Чем можно заменить рифампицин

Этиотропная терапия острых кишечных инфекций

Доступность статистической информации о заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Российской Федерации не улучшается.

Доступность статистической информации о заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Российской Федерации не улучшается. Сложности в получении объективной информации о фактической этиологической структуре ОКИ ведут к тому, что практические врачи ориентируются в большинстве случаев на собственный опыт и региональные данные. Активное внедрение в практическую деятельность стационаров страховой медицины требует максимального снижения стоимости обследования и лечения пациентов и, как следствие, ведет к упрощению диагностики, зачастую в ущерб ее качеству, а также применению препаратов преимущественно отечественного производства.

Ежегодно в США патогенные микроорганизмы, передающиеся пищевым путем, вызывают около 76 млн случаев кишечных инфекций, в том числе 325 000 больных госпитализируется и 5 000 умирает. Только число случаев шигеллеза по оценкам экспертов составляет около 450 000, из них около 6 000 госпитализируется; а инфекции, вызванной норовирусами, — около 23 млн., из которых почти 40% связано с пищевым путем передачи. Число же официально регистрируемых случаев ОКИ в Российской Федерации в десятки раз меньше и не превышает 700 000 в год.

Немаловажной проблемой диагностики кишечных инфекций является формальный подход не только к назначению диагностических исследований, но и к оценке их результатов. Так, например, проведенный нами анализ 1522 историй болезни пациентов гражданских и военных стационаров, перенесших ОКИ в 2003–2006 гг., показал, что при поступлении их в стационар осмотр стула не проводился или данные о результатах осмотра отсутствуют в 31,4% историй болезни при легком течении заболевания, 16,6% — средней степени тяжести и 42,7% при тяжелом течении. Отсутствие патологических примесей в испражнениях отмечено у 32,8% больных с легким течением кишечной инфекции, 21,9% — среднетяжелым и даже у 6,1% — тяжелым.

Копрологические исследования чаще всего не проводятся при тяжелом течении болезни — 36,14%, в то время как при легком течении и средней степени тяжести болезни таких случаев было достоверно меньше — 11,06% и 5,78% соответственно (p > 0,001). При копрологическом исследовании патологических изменений в копрограмме не обнаружено в среднем у 29,83% больных при легкой степени тяжести кишечной инфекции, 11,02% — средней и 7,84% тяжелой. В то же время, несмотря на выявление копрологических признаков колита у 13,6% пациентов с острым гастроэнтеритом и у 25,5% острым энтеритом, изменения в окончательный диагноз внесены не были. А в тех случаях, когда в диагнозе отмечено наличие колита, копрологические признаки отсутствовали у 50,6% больных острым гастроэнтероколитом 46,1% — острым энтероколитом.

Диагностические посевы испражнений выполнялись у 49,0% пациентов двукратно, 23,5% — трехкратно и 17,0% — однократно. С увеличением степени тяжести эпизода ОКИ увеличивалась доля пациентов, у которых диагностические исследования проводились однократно. Так, при легком течении заболевания в 57,5% случаев выполнены три и более диагностических посева испражнений для выявления патогенной микрофлоры и всего лишь в 18,8% случаев исследования выполнялись однократно. При средней степени тяжести инфекции трехкратные посевы проведены в 19,9%, а однократные — в 15,6% случаев, в то время как у 64,5% больных выполнено два посева. При тяжелом течении заболевания в 44,4% случаев микробиологические исследования выполнены лишь один раз. Вместе с тем серологические исследования с целью установления этиологии заболевания проводятся чаще при тяжелом течении болезни — 58,54%, чем при среднетяжелом — 25,2% и легком — 19,22% (p Купить номер с этой статьей в pdf

Источник

Рифампицин (Rifampicin)

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Рифампицин

Фармакологическое действие

Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия группы рифамицина. Оказывает бактерицидное действие. Подавляет синтез РНК бактерий, ингибируя ДНК-зависимую РНК-полимеразу возбудителя.

Высокоактивен в отношении Mycobacterium tuberculosis, является противотуберкулезным препаратом I ряда.

Активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (в т.ч. полирезистентные), Streptococcus spp., Bacillus anthracis, Clostridium spp., а также в отношении некоторых грамотрицательных бактерий: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Brucella spp., Legionella pneumophila.

Активен в отношении Rickettsia prowazekii, Mycobacterium leprae, Chlamydia trachomatis.

