Что поступает в кровь при ожоговой болезни
Ожоги. Патогенез классификация.
Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д. ) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.
Патогенез местных изменений при ожогах кожи.
Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.
При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.
Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.
Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.
Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):
За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:
— первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;
— вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;
— вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;
— третья степень – соответствует IIIб степени;
— четвертая степень – соответствует IV степени.
Клиническая картина.
Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).
Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры. Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи. Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.
При ожоге 2 степени на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.
При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные. Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии. Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.
При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.
Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.
Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.
Диагностика
При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.
Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.
При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.
При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.
Определение площади ожога.
Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.
Местное лечение ожогов.
Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».
В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.
В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.
В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.
Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом «Наксол» и применением абактериальных изоляторов или кровати «Клинитрон». Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.
При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.
После образования сухого «мумифицированного» струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.
После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.
Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.
Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.
Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч. длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.
Опыт хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при пограничных ожогах IIIA степени заживление ран происходит в среднем на 8-е сутки после трансплантации культивированных фибробластов.
Первая помощь при термических ожогах
Термические ожоги кожи: как оценить степень поражения
По статистике, большая часть ожогов происходит в бытовых условиях и вызвана воздействием пламени, кипятка, горячего пара или раскаленных предметов. И – увы! – их нередко получают дети. Именно поэтому каждый взрослый человек должен ориентироваться в определении степени ожогов, так как от этого зависит выбор способа оказания первой помощи, метода дальнейшего лечения ожога и оценка необходимости во врачебной (в том числе, стационарной) помощи.
Итак, в связи с тем, что при термических ожогах (в отличие от химических ожогов и ожогов глаз) определить их степень достаточно легко, это должен уметь делать каждый человек. Для начала следует, по возможности, уточнить у пострадавшего или окружающих, что произошло, для того, чтобы убедиться в том, что у пострадавшего именно термический ожог, затем осмотреть пораженную поверхность и оценить площадь ожога и степень.
Выделяют 4 степени ожога:
1. Первая степень: покраснение и отек кожи в месте термического ожога. Возможно появление мелких пузырей с прозрачным содержимым.
2. Вторая степень: покраснение и отек кожи в месте термического ожога, а также напряженные или вскрывшиеся пузыри и тонкий струп, который начинает формироваться.
3. Третья степень. При третьей степени термического повреждения имеется глубокий ожог до мышц и костей с формированием струпа. Пузыри при третьей степени, как правило, уже лопнувшие. При этом вокруг зоны глубокого ожога могут быть мелкие пузыри с прозрачным содержимым (вторая степень ожога), покраснение (первая степень ожога).
4. Четвертая степень. При четвертой степени ожога происходит обугливание обожженной части тела. Возможно комбинирование четвертой степени с первой, второй и третьей.
То есть, у одного пострадавшего могут быть ожоги разной степени. При этом тяжесть состояния пострадавшего оценивают по наиболее глубоким ожогам в зависимости от площади пораженной поверхности.
Термические ожоги кожи: как оценить площадь поражения
Уметь определять площадь термического ожога крайне важно – это позволяет выбрать правильную тактику лечения и порой даже спасти жизнь пострадавшему. Один из самых простых способов оценки площади ожога – «правило ладони». Площадь ладони человека составляет в среднем 1% площади его тела. Так, с помощью ладони можно определить, сколько процентов тела поражено.
Существует также правило «девятки» для взрослых: рука, половина ноги, половина спины, грудь, живот, голова – по 9%, и промежность – 1%. Но у детей голова с шеей составляет около 21% площади тела.
Термические ожоги кожи: как выбрать правильную стратегию оказания первой помощи.
При поверхностных термических ожогах более 10% площади тела взрослых (у детей – более 5%) и при более глубоких ожогах от 5% тела взрослого человека (соответственно, более 2,5% тела ребенка) после оказания первой помощи требуется обязательная врачебная помощь с последующей госпитализацией. Такие ожога приводят к нарушению общего состояния, угрожают жизни пострадавшего и в последующем могут потребовать оперативного вмешательства.
Кроме этих случаев, обязательной госпитализации подлежат пострадавшие с глубокими ожогами кистей рук и стоп и поверхностными обширными ожогами кистей рук и стоп, с ожогами глаз, ушей, лица и промежности, а также с предполагаемыми ожогами дыхательных путей из-за вдыхания крайне горячего воздуха.
Термические ожоги кожи: как оказать первую помощь
Алгоритм оказания само- и взаимопомощи при любых термических ожогах кожи таков:
— Немедленно погасить пламя на одежде и коже пострадавшего, для чего накрыть его тканью (это приведет к прекращению поступления воздуха), или сбросить горящую одежду. Можно погасить пылающий участок одежды, забросав его землей, песком или снегом, облив водой или опустив в воду.
— Успокоить пострадавшего и окружающих.
— Осторожно снять с пострадавшего тлеющие остатки одежды, которые не зафиксировались в ране. Запрещено отдирать от раны прилипшие остатки одежды. Прикасаться к обожженной поверхности руками тоже нельзя.
— При солнечных ожогах следует просто перенести пострадавшего в тень.
— Если вы не знаете, что произошло, кратко и быстро уточнить обстоятельства («ребенок вылил на себя чашку горячего бульона», «загорелась одежда от пламени костра»).
— Держать в течение 10-20 минут пораженную поверхность тела под струей проточной холодной воды (можно в емкости с чистой прохладной водой). Это необходимо для того, чтобы предупредить дальнейшее углубление и расширение раны за счет нагрева обожженной зоны. Также это улучшит кровообращение в ране. Но ни в коем случае нельзя использовать для охлаждения зоны ожога лед, так как, помимо имеющегося ожога, у пострадавшего возникнет дополнительная травма – обморожение. В экстремальных случаях (при полном отсутствии проточной воды) возможно охлаждение раны с помощью мочи, но в реальной жизни поводов для применения этого способа практически никогда не бывает.
