Что принимать при поликистозе яичников чтобы забеременеть
Стимуляция овуляции при поликистозе яичников – успешный метод забеременеть
Стимуляция овуляции при поликистозе яичников – успешный метод забеременеть
Расстройства женского здоровья могут привести к патологическим изменениям в структуре яичников, нарушению их деятельности, которые известны под медицинским термином поликистоз яичников. Одним из последствий такого состояния становится женское бесплодие, для его устранения с успехом вам нужно обратится в медицинский центр и пройти курс лечения с применением стимуляции овуляции при поликистозе яичников в.
Что обозначает синдром поликистозных яичников
При некоторых нарушениях в организме утолщаются стенки яичника, в итоге созревшая яйцеклетка – фолликул, не может из него выйти, попасть в полость матки для оплодотворения. Оставаясь в яичнике и наполняясь жидкостью, яйцеклетка со временем превращается в маленькую кисту.
Поскольку этот процесс повторяется многократно, образуется множество таких кист, а явление, с этим связанное, называется синдром поликистоза яичников. В итоге происходит нарушение созревания яйцеклеток и процесса овуляции – самая частая причина бесплодия, которую можно успешно лечить и устранять.
От чего бывает поликистоз яичников
При поликистозе яичников происходит изменения в менструальном цикле. Если наблюдаются изменения в виде болезненных ощущений, отсутствия, несвоевременности, скудном или, наоборот, обильном количестве выделений, следует проводить диагностику. На ее основе назначается соответствующее результативное лечение.
Устранение бесплодия
Стимуляция овуляции при поликистозе яичников считается эффективным методом для возможности планировать беременность. При этом назначается лечение гормональными препаратами в форме уколов или таблеток, которые следует принимать в строго определенные дни по отношению к началу менструального цикла. Лекарства помогают правильному созреванию яйцеклетки в строго определенный период. В день овуляции, когда яйцеклетка освобождается от фолликула, можно забеременеть.
Прежде, чем начинать лечение, следует проверить другие возможные причины бесплодия в виде не проходимости маточных труб, а так же пройти спермограмму.
Процесс стимуляции овуляции состоит из нескольких этапов:
Такая стимуляция овуляции при поликистозе яичников может сразу привести к желаемому результату. В противном случае продолжается стимуляция с повышением дозы лекарств. Если не происходит зачатие, используется лечение препаратами другой группы.
Во время стимуляции увеличивается уровень гормонов в организме, и это может способствовать тому, что лопнет сразу несколько фолликулов и выйдет несколько яйцеклеток. Беременность может стать многоплодной, и возникает вероятность появления двойни или тройни.
Если данный метод лечения бесплодия не помог, отчаиваться не стоит. Необходимо использовать оздоровление организма с помощью правильного питания, приведения в норму веса тела, увеличение физических нагрузок для укрепления общего физического состояния и повышения иммунитета. В случае неэффективности консервативного курса, существуют другие способы, такие как – лапароскопия, разные виды хирургического вмешательства.
Поликистоз яичников: как вернуть овуляцию и можно ли забеременеть с этим диагнозом
Существует два способа лечения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) – оперативный и консервативный.
Оперативная методика лечения в гинекологии
Если при поликистозе у женщины присутствует избыточный вес, важно изменить пищевые привычки и внести корректировки в режим дня. Ключевой аспект – правильное сбалансированное питание, включающее выверенную норму белков, жиров, углеводов и клетчатки. Рекомендуются активные занятия спортом.
Уменьшение потребления жирной пищи и быстрых углеводов в совокупности с увеличением физических нагрузок – обязательные условия терапии.
Консервативный способ лечения у эндокринолога
При СПКЯ снижается чувствительность тканей к инсулину, что характерно сахарному диабету II типа. Для повышения восприимчивости клеток к инсулину, назначается метформин (МФ).