Устойчивость к рифампицину развивается быстро. Перекрестной устойчивости к другим противотуберкулезными средствами (за исключением остальных рифамицинов) не отмечено.

Фармакокинетика

Показания активных веществ препарата Рифампицин

Открыть список кодов МКБ-10

Режим дозирования

Возможно введение в патологический очаг (путем ингаляций, внутриполостного введения, а также введения в очаг кожного поражения) по 125-250 мг.

Побочное действие

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита; повышение уровня печеночных трансаминаз, билирубина в плазме крови, псевдомембранозный колит, гепатит.

Аллергические реакции: крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, гриппоподобный синдром.

Со стороны ЦНС: головная боль, атаксия, нарушение зрения.

Со стороны мочевыделительной системы: некроз канальцев почки, интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность.

Со стороны эндокринной системы: нарушение менструального цикла.

Прочие: красно-коричневое окрашивание мочи, кала, слюны, мокроты, пота, слез.

Противопоказания к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

При необходимости применения рифампицина при беременности следует оценить предполагаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода.

Следует иметь в виду, что применение рифампицина в последние недели беременности повышает риск развития кровотечений у новорожденных и матерей в послеродовом периоде.

Рифампицин выделяется с грудным молоком. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Особые указания

С осторожностью применяют при заболеваниях печени, истощении. При лечении нетуберкулезных инфекций возможно быстрое развитие резистентности микроорганизмов; этот процесс можно предупредить, если комбинировать рифампицин с другими химиотерапевтическими средствами. При ежедневном приеме рифампицина его переносимость лучше, чем при интермиттирующем лечении. Если необходимо возобновить лечение рифампицином после перерыва, то следует начинать с дозы 75 мг/сут, постепенно повышая ее на 75 мг/сут до достижения желаемой дозы. При этом следует контролировать функцию почек; возможно дополнительное назначение ГКС.

При длительном применении рифампицина показан систематический контроль картины крови и функции печени; нельзя использовать пробу с нагрузкой бромсульфалеином, поскольку рифампицин конкурентно угнетает его выведение.

Препараты ПАСК, содержащие бентонит (гидросиликат алюминия), следует назначать не ранее чем через 4 ч после приема рифампицина.

У новорожденных и недоношенных детей рифампицин применяют только в случаях крайней необходимости.

Источник

Рифампицин лиофилизат для приготовления раствора для инф 150мг амп 10 шт

В наличии в 45 аптеках

Описание

Состав и описание

Вспомогательные вещества:
Кислота аскорбиновая, натрия сульфит безводный.

Описание:
Порошок лиофилизированный или пористая масса красновато-коричневого или коричневато-красного цвета, без запаха. Чувствителен к воздействию света, влаги и воздуха.

Форма выпуска:
В ампулах в упаковке №10 или во флаконах в упаковке №1, №40.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к рифампицину или другим рифамицинам, к любому из вспомогательных веществ, желтуха (в том числе механическая), недавно перенесенный (менее 1 года) инфекционный гепатит, заболевания печени и почек, беременность и лактация (обязателен отказ от грудного вскармливания), легочно-сердечная недостаточность, флебиты. При развитии тромбоцитопении, пурпуры, гемолитической анемии, анафилактического шока, почечной недостаточности и других серьезных нежелательных реакций лечение рифампицином прекращают. Использование препарата противопоказано при одновременном введении с комбинацией саквинавир / ритонавир.

С осторожностью применяют при легочно-сердечной недостаточности II-III степени, у истощенных больных, у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, при порфирии.

Дозировка

Показания к применению

Лекарственное средство показано к применению у пациентов, не переносящих оральную терапию препаратом (послеоперационные пациенты, кома, нарушение всасывания).

Туберкулез: лекарственное средство применяется в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами. Используется для лечения всех форм туберкулеза, в том числе лекарственно-устойчивого. Препарат эффективен также против большинства атипичных штаммов микобактерий.

Проказа: лекарственное средство применяется в сочетании с другими противопроказными препаратами.

Другие инфекции: лечение бруцеллеза, болезни легионеров, серьезных стафилококковых инфекций. Для предотвращения появления резистентных штаммов микроорганизмов, прием рифампицина необходимо сочетать с другими антибактериальными препаратами.

