Что означает пролиферация клеток эпителия бронхов
Гиперплазия
Оглавление
Под гиперплазией понимают изменение строения тканей, сопровождающееся увеличением в них количества составляющих их клеток. При этом в клеточных элементах растет количество внутренних структур. Такое разрастание тканей связано с тенденцией к ускоренному клеточному делению под действием физиологических (естественных) или патологических причин. Оно может привести к увеличению органа или его части в размере, что напоминает доброкачественную опухоль.
Гиперплазия может быть предраковым состоянием. При дальнейшем увеличении количества клеток в них появляются мутации, характерные для опухолевого роста, меняется форма. Поэтому необходимо своевременное распознавание этого процесса и лечение соответствующих заболеваний.
Классификация гиперплазии
Гиперплазии в первую очередь подвергаются клетки, которые и в норме достаточно быстро делятся. Чаще всего они выстилают слизистые оболочки (эндотелий), образуют железы (железистая гиперплазия) или входят в состав иммунной системы (лимфоидная гиперплазия).
В зависимости от распространенности патологического процесса различается очаговая гиперплазия, диффузная, а также подобные клетки могут образовывать ограниченные образования – узлы и полипы.
Примером физиологического процесса служит гиперплазия молочных желез во время беременности и грудного вскармливания. При этом разрастаются клетки, секретирующие молоко. Этот процесс обратимый, впоследствии железистая ткань постепенно сменяется жировой.
При заболевании в начальной стадии под действием патологических стимулов возникает доброкачественная гиперплазия. Она проявляется лишь увеличением количества клеток в ткани без изменения их свойств. В дальнейшем в таких клетках происходят структурные изменения, и процесс приобретает черты предракового. Так возникает, например, атипическая гиперплазия эндометрия.
Причины и признаки гиперплазии
Основные причины гиперплазии:
Гиперплазия считается естественной реакцией организма на воздействие какого-либо стимула, например, гормона. При устранении провоцирующего фактора постепенно исчезают и симптомы гиперплазии. Этим она отличается от неопластических процессов, лежащих в основе рака и доброкачественных опухолей, которые не реагируют на прекращение действия вредного фактора. Однако патологическая гиперплазия может постепенно трансформироваться в неоплазию.
Симптомы и диагностика гиперплазии
Диагноз этого состояния основан на морфологической характеристике тканей, то есть на обнаружении увеличенного количества клеток при исследовании под микроскопом. Для этого используются разные виды биопсии – мазок, соскоб с поверхности эндотелия, пункция, щипковая, браш-биопсия и так далее. При обнаружении патологических изменений ставится предварительный диагноз заболевания и проводится его дальнейшая диагностика – анализы крови на гормоны, УЗИ органов и другие необходимые исследования.
Наиболее часто встречаются такие клинические формы:
Лечение гиперплазии
Эти морфологические изменения тканей могут привести:
Лечение гиперплазии зависит от того, в каком органе она сформировалась и насколько она выражена. Например, при поражении эндометрия необходима консультация гинеколога, а сама терапия включает назначение лекарственных препаратов, выскабливание при кровотечении или другие хирургические методы.
При гиперплазии щитовидной железы может быть достаточно восстановить поступление йода в организм. Если образовавшийся узел слишком крупный и сдавливает трахею, мешает дыханию и глотанию, его удаляют хирургическим путем.
Гиперплазия простаты лечится с помощью лекарственных средств, а при их неэффективности назначается операция – резекция железы.
Определить, как лечить гиперплазию в каждом индивидуальном случае, может только врач. Народные методы в этом случае будут малоэффективны, а отсутствие своевременной помощи может стать причиной злокачественного перерождения гиперплазированных тканей.
Преимущества клиники для всей семьи «Мама Папа Я»
Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» приглашает на обследование и лечение при гиперпластических процессах любой локализации:
Для записи на прием приглашаем позвонить по телефону, указанному на сайте, или заполнить соответствующую заявку.
Рекомендовано к прочтению:
© Сеть семейных клиник
«Мама Папа Я», 2018
Что означает пролиферация клеток эпителия бронхов
Поэтому, вопросы диагностики такого общего для многих форм ХНЗЛ и опухолей легких патологического компонента, как эндобронхит, являются весьма актуальными в клинике внутренних болезней и онкологии (2, 4, 8, 16).