Препарат нормализует углеводный обмен, уменьшает выработку мужских половых гомонов, стабилизирует функции яичников. С учетом индивидуальных особенностей организма, возможны любые методы контрацепции.
Задача консервативного лечения СПКЯ – восстановить овуляторный менструальный цикл, исключив причины бесплодия у женщин.
Как нормализовать менструальный цикл?
Для предотвращения прогрессирования заболевания применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). В составе препаратов содержатся антиандрогены. Они снижают выработку мужских половых гормонов, на фоне этого появляется овуляция и возникает вероятность беременности.
Если курс КОК пройдет, а овуляторная функция не нормализовалась, для стимуляции овуляции назначаются гормональные препараты с постепенным увеличением дозировки. Дополнительно могут применяться препараты с антиандрогенным эффектом (ципротеронацетат, спиронолактон).
Пациентки отмечают уменьшение жирности кожи и угревой сыпи, увеличивается интенсивность роста волос. В качестве дополнения к лекарственной терапии гирсутизма рекомендуется использовать косметологические методы удаления нежелательных волос, например, фотоэпиляцию.
Протекание беременности у женщин с СПКЯ
Пациентки с СПКЯ входят в группу риска по течению беременности с неблагоприятными факторами. Отказ от курения, смена режима труда и отдыха, переход на правильное питание – главные аспекты планирования беременности.
При наступлении беременности естественным путем, риск выкидыша минимальный и не зависит от степени ожирения. После индукции овуляции риск невынашивания плода повышается и сопоставим с иными формами лечения бесплодия.
На фоне СПКЯ у беременных существует вероятность развития гестационного диабета и гипертонии, что в последствии может негативно сказаться на здоровье новорожденного. Чтобы исключить эти факторы, рекомендуется наблюдение у акушера-гинеколога и эндокринолога.
Что делать, если спустя 3-6 месяцев лечения овуляции нет?
Если гормональная терапия не оказала желаемый эффект, требуется оперативное хирургическое вмешательство, в частности лапароскопия:
После лапароскопии 50% пациентам необходима индукция овуляции. Если в течение 12 недель овуляция отсутствует, назначается кломифенцитрат. Прошло еще 6 месяцев, а результата нет? Рекомендуется применение гонадотропинов.
Показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)
В процессе лечебного цикла у 35% женщин наступает клиническая беременность, что практически идентично числу пациенток без СПКЯ.
Важно!
У вас СПКЯ? Наблюдаться необходимо у двух лечащих врачей – акушер-гинеколога и эндокринолога.
Как забеременеть при поликистозе яичников
Сегодня синдром поликистозных яичников встречается у многих женщин детородного возраста, поэтому вопрос можно ли забеременеть при СПКЯ является очень актуальным. Поликистоз – это состояние, при котором в яичниках женщины образовывается множество кист, вследствие различных нарушений в организме, наиболее часто это связано с эндокринными заболеваниями или дисбалансом гормональной системы. Из-за данного заболевания женщине становится трудно забеременеть, однако, трудно – не значит невозможно. В данной статье рассмотрим основные советы, как забеременеть и каково вероятность благоприятного исхода.
Можно ли забеременеть при поликистозе яичников
Есть ли шанс забеременеть при поликистозе яичников? Определенно есть. Возможно ли это без лечения? Возможно, однако, вероятность достаточно низкая.
Стоит немного сказать о профилактике СПКЯ, чтобы предотвратить развитие патологии на ранних стадиях или не допустить вовсе:
Планирование беременности при СПКЯ должно быть согласовано с лечащим врачом для успешного зачатия и родов.
Питание при поликистозе яичников и беременность
Очень часто, фактором, провоцирующим развитие СПКЯ, выступает лишний вес, поэтому на начальном этапе, если он присутствует, необходимо избавиться от него.