В связи с быстрым развитием устойчивости к антибиотику в процессе лечения, применение рифампицина при заболеваниях нетуберкулезной этиологии ограничивается случаями, не поддающимися терапии другими антибиотиками.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Пациентам, принимающим оральные контрацептивы, следует рекомендовать использовать альтернативные, негормональные методы контрацепции.

При приеме рифампицина контролировать состояние пациентов, страдающих сахарным диабетом, становится труднее. Если рифампицин принимается одновременно с комбинацией саквинавир/ритонавир, увеличивается риск гепатотоксичности. Следует избегать такого одновременного применения лекарственных средств.

Одновременное применение кетоконазола и рифампицина приводит к уменьшению концентраций обоих препаратов.

Параллельное применение рифампицина и эналаприла приводит к снижению концентрации эналаприлата, активного метаболита эналаприла. Необходимо корректировать дозировку препарата.

Одновременное применение антацидов может снижать всасывание рифампицина. Суточные дозы рифампицина следует принимать, по крайней мере, за 1 час до приема антацидов.

Если препарат используется одновременно с галотаном или изониазидом увеличивается риск гепатотоксичности. Следует избегать одновременного приема рифампицина и галотана. У пациентов, получающих одновременно рифампицин и изониазид, следует тщательно следить за функцией печени. П-аминосалициловая кислота нарушает всасывание рифампицина. Следует избегать совместного применения с ингибиторами ВИЧ-протеазы (индинавир, нельфинавир).

Передозировка

Фармакологическое действие

Фармакологическая группа:
Средства для лечения туберкулеза. Антибиотики.

Устойчивость к рифампицину развивается быстро. Перекрестной устойчивости с другими антибактериальными препаратами (за исключением остальных рифампицинов) не выявлено.

Условия отпуска из аптек

Побочные явления

Препарат, как правило, хорошо переносится. Возможно развитие реакций гиперчувствительности, лихорадка, сьшь на коже, тошнота/рвота. Возможно развитие флебита и боли в месте инфузии.

При прерывистом лечении возможны следующие побочные реакции:

Желудочно-кишечные реакции: анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт в животе, диарея, псевдомембранозный колит. Возможно развитие гепатита (следует контролировать функцию печени, смотри раздел «Меры предосторожности»).

Центральная нервная система: редкие случаи психозов.

Тромбоцитопения (с или без пурпуры), как правило, возникает при прерывистой терапии. Возможно развитие кровоизлияния в мозг, если лечение рифампицином было продолжено после появления пурпуры.

Зафиксированы редкие случаи внутрисосудистого свертывания крови, эозинофилия, лейкопения, отеки, мышечная слабость, миопатия, агранулоцитоз, надпочечниковая недостаточность у пациентов с недостаточностью функции надпочечников.

При прерывистом лечении возможно развитие:

Если возникают серьезные осложнения, например, почечная недостаточность, тромбоцитопения и гемолитическая анемия, применение препарата следует прекратить.

Иногда при длительном лечении рифампицином у женщин были зафиксированы случаи нарушения менструального цикла.

Рифампицин может привести к красноватой окраске мочи, пота, мокроты и слезы. Пациента следует предупредить об этом. Мягкие контактные линзы также могут окрашиваться.

Особые указания

Монотерапия туберкулеза рифампицином часто сопровождается развитием устойчивости возбудителя к антибиотику, поэтому его следует сочетать с другими противотуберкулезными средствами. При лечении нетуберкулезных инфекций возможно быстрое развитие резистентности микроорганизмов; этот процесс можно предупредить, если комбинировать рифампицин с другими химиотерапевтическими средствами.

Введение препарата может сопровождаться окрашиванием мочи, кала, слюны, пота, слезной жидкости, контактных линз в красный цвет. Внутривенную инфузию проводят под контролем АД.

Применение во время беременности и в период лактации. Противопоказано применение Рифампицина во время беременности и в период лактации. В период лактации использование препарата возможно только в случае, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.

Лечение рифампицином должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением. При длительном введении возможно развитие флебита. При развитии тромбоцитопении, пурпуры, гемолитической анемии, почечной недостаточности и других серьезных нежелательных реакций введение рифампицина прекращают. Меры предосторожности должны быть приняты в случае почечной недостаточности при дозе препарата более 600 мг/сут.