Перспективным направлением в пульмонологии являются иммунохимические исследования антигенных компонентов тканей и биологических жидкостей, в том числе энзимов, онкофетальных антигенов и острофазовых белков (3, 7, 12, 16, 17). С этой точки зрения, в дополнение к существующим методам, мы применили способ иммунохимической оценки ферментативной активности и антигенного спектра бронхиального секрета с целью определения степени выраженности эндобронхита в сопоставлении с клинико-эндоскопическими и лабораторными данными.
Материал и методики исследования
В качестве материала для исследования использовались образцы мокроты и бронхоальвеолярных аспиратов 268 больных с бронхолёгочной патологией (пневмония, ХНЗЛ, абсцесс, туберкулёз, опухоли лёгких, эмпиема плевры) в динамике заболевания. Данные о характере легочной патологии основывались на окончательном диагнозе, установленном в соответствующих специализированных отделениях (пульмонологическом, торакальном I АМОКБ и ООД, противотуберкулезном диспансере г. Астрахани).
Состояние слизистой оболочки бронхов оценивали визуально при фибробронхоскопии (ФБС) и при цитологическом исследовании мазков-отпечатков и бронхиальной слизи, в соответствии с эндоскопической классификацией эндобронхита (4). По данным ФБС, наблюдавшиеся больные распределены следующим образом: «без патологии в бронхах»-20%; «катаральный эндобронхит»-40%; «катарально-гнойный»-22,9%; «гнойный»-17,1%
Обработка мокроты и бронхоаспиратов
Для рутинной лабораторной практики с целью определения степени выраженности эндобронхита мы использовали упрощенный вариант этой методики без концентрации мокроты полиэтиленгликолем. Следует отметить, что лидаза, разрушая мукополисахаридный компонент мокроты, не влияет на состав ее белков. Не рекомендуем для этой цели использовать мукосольвин (ацетилцистеин), который блокирует реакцию эстеразы в пробах.
Методами иммунодиффузии (1, 14, 18), энзимодиффузии и иммуноэлектрофореза (11, 14) в агаре, в бронхиальном секрете определяли альбумин (А), лактоферрин (ЛФ), ферритин (Ф), С-реактивный протеин (СРП), продукты деградации фибриногена (ПДФ), сывороточные α, β, γ-глобулины, неспецифическую тканевую эстеразу (НТЭ), суммарную и плацентарную щелочную фосфатазу (СЩФ и ПЩФ). Для идентификации указанных антигенов применяли кроличьи моноспецифические и поливалентные антисыворотки к сывороточным белкам человека, полученные в нашей лаборатории и коммерческие. Для выявления активности суммарной щелочной фосфатазы и неспецифической тканевой эстеразы в преципитатах агаровые пластинки подвергали гистохимической окраске с соответствующими реактивами по Суринову Б.П. и соавт. (11) и Нахласу с соавт. (6). Термостабильные изоформы гидролаз выявляли после прогревания исследуемых образцов при 60 о С в течение 15 минут.
Результаты и обсуждение.
А. Иммунохимическая оценка бронхиальной слизи.
В зависимости от нозологических форм легочной патологии и наличия эндобронхита в составе бронхиального секрета обнаруживаются как тканевые (ЩФ, НТЭ, ЛФ, Ф), так и сывороточные белки (альбумин, глобулины, СРП, ПДФ).
Таблица 1. Уровни гидролаз и острофазовых белков в мокроте при воспалительных заболеваниях и раке бронхо-лёгочной системы (n-общее число проб; %-количество положительных проб)
Что означает пролиферация клеток эпителия бронхов
ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия
ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия
Морфологические изменения органов дыхания при хронической обструктивной болезни легких
Журнал: Архив патологии. 2016;78(1): 42-50
Малыхин Ф. Т., Косторная И. В. Морфологические изменения органов дыхания при хронической обструктивной болезни легких. Архив патологии. 2016;78(1):42-50.