Для организма человека очень важно соотношение белков, жиров и углеводов в организме, поэтому нельзя питаться одним мучным и быть здоровым. Вот несколько правил по питанию при планировании беременности при СПКЯ:
Как забеременеть при СПКЯ
Рассматривая вопрос о том, как забеременеть при поликистозе яичников, необходимо сказать о том, что это должно происходить под наблюдением врача. Если женщина знает свой диагноз и собирается зачать ребенка, ей в первую очередь необходимо обратиться к врачу, который объяснит все риски, схему лечения и методы, с помощью которых можно успешно зачать и родить малыша, и насколько высоки шансы благоприятного исхода именно в ее случае. Можно, конечно, самостоятельно пытаться забеременеть, но процент успеха будет значительно ниже.
В целях ознакомления, рассмотрим основные способы зачатия и беременности естественным путем при СПКЯ:
Кроме выше перечисленных процедур, существуют еще две, которые применяются в целях наступления беременности:
Метод планирования беременности при СПКЯ должен быть согласован с лечащим врачом и ориентироваться на индивидуальные данные пациентки для успешного зачатия и родов.
Как протекает беременность при поликистозе яичников
Если женщине удалось забеременеть самостоятельно или вследствие описанных выше методов, то необходимо с особой тщательностью подойти к течению беременности и направить все силы на ее сохранение, так как риск прерывания беременности при СПКЯ остается высоким.
По статистике, сегодня у женщин с выявленным поликистозом яичников риск не выносить ребенка в три раза выше, чем у других женщин.
Женщине, как и раньше, необходимо соблюдать диету, употреблять еще больше полезных продуктов и тщательнее следить за режимом дня. Кроме этого, необходимо постоянно находиться под наблюдением врача.
Нередко, врач назначает таким женщинам препараты, которые будут снижать вероятность самопроизвольного выкидыша. Обычно в качестве такой терапии назначаются препараты с высоким содержанием прогестерона. Данный половой гормон призван:
Обычно препараты необходимо принимать до начала 17 недели, а в отдельных случаях до 30 недели.
Как будет протекать беременность при СПКЯ, зависит от индивидуальных показателей женщины и грамотности врача, который контролирует этот период.
Какой врач занимается лечением СПКЯ
Лечением синдрома поликистозных яичников занимается врач-гинеколог или эндокринолог. В некоторых случаях, для успешного лечения необходимы консультации и рекомендации обоих специалистов.
Так как причины, вызывающие данное заболевание, могут быть различными, то в зависимости от них и определяется врач, который будет заниматься лечением.
Если женщина планирует беременность при СПКЯ, то чаще всего ей необходимо наблюдение обоих специалистов.
Романов Георгий Никитич является опытным врачом-эндокринологом. За свой двухдесятилетний опыт работы он участвовал в лечении многих женщин с диагнозом СПКЯ, у которых благополучно наступала беременность. Данный специалист является кандидатом медицинских наук, ведет практику в частной клинике, а также предоставляет платные онлайн консультации. Консультации проводятся в режиме онлайн в некоторых мессенджерах и социальных сетях, в зависимости от предпочтений клиента. Узнать более подробную информацию об этой услуге можно здесь.
Консервативная терапия (стимуляция овуляции) синдрома поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее частой формой эндокринопатии, встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста и составляет 80%, а по некоторым данным, даже 90% всех форм гиперандрогении.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее частой формой эндокринопатии, встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста и составляет 80%, а по некоторым данным, даже 90% всех форм гиперандрогении.
Классическая картина СПКЯ, или склерокистозных яичников, была описана Штейном и Левенталем в 1935 г. как синдром аменореи и увеличенных яичников, сочетающийся в 2/3 случаев с гирсутизмом и в каждом втором случае с ожирением. Однако в последующем было отмечено существование большого разнообразия форм синдрома, проявляющегося значительной вариацией клинической картины заболевания, эндокринного профиля и морфологических признаков классического синдрома, в связи с чем был предложен термин «синдром поликистозных яичников». В последние годы выдвинута концепция, получившая всеобщее одобрение, о том, что клинические проявления, связанные с CПКЯ, следует трактовать именно как синдром, а не как болезнь, это более точный и конкретный термин [1].