У больных туберкулезом перед началом лечения необходимо проверить функцию печени. У взрослых: должны быть проверены следующие показатели: печеночные ферменты, уровень билирубина, креатинина, общий анализ крови и количество тромбоцитов. У детей базовые тесты проводить нет необходимости, за исключением явного или клинически подозреваемого тяжелого состояния пациента. У пациентов с нарушением функции печени препарат следует принимать только в случае необходимости и под тщательным врачебным наблюдением. У таких лиц необходимо корректировать дозу лекарственного средства и контролировать функцию печени, особенно аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (ACT). Исследования должны быть проведены до начала терапии, еженедельно в течение 2-х недель, затем каждые 2-е недели в ближайшие 6 недель. При появлении признаков нарушения функции печени препарат должен быть отменен. Следует рассмотреть к применению другие противотуберкулезные препараты, после консультации специалиста. Если после нормализации функции печени был снова назначен прием рифампицина, необходимо ежедневно контролировать функцию печени. У пациентов с нарушением функции печени, у пациентов пожилого возраста, истощенных больных и, возможно, у детей до 2-х лет следует соблюдать осторожность при одновременном применении с изониазидом (повышается риск гепатотоксичности).

У некоторых пациентов гипербилирубинемия может возникнуть в первые дни лечения. Умеренное повышение уровня билирубина и/или уровня трансаминаз не является показанием для прерывания лечения. Необходимо в динамике контролировать функцию печени и клиническое состояние пациента. Рифампицин может привести к нарушению желчевыделения контрастного средства, используемого для визуализации желчного пузыря, из-за конкуренции за желчевыделение. Таким образом, исследование необходимо проводить до введения препарата.

Из-за возможности иммунологической реакции, включая анафилактический шок, возникающей в связи с прерывистой терапией (от 2 до 3 раз в неделю), пациенты должны тщательно наблюдаться и должны быть проинформированы об опасности прерывистого лечения.

При длительном применении препарата необходимо контролировать картину крови в связи с возможностью развития лейкопении.

В случае профилактического применения у бациллоносителей менингококка необходим строгий контроль за состоянием здоровья пациентов для того, чтобы своевременно выявить симптомы заболевания в случае возникновения резистентности к рифампицину. В период лечения нельзя применять микробиологические методы определения концентрации фолиевой кислоты и витамина В12 в сыворотке крови. Необходимо рассмотреть альтернативные методы анализа. Прием препарата может усилить метаболизм эндогенных субстратов, в том числе гормонов надпочечников, гормонов щитовидной железы и витамина D.

Рифампицин не должен применяться внутримышечно или подкожно. Следует избегать кровоизлияния во время инъекции; может наблюдаться местное раздражение и воспаление из-за инфильтрации.

Если это произошло, необходимо произвести инъекцию в другом месте. Терапия в период беременности (особенно в I триместре) возможна только по жизненным показаниям. При назначении в последние недели беременности может наблюдаться послеродовое кровотечение у матери и кровотечение у новорожденного. В этом случае назначают витамин К. При исследованиях на животных было показано, что рифампицин оказывает тератогенный эффект. Препарат проникает через плацентарный барьер, однако его воздействие на человеческий плод не известно. Женщинам репродуктивного возраста во время лечения следует применять надежные методы контрацепции (пероральные гормональные контрацептивы и дополнительные негормональные методы контрацепции).

Влияние на способность к управлению автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами: пациентам следует воздерживаться от всех видов деятельности, требующих повышенного внимания, быстрой психической и двигательной реакции.

Условия хранения

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 С.

Источник

Острый средний отит

К проблеме острого среднего отита (ОСО) неоднократно обращались многие авторы. Казалось бы, банальное заболевание, про которое все давно ясно.

К проблеме острого среднего отита (ОСО) неоднократно обращались многие авторы. Казалось бы, банальное заболевание, про которое все давно ясно. Но в повседневной практической деятельности мы столкнулись с неправильной тактикой лечения ОСО, нерациональной антибиотикотерапией, незнанием врачами особенностей течения данного заболевания у той или иной группы пациентов. Все эти причины, особенно у детей, могут привести к возникновению грозных осложнений, ведущих к госпитализации, а иногда и к хирургическому вмешательству. Также несоблюдение рекомендаций по диагностике и лечению ОСО ведет к развитию стойкой перфорации барабанной перепонки, которая несомненно требует операции. В других случаях перестраховка врачей приводит к необоснованной госпитализации некоторых пациентов, а также излишнему назначению лекарственных препаратов— полипрогмазии, в связи с чем особенно актуально еще раз обсудить необоснованную антибиотикотерапию.