— На обожженную поверхность нанести Солкосерил® гель, затем наложить сверху сухую стерильную повязку. Ни в коем случае не использовать вату: можно применять только бинт, марлю – тканевые материалы. Если нет поблизости ни одного средства для экстренной помощи при ожогах и стерильных бинтов нет, нужно просто наложить чистую сухую повязку. Запрещается наносить на обожженную кожу мази, кремы, растительное масло, взбитое яйцо, сметану, кефир, спиртовые растворы и прочие средства, а также прикладывать к ране листья алоэ, сок каланхоэ, золотой ус и прочие. При легких ожогах первой степени без обширного повреждения кожи и пузырей можно не накладывать повязку, а только нанести гель.
— При обширных ожогах рук и ног надо зафиксировать конечность с помощью шины или подручных средств и придать конечности возвышенное положение.
— При обширных ожогах и при возникновении признаков ожогового шока (бледность, слабость, беспокойство, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления, нарушение сердечной деятельности и дыхания) дать пострадавшему пить много жидкости – чистую воду, чай, компот. Жидкость уменьшает интоксикацию, которая возникает из-за всасывания в кровь продуктов распада обожженной кожи, подкожной клетчатки, мышц.
— При сильных болях для предупреждения болевого шока пострадавшему дают любое обезболивающее средство (анальгин, парацетамол и пр.).
— Приступить к проведению сердечно-легочной реанимации (искусственному дыханию и непрямому массажу сердца) при отсутствии у пострадавшего дыхательной и (или) сердечной деятельности.
— При показаниях для госпитализации вызвать «Скорую помощь» или доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Лучше все же воспользоваться услугами «Скорой помощи», так как обычно мы не знаем, в каком отделении какой больницы производят лечение ожогов. По возможности, это должна быть специализированная клиника или специализированное отделение.
Когда можно лечить термические ожоги кожи в домашних условия.
Далеко не все ожоги требуют дальнейшего лечения в стационаре и даже поликлинике. В домашних условиях самостоятельно можно лечить поверхностные небольшие ожоги без инфицирования (без красных отечных краев раны, без гнойного отделяемого из раны, повышения температуры тела, озноба, усиления болей в ране, появления дергающих болей в ране и т.д.).
Взрослым можно начинать лечить дома ожоги площадью до 1% тела (размером с ладонь этого человека), если только это не обширные ожоги кисти, стопы, лица, половых органов. Это важно знать, так как при заживлении могут образовываться рубцы, которые нарушат функцию этих частей тела. В домашних условиях можно лечить только неинфицированные ожоги кисти, стопы или лица (размером приблизительно с монету).
Следует помнить о том, что в случае длительно незаживающего ожога, особенно нижних конечностей при сопутствующей нервно-сосудистой патологии ног, углублении раны, появлении гнойного отделяемого, неприятного запаха из раны, при усилении болей и нарушении общего состояния следует обязательно обратиться к хирургу поликлиники.
Любые ожоги у новорожденных требуют врачебной помощи и, как правило, лечения в стационаре.
Если в рану во время ожога попала земля, или ожог был получен на природе, следует в тот же день обратиться в любой травмпункт или к хирургу поликлиники, чтобы сделать прививку от столбняка – опасного инфекционного заболевания. Хорошо, если врач еще и обработает эту ожоговую поверхность. В дальнейшем можно будет продолжать лечение в домашних условиях.
Что необходимо приготовить для лечения ожогов в домашних условиях
— Стерильный бинт – 1-2 упаковки в день (размер и объем – в зависимости от площади ожога).
— Средство для обработки рук (антисептик).
— Стерильные медицинские перчатки – 1 пара перчаток на одну перевязку.
— Перекись водорода (3%-раствор) – 1-2 флакона на перевязку.
— Спиртовые растворы йода или бриллиантового зеленого (так называемая «зеленка») – 1 флакон.
— Ватные палочки – 1 упаковка.
— Тампоны из марли (для обработки раны) – их можно сделать самостоятельно из стерильного бинта, надев стерильные перчатки. Хранят их в упаковке от стерильного бинта. Лучше готовить новые тампоны из марли перед каждой перевязкой.
— Пластырь (иногда бывает необходим для фиксации повязки к неповрежденной коже).
Как лечить термические ожоги кожи в домашних условиях
Внимание! Нельзя самостоятельно вскрывать ожоговые пузыри и использовать вату и пластырь при обработке раневой поверхности. Максимум, что допустимо – наполненный содержимым плотный пузырь можно осторожно надрезать по одному из краев стерильным лезвием или проколоть стерильной иглой.
Перевязки (обработку ожога) производят 1- 2 раза в день. Предварительно надо подготовить все материалы и обработать руки того, кто будет это делать. Если была наложена повязка, следует ее снять. Если внутренняя часть повязки зафиксировалась на ране, смочить ее 3%-ной перекисью водорода и дождаться ее отделения от раны.
Неповрежденную кожу вокруг раны необходимо обработать раствором йода или бриллиантового зеленого, а на рану нанести препарат, который улучшит питание тканей и активизирует заживление раны.
Термические ожоги
Что провоцирует / Причины Термических ожогов:
Термические ожоги могут возникать в результате воздействия светового излучения, пламени, кипятка или другой горячей жидкости, пара, горячего воздуха или горячих предметов.
Патогенез (что происходит?) во время Термических ожогов:
Ожоги нередко приводят к смертельному исходу, а среди выздоровевших многие остаются инвалидами.
Симптомы Термических ожогов:
Тяжесть течения ожоговой травмы в значительной мере зависит от площади и глубины повреждения тканей. В нашей стране принята классификация ожогов, основанная на патологоанатомических изменениях поврежденных тканей.
Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи.
Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполнснных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимся слоем эпидермы остается обнаженный базальный слой. При ожогах I-II; степени отсутствуют морфологические изменения в коже, чем они принципиально отличаются от более глубоких поражений.
Осложнения термических ожогов:
Возникающие под влиянием ожоговой травмы нарушения в центральной и периферической нервной системе приводят к патологическим реакциям и морфологическим изменениям в сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, иммунной системах, крови, почках, печени, желудочкокишечном тракте. У пострадавших возникают нарушения всех видов обмена веществ и окислительновосстановительных процессов, развивается ожоговая болезнь с многообразными клиническими проявлениями, в основе которых лежат нервнодистрофические процессы.
В патогенезе ожоговой болезни большое значение имеют нарушения системной гемодинамики и микроциркуляции, выраженные метаболические сдвиги, характеризующиеся катаболической направленностью и усилением протеолиза.
В течение ожоговой болезни принято различать периоды шока, острой токсемии, септикотоксемии и выздоровления, или реконвалесценции.
Несмотря на расстройства гемодинамики, артериальное давление в первые часы после травмы может оставаться сравнительно высоким, что объясняется увеличением общего периферического сопротивления кровотоку, которое наступает вследствие спазма сосудов, вызываемого повышением активности симпатикоадреналовой системы, а также увеличением вязкости крови изза гемоконцентрации и ухудшения ее реологических свойств.
Ожоговый шок наблюдается при ожогах, площадь которых не менее 10-15% поверхности тела. У детей и лиц старше 60 лет проявления ожогового шока могут наблюдаться при меньшей площади поражения.
Длительность ожогового шока 24-72 ч. Критериями выхода из состояния шока и перехода во второй период ожоговой болезни являются стабилизация показателей гемодинамики, восстановление ОЦК, МОК, отсутствие гемоконцентрации, уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления и диуреза, повышение температуры тела.
Токсичные вещества в крови обожженного обнаруживают уже через несколько часов после травмы. Однако влияние ожоговых токсинов на организм в период шока менее выражено, так как в этот период ожоговой болезни отмечаются выход большого количества жидкости из сосудистого русла и образование интерцеллюлярного отека. Нормализация или значительное улучшение гемодинамики, сосудистой проницаемости и ликвидация других нарушений, характерных доя ожогового шока, способствуют возвращению отечной жидкости и токсичных продуктов из тканей в сосудистое русло, в результате чего увеличивается интоксикация организма.
В период ожоговой токсемии увеличивается объем циркулирующей плазмы, но количество эритроцитов прогрессивно уменьшается вследствие их ускоренного разрушения и угнетения костного кроветворения. У больных развивается анемия, вследствие чего сохраняется недостаточность обеспечения тканей кислородом.
Артериальное давление в этот период ожоговой болезни в пределах нормы, но у некоторых больных отмечается тенденция к развитию умеренной гипотонии. Ухудшается вентиляционная функция легких, усиливается одышка, вызывающая увеличение выделения кислоты, развивается дыхательный алкалоз. Резко возрастают распад белка и выделение азота с мочой, отмечается выраженное расстройство водноэлектролитного баланса.
При ожоговой токсемии, как правило, наблюдаются’ уменьшение аппетита, нарушение моторной функции кишечника, расстройства сна, явления общей астенизации, нередко заторможенность или двигательное возбуждение с явлениями интоксикационного психоза, зрительными галлюцинациями, утратой сознания.
Тяжесть течения ожоговой токсемии в значительной мере зависит от характера повреждения тканей. При наличии сухого некроза период токсемии протекает легче. При влажном некрозе нагноение раны развивается быстрее и у пострадавшего наблюдаются тяжелая интоксикация, ранняя септицемия, нередко возникает желудочнокишечное кровотечение. У них происходит значительное уменьшение защитных сил организма, на фоне которого наиболее часто развивается пневмония, особенно при ожогах дыхательных путей. Окончание периода ожоговой токсемии, как правило, совпадает с выраженным нагноением в ране.
Период септикотоксемии условно начинается с 10-12х суток заболевания и характеризуется развитием инфекции, гнилостных процессов в ранах и резорбции в кровеносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей.
В ожоговой ране при этом обычно вегетируют стафилококк, синегнойная и кишечная палочки, протей и их ассоциации. Основными источниками инфицирования ожоговой раны служат кожа, носоглотка, кишечник, одежда пострадавшего, а также внутригоспитальная инфекция. В ране развивается гнойное воспаление. Некротизированные ткани, их гнойное расплавление создают условия для длительного поступления микробов в кровеносное русло, в результате чего развивается бактериемия. Реакцией организма на раневой процесс является возникновение гнойнорезорбтивной лихорадки ремиттирующего типа, при которой нарастают анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипо и диспротеинемия, водноэлектролитные сдвиги. Прогрессируют нарушения белкового обмена, сопровождающиеся выраженным отрицательным азотистым балансом, повышением основного обмена и уменьшением массы тела.
Период септикотоксемии, как и предшествующие, не имеет четких границ. Восстановление кожного покрова, постепенная нормализация функций органов и систем организма, мобильности свидетельствуют о начале периода выздоровления. Однако нарушения деятельности сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться спустя 2-4 года после тяжелой ожоговой травмы.
Генерализация инфекции может произойти и в поздний период ожоговой болезни, но течение сепсиса приобретает затяжной характер. У больных возникает геморрагический васкулит, нарастает лейкоцитоз со сдвигом влево, повышается СОЭ, выявляются юные формы нейтрофилов, токсическая зернистость, непостоянная бактериемия, субфебрильная температура тела, развиваются септический эндокардит, несмотря на повторные гемотрансфузии, прогрессирует анемия, развивается пневмония. При этом выявляется ареактивное течение раневого процесса, некротизированные ткани плохо отторгаются, а появившиеся грануляции истончаются или исчезают, эпителизация отсутствует, возникают вторичные некрозы.