Этиология и патогенез СПКЯ до настоящего времени остаются до конца не изученными, несмотря на огромное число исследований, посвященных этой проблеме.
В заключительном документе Роттердамского консенсуса (2003) было закреплено положение, что СПКЯ остается диагнозом, требующим исключения других известных нарушений, которые проявляются универсальными клиническими признаками гиперандрогении, а поэтому могут имитировать и протекать «под маской» СПКЯ. В то время как сам СПКЯ представляет собой синдром овариальной дисфункции (нерегулярные менструации, ановуляция, бесплодие), к специфическим проявлениям которой относятся не только гиперандрогения, но и «поликистозная» морфология яичников. Тем самым впервые была достигнута договоренность о необходимости придания ультразвуковой оценке размеров и структуры ткани яичников значимого диагностического критерия [2].
Согласно консенсусу наличие хотя бы двух из трех критериев позволяет после исключения иных состояний верифицировать диагноз СПКЯ. Таким образом, с одной стороны, в плане обследования СПКЯ остается синдромом (комплексом симптомов), идентификация которого невозможна и недопустима на основании изолированного наличия любого единственного диагностического критерия. С другой стороны, простой анализ попарного сочетания современных критериев позволяет сделать принципиальный вывод о необходимости расширенного толкования термина СПКЯ. Это связано с дополнительным включением в его дефиницию новых клинических форм, а именно: в отсутствие другой гиперандрогенной патологии диагноз СПКЯ допустимо выставлять не только при классическом течении (полной триаде признаков), но и при наличии одного из трех неполных (неклассических) клинико-инструментальных дуэтов.
Известно, что СПКЯ составляет 56,2% среди всех форм эндокринного бесплодия [3]. В настоящий момент считается, что основными способами восстановления фертильности у больных СПКЯ следует считать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), цель которых — не лечение женщины, а достижение беременности в конкретном цикле стимуляции овуляции. В понятие ВРТ входят не только методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но и зачатие естественным путем в результате проведения различных методик индукции овуляции.
Ведущим звеном в структуре вспомогательных репродуктивных технологий при СПКЯ является индукция овуляции. С этой целью в индивидуальном порядке применяются различные лекарственные средства — производные хлортрианизена — кломифена цитрат (КЦ) и его аналоги, комбинированные оральные контрацептивы, гонадотропины, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, сенситайзеры к инсулину, ингибиторы ароматазы.
Препаратом выбора при ановуляции считается КЦ, который впервые был синтезирован в 1956 г. компанией WS Merrell с контрацептивной целью. Изначально КЦ применялся при раке эндометрия в период подготовки больных к операции, но во время оперативных вмешательств случайно обнаружились желтые тела в яичниках и секреторная трансформация эндометрия, что послужило основанием для использования КЦ как индуктора овуляции, и с 1967 г. началось применение препарата у пациенток с ановуляторной дисфункцией. Является ли КЦ препаратом первой линии для лечения бесплодия у женщин, больных СПКЯ? Этот вопрос возникал на всем протяжении использования этого селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, и до сих пор нет однозначного ответа: применять ли его в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами.
В Чили в 2002 году было проведено пленарное заседание, итогом которого стало первое суммирование данных по использованию КЦ для индукции овуляции, в том числе и при СПКЯ. Было отмечено, что КЦ может быть использован при СПКЯ в качестве монотерапии, в сочетании с гонадотропинами, а при выявленной инсулинорезистентности (ИР) (с помощью индексов Caro и HOMA) — с метформином (МФ). Основными побочными реакциями КЦ остаются — риск возникновения многоплодной беременности, синдрома гиперстимуляции яичников и рака яичников [3]. В дальнейшем стали появляться работы, в которых было отмечено, что КЦ чаще всего неэффективен в низких дозах у женщин с СПКЯ и ожирением, а в более высоких дозах (> 150 мг) часто сопровождается синдромом гиперстимулированных яичников. И в таких случаях более эффективна комбинация КЦ и МФ [2].