ОСО— остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей— возбуждение, рвота, понос). Обычно заболевание длится не более трех недель и даже при отсутствии лечения может разрешиться спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и его функций. Однако возможное развитие затянувшегося и рецидивирующего ОСО может привести к возникновению стойких последствий. Термином «затянувшийся острый средний отит» (ЗОСО) определяют наличие симптомов и признаков воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после проведения 1 или 2 курсов терапии антибиотиками. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО за период 12 месяцев.

Эпидемиология

ОСО одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К трехлетнему возрасту его переносят 71% детей; 65–95% детей переносят хотя бы один эпизод за первые 7 лет жизни. ОСО у детей в первые 6 месяцев жизни, однократно или несколько раз, указывает на вероятность развития рецидивирующих средних отитов. По данным HMO (Health Maintenance Organization) у 48% детей отмечены однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни.

Факторами риска развития ОСО, ЗОСО и РОСО считаются курение родителей, рождение в осенне-зимний период (месяцы всплеска респираторных инфекций), наличие респираторной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений. Низкий вес при рождении, недоношенность, семейный аллергоанамнез и социальный статус, возможно, также могут быть факторами риска, но пока их роль в развитии ОСО не доказана. Одним из наиболее важных факторов, способствующих снижению риска возникновения острого среднего отита у детей, является грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни.

Патогенез

Как правило, развитие ОСО начинается с дисфункции слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным нарушением (вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия). И тот и другой механизмы приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер. Что в этом механизме патогенеза первично, а что вторично, ответить однозначно трудно.

Развитию ОСО, ЗОСО и РОСО у детей способствуют следующие факторы:

Микробиология

На основании результатов исследования содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции, можно с достаточной уверенностью судить об истинных возбудителях ОСО. Основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма суммарно составляют примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит; Chlamydia trachomatis и Chlamydophilia pneumoniae. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Но все-таки нельзя исключать наличие атипичной флоры при ОСО, особенно у детей, что иногда делает обоснованным назначение современных макролидов.

Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30–50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса лечения антибиотиками. Именно в этих ситуациях ощущение заложенности уха остается основным и единственным симптомом, а тимпанограмма демонстрирует тип В.

Диагностика

Диагностика ОСО базируется на типичных жалобах и данных инструментального исследования. Основная жалоба— боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха. Боль в ухе без снижения слуха может быть симптомом других заболеваний, и чаще всего это фурункул наружного слухового прохода, когда при надавливании на козелок возникает резкая болезненность. Однако у маленьких детей, особенно у грудных, болезненность может имитировать испуг и вследствие плач, поэтому пальпацию козелка необходимо проводить осторожно, теплыми руками. Для повышения достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит.

Боль в ухе может возникнуть при артрите нижнечелюстного сустава, сопутствующими симптомами которого являются болезненность при открывании рта и жевании. Необходимо спросить пациента об этих жалобах при отсутствии характерной отоскопической картины ОСО (гиперемия, отек, сглаженность опознавательных знаков барабанной перепонки). Боль в ухе может возникнуть и при ангине. Поэтому необходимо проводить полный оториноларингологический осмотр.

При отоскопии определяется гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики позволяет увидеть перфорацию, которая в этом случае чаще бывает щелевидной, нередко прикрытой отечной слизистой оболочкой (чаще при ЗОСО или РОСО). При стертой клинической картине и преобладании у ребенка неспецифических симптомов (раздражительность, диарея и др.) окончательный диагноз ставится на основании отоскопической картины. Однако осмотр барабанной перепонки, особенно у маленьких детей, весьма сложен, а верная интерпретация отоскопической картины требует большого профессионального опыта. Слуховой проход ребенка очень узок и изогнут, а барабанная перепонка расположена почти в горизонтальной плоскости, т.е. под очень острым углом к оси зрения. Малейшее неверное движение при удалении из наружного слухового прохода серы или слущенного эпидермиса вызывает крик ребенка, в результате чего барабанная перепонка немедленно краснеет, имитируя картину ОСО. Сама процедура туалета слухового прохода может вызвать тот же эффект. В связи с этим в сложных диагностических ситуациях отоскопия, окончательное уточнение диагноза и принятие решения о необходимости антибиотикотерапии должны быть обязанностью не педиатра, а опытного ЛОР-специалиста. В этом случае туалет слухового прохода, осмотр барабанной перепонки и, при необходимости, тимпанопункция у детей могут быть выполнены под наркозом. Тимпанометрия и аудиометрия имеют вторичное значение в диагностике ОСО, ЗОСО, РОСО, они используются преимущественно у взрослых.