Malykhin F Т, Kostornaya I V. Morphological changes in the respiratory organs in chronic obstructive pulmonary disease. Arkhiv Patologii. 2016;78(1):42-50.
https://doi.org/10.17116/patol201678142-50
ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия
В основе процесса ремоделирования дыхательных путей у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) лежат изменения тканей, способствующие утолщению стенок дыхательных путей и их обструкции. С увеличением тяжести заболевания нарастают метаплазия слизистых, гипертрофия желез подслизистого слоя, перибронхиальный фиброз и масса гладких мышц дыхательных путей. Лекарственная терапия при ХОБЛ практически не приводит к обратному развитию обструкции дыхательных путей, за исключением ситуации с наличием эозинофилии.
ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия
ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия
В соответствии с принципами «Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD) хроническая обструктивная болезнь легких — это заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов [1]. Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), вызывается как поражением мелких бронхов (обструктивный бронхиолит), так и деструкцией паренхимы (эмфизема), причем степень преобладания того или другого различается у разных больных.
Основные теории возникновения и развития ХОБЛ
Считается, что оксидативный стресс в патогенезе ХОБЛ может играть роль важного амплифицирующего (многократно увеличивающего) механизма [1, 2, 8]. У пациентов с ХОБЛ обнаруживают повышение концентраций биологических маркеров оксидативного стресса (перекиси водорода, 8-изопростана) в конденсате выдыхаемого воздуха, мокроте и системном кровотоке. Оксидативный стресс еще больше усиливается при обострениях. Под действием сигаретного дыма и других вдыхаемых частиц, инфекционных агентов либо в рамках самого воспалительного процесса происходит образование оксидантов и их высвобождение из активированных клеток воспаления, в частности макрофагов и нейтрофилов. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ также возможно снижение уровня эндогенных антиоксидантов в результате уменьшения транскрипции ядерного фактора Nrf2, являющегося регулятором многих антиоксидантных генов [1, 2, 9].
Помимо этого, еще в 1870 г. российским исследователем Э.Б. Изаксоном впервые выдвинута сосудистая (или нутритивная) теория развития эмфиземы при ХОБЛ, в соответствии с которой причиной возникновения морфологических изменений в легких могут быть микротромбозы мелких ветвей легочной артерии и капилляров межальвеолярных перегородок, приводящие к ишемии стенок альвеол и редукции капиллярного русла [10].
Характерные для ХОБЛ патологические изменения обнаруживают в проксимальных и периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах [11]. В целом воспалительные и структурные изменения (обусловленные чередованием процессов повреждения и частичного восстановления) увеличиваются с повышением степени тяжести заболевания в соответствии с классификацией GOLD и сохраняются даже на фоне современной терапии и после отказа от курения [11, 12]. Вместе с тем интенсивность воспаления, а также его клеточные и молекулярные характеристики изменяются в процессе прогрессирования заболевания [12]. В то же время новое определение ХОБЛ ограничено клинико-функциональными критериями и не указывает на морфологический субстрат заболевания. В результате сохраняются серьезные затруднения морфологической верификации ХОБЛ и проведения клинико-морфологических параллелей [5].
Изменения стенки бронхов при ХОБЛ
Наиболее частыми причинами смерти пациентов с ХОБЛ могут быть легочно-сердечная недостаточность при декомпенсации легочного сердца или при сочетании с патологией левого желудочка, хроническая дыхательная недостаточность и ее сочетание с острой дыхательной недостаточностью у больных с бронхопневмонией, гнойная интоксикация при тяжело протекающих бронхопневмониях и плевритах, коллапс легких при развитии пневмоторакса [6, 13]. При проведении аутопсии умерших пациентов с ХОБЛ (как правило, пожилых людей) отмечается, что слизистая оболочка бронхов гиперемирована, отечная, усилена ее продольная складчатость, в просветах бронхов всех калибров увеличивается объем густой вязкой слизи (чаще при обострении процесса) с преобладанием нейтрофилов и некротизирующегося эпителия. Вид слизи варьирует от прозрачной светлой (при серозном воспалении) до зеленого или зеленовато-коричневого цвета (при гнойном характере процесса) [6, 13]. Хроническое воспаление при