 12 процентов среди всех больных врача общей практики. Ежегодные расходы, связанные с обследованием и лечением данной категории больных в США, достигают 25 млрд. долларов, а число обращений составляет приблизительно 3 млн., общее число дней нетрудоспособности вследствие СРК сопоставимо с таковыми вследствие ОРВИ.

У женщин СРК встречается в два раза чаще, правда, эти различия могут быть связаны в определенной степени с большей обращаемостью женщин за медицинской помощь. По сравнению с мужчинами. Стоит, однако, оговориться, что данное соотношение справедливо для Европы и Америки и напрямую связано с доступностью для женщин медицинской помощи, поскольку в большинстве среднеазиатских стран (Иран, Афганистан и др.) с их особым укладом жизни и традициями, женщины мало обращаются к врачу со столь деликатными проблемами. Наибольшая распространенность СРК отмечается среди лиц молодого и среднего возраста, первое же появление симптомов заболевания в пожилом возрасте практически всегда вызывает сомнения. Горожане болеют чаще жителей сельской местности.

Согласно современным воззрениям СРК относят к функциональным заболеваниям, поскольку не удается обнаружить морфологических изменений, свойственных болезни. В 1988 году во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта во главе с профессором Drossman впервые официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его развернутое определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие название «Римские критерии СРК». В 2000 году критерии были модернизированы (Римские критерии II), а СРК определяется как дискомфорт или боли в животе длительностью не менее 12 недель и не более 12 месяцев, характеризующиеся двумя признаками из трех – уменьшаются при дефекации, связаны с изменением частоты стула, изменением консистенции и внешнего вида каловых масс. Именно уменьшение интенсивности боли/дискомфорта после стула характеризуют болезнь.

Этиология и патогенез СКР

Этиология и патогенез СРК

сложны и до конца не известны. Наибольшее число исследователей сходятся во мнении о важной роди психоэмоционального стресса в развитии СРК. Так в анамнезе у пациентов в 30-45 процентах случаев удается установить факты физического, психологического или сексуального насилия, наличие стрессовых ситуаций, сопутствующих современному ритму жизни, переживаний, обусловленных потерей близких. В ряду патогенетических факторов СРК важнейшее значение придается нарушениям базальной двигательной функции кишечника, ее расстройствам, возникающим после приема пищи и в ответ не стресс, нарушение миоэлектрической активности мышечных волокн толстой кишки. Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника, ее спазм считается в настоящее время основной причиной возникновения болей в животе у пациентов с СРК. Высокоамплитудные сокращения стенки толстой кишки были зарегистрированы у пациентов во время приступов острых болей в животе, причем ряд исследователей полагают, что боль может быть обусловлена и гипермоторикой тонкого кишечника. Поскольку нарастающее напряжение, ощущение давления, распирания предшествуют боли, очевидно, что спазм вызывает боль, а не наоборот. Это обстоятельство обосновывает необходимость применения в терапии данного страдания спазмалитических лекарственных препаратов. Кроме того, работы последних лет указывают, что у больных снижен порог болевой чувствительности, то есть имеет место висцеральная гипералгезия, которая проявляется снижением порога восприятия боли, более интенсивным ее ощущением при нормальном пороге. Изменение двигательной функции кишечника способствуют активации спинальных нейронов и приводят к развитию повышенной спинальной возбудимости, когда обычные по силе раздражители вызывают усиленную реакцию, проявляющуюся болью. При этом может быть нарушен процесс нисходящего( обусловленного влиянием коры головного мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функций кишечника. Таким образом формируется порочный круг, обуславливающий все многообразие клинических проявлений заболевания.

Симптомология СРК разнообразна. Большинство пациентов жалуются на дискомфорт и боли различной интенсивности: от тупой, ноющей до жгучей, колющей, схваткообразной (некоторые женщины боли в кишечнике сравнивают с болями при родах). Боль может локализоваться в любой части живота, чаще в подвздошных (преимущественно левой) областях, как правило не иррадирует, усиливается после приема пищи и уменьшается после дефекации, отхождения газов. Характерно, что боли не возникают в ночное время и не нарушают сон. Замечено, что у женщин боли обычно усиливаются во время менструации.