У грудных и детей раннего возраста клиника ОСО чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку.

Лечение

Лечение острого среднего отита может включать:

Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли). При остром среднем неперфоративном отите ушные капли не проникают через барабанную перепонку. Единственные капли, которые воздействуют на отекшую и инфильтрированную барабанную перепонку, снижая ее напряжение, это капли «Отипакс». Эти капли назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Ушные капли «Отипакс» содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином, на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых двух суток заболевания. В перфоративной стадии возможно введение капель, содержащих антибиотик. Преимуществом такого способа введения является местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. Однако в барабанную полость можно вводить только капли, не содержащие в своем составе ототоксические агенты. К ним относятся Отофа, Ципромед и Нормакс. Основным компонентом препарата «Отофа» является рифамицин— антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из-за гепато- и гематотоксичности. При закапывании в ухо и попадании в барабанную полость препарат оказывает выраженное антимикробное действие. Этот препарат не обладает ототоксическим эффектом, поэтому его можно использовать при перфорации барабанной перепонки. Однако иногда бывает трудно оценить эффективность назначенного лечения, так как цвет этих капель— оранжевый и остатки капель на перепонке можно принять за оставшуюся гиперемию. Поэтому перед оценкой динамики отоскопической картины необходимо провести промывание уха стерильным физиологическим раствором и тщательный туалет наружного слухового прохода. Основным компонентом препарата «Ципромед» является ципрофлоксацин— противомикробное средство широкого спектра действия группы фторхинолонов с высоким индексом тканевой пенетрации. Этот препарат также не обладает ототоксичностью, однако при длительном использовании из-за содержания пропиленгликоля может вызвать раздражение кожи наружного слухового прохода. Некоторые пациенты отмечают боль при закапывании. Основным компонентом препарата «Нормакс» является норфлоксацин. Два последних препарата содержат антибиотики фторхинолонового ряда и показаны детям старше 12 лет. В настоящее время в Европе пересматриваются возрастные ограничения применения фторхинолонов местного применения. Детям младше 12 лет необходимо назначать ушные капли «Отофа».

Существует еще целый ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин), Софрадекс (фрамицетин + грамицидин + дексаметазон), и др. Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке или в крайнем случае для лечения сопутствующего ОСО мирингита. При перфорации барабанной перепонки вводить их нельзя.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.) назначают преимущественно в начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции.

Антигистаминные препараты (чаще Н₁-блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом.

Комбинированные препараты, содержащие Н₁-блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного развития побочных эффектов. Эти препараты мало применяются в лечении ОСО, так как ряд контролируемых исследований не подтвердил их эффективного воздействия на течение болезни. При использовании таких комбинированных препаратов отмечается незначительное ускорение заживления перфорации при ЗОСО и РОСО.

Топические деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.) обычно являются необходимой частью лечения ОСО, ЗОСО и РОСО, так как один из основных моментов патогенеза этих заболеваний— дисфункция слуховой трубы — развивается на фоне затрудненного носового дыхания. Следует помнить, что эти препараты назначаются кратковременными курсами длительностью не более 5–7 дней. Оториноларинголог может производить анемизацию устья слуховой трубы, проводя в носоглотку ватные аппликаторы, смоченные раствором деконгестантов, или вводить лекарственные препараты непосредственно в слуховую трубу через ушной катетер.

Местное применение противовоспалительных мазей не целесообразно из-за необходимости каждодневного наблюдения пациента для тщательного туалета уха.

Антимикробная терапия

Одним из основных и обсуждаемых методов лечения ОСО, РОСО и ЗОСО остается антимикробная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим, что можно отнести к недостаткам антибиотикотерапии. Кроме того, недостатком системной антибиотикотерапии является возможность развития известных нежелательных явлений. Назначать антибиотики следует после периода выжидания в течение двух-трех дней, при отсутствии серьезных системных симптомов (рвота, нарастающая головная боль). Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, но лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. В связи с этим считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Назначение антибиотиков необходимо при ЗОСО и РОСО. Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, ЗОСО, РОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах еще и моракселла. Оптимальным может быть выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах.

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Адекватная доза для детей— 80–90 мг/кг/сут, для взрослых— 3–3,5 г/сут, разделенная на три приема, независимо от еды. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), либо цефалоспорины (цефуроксим, внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение Роцефина (цефтриаксон, 1 раз в сутки в течение трех дней [14]) или ампициллина/сульбактама (150 мг/кг/сут в 3–4 введения, у взрослых— 1,5–3,0 г/сут).

При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема Аугментина, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.

В современной антибиотикотерапии ЛОР-заболеваний прочно занимает место «антипневмококковые» или «респираторные» фторхинолоны. Ярким представителем этой группы является моксифлоксацин. Это обусловлено более высокой природной активностью новых фторхинолонов против грамположительных бактерий, особенно пневмококка, который в этиологии ОСО занимает первое место. К сожалению, применение системных фторхинолонов ограничено в педиатрической практике. Но у взрослых можно получить хороший эффект.

Макролиды в лечении ОСО не получили широкого распространения из-за их низкой активности в отношении пенициллинрезистентных пневмококков и гемофильной палочки. Макролиды рассматриваются как препараты второго ряда, в основном их назначают при аллергии к бета-лактамным антибиотикам.

Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности. Рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование продемонстрировало, что пятидневный курс антибиотикотерапии достаточно эффективен при неосложненном ОСО, т.к. он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме— не менее 14 дней).

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:

Побочным эффектом антибиотикотерапии, ведущим к неэффективности лечения в целом, может стать нарушение нормальных соотношений микроорганизмов, заселяющих носоглотку, в частности, элиминация менее патогенного стрептококка, на место которого приходит более патогенная микрофлора. Иногда присутствие бета-лактамазообразующих штаммов или ко-патогенов может «защитить» не продуцирующие бета-лактамазы штаммы от бета-лактамных антибиотиков. В этом случае также показано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов (Аугментин). Наличие вирусов в содержимом среднего уха также может негативно влиять на эффективность антибиотиков и способствовать реинфекции существующим или новым возбудителем.

Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения отитов. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин, «старые фторхинолоны» и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S.pneumoniae и/или H.influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина). Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов— все те же бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, ко-тримоксазол и др.

Миринготомия. Миринготомия (разрез барабанной перепонки парацентезной иглой) необходима у больных с сохраняющимся болевым синдромом, симптомами интоксикации, высокой температурой. Эвакуация отделяемого из среднего уха эффективно прерывает патогенетический цикл неперфоративного острого и затянувшегося среднего отита и сопровождается отчетливым клиническим улучшением. Тимпанопункция и миринготомия позволяют получить содержимое барабанной полости, исследовать его микрофлору на чувствительность к антибиотикам и решить вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии. Если рост микрофлоры не получен, нужды в дальнейшем лечении антибиотиками нет. Миринготомия в раннем периоде позволяет не только быстро эвакуировать содержимое барабанной полости, эффективно прервав патогенетический процесс. Дополнив миринготомию шунтированием барабанной полости, мы обеспечиваем постоянный отток отделяемого из полостей среднего уха и создаем возможность доставлять лекарственные препараты (антибиотики, деконгестанты, кортикостероиды) местно, непосредственно к очагу воспаления, в неизмеримо меньшей концентрации. Чаще всего это приходится делать при ЗОСО и неперфоративном РОСО. Шунтирование также позволяет избежать системного применения антибиотиков и нежелательных явлений, связанных с ними. Чем раньше произведено шунтирование барабанной полости при ЗОСО или РОСО, тем менее выраженные фиброзные изменения формируются в среднем ухе, соответственно уменьшая вероятность развития стойкого снижения слуха. Необходимо наблюдать больного после миринготомии в течение 3–4 недель. Это позволяет убедиться в отсутствии рецидива болезни и удостовериться в излечении больного.

Диагностика и лечение ОСО, ЗОСО, РОСО, особенно в детском возрасте, является сложной и ответственной задачей. Правильное планирование лечения, комбинирование топических препаратов и рациональное использование антибиотикотерапии и при необходимости миринготомия, дополненная шунтированием, предотвращают формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов и тугоухости. Развитие ЗОСО и РОСО может быть предотвращено путем правильного подбора соответствующего антибиотика и использования коротких схем лечения. Выбирая антимикробный препарат, следует учитывать его клиническую эффективность в соответствии с критериями доказательной медицины, а также потенциальный риск нежелательных явлений и комплаентность больного.