ХОБЛ характеризуется миграцией преимущественно в подслизистый слой терминальных бронхиол полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) нейтрофильного ряда, макрофагов, лимфоцитов, в то числе CD8 + Т-клеток, с формированием лимфоидных инфильтратов, окружающих железы, особенно у курильщиков [11]. При обострении ХОБЛ преобладает миграция ПЯЛ в толщу эпителия и в собственную пластинку слизистой бронхов, а в бронхиолах диаметром менее 4 мм наблюдается инфильтрация всей стенки. В связи с отсутствием в бронхиолах адвентициальной оболочки воспаление может беспрепятственно переходить на легочную ткань с развитием, как правило, рентгенонегативных микропневмоний [13]. Кроме того, при прогрессировании ХОБЛ достоверно увеличивается процент дыхательных путей, содержащих эти же клеточные элементы, а также CD4 – и В-клетки [11]. Накопление воспалительных клеток способствует увеличению толщины стенок малых дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ и таким структурным изменениям, как эпителиальная метаплазия, увеличение гладких мышц дыхательных путей, бокаловидных клеток, гиперплазия и гипертрофия желез подслизистой и других составных частей этого утолщения. Так, J. Hogg и соавт. [11] при оценке малых дыхательных путей в образцах хирургически удаленной легочной ткани показали, что толщина эпителия увеличивается примерно на 100%, а объем собственной пластинки, гладких мышц и адвентиция увеличивается вместе на 50% в III стадии (16 человек, средний возраст 67±1 год) и IV стадии (43 человека, 66±1 год) по GOLD по сравнению с 0 стадией по GOLD (39 человек, 63±1 год; р 1 ). Прогрессирование ХОБЛ также напрямую связано с накоплением в период обострения в просвете бронхиол воспалительного слизистого экссудата (p 1 56% наблюдалось умеренное увеличение толщины субэпителиальной базальной мембраны, хотя и не в такой степени, как при легкой бронхиальной астме. Возможно утолщение и разволокнение эластических волокон в собственной пластинке слизистой [6].
Состояние сосудов органов дыхания при ХОБЛ
Макроскопически у умерших пациентов с ХОБЛ могут наблюдаться отек легких разной степени выраженности, геморрагические, организованные желто-серые или нагноившиеся в центре инфаркты легких, инфаркт-пневмония, тромбы и тромбоэмболы, обтурирующие просветы сосудов, проявления легочного сердца (дилатация и/или гипертрофия правых отделов сердца, увеличение отношения «чистой» массы правого и левого желудочков). Считается, что образование тромбов «на месте» при ХОБЛ может происходить вследствие повреждения эндотелия интимы сосуда, связанного с повышением давления в системе легочной артерии и выраженной гипоксией/гипоксемией. Механизм возникновения легочной гипертензии связан с расширением проводящих воздух дыхательных бронхиол и укорочением альвеолярных мешочков. Вследствие этого происходит резкое уменьшение площади газообмена, нарушается вентиляционная функция легких. Капиллярная сеть в респираторной части ацинусов редуцируется, что приводит к образованию альвеолярно-капиллярного блока. В межальвеолярных капиллярах разрастаются коллагеновые волокна, развивается интракапиллярный склероз. При этом наблюдается образование новых, не совсем типично построенных капилляров, что имеет приспособительное значение. Гипертензия малого круга кровообращения приводит к гипертрофии правого сердца (легочное сердце). Если у пациентов с ХОБЛ тяжелого течения имеет место выраженная вторичная легочная артериальная гипертензия, то в интиме крупных ветвей появляются атеросклеротические бляшки [6]. Многочисленные исследования легочного сосудистого русла у пациентов с наличием от умеренной до тяжелой ХОБЛ продемонстрировали при хроническом воспалении, особенно в хрящевых бронхах, не просто увеличение числа сосудов, а ангиоматоз собственной пластинки слизистой оболочки бронхов, пролиферацию и фиброэластоз интимы, а также утолщение внутренней (за счет пролиферации эндотелия) и средней оболочек (при гипертрофии с преобладанием миофибробластов) мелких артериол мышечного типа [6, 27]. Полагают, что дальнейшее утолщение стенок артериол (с отложением в них протеогликанов и коллагена) приводит к резкому уменьшению их просвета и как следствие снижению соответствия и повышению сопротивления кровотоку, развитию прекапиллярной гипертензии, гипертрофии кардиомиоцитов правого желудочка сердца [6, 28]. Прогрессивное течение ХОБЛ приводит к появлению артерий замыкающего типа, запустеванию капиллярного русла межальвеолярных перегородок, изменениям в стенках легочных вен и бронхиальных артерий [6].