Параллельно с болями (а иногда без таковых) беспокоит ощущение перерастяжения, переполнения, вздутия живота. Ощущение перерастяжения, вздутия – малопонятный признак, который временами становится главной жалобой. Как правило, метеоризм слабо выражен утром, постепенно в течение дня нарастает, так что к вечеру больной вынужден менять одежду на более свободную или большего размера. В начале изучения проблемы предполагалось, что этот симптом объясняется лишь извращенным восприятием больного, однако исследования, в которых применялась компьютерная томография, подтвердили, что перерастяжение кишки – реальный симптом, выраженность которого может быть измерена, но он не зависит от количества внутрипросветного газа. Хотя нарушение тонуса кишечной стенки и измененная висцеральная чувствительность хорошо объясняют появление симптома в подавляющем большинстве случаев.

Клинические признаки СРК обязательно дополняются таким показателем, как частота актов дефекации, которая позволяет дифференцировать заболевание на СРК с преобладаем диареи и СРК с преобладанием запоров (хотя у многих пациентов данные симптомы чередуются и одно состояние переходит в другое). Для облегчения диагностики может быть использована таблица симптомов, характерных для СРК (табл. 1).

Для СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2,4,6 в отсутствие признаков 1,3,5. В противном случае при наличии признаков 1,3,5 в отсутствии признаков 2,4,6 говорят об СРК с преобладанием запоров.

Помимо классических, «кишечных», выделяют и большую группу внекишечных проявления СРК, свидетельствующих в пользу нейроциркуляторной дистонии: утомляемость, слабость, головные боли по типу мигрени, ощущение кома в горле, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку из-за появляющихся неприятных ощущение в области сердца, вазоспастические реакции (онеменение, зябкость пальцев рук). В подавляющем большинстве случаев удается выявить связь симптомов заболевания с нервно-психическими нарушениями, стрессом, высокую частоту тревожно-ипохондрических и депрессивных реакций. Весьма часто симптомы СРК сочетаются с признаками функциональной диспепсии, синдромом раздраженного мочевого пузыря, сексуальными нарушениями. Замечено, что около 50 процентов женщин, посещающих гинекологические клиники по поводу болей в животе, испытывает симптомы СРК (аналогичные данные приводят и урологи). При этом несмотря на большое число разнообразных жалоб, длительное течение заболевания больные хорошо выглядят, течение болезни стабильно.

Чтобы предотвратить возможные ошибки диагностики, предложено соблюдать простое правило – не относить к больным СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых или опухолевых заболеваниях. В литературе эти симптомы называются «симптомами тревоги» (alarm symptoms) или «красными флагами» (red flags) (табл.2).

Выявление клинических симптомов СРК, отсутствие симптомов «тревоги» позволяют с высокой степенью вероятности предположить диагноз СРК.

Диагностика СРК сложна, поскольку требует исключения всех прочих болезней кишечника, другой функциональной или органической патологии органов пищеварения. Следовательно, необходимо использовать весь арсенал лабораторно-инструментальных методов диагностики, предусмотренных межотраслевыми стандартами, действующими в России. Первичное обследование включает общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП), копрограмму, бактериологическое исследование кала, анализ кала на скрытую кровь, ирригоскопию, ректо-, сигмо- или колоноскопию с биопсией, консультацию специалистов (гинеколог, уролог, психотерапевт). Эндоскопическое обследование кишечника имеет архиважное значение, поскольку проктологическое обследование у больного часто выявляет спазмы анального сфинктера и болезненность. При колоноскопии (обязательной для лиц старше 50 лет, в случаях рака толстого кишечника в семье) нередко выявляют спастическую гиперкинезию кишки, особенно в местах физиологических сфинктеров. Стойкий спазм препятствует введению эндоскопа, является причиной болезненности процедуры. Слизистая оболочка кишки выглядит несколько отечной, гиперемированной, часто с наложением слизи на стенках кишки. Складки грубые. Характерно, что описанные изменения кишки носят преходящий характер и не обнаруживаются при извлечении аппарата из кишки. Гистологическое исследование слизистой оболочки не обнаруживает патологических изменений.

Ирригоскопия обычно болезненна, хотя существенных отклонений от нормы выявить не удается. В ряде случаев выявляют симптомы выявляют симптомы разраженной кишки: диффузное или сегментарное сужение просвета за счет неравномерного тонуса, увеличение количества гаустраций, признаки наличия слизи. Пассаж сульфата бария по кишке неравномерный. Он может быть замедлен (при запорах) или ускорен, чаще в проксимальных отделах, чем дистальных (при поносах). Виртуальная колоноскопия также не позволяет выявить существенных отклонений от нормы. Поэтому отсутствие эндоскопических или рентгенологических признаков «раздраженной кишки» не исключает, а, наоборот, подтверждает диагноз СРК.

Рентгенологическое исследование тонкого кишечника или эхография кишечника должны быть проведены при подозрении на хроническое воспалительное заболевание кишечника.