Течение ожоговой болезни ухудшается при гепатите, который в наших наблюдениях отмечен у 5,6% больных. Наиболее тяжело протекает токсический гепатит, наблюдающийся у 2,3% обожженных в остром периоде ожоговой болезни. Более благоприятное течение отмечается при вирусном гепатите, обычно выявляющемся в период выздоровления у больных, которым проводили гемотрансфузии или вливания нативной плазмы.
Диагностика Термических ожогов:
Дифференциальная диагностика между ожогами IIIА и IIIБ степени затруднена и обычно становится возможной лишь при отторжении некротизированных тканей. При определении глубины ожога могут оказать помощь сведения о характере термического фактора и длительности его воздействия. Ожоги пламенем, расплавленным металлом, горячим паром под давлением, как правило, глубокие. Кратковременное воздействие высокой температуры, пламени электрической дуги, воспламенившегося газа, кипятка чаще приводит к поверхностным повреждениям кожных покровов. В то же время длительное воздействие агентов сравнительно невысокой температуры (горячая вода и пища) может вызвать глубокие ожоги.
Глубину ожога можно определить путем выявления болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или снижена, а при глубоких, как правило, отсутствует. Достоверным признаком глубокого ожога является струп, в котором видны тромбированные сосуды. Для определения глубины ожога можно использовать инфракрасную термографию, которая основана на регистрации теплоотдачи тканей. Зона глубокого поражения характеризуется ее снижением, что проявляется «холодными» полями на термограмме. Точно же определить глубину повреждения тканей можно лишь через несколько (6-7) дней после сформирования струпа.
При установлении тяжести ожоговой травмы и прогноза ее исхода большое значение имеет определение площади поражения. Предложено много способов ее определения. Одни из них основаны на измерении площади отдельных анатомических областей, в других учитывают абсолютную площадь ожога и определяют ее соотношение с общей площадью поверхности тела. Рост человека находится в постоянной зависимости от площади кожного покрова, а цифровой показатель роста, в среднем 150-180 см, в соотношении 1:100 совпадает с показателем площади кожного покрова, варьирующей от 15 000 до 18 000 см2. Для определения относительной площади ожога по этому способу необходимо измерить поверхность ожога в квадратных сантиметрах и полученную цифру разделить на показатель роста больного в сантиметрах.
Для определения площади ожога в процентах к общей поверхности тела может быть использовано «правило ладони«. Размер ладони составляет около 1% поверхности тела человека в любом возрасте. Это правило применяют как при ограниченных, так и при субтотальных ожогах. В последнем случае определяют площадь непораженных участков тела и, вычитая полученную цифру из 100, получают величину площади поражения кожных покровов.
Лечение Термических ожогов:
Течение и исходы ожоговой травмы во многом зависят от своевременности оказания первой медицинской помощи и рационального лечения на всем протяжении болезни. При ожогах более 10%, а у маленьких детей 5% поверхности тела существует реальная опасность развития шока, поэтому уже при оказании первой помощи необходимо принять меры для предотвращения шока и инфекции в ране. С этой целью вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина с 1% раствором димедрола или 2% раствор промедола). При сохранившемся эпидермисе обожженную поверхность целесообразно охладить струей холодной воды или другими доступными средствами, а на рану наложить стерильную повязку. Уменьшению гипертермии тканей, воспалительной реакции, отека, глубины некроза, резорбции токсичных веществ из обожженных тканей, интоксикации организма способствует ранняя (в течение первого часа после травмы) криотерапия жидким азотом. При локализации ожогов на конечностях с вовлечением функционально активных участков необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию. Пострадавших эвакуируют в лечебное учреждение хирургического профиля, лечение в котором обязательно включает введение противостолбнячной сыворотки и туалет ран.
При ожогах I степени повязку не накладывают, достаточно местного применения слабодезинфицирующих препаратов. Целесообразно орошение из аэрозольных баллонов лекарственными смесями, содержащими кортикостероидные гормоны.
При ожогах II степени проводят туалет раны на фоне введения обезболивающих средств (2% раствор промедола или пантопона). Он заключается в очистке раны и окружающей кожи теплой мыльной водой, 0,25% раствором аммиака, антисептическими растворами (этакридина лактат, фурацилин, хлорацил, растворы детергентов), удалении инородных тел и обрывков эпидермиса. Если эпидермис не слущен, то обожженную поверхность обрабатывают спиртом. Целые пузыри подрезают или пунктируют, удаляя содержимое. Сохраненная эпидермальная пленка защищает рану от внешних раздражителей, заживление под ней протекает быстрее и менее болезненно.
Ожоги II степени вполне можно вести открытым способом, так же как и ожоги IIIА степени, в случае отсутствия обильного гнойного отделяемого и создания оптимальных условий для репаративных процессов в ране. В отсутствие условий абактериального лечения после туалета ран для предупреждения вторичного инфицирования и нагноения на раны накладывают повязки с растворами антисептиков (риванол 1:1000; фурацилин 1:5000; 0,1-1% раствор диоксидина и др.) или используют аэрозольные противовоспалительные препараты (пантенол, винизоль, легропихт, олазоль, оксикорт). В холодное время года предпочтительнее закрывать рану повязкой с нежирными кремами или мазями (линимент синтомицина, 0,5% фурацилиновая и 15% прополисовая мази, бальзамический линимент по А. В. Вишневскому).