Ряд авторов предполагают, что описанные структурные изменения сосудов вызваны непосредственным воздействием компонентов сигаретного дыма, а не гипоксемией, поскольку они встречались у обследованных обеих групп (средний возраст 69±8 лет) как с мягкой, нормоксемической ХОБЛ, так и у заядлых курильщиков с сохраненной функцией легких [29].
Взаимосвязь гиперпродукции слизи бокаловидными клетками и подслизистыми железами с развитием ХОБЛ
Упомянутые гиперплазия слизистых, уменьшение количества серозных клеток, гиперплазия и гипертрофия желез подслизистого слоя в бронхах I—III порядка с дилатацией выводных протоков желез и переполнением просветов бронхов секретом или детритом с ПЯЛ способны при ХОБЛ приводить к обтурации просвета бронхов всех калибров [6]. Гипертрофия подслизистых желез проявляется и в крупных дыхательных путях [30]. Однако роль хронической продукции мокроты в развитии ХОБЛ до настоящего времени не определена. С одной стороны, в исследовании когорты из 2718 британских мужчин не сообщалось о наличии взаимосвязи хронической продукции мокроты с развитием ХОБЛ [31]. С другой — в датском исследовании (5354 женщины и 4081 мужчина в возрасте от 30 до 79 лет) показано, что с хроническим выделением мокроты связан риск госпитализации в связи с обострением ХОБЛ и с чрезмерным ежегодным снижением ОФВ 1 [32]. Кроме того, посмертные исследования легких у пациентов, умерших от ХОБЛ, показали наличие повышенного количества слизи в просвете бронхиол по сравнению с контрольной группой без респираторных заболеваний [33]. Помимо перечисленного, в легочной ткани, удаленной хирургическим путем, отмечено увеличение накопления воспалительного экссудата со слизью в малых дыхательных путях по мере возрастания тяжести заболевания [11]. Вместе с тем не найдено корреляции между увеличением слизистых желез и выделением мокроты при изучении легких 48 умерших больных [34]. Бокаловидные клетки в малых дыхательных путях в норме встречаются редко (около 1% эпителиальных клеток), но у пациентов с ХОБЛ их количество в периферических дыхательных путях (диаметр менее 1 мм) существенно увеличивается [35]. Гиперплазия бокаловидных клеток является признаком поражения крупных и малых дыхательных путей при хроническом бронхите [30]. Это увеличение связано с воспалительным процессом, инфильтрацией нейтрофилами. Оно поддерживает концепцию о том, что нейтрофилы могут непосредственно вызвать дегрануляцию бокаловидных клеток посредством высвобождения эластазы нейтрофилов и катепсина G [36].
При ХОБЛ мокрота может иметь слизистый, слизисто-гнойный или гнойный характер с преобладанием в ней на ранней стадии заболевания альвеолярных макрофагов (особенно у курильщиков в цитограмме индуцированной мокроты), а на более поздней стадии или при обострении — ПЯЛ. В цитограмме бронхиального и бронхоальвеолярного смывов (БС и БАС) при ХОБЛ в периоды обострений, как и при БА, могут встречаться единичные эозинофилы, но при этом более значимо (до 80—95%) увеличивается количество ПЯЛ [6, 35]. В зависимости от доли ПЯЛ в цитограмме БАС и БС при ХОБЛ выделяют минимальную степень активности воспаления в бронхах, при которой содержание ПЯЛ колеблется в пределах 4—19%, умеренную — с долей ПЯЛ 20—30% и высокую — с содержанием ПЯЛ более 30% [6, 37]. У больных при фенотипе хронической обструктивной болезни легких «ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой» (синдром перекреста) с более высокой обратимостью бронхиальной обструкции и более значительным клиническим эффектом от лечения ингаляционными глюкокортикостероидами по сравнению с большинством пациентов с ХОБЛ наблюдается более выраженная эозинофилия мокроты [2, 6].