Остается важным вопрос, каков процент наступления беременности у женщин с СПКЯ на фоне лечения КЦ? Было выявлено, что восстановление овуляции при применении КЦ возникает в 80%, а беременность — только у 35–40% пациенток. Сами авторы связывали это с антиэстрогеновым эффектом КЦ на уровне эндометрия и цервикальной слизи. В дополнение к этому 20–25% женщин с СПКЯ — кломифенрезистентны, и, как правило, это женщины с ожирением, ИР и выраженной гиперандрогенией [4].
В связи с необходимостью обсуждения вопросов и суммирования данных о лечении СПКЯ в Греции в 2007 году был проведен консенсус ESHRE/ASRM, результатом которого было обобщение данных, имеющихся на тот момент. Препаратом первой линии был назван КЦ, препаратом второй линии стали гонадотропины, следующим шагом при неэффективности консервативной терапии — хирургический метод лечения — электрокаутеризация обоих яичников (ЭКОЯ). Использование МФ у женщин с СПКЯ должно быть ограничено и применено только у тех, у кого диагностировано нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Недостаточное количество проведенных исследований в области применения бигуанидов не дает полного представления об этой группе препаратов для индукции овуляции [5].
В 2009 году опубликованы данные сравнительного исследования по применению КЦ, МФ и их комбинации для индукции овуляции. В рандомизированном исследовании участвовало 115 женщин, которые были разделены на три группы. В группе МФ овуляция достигнута в 23,7%, в группе КЦ — в 59%, и в группе комбинации этих препаратов — в 68,4%, коэффициент рождаемости составил 7,9%, 15,4%, 21,1% соответственно [6].
В связи с отсутствием алгоритмов лечения женщин с СПКЯ (с учетом возраста, анамнеза заболевания, наличия или отсутствия ИР и др.) возраст начала терапии КЦ определяется индивидуально для каждой пациентки. Badawy и соавт. в 2009 году опубликовали результаты исследования, в котором показали, что чем раньше будет назначен КЦ у женщин с СПКЯ, тем более выраженным будет фолликулярный рост в яичниках, толщина эндометрия и, таким образом, увеличится процент наступления беременности [7].
Гонадотропины используются в качестве препаратов второго ряда при кломифенрезистетности. Они подразделяются на две группы: мочевые (мочевой фолликулостимулирующий гормон (м-ФСГ), Меногон, Хумегон, Пергонал) и рекомбинантные (рекомбинантный ФСГ (р-ФСГ), Пурегон, Гонал-Ф).
Исследования по сравнению эффективности применения рекомбинантных и мочевых гонадотропинов показали одинаковый лечебный эффект этих препаратов для индукции овуляции. Подчеркивалась более низкая стоимость и экономическая выгодность мочевых гонадотропинов [8].
Всегда возникал вопрос о сравнении эффективности применения КЦ и низких доз гонадотропинов. Было выявлено, что гонадотропины более эффективны в низких дозах для восстановления овуляции, чем КЦ. 43% наступления беременностей в группе р-ФСГ и 24% — в группе КЦ (р = 0,06) [9].
В настоящий момент остается много вопросов о применении гонадотропинов, действительно ли они являются препаратами второй линии в восстановлении фертильности у женщин с СПКЯ и имеет ли смысл использовать их в качестве монотерапии у больных этим синдромом с учетом знания современных данных о патогенезе этого заболевания (например, теория инсулинорезистентности).