В условиях массовых поражений после тщательного туалета ожоговой раны целесообразно применить аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, йодвинизоль, лифузоль, пластубол, акутол, акриласепт и др.). Преимущество их заключается в значительном уменьшении продолжительности обработки обожженной поверхности, экономии перевязочного материала. Пленка защищает рану от инфекции, препятствует потере жидкости через рану, облегчает контроль за течением раневого процесса (если она прозрачная), что позволяет в случае необходимости своевременно внести коррективы в лечение раны. При гладком течении раневого процесса заживление наступает под первично наложенной пленкой. Пленочные покрытия исключают возможность пропитывания их жидкостями и более надежно, чем повязки, защищают рану от загрязнения и инфицирования. В случае необходимости первичный туалет ожоговой раны может быть отложен. Его не следует проводить при наличии шока у пострадавших с тяжелыми ожогами. В таких случаях ожоговые раны закрывают слегка подогретой повязкой с мазью, а туалет их откладывают до стабилизации состояния больного и выведения его из состояния шока. Так же действуют при массовом поступлении больных.
Первично наложенную повязку не меняют в течение 6-8 дней. Показанием к ее замене при ожогах II степени является нагноение, о чем свидетельствуют боли в ране и специфическое промокание повязки. При нагноении ожоговой раны после ее туалета с использованием перекиси водорода или раствора антисептика накладывают влажновысыхающие повязки, содержащие антисептики или антибиотики, к которым чувствительна микрофлора ран.
Заживление ожогов II степени наступает в течение 10-12 дней. Выздоровление больных с ожогами I степени происходит через 3-5 дней после травмы.
При ожогах III степени происходит частичное омертвение дермального слоя кожи, поэтому чаще наблюдается их нагноение, которое может привести к гибели дериватов кожи и образованию гранулирующих ран. Основная задача при лечении ожогов ША степени заключается в предупреждении их углубления. Этого достигают путем своевременного удаления омертвевших тканей и целенаправленной борьбы с раневой инфекцией. Во время перевязок, которые следует производить через 1-2 дня, постепенно удаляют влажный некротический струп (начиная с 9-10го дня)г Если струп сухой, то не следует спешить с его удалением, так как под ним может произойти эпителизация.
Для перевязок при ожогах IIIА степени целесообразно использовать повязки с антисептиками (этакридина лактат, фурацилин, 0,25% раствор хлорацила, 0,5% раствор нитрата серебра и др.) или антибиотиками. Инфракрасное и ультрафиолетовое облучение ран позволяет предотвратить влажный некроз, способствует уменьшению гнойного отделяемого и более быстрой эпителизации.
По мере стихания экссудации на завершающем этапе лечения ожогов после отторжения некротизированных тканей следует переходить к мазевым и маслянобальзамическим повязкам (5-10% линимент синтомицина, 0,5% фурацилиновая, 0,1% гентамициновая, 5-10% диоксидиновая, 15% прополисовая мази, левосин, левомеколь, олазоль и др.), способствующим ускорению заживления и оказывающим выраженное бактерицидное действие. Мази не раздражают рану, дают смягчающий и обезболивающий эффект. Смену повязок производят по мере промокания их гнойным отделяемым (через 1-2 дня).
Лечение ожогов II-III степени можно проводить в локальных изоляторах с регулируемой средой открытым способом, что позволяет снизить уровень бактериальной обсемененности ран и способствует их более быстрой спонтанной эпителизации.
Инфузионнотрансфузионная терапия обширных и глубоких ожогов. Инфузионнотрансфузионная терапия в комплексном лечении больных с обширными ожогами занимает одно из ведущих мест. При обширных ожогах происходят значительные энергетические затраты, достигающие 5000-6000 ккал, или 60-70 ккал на 1 кг массы тела, а потеря азота с раневой поверхности составляет 20-50% от общих потерь, что приводит к возникновению отрицательного азотистого баланса. В связи с этим при лечении ожоговой болезни во все ее периоды исключительное значение придают инфузионнотрансфузионной терапии, от правильного и своевременного осуществления которой зависит возможность хирургического лечения больных с глубокими ожогами, а также исход болезни.
При ожоговом шоке инфузионнотрансфузионная терапия предусматривает восполнение в сосудистом русле жидкостных объемов электролитов, белков и эритроцитов, улучшение обменных процессов, функции почек и дезинтоксикацию организма.
У больных с ожогами менее 10-15% поверхности тела, если у них нет рвоты, восполнить потери жидкости можно путем приема внутрь 5% раствора глюкозы с витаминами С и группы В, щелочных растворов. Восполнение жидкостных объемов сосудистого русла достигается с помощью внутрисосудистого введения жидкости, а также путем возвращения депонированной крови для активной циркуляции с помощью гемодилюции.
При проведении инфузионной терапии ожогового шока можно использовать 20% раствор сорбита, который вводят из расчета 1,5- 2,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в сутки. Выраженный диуретический эффект обычно наступает спустя 40-60 мин после введения осмотических диуретиков. В случае необходимости через 3-4 ч они могут быть введены повторно.
Инфузионнотрансфузионную терапию при ожоговом шоке осуществляют в комплексе с мерами, направленными на обезболивание, профилактику или устранение кислородной недостаточности, нарушений функции сердечнососудистой, дыхательных систем и других органов. С этой целью используют кардиотонические средства, антигипоксанты, антигистаминные препараты. Внутривенно вводят коргликон, кордиамин по 1-2 мл 2-3 раза в сутки, назначают кислород для вдыхания. Действие сердечных гликозидов усиливается при назначении кокарбоксилазы по 50-100 мг 2 раза в сутки, которая благоприятно воздействует на обмен углеводов. Значительному улучшению кровоснабжения мышцы сердца и почек способствует эуфиллин, оказывающий также диуретическое действие, который вводят в виде 2,4% раствора с 5% раствором глюкозы по 5-10 мл до 4 раз в сутки.