Понятие о фенотипах ХОБЛ
Изменения в матриксе дыхательных путей при ХОБЛ
Описано увеличение осаждения матрикса в адвентициальных отсеках малых дыхательных путей, это указывает, что фиброзный процесс может быть более значимым в этих отделах дыхательных путей [11, 40]. Такое распределение матричных белков в малых дыхательных путях может способствовать фиксированному ограничению скорости воздушного потока, препятствуя полному расслаблению гладких мышц дыхательных путей либо во время их фармакологически индуцированной релаксации, либо при гиперинфляции. При ХОБЛ отложение матрикса может быть в большей степени диффузным по всей стенке дыхательных путей [41].
Состояние подслизистого слоя дыхательных путей при ХОБЛ
Изменения в мышечных структурах дыхательных путей при ХОБЛ
Гладкомышечные клетки дыхательных путей, помимо их сократительных свойств, способны экспрессировать высвобождение цитокинов, хемокинов, факторов роста и протеаз, принимать участие в процессах воспаления и ремоделирования, а также производят матричные белки, и их поведение может зависеть от взаимодействия с собственным матриксом [44, 45]. В мышечной оболочке подслизистого слоя бронхов при ХОБЛ выявляется гипертрофия и гиперплазия миоцитов [6, 21]. По мере прогрессирования ХОБЛ уменьшается количество гранул гликогена в мышечных клетках бронхиол и сначала развивается гиперплазия и гипертрофия, сменяющаяся дистрофией и атрофией, что приводит к экспираторному коллапсу бронхов [6, 21]. В некоторых наблюдениях пролиферация миофибробластов способствовала резкому утолщению и склерозу стенок бронхиол, значительно суживая просвет и повышая сопротивление их стенок [6, 30].
Считается, что изменения гладких мышц дыхательных путей заметнее в малых дыхательных путях, чем в крупных. Так, в исследовании H. Tiddens и соавт. в крупных дыхательных путях не наблюдалось изменений массы гладких мышц, а количество гладких мышц дыхательных путей не коррелировало со степенью ограничения скорости воздушного потока, хотя внутренняя по отношению к мышце стенка была значительно утолщена, и это имело связь со снижением отношения ОФВ 1 /форсированная жизненная емкость легких [46]. Кроме того, именно на уровне терминальных и респираторных бронхиол гладкие мышцы стенок бронхов определяют функциональные изменения легких и прежде всего уровень таких показателей как ОФВ 1 и индекс Тиффно, которые чаще всего зависят от гипертрофии и атрофии мышечной оболочки бронхиол этого уровня. В биоптатах, полученных при волоконно-оптической бронхоскопии, не наблюдалось увеличения размеров и изменений в гладких мышцах дыхательных путей [42]. При этом следует учитывать, что заключение о патологии бронхиального дерева при исследовании биопсийного материала, полученного при бронхобиопсии, выполненной во время волоконно-оптической бронхоскопии, дает возможность оценить только состояние сегментарных и субсегментарных бронхов, но не более дистальных отделов воздухопроводящих путей. В некоторых исследованиях сообщалось о значительном увеличении гладких мышц в малых дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ [35]. Объем гладких мышц дыхательных путей обратно пропорционален состоянию функции легких (ОФВ 1 в % от должного) [35]. Объем гладких мышц дыхательных путей у пациентов с более тяжелой ХОБЛ (в III и IV стадиях по GOLD) увеличен почти наполовину [11]. Более того, в исследовании K. Kuwano и соавт. [47] состояние гладкомышечной массы в малых дыхательных путях являлось единственным дифференциальным морфологическим признаком при сравнении пациентов с ХОБЛ с больными бронхиальной астмой. При этом не установлено, обусловлен рост мышечной массы увеличением числа гладкомышечных клеток дыхательных путей, увеличением их размеров или и тем и другим одновременно. Повышение скорости пролиферации мышц может быть связано и с другими фенотипическими аномалиями. Хотя изменения гладкомышечной массы более заметны в крупных дыхательных путях при бронхиальной астме, более значимы они в малых дыхательных путях при ХОБЛ [48].