СРК дифференцируют прежде всего от хронических воспалительных заболеваний кишечника, его инфекционных и паразитарных поражений, синдрома избыточного бактериального роста, неопластического поражения, дивертикулеза и дивертикулита, ишемического колита, панкреатита, скрытого злоупотребления слабительными средствами, от эндокринных заболеваний, карционида, иммунодефицита и т.д. Вместе с тем необходимо помнить, что СРК может сосуществовать с органической патологией. Так, замечено, что у пациентов с НЯК в период ремиссии на первый план выходят симптомы СРК. Точно так же у пациентов с установленным диагнозом СРК врач должен помнить о возможности развития параллельно органического заболевания и критически оценивать изменения или появление новых симптомов.

Лечение пациентов с СРК должно быть комплексным: оно предполагает проведение общих мероприятий, назначение лекарственной терапии, применение различных методов психотерапии, хотя оптимальных схем пока не существует.

Под термином «общие мероприятия» понимают образование больных, снятие у них эмоционального напряжения, обучение принципам диетотерапии. Назначается так называемая элиминационная диета, когда пациенту предлагается исключить из рациона пищевые продукты, напитки, вызывающие те или иные неприятные ощущения, не говоря уже о боли. Как показывает практика, больным с диарейным вариантом СРК нежелательно употреблять в пищу сырые овощи и фрукты, особенно богатые эфирными маслами, содержащие грубую клетчатку (редька, чеснок, редис, зеленый лук), продукты и напитки, усиливающие процессы брожения, газообразования в кишечнике (черный хлеб, бобовые, квас и т.д.), тугоплавкие жиры, цельное молоко, алкоголь. Им необходимо проявлять осторожность, употребляя кофеин и искусственные сахара (сорбитол, фруктоза), сахаросодержащие продукты (в том числе жевательную резинку) и напитки (сок, лимонад), обладающие послабляющим эффектом.

Наоборот, при варианте заболевания с преобладанием запоров, желательно включение в рацион продуктов питания, богатых клетчаткой, балластными веществами (хлеб из муки грубого помола, не менее 0,5 кг овощей и фруктов в день и т.д.), пищевых добавок (содержащих отруби, семя льна), употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки).

Поскольку лица, страдающие СРК, часто испытывают опасения, связанные с наличием у них тяжелого заболевания (прежде всего – онкологического) подробное объяснение им причин и механизмов кишечных расстройств и роли двигательных нарушений в их возникновении имеет принципиальное значение. Полезным оказывается участие в лечении психотерапевта, назначение психотропных препаратов.

Лекарственную терапию назначают с учетом преобладания тех или иных симптомов, но, как сказано выше, патогенетически оправданным, необходимым условием купирования боли является назначение спазмолитических лекарственных средств. В зависимости от опыта, индивидуальных навыков, личных предпочтений и пристрастий врачи назначают пациентам миотропные препараты, уменьшающие мышечный тонус путем прямого воздействия на гладкомышечные клетки (блокаторы ионных каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа) или нейротропные спазмолитики. Однако в последние годы образовался своеобразный перекос в пользу первых, а вторая группа препаратов, традиционно применявшаяся и применяемая в мире для купирования болевого синдрома, оказалась незаслуженно отодвинутой на второй план.

Нейротропные спазмолитики (или антихолинергические препараты, или М-холинолитики) блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Классическими представителями этой группы веществ является атропин или близкие ему алколоиды, получаемые из растений Atopa bellagonna (Красавка), Atora acuminate, Hyoscyamus niger (Белена), Scopola carniolica и Datura stramonium (Дурман).

Название Atopa belladonna парадоксально, поскольку «Atopos» означает «три судьбы, приводящие к бесславному окончанию жизни», а belladonna – «очаровательная женщина» (термин, обусловленный тем, что экстракт из этого растения, закапываемый красавицами Венецианского двора в глаза, придавал им сияющий блеск). Препараты красавки в течение многих столетий известны во всем мире и являются самыми популярными хонолитиками, используемыми главным образом для снятия спазмов гладкой мускулатуры. В красавке содержатся два основных алколоида: атропин и гиосцин. Наряду с природными были синтезированы синтетические (центральные и периферические) холинолитические препараты, среди которых наибольшее значение для современной гастроэнтерологии, купирования абдоминальной боли, обусловленной спазмом гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (как, впрочем и желчевыводящих путей), имеет Бускопан (международное непатентованное название гиасцина бутилбромид). Будучи четвертичным аммониевым производным, действующее вещество препарата гиосцин-N-бутилбромид не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому антихолинергическое влияние на ЦНС у него отсутствует. Как показывают многоплановые исследования, специфичным для препарата является его антиспистическое действие именно на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и быстрое расслабление спазмированных участков, на другие органы в такой ситуации воздействие не распространяется. Противопоказан препарат больным, страдающим закрытоугольной глаукомой, миастенией, при токсическом мегаколоне.