При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке, когда инфузионнотрансфузионная терапия недостаточно эффективна, нормализующее влияние на гемодинамику и функцию почек оказывают кортикостероиды. Они повышают сердечный выброс, улучшают кровоснабжение сердечной мышцы, устраняют спазм периферических сосудов, восстанавливают их проницаемость и увеличивают диурез. При наличии ожогов дыхательных путей они способствуют уменьшению отека бронхиального дерева. Больным назначают гидрокортизон внутривенно по 125 мг в составе инфузионных сред или преднизалон в дозе 30-60 мг 3-4 раза в течение 1 х суток проведения противошоковой терапии до нормализации гемодинамики и диуреза.
В связи с нарушением окислительновосстановительных процессов у обожженных и дефицитом в их организме витаминов при осуществлении инфузионнотрансфузионной терапии необходимо вводить аскорбиновую кислоту по 5-10 мл 5% раствора до 2-3 раз, витамины Bi, Be по 1 мл и витамин Вц по 100-200 мкг 3 раза в сутки, никотиновую кислоту по 50 мг.
В качестве антигипоксического средства с успехом применяют оксибутират натрия (ГОМК, натриевая соль оксимасляной кислоты). Оксибутират натрия нивелирует сдвиги КОС, уменьшает количество недоокисленных продуктов в крови, улучшает микроциркуляцию. При ожоговом шоке препарат назначают внутривенно по 2-4 г 3-4 раза в сутки (суточная доза 10-15 г).
С целью ингибиции протеолиза и ферментов калликреиновой системы в состав инфузионных сред целесообразно вводить контрикал по 100 000 ЕД или трасилол по 500 000 ЕД в сутки, что способствует нормализации проницаемости сосудистой стенки.
У больных с ожоговым шоком через 6 ч после травмы происходит значительное увеличение содержания гистамина в крови. В связи с этим патогенетически обоснованным является применение антигистаминных препаратов: 1 % раствор димедрола по 1 мл 3-4 раза в сутки, 2,5% раствор пипольфена по 1 мл 2-3 раза в сутки.
Инфузионнотрансфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и АД, частоты пульса и его наполнения, почасового диуреза, гематокрита, уровня гемоглобина в крови, концентрации калия и натрия в плазме, КОС, сахара крови и других показателей.
При контроле почасового диуреза ориентируются на уровень 40-70 мл/ч. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за тем, чтобы концентрация натрия в плазме была не ниже 130 ммоль/л и не выше 145 ммоль/л. Концентрацию калия в плазме необходимо поддерживать на уровне 4-5 ммоль/л. Быстрая коррекция гипонатриемии достигается путем вливания 50-100 мл 10% раствора хлорида натрия, при этом обычно устраняется и гиперкалиемия. В противном случае показано введение 250 мл 25% раствора глюкозы с инсулином.
Трансфузионные среды при ожоговой болезни вводят путем венепункции или венесекции доступных подкожных вен. При этом необходимо строго соблюдать принципы асептики и антисептики. В том случае, если у проводящих терапию имеется опыт катетеризации подключичной, яремной или бедренной вены, то ей отдают предпочтение. Катетеризация центральных вен более надежно обеспечивает необходимый объем инфузионнотрансфузионной терапии в течение всего периода, пока пострадавший находится в состоянии шока.
При катетеризации центральных вен во избежание тромбоэмболических осложнений катетер, введенный в вену, необходимо систематически промывать изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином (2-3 раза в сутки). После окончания инфузии катетер заполняют раствором гепарина (2500 ЕД на 5 мл изотонического раствора) и закрывают пробкой. При появлении признаков флебита или перифлебита вливания в эту вену должны быть немедленно прекращены. В случае развития гнойного процесса в ожоговых ранах, особенно в поздние периоды ожоговой болезни, катетер из вены следует удалить, чтобы он не явился проводником гнойной инфекции и причиной возникновения гнойносептических осложнений.
В период ожоговой токсемии инфузибннотрансфузионную терапию продолжают в объеме 2-4 л, или 30-60 мл на 1 кг массы тела. С целью борьбы с алкалозом у больных с тяжелыми ожогами целесообразны вливания 20% раствора глюкозы до 500-600 мл в сутки с инсулином из расчета 1 ЕД на 2-4 г глюкозы и 0,5% раствора хлорида калия до 500 мл под контролем содержания калия и натрия в сыворотке крови больного.
С целью дезинтоксикации и профилактики анемии, гипо и диспротеинемии целесообразны систематические переливания свежеконсервированной резуссовместимой одногруппной крови или ее компонентов (эритроцитная масса, нативная и сухая плазма, альбумин, протеин) 2-3 раза в неделю по 250-500 мл взрослым и 100-200 мл детям под контролем гематологических показателей (уровень гемоглобина, количество эритроцитов), которые должны соответствовать возрастной норме. Особенно выраженное дезинтоксикационное действие оказывают прямые гемотрансфузии, переливания свежегепаринизированной крови или крови и плазмы реконвалесцентов, с момента выздоровления которых после ожогов прошло не более 1 года.
Снижению интоксикации способствуют включаемые в комплекс инфузионных сред осмотические диуретики (маннитол, лазикс, 30% раствор мочевины), вливание которых целесообразно чередовать с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), что обеспечивает форсированный диурез.
С целью дезинтоксикации при ожогах и острой хирургической инфекции применяют гемодиализ, гемосорбцию, плазмо и лимфосорбцию. Одним из механизмов лечебного действия гемосорбции являются уменьшение уровня протеаземии и пептидемии, уменьшение токсичности плазмы и выраженности метаболических расстройств. Сорбция позволяет надежно и быстро освободить организм обожженных от токсичных метаболитов. Однако гемосорбция сопровождается потерей форменных элементов крови (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты), ознобом, изменением физикохимических свойств эритроцитов. Положительный эффект гемосорбции сохраняется не более 2-3 сут. Для обеспечения эффективной детоксикации возникает необходимость в проведении повторной гемосорбции с интервалом 24-48 ч. В связи с этим гемосорбция оправдана прежде всего в тех случаях, когда другие лечебные меры оказываются малоэффективными. Гиповолемия и нестабильность гемодинамики, наблюдающиеся при обширных ожогах, являются противопоказанием к применению гемосорбции.