Эмфизематозные изменения легких при ХОБЛ
В легочной ткани при ХОБЛ, как правило, развивается эмфизема легких различной степени выраженности [6]. Вместе с тем следует отметить, что в последних пересмотрах доклада рабочей группы GOLD в определении ХОБЛ отсутствуют как эмфизема легких, так и хронический бронхит, т. е. оно носит клинико-функциональный характер [1, 2]. С морфологической точки зрения ХОБЛ без эмфиземы не бывает — это важнейший и обязательный компонент патологоанатомической картины данного заболевания. При этом эмфизема является не только обязательным компонентом морфологических проявлений ХОБЛ в периферической ткани легких, она еще и по определению входит в собирательное понятие ХОБЛ, объединяющее группу хронических патологий дыхательной системы [6]. Современные классификации эмфиземы базируются на морфофункциональном строении легких, в основе которого лежит функциональная единица — ацинус, включающая респираторные бронхиолы трех порядков, альвеолярные ходы, мешочки и открывающиеся в их просвет альвеолы [49, 50]. При ХОБЛ встречаются все 4 основных типа эмфиземы: 1) центролобулярная (центриацинарная, проксимально-ацинарная); 2) панлобулярная (панацинарная, генерализованная); 3) локализованная — локальная (буллезная, дистально-ацинарная, парасептальная); 4) перифокальная (иррегулярная, парацикатрициальная) [49].
Для эмфиземы при ХОБЛ типично расширение альвеолярных ходов и мешочков при одновременном уплощении полостей альвеол и снижении суммарной альвеолярной поверхности до 75% [6, 49]. Выявлена прямая корреляционная зависимость между увеличением диаметра альвеол и снижением площади альвеолярной поверхности. В периферической легочной ткани, помимо выраженного расширения респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол, иногда определяется внутриальвеолярный и интерстициальный отек. В просветах альвеол обнаруживается небольшое количество альвеолярных макрофагов и эозинофилов [50, 51].
Вклад эмфиземы в ограничение скорости воздушного потока важен, но изменения функции легких определяются типом эмфиземы. Центролобулярная эмфизема характеризуется очаговым поражением легких, ограничивается респираторными бронхиолами и центральной частью ацинусов и, как правило, она более выражена в верхних отделах легких у хронических курильщиков [50—52]. При морфометрическом исследовании легких выявлено уменьшение площади альвеолярной поверхности при панлобулярной и центролобулярной эмфиземе [6, 49]. При центролобулярной эмфиземе существует более высокая степень общей патологической оценки малых дыхательных путей, чем в легких пациентов с панацинарной эмфиземой [50].
Прогрессирующая воспалительная реакция в малых дыхательных путях происходит с отложением соединительной ткани в стенке дыхательных путей и в значительной степени с развитием эмфиземы в самых тяжелых случаях [40]. Тяжесть патологических отклонений от нормы, в том числе эмфиземы, коррелирует со степенью ограничения скорости воздушного потока, которая измеряется показателем ОФВ 1 [55]. Прямые измерения сопротивления периферических дыхательных путей показали, что потеря альвеолярной поддержки в результате эмфиземы является менее важной причиной ограничения скорости воздушного потока, чем изменения при ремоделировании в стенке дыхательных путей и в просвете дыхательных путей [56].
Соотношение морфологических изменений при ремоделировании с функцией легких
Периферические дыхательные пути являются основным местом возникновения обструкции при ХОБЛ [56], и ремоделирование дыхательных путей и воспаление в них связаны с хронической обструкцией воздухопроводящих отделов легких [40, 57]. Кроме того, существует сильная связь между прогрессированием заболевания и увеличением толщины эпителия, собственной пластинки, мышцы и адвентиция при ХОБЛ [11]. Утолщение слизистой при ремоделировании дыхательных путей может усилить бронхоспастический эффект сокращения слизистой, а утолщение мышц может привести к большему их укорочению при упругих нагрузках [47]. Кроме того, увеличение способности гладких мышц дыхательных путей генерировать силу при ХОБЛ влияет на усиление сужения дыхательных путей у больных по сравнению с дыхательными путями у здоровых людей. Это становится одним из факторов неспецифической бронхиальной гиперчувствительности и является хорошим предиктором быстрого снижения ОФВ 1 у пациентов с ХОБЛ [58].
Морфологические изменения соответственно стадиям ХОБЛ
Изменения при каждой из стадий ХОБЛ характеризуются определенной морфологической картиной в стенке бронхов и легочной ткани [59].
Стадия 0 (повышенный риск развития заболевания) — имеются катаральное воспаление, гиперплазия и гипертрофия желез подслизистого слоя, гиперсекреция слизи в бронхах диаметром более 2 м