Открытие взаимосвязи СПКЯ и ИР стало важным моментом в исследованиях, посвященных патогенезу этого заболевания. В качестве фармакологических препаратов для коррекции гормональных нарушений этого синдрома стали использовать препарат из группы бигуанидов — МФ, который, воздействуя на глюконеогенез в печени, снижает гликемию и гиперинсулинемию. Предполагается, что применение МФ может приводить к снижению уровней не только инсулина, но андрогенов и, тем самым, способствовать восстановлению менструального цикла и овуляции. Однако официально МФ — это не препарат для индукции овуляции. По сути, восстановление овуляторных циклов у женщин с СПКЯ на фоне лечения МФ — это его побочный эффект [2]. Анализ представленных данных не дает ответа на основной вопрос — можно ли с помощью МФ излечить бесплодие при СПКЯ?
Многочисленные исследования с 2002 года сравнивали различные схемы лечения женщин с СПКЯ и практически в каждом из них находили все более весомые аргументы в пользу применения МФ или других препаратов, корректирующих ИР как один из важных патогенетических механизмов развития СПКЯ [10, 11].
Ожирение или избыточная масса тела часто сопутствуют СПКЯ. Повышенный уровень андрогенов нередко обнаруживается при обследовании женщин с ожирением по поводу нарушений менструальной функции. У женщин с СПКЯ и гиперандрогенией отмечалась базальная и глюкозостимулированная гиперинсулинемия, что предполагало наличие ИР. Для стимуляции овуляции стал использоваться МФ. Результаты исследований показывали, что МФ эффективен при индукции овуляции у женщин с ожирением. Выводом стало то, что МФ способствует снижению веса, степени ИР, свободного тестостерона сыворотки крови женщин с СПКЯ и ожирением и, тем самым, восстановлению овуляторных менструальных циклов [2]. У пациенток с СПКЯ и нормальным индексом массы тела (ИМТ) не было отмечено статистически значимой разницы между плацебо и применением МФ [12]. Эти данные опровергали Palomba и соавт. в 2007 году. У женщин с нормальным ИМТ при хронической ановуляции МФ в виде монотерапии способствовал восстановлению овуляторного менструального цикла. Пациентки получали 1700 мг/сут ежедневно в течение 12 месяцев, в результате индекс HOMA значительно снизился, периферическая чувствительность тканей к эндогенному инсулину улучшилась (р 29 кг/м2 [15].
Однако в некоторых случаях отмечалось отсутствие положительного влияния МФ на восстановление овуляции у женщин, устойчивых к воздействию КЦ. В исследовании Sturrock N. и соавт. (2002) 26 женщин, разделенных на две группы, одна из которых получала МФ 1500 мг/сут и КЦ, а вторая — плацебо и КЦ, статистически значимого различия в обеих группах выявлено не было [16]. Использование МФ снижало выраженность ИР и уровень сывороточного тестостерона, но не увеличивало количество овуляторных циклов и, соответственно, процент наступления беременности [17].
Дебют СПКЯ наступает с менархе, поэтому остается спорным вопрос о лечении молодых пациенток. До настоящего времени неизвестны результаты применения МФ у подростков с СПКЯ, учитывая отсутствие больших рандомизированных исследований. Все авторы придерживались мнения, что основными этапами лечения у данной когорты пациентов является модификация образа жизни, включая рациональное сбалансированное питание, т.?к. изменение на уровне привычек в таком возрасте приведет к более благоприятному прогнозу в старших возрастных группах [18].
Таким образом, вопрос о применении МФ в схемах восстановления овуляторных менструальных циклов у женщин, страдающих СПКЯ, остается дискутабельным. Возможно, это связано с множеством неясных ступеней патогенеза самого СПКЯ.
В последние годы не только МФ, но и другой сенситайзер к инсулину — тиазолидиндион — стал применяться при СПКЯ. Существуют сравнительные исследования эффективности комбинации тиазолидиндиона с МФ. В настоящий момент считается, что МФ более эффективен, чем тиозалидиндионы, но это связано с меньшим количеством проводимых исследований с этим препаратом. Кроме того, на фармацевтическом рынке существуют комбинированные препараты МФ-тиозалидиндион для лечения сахарного диабета 2-го типа, и можно было оценить его положительное воздействие у больных СПКЯ. Но до настоящего времени такие исследования не проводились [19].