В период септикотоксемии интенсивная инфузионнотрансфузионная терапия особенно необходима при подготовке к хирургическим операциям и во время их осуществления, когда требуется усиленное восполнение энергетических затрат организма. В этот период переливания крови по 250-500 мл 2-3 раза в неделю, чередующиеся с переливаниями белковых препаратов крови и плазмозамещающих растворов дезинтоксикационного действия, являются основным компонентом инфузионнотрансфузионной терапии.
Наряду с гемотрансфузией для замещения продолжающихся потерь белка, улучшения коллоидноосмотической и транспортной функции крови существенное значение имеют переливание сухой и нативной плазмы по 250-500 мл 2 раза в неделю, которые позволяют стабилизировать уровни общего белка и альбуминов в сыворотке крови. Если переливания крови не обеспечивают улучшения показателей альбуминовой фракции белков сыворотки крови, то целесообразно применить 5-10% раствор альбумина по 200-250 мл в течение 3-4 дней, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Раствор альбумина высокоэффективен при компенсации потерь внеклеточного белка и устранении гипо и диспротеинемии, поддержании нормального коллоидноосмотического давления плазмы, лечении токсического гепатита у обожженных. Поддержание уровня общего белка сыворотки крови 6,5-7 г% и альбумина 3,5-4,0 г% необходимо для обеспечения благоприятного течения раневого процесса, успешной подготовки к оперативному вмешательству по восстановлению кожного покрова и его выполнения.
Высокие энергетические затраты в организме обожженных обеспечиваются вследствие разрушения липидов, углеводов и белков. При этом расходуются сывороточные белки и белки тканей, особенно скелетной мускулатуры. Наиболее выраженные нарушения белкового обмена возникают в течение первых недель ожоговой болезни у больных с тяжелыми ожогами. Катаболизму подвергаются в основном альбумины и лишь некоторая часть углобулинов, развиваются гипо и диспротеинемйя, дефицит внутриклеточных и внеклеточных белков, белковая недостаточность. Клинически это проявляется истощением, атрофией мышц, уменьшением массы тела.
Для восполнения энергетических затрат и восстановления азотистого баланса в поздний период ожоговой болезни большое значение имеет парентеральное питание, которое позволяет обеспечить больного легко усвояемыми питательными веществами и компенсировать глубокие нарушения всех видов обмена. Для парентерального питания используют гидролизаты белка из расчета 15 мл/кг (в среднем 800 мл), аминокислотные препараты (10 мл/кг), которые вводят со скоростью не более 45 капель в минуту, и энергетические компоненты (глюкоза, жировые эмульсии).
При тяжелых ожогах вводится глюкоза в виде 10-20% раствора с инсулином. Для уменьшения инсулинорезистентности, нередко развивающейся у больных с тяжелыми ожогами, и улучшения процессов утилизации глюкозы целесообразно применять токоферол в виде 10% раствора по 1 мл 1 раз в сутки. С целью парентерального питания можно использовать сорбитол и жировые эмульсии.
В период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии инфузионнотрансфузионную терапию следует проводить на фоне рационального питания с использованием высококалорийной пищи, содержащей 120-140 г белка, минеральные соли, витамины А, С, группы В, энергетическая ценность которой не менее 3500-4000 ккал.
Гнойнодемаркационное воспаление в ожоговой ране приводит к расплавлению и отторжению некротизированных тканей. При этом усиливается интоксикация организма вследствие всасывания продуктов гнойного расплавления тканей и микробных токсинов. Интоксикация организма может быть в значительной мере снижена при лечении больных в условиях управляемой абактериальной среды с применением открытого способа ведения раны в изоляторах с инфракрасным облучением на кроватисетке с постоянным обдуванием ран теплым воздухом и оксигенотерапии. Постоянное однонаправленное движение подогретого стерильного воздуха в значительной степени уменьшает энергопотери у обожженных, снижает экссудацию и микробную обсемененность ожоговых ран, превращает влажный некроз в сухой, благодаря чему уменьшаются потери белка, снижается активность протеолитических ферментов в ране, отмечается ускоренная эпителизация при поверхностных ожогах, появляется возможность удалить ожоговый струп в более ранние сроки и подготовить рану к восстановлению кожного покрова.
Хирургическое лечение
При ограниченных глубоких ожогах наиболее рациональным методом является полное иссечение некротизированных тканей в первые 2 дня после травмы с одновременным наложением швов на рану, если позволяют ее размеры, состояние больного и окружающих тканей. Если не представляется возможным сблизить края раны, то осуществляют первичную свободную или комбинированную (сочетание свободной и местной кожной пластики) кожную пластику.
Раннее иссечение возможно лишь при наличии сухого струпа. Оно особенно необходимо при локализации ограниченных глубоких ожогов в области суставов, кисти и пальцев. В связи с высокой функциональной активностью кисти и пальцев, сложностью их функций целесообразно производить иссечение некротического струпа и в тех случаях, когда сохранились дериваты кожи (ожоги ША степени) и возможна эпителизация ран, обычно сопровождающаяся рубцеванием.
При ожогах, сопровождающихся остеонекрозом в функционально активных областях, целесообразно произвести раннее иссечение нежизнеспособных участков кости, не ожидая ее спонтанной секвестрации, с одновременным замещением дефекта путем комбинированной кожной пластики, если позволяет состояние окружающих тканей. При этом костную ткань закрывают ротационным лоскутом кожи с подкожной жировой клетчаткой или лоскутом на питающей ножке, а вновь образовавшийся дефект устраняют с помощью свободной кожной пластики.