Препаратом выбора при лечении СРК с преобладанием диареи является лоперамид, активно снижающий пропульсивную двигательную активность кишечника, увеличивающий время пассажа содержимого по кишке (суточная доза 4-12 мг). При данном варианте течения заболевания положительный результат может быть достигнут у 64-100 процентов больных. Положительный эффект дает применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, например, диосмектита или висмута субгаллата, до нормализации констистенции стула. Кроме того, данной категории пациентов необходим прием бактурийных препаратов (бифиформ, бактисубтил, бифидумбактерин, лактиобактерин, колибактерин и т.д.) в общепринятых дозах.

При варианте заболевания с преобладанием запоров, помимо общих рекомендаций по режиму питания и диете, назначаются ветрогонные средства. Многие врачи и больные отдают предпочтение прекрасно зарекомендовавшему себя в клинической практике, проверенному временем, легкодозируемому (от 10 до 30 капель, однократно, вечером) слабительному средству пикосульфат натрия, другие – лекарственным средствам, содержащим лактулозу (15-30 мл) или макроголь 4000 (10-20 г на ночь).

В тех случаях, когда в клинике заболевания преобладает метеоризм, используют пеногасители, то есть препараты, содержащие симетикон (по 1-2 капс. 3-5 раз в сут.) или диметикон, природные вещества, снижающие поверхностное натяжение находящихся в желудочно-кишечном тракте пузырьков газа, которые могут поглощаться стенками кишечника или выводится из организма благодаря перистальтике.

В последние годы большие надежды в лечении больных СРК возлагают на принципиально новые группы лекарственных средств, активно влияющих на двигательную активность пищеварительного тракта. В частности, селективные антагонисты 5-гидрокситриптаминовых (серотониновых) рецепторов – сокращенно антагонисты 5-НТ3-рецепторов (алосетрон, цилансетрон, рамосетрон), обладающие обезболивающим и моделирующим действием при расстройстве желудочно-кишечного тракта (рассматривались в контексте лечения диарейного варианта СРК). Однакот вскрывшиеся в процессе клинических испытаний побочные эффекты (развитие ишемического колита у некоторых пациентов) существенно ограничили возможность применения этой группы лекарственных средств. Для пациентов, страдающих СРК с преобладанием запоров, был испытан антагонист 5-НТ4-рецепторов (тагесерод), подтвердивший свою высокую эффективность. Однако в нашей стране препарат не нашел своего применения.

Некоторые специалисты считают, что определенной категории больных СРК показан прием антагонистов опиоидных к-рецепторов кишечника (федотозин), которые уменьшают чувствительность кишечной стенки, приводя к специфической аналгезии, однако и сегодня вопрос остается открытым.

Прогноз благоприятный, поскольку заболевание, как правило, не прогрессирует и общее состояние остается удовлетворительным многие годы. СРК характеризуется волнообразным течением, периоды ремиссии чередуются с обострениями, провоцируемыми различными, чаще психоэмоциональными нагрузками.

Ведение пациента с легкой формой страдания обычно ограничивается установлением диагноза, разъяснением причин, обусловливающих появляющиеся симптомы, разрешением канцерофобии, соблюдением диетических рекомендаций, периодическим, в режиме «по требованию» приемом симптоматических средств. При среднетяжелом течении больные многократно обращаются к врачу (терапевту или гастроэнтерологу), что требует назначения повторных курсов лечения, направленных на купирование основных проявлений болезни (боль, понос и проч.). В тяжелых случаях требуется не только комплексная терапия, проводимая гастроэнтерологом с использованием всех рассмотренных схем и рекомендаций, но и привлечение психологов, специалистов по боли.

Таблица 1. Клинические признаки и симптомы СРК

Таблица 2. Симптомы «тревоги», исключающие СРК

3 комментариев(-ия)

Связано это с тем, что именно форма стула, а не его частота объективно позволяет дифференцировать диарею от запора. Однако важным условием при этом является исключение приема больным каких-либо слабительных или, наоборот, антидиарейных препаратов, что может существенно исказить истинную картину заболевания.

Добавить комментарий Отменить ответ

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Источник