В 2003 г. было опубликовано одно из первых сравнительных анализов (двойное слепое рандомизированное исследование) эффективности в восстановлении овуляции росиглитазона и КЦ у женщин с избыточной массой тела и/или ожирением и кломифенрезистентностью. В исследовании участвовали 25 женщин, разделенные на две группы, первая из которых получала росиглитазон и плацебо, а вторая — росиглитазон и КЦ в течение двух месяцев. В первой группе восстановление овуляторных менструальных циклов произошло у 4 из 12 (33%), во второй — у 10 из 13 (77%). У всех 25 женщин уровень инсулина натощак уменьшился, достоверно значимого уменьшения тестостерона и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГА-С) отмечено не было, а вот CCCГ увеличился (р = 0,01). Авторы сделали вывод, что росиглитазон способствует восстановлению овуляции у женщин с ранее выявленной кломифенрезистентностью и с избыточной массой тела и/или ожирением, и отметили снижение гиперандрогении за счет увеличения СССГ [20]. Продолжением этой работы стало наблюдение Shobokshi A. и соавт. (2003). Авторы попытались оценить на серологическом уровне (ИРФ-1 и ИРФ-1 ВР-3) эффективность монотерапии КЦ и сочетания препаратов КЦ и росиглитазона.
В результате исследования были выявлено, что восстановление регулярного овуляторного менструального цикла в первой группе составило 48%, во второй — 72%; в обеих группах было отмечено снижение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), свободного тестостерона и отношение ИРФ-1/ИРФ-1 ВР-3. Сочетание КЦ и росиглитазона снижает степень ИР у женщин с СПКЯ и уменьшает уровень ИРФ-1, тем самым снижая овариальную гиперандрогению [21]. Отмечено также, что применение росиглитазона у женщин с СПКЯ снижает уровень лептина сыворотки крови и уменьшает выраженность ИР, что приводит к снижению степени гиперандрогении и возобновлению овуляторных менструальных циклов [22]; пиоглитазон оказывает положительное влияние на восстановление овуляции у женщин с СПКЯ и ожирением за счет увеличения плазменного адипонектина и уменьшения уровня резистина. Адипонектин и грелин коррелируют со степенью ИР, уровнями инсулина сыворотки крови, С-пептида и стероидных гормонов (17-гидроксипрогестерон (17-ОП) и ДГА-С) [23]. Эффективность тиозалидиндионов оценили и в рамках ВРТ. Было замечено, что при восстановлении овуляции в циклах ЭКО у кломифенрезистентных больных СПКЯ с помощью пиоглитазона, количество ооцитов в результате пункции яичника были значимо ниже в группе с пиоглитазоном, а количество зрелых овоцитов и оплодотворенных яйцеклеток, количество беременностей было одинаково в этих группах [24].
Неожиданные результаты показало применение препарата периферического действия, оказывающего эффект в пределах желудочно-кишечного тракта, использующегося при ожирении — орлистата. Исследование проводилось по сравнению эффективности (влияние на гиперадрогению, ИР, восстановление овуляции) МФ, пиоглитазона и орлистата. При использовании в течение 12 недель МФ, пиоглитазона и орлистата уровень андрогенов снизился одинаково во всех трех группах, а вот степень ИР была статистически значима снижена только в группе орлистата. В восстановлении овуляции статистически значимой разницы выявлено не было [25].