Вместе с тем, как показали наши экспериментальные и клинические наблюдения, при ожогах в области свода черепа с повреждением костей вполне возможно лечение с сохранением нежизнеспособных участков кости. В случае отсутствия нагноения в ране удаляют нежизнеспособные мягкие ткани, производят ультразвуковую кавитацию и множественную краниотомию конической и шаровидной фрезой до кровоточащего слоя кости и очаг остеонекроза укрывают хорошо снабжаемым кровью кожнофасциальным лоскутом из местных тканей или с отдаленных участков тела. В таких случаях остеонекротические участки не секвестрируются и происходит резорбция нежизнеспособных элементов кости с постепенным ее новообразованием.
Тактика и техника некрэктомии. При осуществлении ранней некрэктомии наиболее целесообразно производить послойное иссечение ожогового струпа с помощью электродерматома до появления сплошной равномерно кровоточащей раневой поверхности. Такое иссечение ожогового струпа в большей мере позволяет сохранить жизнеспособные ткани, значительно уменьшить продолжительность наиболее травматического этапа операции и создать ровную поверхность раны, что обеспечивает лучшее прилегание трансплантатов при кожной пластике и более благоприятные условия для их приживления.
Гемостаза во время операции достигают путем наложения марлевых салфеток с раствором перекиси водорода или аминокапроновой кислоты. Крупные кровеносные сосуды лигируют. В связи с трудностями, возникающими при остановке кровотечения, в некоторых случаях операцию выполняют в два этапа. На втором этапе, осуществляемом через 2-3 дня после некрэктомии, производят свободную кожную пластику ранее подготовленного ложа. К этому времени наступает надежный гемостаз после наложения тугой асептической повязки, а также выявляются участки некротизированной ткани, которые не были удалены на первом этапе. Дополнительное удаление нежизнеспособных тканей способствует более успешному исходу операции по пересадке кожи. В асептической ране, образующейся после раннего иссечения некротизированных тканей, создаются оптимальные условия для приживления кожных трансплантатов.
Первичная и ранняя кожная пластика в случае успеха позволяет предотвратить прогрессирование интоксикации из очага поражения, развитие инфекции в ранах и дальнейшее развитие ожоговой болезни, что приводит к первичному заживлению ожоговых ран в кратчайшие сроки. Раннее восстановление кожного покрова приводит к уменьшению продолжительности лечения и обеспечивает более благоприятные функциональные и косметические результаты свободной кожной пластики.
Обширную некрэктомию и кожную пластику в ранние сроки могут осуществлять лишь в специализированных ожоговых отделениях хирурги, имеющие опыт пластической хирургии, при условии адекватного возмещения кровопотери во время операции и анестезиологического пособия.
Показания к вторичной кожной пластике. При тяжелом состоянии больного и глубоких ожогах более 10-15% поверхности тела возникают показания к выполнению вторичной кожной пластики на гранулирующую поверхность после отторжения некротизированных тканей. Для удаления этих тканей целесообразно использовать этапную бескровную некрэктомию по мере их намечающегося отторжения. Этому способствует применение ферментативного и химического некролиза. Удаление ожогового струпа с помощью 40% салициловой мази, бензойной кислоты или мази, содержащей 24% салициловой и 12% молочной кислоты, позволяет на 5-7 дней уменьшить продолжительность предоперационной подготовки. Более быстрому отторжению некротизированных тканей способствуют систематическое применение гигиенических ванн, рациональное общее лечение, направленное на повышение реактивности организма, профилактику анемии и тяжелых расстройств белкового обмена. Эти мероприятия и тщательный туалет ран во время перевязок после отторжения ожогового струпа с целью уменьшения бактериальной обсемененности позволяют в течение 2,5-3 нед после травмы подготовить больных к кожной пластике на яркие, сочные и чистые грануляции.
Своевременная тщательная подготовка ран избавляет от необходимости иссекать грануляции перед кожной пластикой, если они не имеют явно патологического характера и не наблюдается извращения раневого процесса. В клинической практике все же нередко возникают трудности при определении готовности гранулирующих ран к кожной пластике. Большая обсемененность раневой поверхности патогенной микрофлорой у ослабленных больных обычно совпадает с плохим видом грануляций, извращением репаративных процессов и выраженными явлениями воспаления в ране, что в свою очередь усугубляет их общее состояние и приводит к генерализации инфекции. Свободная кожная пластика в этих условиях противопоказана. В таких случаях необходимы энергичное общеукрепляющее лечение и тщательная местная антибактериальная терапия, которые проводят до тех пор, пока не улучшится состояние больного и усилятся регенеративные процессы в ране.
Наличие равномерных, зернистых, сочных, но не рыхлых и не кровоточащих грануляций с умеренным отделяемым и выраженной каймой эпителизации вокруг раны служит хорошим показателем пригодности ее к кожной пластике.
Наиболее благоприятным воспринимающим ложем для кожных трансплантатов является молодая грануляционная ткань, богатая кровеносными сосудами и с небольшим количеством фиброзных элементов, что обычно способствует периоду от 2,5 до 6 нед после ожога. Это оптимальный срок для выполнения свободной кожной пластики на гранулирующую поверхность.
Планирование свободной кожной пластики. В современных условиях основным методом лечения глубоких ожогов является дерматомная кожная пластика с использованием преимущественно электродерматома. Кожнопластические операции при глубоких ожогах не более 10-15% поверхности тела с применением электродерматома могут быть выполнены в один этап. При более обширных поражениях и у ослабленных больных производят многоэтапную кожную пластику. Повторные операции свободной кожной аутопластики целесообразно осуществлять через каждые 5-7 дней, закрывая от 7 до 10% поверхности тела одномоментно трансплантатами толщиной 0,2-0,3 мм у детей и 0,3-0,4 мм у взрослых, если по