Буллезный мирингит. В рамках рассмотрения современных правил лечения острого среднего отита необходимо коснуться диагностики и лечения такого заболевания, как буллезный мирингит. Часто он протекает под маской острого среднего отита, однако осложнения его могут быть тяжелыми и необратимыми (например, сенсоневральная глухота).

Буллезный мирингит (БМ) это острое болезненное состояние уха, характеризующееся образованием булл на барабанной перепонке и глубоко в наружном слуховом проходе. Это состояние может быть обусловлено различными этиологическими факторами и встречаться с различной частотой.

Ранее предполагалась гриппозная этиология данного заболевания на основании исследований Yoshie в 1955 году. К настоящему времени в большом количестве опубликованных работ приводятся следующие выделенные возбудители:

Несмотря на описание этого состояния Lowenberg более 100 лет назад (1898), это состояние не изучено в достаточной степени. Однако в описании симптомов многие авторы сходятся в том, что заболевание имеет острое начало, может развиваться в любом возрасте. Симптомами буллезного мирингита может быть пульсирующая оталгия, обычно односторонняя, формирование булл на барабанной перепонке. Характерен выраженный болевой синдром, пациенты не могут спать. Болеутоляющие средства при оталгии помогают плохо. Буллезный мирингит часто сочетается с острым респираторным вирусным заболеванием. Крайне редко встречаются случаи рецидивирующего БМ, обострения возникают периодически с интервалом несколько недель. Отоскопически выявляются пузырьки (буллы), заполненные кровью, серозным или серозно-геморагическим отделяемым, на барабанной перепонке или коже глубоких отделов наружного слухового прохода. Причем по размеру булл, который хорошо можно определить при отомикроскопии, можно предположить о виде вируса, который вызвал буллезный мирингит. Мелкие буллы чаще характерны для герпетического поражения, а крупные буллы для гриппа и парагриппа. Если пузырьки повреждены до осмотра, возможно наличие серозно-геморрагического отделяемого из уха, при этом видны спавшиеся пузырьки. Выделения из уха, как правило, кратковременные. Перфорации барабанной перепонки не определяются. Часто определяют кондуктивную тугоухость при проведении тональной пороговой аудиометрии, однако чаще, чем ожидалось, выявляют смешанную и сенсоневральную тугоухость. Обычно при смешанной тугоухости среднее повышение порогов по воздуху составляет 30 дБ. Парез лицевого нерва не является патогномоничным симптомом. Механизм сенсоневральной тугоухости, как наиболее грозного осложнения буллезного мирингита, заключается в повышении проницаемости мембраны окна преддверия для бактериальных токсинов, также возможны внутриулитковые кровоизлияния за счет прямого действия вируса и нейротропного действия вируса. Лечение БМ заключается в интенсивном обезболивании (применяют нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол, кеторолак и другие). Хороший эффект достигается смазыванием булл на барабанной перепонке противовирусными препаратами (Зовиракс, Ацикловир) под микроскопом. Оталгия быстро нивелируется. Смазывание необходимо проводить осторожно, лучше использовать для этого микроскоп. На следующий день стоит тщательно промыть ухо от остатков крема и при необходимости повторить смазывание. Но уже на следующий день после смазывания можно получить положительную динамику при отомикроскопии. Таких пациентов необходимо тщательно наблюдать, как можно раньше проводить аудиологическое обследование для выявлении сенсоневральной тугоухости или компонента. При длительных выделениях из уха назначают антибиотики широкого спектра действия на 5 дней.

При появлении симптомов сенсоневральной тугоухости: однократное внутривенное капельное введение Гемодеза (400 мл). Назначают преднизолон в дозе 1 мг на кг массы тела внутривенно в 1-й день с последующим постепенным уменьшением дозы и отменой на 7 день. Преднизолон перорально назначают в дозе 1 мг на кг массы тела в сутки ежедневно в течение 4 дней, с последующим постепенным уменьшением дозы и отменой на 8–10 день.

С. Я. Косяков, доктор медицинских наук, профессор

И. Б. Анготоева, кандидат медицинских наук

Источник