СПКЯ, как часть метаболического синдрома, особенно в сочетании с ожирением, находится в центре внимания современной медицины в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим интересны результаты исследования Haydardeoglu B. и соавт. (2009), в котором была оценена комбинация МФ с прогестинами (медроксипрогестероном ацетатом (МПА)). Наблюдали за двумя группами женщин, одна из которых получала 850 мг МФ в сутки, а вторая — МФ 850 мг и 5 мг МПА 2 раза в день. Не было отмечено никакой статистически значимой разницы между этими группами в восстановлении овуляции, но уровень гомоцистеина при монотерапии МФ был более высокий (р = 0,002), что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, т.?к. гомоцистеин — это маркер риска сердечно-сосудистых нарушений [26].
У больных СПКЯ с неэффективно проведенной терапией по стимуляции овуляции в течение года встает вопрос о ВРТ. Учитывая открытие нового звена патогенеза — ИР, препараты, улучшающие чувствительность тканей к эндогенному инсулину на периферии, стали использоваться и в рамках циклов ВРТ. Использование МФ в качестве предгравидарной подготовки — одна из основных тем обсуждения репродуктологов у женщин с бесплодием вследствие СПКЯ. В начале XXI века для улучшения результата циклов ЭКО впервые использовали МФ. Из 17 женщин, входящих в группу исследования, у 4 женщин беременность наступила после первого же цикла, у 4 — после второго. Было отмечено, что в группе с МФ, во-первых, потребность в гонадотропинах была меньше (р = 0,05), во-вторых, количество получаемых овоцитов в результате пункционной биопсии было выше — 8,6 против 4,6 в группе стандартной схемы стимуляции суперовуляции. Авторы сделали вывод, что сочетание МФ со стандартной схемой стимуляции суперовуляции приводит к увеличению числа ооцитов и уменьшает количество рекомбинатного ФСГ [27]. В 2002 году были опубликованы одни из первых исследований по оценке эффективности применения МФ и аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГН-РГ) в рамках ВРТ.
В рандомизированном исследовании в течение трех месяцев наблюдали 50 женщин, разделенных на две группы, первая из которых получала МФ 850 мг 2 раза в день, а вторая — гозерелин 3,6 мг. Оценка ИР проведена не была. В первой группе было отмечено снижение ИМТ, окружности талии (ОТ) и уменьшение гирсутного числа, снижение уровня ЛГ, увеличение ФСГ, прогестерона, СССГ. Во второй группе — увеличение ФСГ, СССГ, значительное снижение ЛГ, общего тестостерона и ДГА-С. Таким образом, авторы сделали вывод, что МФ и аналоги ГН-РГ эффективны одинаково, но посредством различных патогенетических механизмов [28]. Проспективное исследование Bagis T. и соавт. (2002 г.), в котором был проведен анализ данных использования МФ в качестве улучшения овариального ответа во время циклов экстракорпорального оплодотворения у кломифенрезистентных женщин, показало, что применение МФ оправдано у женщин с СПКЯ. Было отмечено, что в группе с МФ уровень фолликулярного тестостерона оказался более низкий, чем в группе без МФ, количество полученных овоцитов выше (р 25 кг/м2. Автором сделано заключение, что акарбоза — один из препаратов, который можно присоединять к лечению у женщин с СПКЯ и ИМТ 25 кг/м2 и высокого уровня инсулина сыворотки крови [41]. Однако для более детального рассмотрения применения акарбозы у женщин с СПКЯ необходимо проведение многоцентровых исследований с применением доказательных методов.
Комбинированное лечение гиперандрогении дексаметазоном всегда вызывало много положительных и отрицательных отзывов. В 2002 году были опубликованы результаты проспективного двойного слепого исследования, в котором участвовало 230 женщин. В качестве лечения было использовано сочетание КЦ у кломифенрезистентных женщин и нормальным уровнем ДГА-С и дексаметазона. У 88% было отмечено восстановление овуляторных менструальных циклов в группе комбинации КЦ и дексаметазона и только 20% — в группе монотерапии КЦ (р
Е. В. Шереметьева
Е. А. Карпова, кандидат медицинских наук
Д. А. Деркач
Е. Н. Андреева, доктор медицинских наук, профессор
И. И. Дедов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва